Zwischen den Beteiligten ist die Entziehung der Zulassung der Beigeladenen zu 1. wegen Nichterbringung des Fortbildungsnachweises streitig.

Die Beigeladene zu 1. (geb. 1963) ist Dipl. Sozialpädagogin und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin und mit hälftigem Versorgungsauftrag zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen. Am 18.10.2010 nahm sie die vertragspsychotherapeutische Tätigkeit auf.

Die klagende Kassenärztliche Vereinigung erinnerte mit Schreiben vom 26.3.2015, 12.6.2015, 14.7.2015 und 23.9.2015 die Beigeladene zu 1. an ihre fachliche Fortbildungspflicht, an den Ablauf des aktuellen Fünfjahreszeitraums am 31.10.2015 sowie an die rechtzeitige Nachweisführung. Zugleich informierte sie darüber, dass Verstöße zu Honorarkürzungen bis hin zur Entziehung der Zulassung führen könnten.

Die Beigeladene zu 1. erbrachte auch in der Folgezeit keinen Fortbildungsnachweis der Bayerischen Landeskammer der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (C.) bzw. sonstige Fortbildungsbescheinigungen. Die Klägerin nahm wegen des fehlenden Nachweises in den Quartalen 1/2016 bis 4/2016 Honorarkürzungen von 10% und ab dem Quartal 1/2017 Honorarkürzungen von 25% vor. Mit Schreiben vom 23.4.2018 wies sie die Beigeladene zu 1. darauf hin, dass sie nach dem Gesetz unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen solle, wenn der Nachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht werde. In ihrer Stellungnahme teilte die Beigeladene zu 1. der Klägerin mit, dass sie von 250 Punkten bisher 130 Punkte erreicht habe.

Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 18.9.2018 beim Zulassungsausschuss für Ärzte, die Zulassung der Beigeladenen zu 1. zu entziehen. Gründe, weshalb ausnahmsweise auf die Stellung eines Entziehungsantrags hätte verzichtet werden können, seien nicht bekannt.

Die Beigeladene zu 1. reichte einen Jahresnachweis der C. vom 19.10.2018 ein, wonach sie im Zeitraum vom 18.10.2010 bis 24.6.2018 250 Fortbildungspunkte erworben habe.

Der Zulassungsausschuss gab mit Beschluss vom 25.10.2018 dem Antrag der Klägerin auf Entziehung der Zulassung der Beigeladenen zu 1. wegen Verletzung der Fortbildungspflicht statt.

Die Beigeladene zu 1. legte Widerspruch ein. Sie wies u. a. darauf hin, dass sie -auch im Sinne der Fortbildung, wenn auch schließlich ohne Anerkennung im Sinne des § 95d SGB V - in den Jahren 2014-2016 etwa 250 Stunden an Selbsterfahrung bei der Lehranalytikerin der Münchner Arbeitsgemeinschaft für Psychoanalyse (MAP) Dr. D. absolviert habe. Auch wenn diese Fortbildung bei Frau Dr. D. von der Psychotherapeutenkammer nicht als offizielle Fortbildung anerkannt worden sei, weil dafür die erforderlichen Anträge nicht gestellt worden seien, zeige dies doch, dass man von einer gröblichen Pflichtverletzung nicht sprechen könne.

Der Beklagte gab dem Widerspruch mit Beschluss vom 28.2.2019 (Bescheid vom 22.5.2019) statt und hob den Bescheid des Zulassungsausschusses auf. Nach seiner Auffassung reichten die Gründe, die der Zulassungsausschuss für die Ungeeignetheit der Beigeladenen zu 1. angeführt habe, unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes für die Entziehung der Zulassung grundsätzlich aus und komme regelmäßig ein milderes Mittel, zum Beispiel eine Disziplinarmaßnahme, nicht in Betracht. Auch die vielfachen Schreiben der Klägerin sowie schließlich die Honorarkürzungen hätten nicht zu einem vertragskonformen Verhalten der Beigeladenen zu 1. geführt, so dass ihr wegen Ungeeignetheit die Zulassung als Vertragsärztin entzogen werden könne. Damit sei die Zulassungsentziehung ultima ratio. Gleichwohl habe der Beklagte nach sehr eingehender Prüfung des Einzelfalles von einer Zulassungsentziehung abgesehen. Aus der Vorschrift des § 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V ergebe sich, dass die Kassenärztliche Vereinigung einen Spielraum besitze, um im Einzelfall von einem Antrag auf Zulassungsentziehung abzusehen. Aber selbst wenn die Kassenärztliche Vereinigung einen Antrag auf Zulassungsentziehung stelle, bedeute dies nicht zwangsläufig einen Automatismus zur Zulassungsentziehung, wie sich aus § 95d Abs. 3 Satz 7 SGB V ergebe. Diese Vorschrift wäre überflüssig, wenn die Zulassung zwingend entzogen werden müsse. Auch bei einer Zulassungsentziehung wegen Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung müsse dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit Rechnung getragen werden. Vorliegend könne nicht die Rede davon sein, dass die Beigeladene zu 1. den vorgegebenen Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt habe. Fraglich sei jedoch, ob die Maßnahme auch angemessen sei. Eine Zulassungsentziehung würde eine Lücke in die Versorgung der Versicherten reißen, auch wenn der Planungsbereich A-Stadt für psychologische Psychotherapeuten überversorgt sei. Die Beigeladene zu 1. betreibe eine Praxis mit einer sehr spezifischen Klientel. Eine Zulassungsentziehung würde nach dem Vortrag der Beigeladenen zu 1. für die von ihr betreuten jugendlichen Patienten - in der Regel Flüchtlinge, die keine „normalen“ Diagnosen hätten - und damit auch für die hiesige Gesellschaft einen erheblichen Schaden darstellen. Sie sei nach ihrem Vortrag die einzige Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in Bayern, die mit fast allen jugendlichen Flüchtlingen aus A-Land in deren Muttersprache sprechen könne. Es sei zwar zutreffend, dass nach der Rechtsprechung des BSG kein Patient Anspruch darauf habe, in seiner Muttersprache behandelt zu werden. Ebenso wenig bestehe Anspruch auf eine Zulassung allein aufgrund von bestimmten Sprachkenntnissen. Vorliegend sei auch zu beachten, dass die Beigeladene zu 1. einen Teil ihrer Klientel auch ohne Zulassung behandeln könne, da dieser nicht nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werde. Andererseits unterliege diese Klientel nach geraumer Zeit und nach entsprechende Änderung ihres Aufenthaltsstatus den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Für diesen Personenkreis bestünde faktisch keine Möglichkeit, psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die Bundesrepublik sei durch europarechtliche Vorschriften gehalten, besonders schutzwürdigen Personen psychotherapeutische Behandlung angedeihen zu lassen. Bei einer Zulassungsentziehung könnte die Bundesrepublik Deutschland ihren europarechtlichen Verpflichtungen noch weniger nachkommen, als dies ohnehin schon der Fall sei. Bei der Abwägung zwischen den dringenden Bedürfnissen dieses spezifischen Patientenklientels und den europarechtlichen Verpflichtungen der BRD mit der, zwar hoch einzuschätzenden, Verpflichtung zur Fortbildung, gelange der Beklagte zu dem Schluss, dass es aus übergeordneten Interessen der Versorgung von Minderjährigen mit Migrationshintergrund in diesem Einzelfall nicht angebracht sei, der Beigeladenen zu 1. die Zulassung zu entziehen. Es sei zudem keineswegs so, dass die Beigeladene zu 1. keinerlei Anstrengungen unternommen habe, der Fortbildungspflicht nachzukommen. Die Beigeladene zu 1. habe in den Jahren 2014-2016 etwa 250 Stunden Selbsterfahrung bei der Lehranalytikerin der Münchner Arbeitsgemeinschaft für Psychoanalyse, Frau Dr. D., absolviert. Diese Fortbildung sei - anders als dies zunächst ausgesehen habe - von der Psychotherapeutenkammer nicht als offizielle Fortbildung im Sinne des § 95d SGB V anerkannt worden. Allerdings handele es sich um eine fachlich einschlägige Veranstaltung und zeige doch, dass die Beigeladene zu 1. nicht gänzlich untätig gewesen sei, weshalb vorliegend nicht von einer gröblichen Pflichtverletzung gesprochen werden könne. Nachdem im Oktober 2016 klar geworden sei, dass die Veranstaltung bei Frau Dr. D. doch nicht als Fortbildung anerkannt werden würde, habe sich die Beigeladene zu 1. nach Kräften bemüht, die noch fehlenden Fortbildungspunkte innerhalb von ein paar Monaten zu erreichen. Es sei zumindest der Ansatz erkennbar, sich fortzubilden, wenngleich verspätet. Auch wenn die Fortbildungsverpflichtung einen hohen Wert genieße und die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung sicherstellen solle, sei doch festzustellen, dass die Verpflichtung sehr formalistisch ausgestaltet sei. Im Lichte der Grundrechtseingriffe nicht nur bei der Beigeladenen zu 1. selbst, sondern auch bei den europarechtlich zugesicherten Rechten von Dritten sowie der Bemühungen der Beigeladenen zu 1., durch den Besuch von Fortbildungsveranstaltungen „wieder auf die richtige Schiene zu kommen“, habe der Beklagte nicht gesehen, dass ein solcher Pflichtenverstoß vorliege, der so schwer wiege und derartige Auswirkungen auf das System der vertraglichen Versorgung habe, dass zu deren Schutz die Entziehung der Zulassung erforderlich erscheine. Es kämen als milderes Mittel Disziplinarmaßnahmen in Betracht. Die vollständige Entziehung erscheine dem Beklagten unverhältnismäßig.

Die Klägerin hat am 24.6.2019 Klage zum Sozialgericht München erhoben. Der Verstoß gegen die Fortbildungspflicht stelle sich als gröblich dar. Es handele sich um eine vorsätzliche Missachtung vertragsärztlicher Pflichten. Der Vortrag der Beigeladenen zur 1., wonach sie aus Arbeitsüberlastung der Fortbildungspflicht nicht nachgekommen sei, führe zu keiner anderen Betrachtung. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig gewesen. Dass der Beklagte die Besonderheiten des Patientenklientels in seiner Abwägung mit einfließen lasse und hieraus einen Versorgungsauftrag ableite, sei als ermessensfremd und rechtswidrig zu werten. Die vom Beklagten angeführten EU-Richtlinien könnten nicht herangezogen werden, da diese keine unmittelbare Wirkung entfalteten.

Die Klägerin beantragt,

Der Beschluss vom 28.2.2019 (Bescheid vom 22.5.2019) wird aufgehoben und der Beklagte verpflichtet, die Zulassung der Beigeladenen zu 1. für den Vertragsarztsitz A-Stadt, A-Straße, Planungsbereich Stadtkreis A-Stadt vollständig zu entziehen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er ist der Auffassung, dass die aus Art. 39 der UN-Kinderrechtskonvention resultierende zwingende völkerrechtliche Verpflichtung, die psychische Genesung traumatisierter Kinder zu fördern, durch eine Zulassungsentziehung unterlaufen und sogar ins Gegenteil verkehrt werden würde. In diesem besonderen Einzelfall verdränge vorrangiges internationales Recht das innerstaatliche Recht nach § 95d SGB V.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die übrigen Beigeladenen stellen keine Anträge.

In der mündlichen Verhandlung hat die Beigeladene zu 1. mitgeteilt, dass sie alle ihre Patienten über die Klägerin abrechne. Der weit überwiegende Anteil ihrer Patienten seien unbegleitete minderjährige Flüchtlinge aus A-Land und dem B-Land. Sie habe vielleicht ein bis zwei Patienten deutscher Herkunft.

Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten des Beklagten und des Zulassungsausschusses sowie der C. Bezug genommen.