9.
Allgemeine Abrechnungsgrundlagen für psychotherapeutische Leistungen
9.2.1
1Die Festsetzungsstelle erteilt Aufträge für Gutachten (§ 9 Abs. 2 Satz 3) mit den Formblättern 1 und 2 (siehe Nr. 9.2.6, Anhang 4). 2Die vertrauliche Liste von Personen, die Gutachten erstellen, kann im passwortgeschützten Bereich auf der Internetseite des Bundesverwaltungsamts (https://www.bva.bund.de) unter der Rubrik „Services“, „Bundesbedienstete“, „Gesundheit und Vorsorge“, „Beihilfe“, „Gutachterliste“ abgerufen werden. 3Die Anforderung eines Gutachtens hat in pseudonymisierter Form zu erfolgen. 4Die Festsetzungsstelle vergibt hierzu einen von ihr festgelegten Pseudonymisierungscode. 5Bei Erst- und Zweitgutachten ist derselbe Pseudonymisierungscode zu verwenden. 6Im Hinblick auf Art. 35 Satz 1, Art. 41 Abs. 1 des Bayerischen Verwaltungsverfahrensgesetzes (BayVwVfG) ist hierbei sicherzustellen, dass das erstellte Gutachten eindeutig einem Beihilfeanspruch zugeordnet werden kann.
9.2.1.1
1Zur Einleitung eines Gutachterverfahrens hat die beihilfeberechtigte Person der Festsetzungsstelle das Formblatt 1 („Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie“) ausgefüllt vorzulegen. 2Außerdem hat sie (oder die Patientin bzw. der Patient) den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, auf Formblatt 2 einen Bericht für den Gutachter zu erstellen.
9.2.1.2
Therapeutinnen und Therapeuten im Sinne des § 9 Abs. 6 sollen zusätzlich mit Formblatt 3 (siehe Nr. 9.2.6, Anhang 4) den erforderlichen ärztlichen Konsiliarbericht zur Abklärung einer somatischen (organischen) Krankheit (vergleiche § 1 Abs. 3 Satz 2 des Psychotherapeutengesetzes – PsychThG) einholen.
9.2.1.3
1Die Therapeutin bzw. der Therapeut hat das ausgefüllte Formblatt 2 und gegebenenfalls das Formblatt 3 in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an die Person, die das Gutachten erstellt, zu übermitteln. 2Der Eingang der ausgefüllten Formblätter gilt als Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie.
9.2.1.4
Nach Erhalt aller Unterlagen gibt die Festsetzungsstelle mittels des Formblatts 4 (siehe Nr. 9.2.6, Anhang 4) ein Gutachten nach Formblatt 5 (siehe Nr. 9.2.6, Anhang 4) in Auftrag und leitet der Person, die das Gutachten erstellt, zugleich folgende Unterlagen zu:
- a)
den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten ungeöffneten Umschlag der Therapeutin bzw. des Therapeuten,
- b)
das ausgefüllte Formblatt 1 (in Kopie, ohne die Seite 4 – Schweigepflichtentbindung der Patientin bzw. des Patienten –, sofern dieser nicht bereits vom Therapeuten entnommen wurde),
- c)
Formblatt 5 in dreifacher Ausfertigung,
- d)
einen an die Festsetzungsstelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
9.2.1.5
1Die Person, die das Gutachten erstellt, übermittelt die Stellungnahme nach Formblatt 5 („Psychotherapie Gutachten“) – in zweifacher Ausfertigung – in einem Freiumschlag der Festsetzungsstelle. 2Diese leitet eine Ausfertigung des „Psychotherapie-Gutachtens“ an die Therapeutin bzw. den Therapeuten weiter.
9.2.1.6
Auf Grundlage der gutachterlichen Stellungnahme erteilt die Festsetzungsstelle der beihilfeberechtigten Person einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie nach Formblatt 6 (siehe Nr. 9.2.6, Anhang 4).
9.2.2
1Legt die beihilfeberechtigte Person gegen den Bescheid der Festsetzungsstelle Widerspruch ein, kann die Festsetzungsstelle im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein Zweitgutachten einholen. 2Ein Zweitgutachten ist nicht einzuholen, wenn die psychotherapeutische Behandlung auf Grund einer gutachtlichen Stellungnahme abgelehnt wurde, weil die Therapeutin bzw. der Therapeut die in § 11 Abs. 5 bis 8, § 12 Abs. 3 bis 6 und § 12a Abs. 3 und 4 aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.
9.2.2.1
Zur Einleitung eines Zweitgutachterverfahrens hat die beihilfeberechtigte Person (oder die Patientin bzw. der Patient) die behandelnde Therapeutin oder den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, den „Erstbericht“ an die Person, die das Gutachten erstellt hat, auf Formblatt 2 zu ergänzen, wobei insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die Ablehnungsgründe der Beihilfestelle sowie des Gutachtens eingegangen werden sollte.
9.2.2.2
Die Therapeutin bzw. der Therapeut soll den ergänzten Bericht sowie alle bisherigen Unterlagen zum vorherigen Gutachten – unter Wahrung der Vorgaben der Nr. 9.2.1 Satz 3 ff. – in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an die Person, die das zweite Gutachten erstellt, übermitteln unter gleichzeitigem Verweis auf den Auftrag oder das Ersuchen der beihilfeberechtigten Person oder der Patientin bzw. des Patienten.
9.2.2.3
1Nach Erhalt der Unterlagen gibt die Festsetzungsstelle ein Zweitgutachten in Auftrag und leitet hierzu der Person, die das Zweitgutachten erstellen soll, zugleich folgende Unterlagen zu:
- a)
den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten ungeöffneten Umschlag der Therapeutin bzw. des Therapeuten,
- b)
Psychotherapie-Gutachten (Erstgutachten) in Kopie,
- c)
einen an die Festsetzungsstelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.
2Bezüglich der Person, die das Zweitgutachten erstellen soll, vergleiche Nr. 9.2.1 Satz 2.
3Zudem sollte die Person, die das Erstgutachten erstellt hat und die psychotherapeutische Behandlung ablehnte, nicht gleichzeitig die Person sein, die das Zweitgutachten erstellen soll. 4Es ist eine andere Person für das Zweitgutachten einzuschalten.
9.2.2.4
Die Person, die das Zweitgutachten erstellt, übermittelt die Stellungnahme in einem Freiumschlag der Festsetzungsstelle.
9.2.2.5
Auf Grundlage der (zweit-)gutachterlichen Stellungnahme erteilt die Festsetzungsstelle der beihilfeberechtigten Person einen Abhilfe- oder Widerspruchsbescheid.
9.2.3
1Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung (§ 11 Abs. 1, § 12 Abs. 1 und § 12a Abs. 1) leitet die Festsetzungsstelle den von der Therapeutin bzw. vom Therapeuten begründeten Verlängerungsbericht (Bericht zum Fortführungsantrag nach Formblatt 2) mit einem Freiumschlag der Person, die das Erstgutachten erstellt hat, zu. 2Dabei ist das Formblatt 5 um die zusätzlichen Angaben bei Folgebegutachtung zu ergänzen. 3Im Übrigen gelten die Nrn. 9.2.1.5 bis 9.2.2.5 entsprechend.
9.2.4
1Um eine Konzentration auf einzelne Personen, die Gutachten erstellen, zu vermeiden, sind die Anträge zur gutachterlichen Stellungnahme von der Festsetzungsstelle im Rotationsverfahren zu vergeben. 2Die Kosten des Gutachtens in Höhe von 50 € und des Zweitgutachtens in Höhe von 85 € jeweils zuzüglich gesetzlicher Umsatzsteuer, soweit diese in Rechnung gestellt wird, trägt die Festsetzungsstelle (Beihilfetitel).
9.2.5
1Die Festsetzungsstelle kann von dem beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahren nach § 9 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 absehen, wenn die gesetzliche oder private Krankenversicherung der beihilfeberechtigten Person (oder der Patientin bzw. des Patienten) bereits eine Leistungszusage auf Grund eines durchgeführten Gutachterverfahrens erteilt hat, aus der sich Art und Umfang der Behandlung und die Qualifikation der Therapeutin bzw. des Therapeuten ergeben. 2Der Umfang der beihilfefähigen Aufwendungen richtet sich nach §§ 11 und 12.
9.2.6
Die im Rahmen des Gutachterverfahrens anzuwendenden Formblätter 1 bis 6 werden im Anhang 4 (vergleiche Nr. 48.1.3) herausgegeben.
9.3
1Bei Akutbehandlungen, die von Therapeutinnen und Therapeuten im Sinne des Abs. 6 durchgeführt werden, ist die Vorlage eines Konsiliarberichts nicht erforderlich. 2Erst bei einem Übergang in eine übliche Langzeittherapie ist im Rahmen des dann erforderlichen Gutachterverfahrens (vergleiche Satz 2) auch die Vorlage eines Konsiliarberichts erforderlich.