Inhalt

SG München, Urteil v. 19.07.2017 – S 38 KA 1012/15, S 38 KA 1013/15
Titel:

Auslegung von Gebührenordnungspositionen

Normenketten:
SGB V § 75 Abs. 1, § 106a Abs. 2
BMV-Ä § 46
A-EKV § 42
Gesamtvertrag-Primärkassen § 7 Abs. 1
Gesamtvertrag-Ersatzkassen § 8
Leitsätze:
1. Die Auslegung einer Gebührenordnungsposition orientiert sich in erster Linie an dem Wortlaut der Leistungslegende, jedoch bei bestimmten Konstellationen nicht ausschließlich. Dann können auch andere Auslegungsregelungen wie die systematische Auslegung und die historische Auslegung zur Anwendung gelangen. (Rn. 16)
2. Die systematische und die historische Auslegung legen es zwingend nahe, dass für den Ansatz der GOP 30702 eine Dauer von mindestens 60 Minuten vorauszusetzen und in diesem Zeitraum nicht zusätzlich die GOP 30708 abrechnungsfähig ist. (Rn. 16)
Schlagworte:
Auslegung, Gebührenordnungsposition, Leistungslegende, Leistungsinhalt, Schmerztherapie, Ermessen, Nebeneinanderabrechnung, Plausibilitätsprüfung, überschneiden, Bestandteil

Tenor

I. Die Klagen werden abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten der Verfahren.

Tatbestand

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Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klagen sind die Plausibilitätsprüfungen in den Quartalen 2/11-2/13 (= S 38 KA 1012/15) und im Quartal 3/13 (= S 38 KA 1013/15). Mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juli 2015 wurde für die Quartale 2/11-2/13 ein Rückforderungsbetrag in Höhe von 18.972,65 € und für das Quartal 3/13 nach Teilabhilfebescheid ein Rückforderungsbetrag in Höhe von 3.389,10 € festgesetzt.
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Die Klägerin ist Anästhesistin und zur Erbringung von Leistungen der Schmerztherapie im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung auf Überweisung von Vertragsärzten ermächtigt. Nach den Ausführungen der Beklagten habe die Einzelfallauswertung ergeben, dass bei Nebeneinanderabrechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 30708 EBM neben der GOP 30702 entweder die GOP 30708 zu oft abgerechnet, oder die Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 70 Minuten nicht erfüllt wurde. Die Beklagte wies auf die Entstehungsgeschichte der GOP 30702 hin. Danach habe es Vorgänger-Gebührenordnungspositionen gegeben, nämlich die GOP 30700 EBM, die nach der Leistungslegende eine Dauer von mindestens 60 Minuten voraussetzte und die GOP 30701, zu deren obligatorischem Leistungsinhalt eine Dauer von 35 Minuten gehörte. Diese beiden Gebührenordnungspositionen seien zur GOP 30702 zusammengefasst worden. Daraus sei zu schließen, dass bei der Kombination der GOPs 30702 und 30708 die ersten 60 Minuten durch die GOP 30702 abgegolten und nicht separat mit der GOP 30708 berechnungsfähig seien. Ferner wies die Beklagte auf die entsprechende Kommentierung im Kölner Kommentar hin. Schließlich zeigte sie auch die Berechnung der Rückforderung für jedes einzelne Quartal auf.
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Dagegen ließ die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigte Klagen zum Sozialgericht München einlegen. Klägerseits wurde die Auffassung vertreten, die Entscheidungen seien rechtswidrig. Insbesondere lägen Ermessensfehler vor. Der Bescheid sei außerdem nicht ausreichend begründet, weshalb die Beklagte gegen die Begründungspflicht nach § 35 SGB X verstoßen habe. Zutreffend sei zwar ausgeführt worden, dass für eine Nebeneinanderabrechnung der GOPs 30702 und 30708 EBM mindestens 70 Minuten erforderlich seien, wie sich aus der Anmerkung bei der GOP 30708 ergebe. Nirgends werde aber aufgezeigt, dass 60 Minuten auf die GOP 30702 EBM entfielen. Maßgeblich sei vielmehr der Wortlaut der Leistungslegende. Eine andere Auslegung bzw. Interpretation sei nicht möglich. Denn gerade bei zeitlichen Vorgaben gebe es keinen Auslegungs- und Interpretationsspielraum. Diese Auffassung habe auch das Sozialgericht Marburg in mehreren Entscheidungen (vgl. Urteil vom 08.12.2010, Az. S 12 KA 250/10; Urteil vom 30.01.2013, Az. S 12 KA 170/11) vertreten. Was den Hinweis der Beklagten auf den Kölner Kommentar betreffe, sei dieser erst im Oktober 2013, also nach den strittigen Quartalen veröffentlicht worden.
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Die Beklagte vertrat in ihrer Klageerwiderung die Auffassung, nachdem die GOP 30708 für sich mindestens 10 Minuten erfordere, stehe aufgrund entstehungsgeschichtlicher Gesichtspunkte fest, dass auf die GOP 30702 EBM 60 Minuten entfielen. Zu beachten sei ferner die EBM-Systematik. So werde unter Punkt 2.1.3 Allgemeine Bestimmungen des EBM eine Nebeneinanderabrechnung von GOPs mit gleichem Inhalt ausgeschlossen. Sowohl die GOP 30702, als auch die GOP 30708 setzten nach ihrer Leistungslegende eine Beratung und Abklärung voraus. Daraus folge, dass der Leistungsinhalt der GOP 30708 Bestandteil der GOP 30702 und daher nicht separat und zusätzlich berechnungsfähig sei.
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In der mündlichen Verhandlung am 19.07.2017 stellte die Prozessbevollmächtigte der Klägerin die Anträge aus dem Schriftsatz vom 02.09.2015.
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Der Vertreter der Beklagten beantragte, die Klagen abzuweisen.
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Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakten. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 19.07.2017 verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die zum Sozialgericht München eingelegten Klagen sind zulässig, erweisen sich jedoch als unbegründet. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind als rechtmäßig anzusehen.
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Gemäß §§ 75 Abs. 1, 106a Abs. 2 SGB V i.V.m. § 46 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), § 42 Arzt-Ersatzkassenvertrag (A-EKV), § 7 Abs. 1 Gesamtvertrag-Primärkassen bzw. § 8 Gesamtvertrag-Ersatzkassen war die Beklagte befugt, aber auch verpflichtet, Plausibilitätsprüfungen durchzuführen. Dabei steht der Beklagten kein Ermessen zu, so dass der ihr kein Ermessensfehler vorzuwerfen ist (vgl. LSG Hessen, Beschluss vom 10.11.2009, L 4 KA 70/09 B ER). Die Richtigkeit der Berechnung der Kürzung wurde seitens der Klägerin nicht in Zweifel gezogen. Strittig ist dagegen die Nebeneinanderberechnung der GOP 30702 und der GOP 30708.
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Die GOP 30702 lautet wie folgt:
„Zusatzpauschale für die schmerztherapeutische Versorgung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V Obligater Leistungsinhalt
– …
– Differenzialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit
– Eingehende Beratung des Patienten einschließlich Festlegung der Therapieziele …“
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Die GOP 30708 lautet wie folgt:
„Beratung und Erörterung und/oder Abklärung im Rahmen der Schmerztherapie, Dauer mindestens 10 Minuten je vollendete 10 Minuten Anmerkung Bei der Nebeneinanderberechnung der Gebührenordnungsposition 30708 neben der 30702 ist ein Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 70 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungsposition 30708…“
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Während somit bei der GOP 30708 Zeitangaben enthalten sind, einmal für die GOP 30708 allein mindestens 10 Minuten, zum anderen bei Nebeneinanderberechnung der GOP 30702 und der GOP 30708 mindestens 70 Minuten, enthält die GOP 30702 keine Zeitangabe. Deshalb stellt sich die Frage, ob eventuell von der GOP 30708 auf die GOP 30702 geschlossen werden kann.
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Nach den Allgemeinen Bestimmungen 2.1.3 des EBM ist eine Nebeneinanderabrechnung von Gebührenordnungspositionen dann nicht zulässig, wenn sich deren Leistungsinhalt überschneidet. Die Teilleistung ist dann nicht berechnungsfähig, sondern Bestandteil der Komplexleistung. Übertragen auf das streitgegenständliche Verfahren wäre daraus zu folgern, dass die GOP 30708 nicht neben der GOP 30702 berechnungsfähig ist, da sich deren Leistungsinhalte überschneiden. Bei beiden Gebührenordnungsziffern gehört zum obligatorischen Leistungsinhalt, dass eine Beratung und Abklärung stattfindet. Insofern wäre die GOP 30702 als Komplexleistung anzusehen, so dass die GOP 30708 Bestandteil der GOP 30702 wäre.
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Allerdings ist nach der Anmerkung zur GOP 30708 eine Nebeneinanderabrechnung der GOP 30702 und der GOP 30708 zulässig, aber nur mit der Maßgabe, dass die Arzt-Patienten-Kontaktzeit mindestens 70 Minuten beträgt. Es handelt sich somit um eine Ausnahme von den Allgemeinen Bestimmungen. Die Regelungen im Zusammenhang mit der GOP 30708 gehen als speziellere Regelungen den Allgemeinen Regelungen vor. Da von den mind. 70 Minuten bei Nebeneinanderabrechnung bereits mind. 10 Minuten auf die GOP 30708 entfallen, bleiben für die GOP 30702 EBM 60 Minuten übrig.
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In Anwendung der systematischen Auslegung bei Gesamtbetrachtung kann das nur bedeuten, dass die ersten 60 Minuten ausschließlich von der GOP 30702 abgedeckt werden, ohne dass gleichzeitig von der ersten Minute an mehrfach die GOP 30708 in Ansatz gebracht werden kann. Für dieses Ergebnis spricht auch die historische Auslegung. Wie die Beklagte im angefochtenen Widerspruchsbescheid vorgetragen hat, habe es Vorgänger- Gebührenordnungspositionen gegeben, nämlich die GOP 30700 EBM, die nach der Leistungslegende eine Dauer von mindestens 60 Minuten voraussetzte und die GOP 30701, zu deren obligatorischen Leistungsinhalt eine Dauer von 35 Minuten gehörte. Diese beiden Gebührenordnungspositionen seien zur GOP 30702 zusammengefasst worden. Daraus ist ebenfalls zu schließen, dass bei der Kombination der GOPs 30702 und 30708 zumindest die ersten 60 Minuten (ehemalige GOP 30700) durch die GOP 30702 abgegolten und nicht separat mit der GOP 30708 berechnungsfähig sind.
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Dagegen kann nicht eingewandt werden, es komme nur auf den Wortlaut der entsprechenden Leistungslegende an. Die Auslegung einer Gebührenordnungsposition orientiert sich in erster Linie an dem Wortlaut der Leistungslegende, jedoch bei bestimmten Konstellationen nicht ausschließlich. Dann können auch andere Auslegungsregelungen wie die systematische Auslegung und die historische Auslegung zur Anwendung gelangen. Dies hat das Bundessozialgericht bei Unklarheiten der Leistungslegende mehrfach hervorgehoben (vgl. BSG, Urteil vom 18.08.2010, Az. B 6 KA 23/09 R; BSG, Urteil vom 15.08.2012, Az. B 6 KA 34/11 R), was im Zusammenhang mit der Auslegung der GOP 30708 und der GOP 30702 der Fall ist. Die systematische und die historische Auslegung legen es zwingend nahe, dass für den Ansatz der GOP 30702 eine Dauer von mindestens 60 Minuten vorauszusetzen und in diesem Zeitraum nicht zusätzlich die GOP 30708 abrechnungsfähig ist.
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Soweit die Klägerseite auf Entscheidungen des Sozialgerichts Marburg (Urteil vom 08.12.2010, Az. S 12 KA 250/10; Urteil vom 30.01.2013, A.z S 12 KA 170/11) hinweist, wonach es bei zeitlichen Vorgaben keinen Auslegungs- und Interpreta-tionsspielraum gebe, lassen sich die dort streitgegenständlichen Sachverhalte (dort: Tagesprofile im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung) nicht auf die streitgegenständlichen Sachverhalte übertragen.
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Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.