Inhalt

VGH München, Urteil v. 06.06.2016 – 14 BV 15.527
Titel:

Methodisch notwendiger Bestandteil einer zahnärztlichen Leistung

Normenketten:
GOZ-Nr. 2197, 6100
GOZ § 4 Abs. 2
Leitsatz:
Bei einer Eingliederung eines Klebebrackets mittels Adhäsivtechnik sind neben Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nr. 6100 auch Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 beihilfefähig. (amtlicher Leitsatz)
Schlagworte:
Beihilfe, Kieferorthopädie, Zahnspange, Klebebracket, Adhäsivtechnik, Heil- und Kostenplan, Zahnarzt
Vorinstanz:
VG Regensburg, Urteil vom 26.01.2015 – 8 K 14.1888

Tenor

I.
Die Berufung wird zurückgewiesen.
II.
Der Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht die Klägerin vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
IV.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1
Die Beteiligten streiten darüber, ob bei der kieferorthopädischen Behandlung des Sohnes der Klägerin Aufwendungen für Leistungen nach der Gebührennummer 2197 der Anlage 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) neben Aufwendungen für Leistungen nach der GOZ-Nr. 6100 beihilfefähig sind.
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Die Klägerin steht als Beamtin im Dienst des Beklagten und ist ihm gegenüber beihilfeberechtigt. Ihr 2003 geborener Sohn ist mit einem Beihilfesatz von 80 von Hundert berücksichtigungsfähig.
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Mit Schreiben vom 21. Juli 2014 legte die Klägerin einen Heil- und Kostenplan vom selben Tag für eine kieferorthopädische Behandlung ihres Sohnes vor. Die Beihilfestelle des zuständigen Landesamts für Finanzen teilte der Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 29. Juli 2014 mit, dass die Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung mit Ausnahme der GOZ-Nr. 2197 entsprechend dem Heil- und Kostenplan im Rahmen der Beihilfevorschriften grundsätzlich bis zu einem Betrag von 7.601,03 Euro beihilfefähig seien. Auf Bitte der Klägerin, die Entscheidung insoweit zu überprüfen, teilte ihr das Landesamt für Finanzen mit Bescheid vom 11. August 2014 nochmals mit, die Aufwendungen für die GOZ-Nr. 2197 könnten nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Eine weitere Bitte der Klägerin um Überprüfung wertete der Beklagte als Widerspruch, den das zuständige Landesamt für Finanzen mit Widerspruchsbescheid vom 15. Oktober 2014 zurückwies.
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Auf die Verpflichtungsklage der Klägerin hin hob das Bayerische Verwaltungsgericht Regensburg mit Urteil vom 26. Januar 2015 den Bescheid vom 11. August 2014 und den Widerspruchsbescheid vom 15. Oktober 2014 auf und verpflichtete den Beklagten, die Beihilfefähigkeit der Kosten nach GOZ-Nr. 2197 gemäß dem vorgelegten Heil- und Kostenplan vom 21. Juli 2014 anzuerkennen.
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Hiergegen wendet sich der Beklagte mit seiner vom Verwaltungsgericht zugelassenen Berufung und beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Regensburg vom 26. Januar 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Die Angemessenheit einer Honorarforderung eines Arztes beurteile sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Entscheidend sei deren Auslegung durch die Zivilgerichte. Die streitgegenständliche Frage, ob GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 berechnungsfähig sei, sei zivilrechtlich weder durch Obergerichte noch durch den Bundesgerichtshof geklärt. Nach dem in § 4 Abs. 2 GOZ enthaltenen Zielleistungsprinzip könne ein Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechne. Nach Satz 4 der Vorschrift sei eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden sei. Die Frage, ob GOZ-Nr. 2197 als Leistungsposition neben GOZ-Nr. 6100 abgerechnet werden könne, sei durch Auslegung zu ermitteln. Aufgrund des Wortlauts der Leistungsbeschreibung von GOZ-Nr. 2197 sei es zwar nicht ausgeschlossen, dass die adhäsive Befestigung eines Brackets von deren Leistungsumfang umfasst sei. Aus dem Wortlaut könne aber nicht abgeleitet werden, dass die Anwendung der Technik ohne weiteres neben der Leistung nach GOZ-Nr. 6100 abgerechnet werden könne. GOZ-Nr. 6100 erfasse die Eingliederung eines Klebebrackets. Der Begriff „Klebebracket“ setze zwingend voraus, dass das Bracket „geklebt“ werde. Bestandteil der GOZ-Nr. 6100 sei daher das Kleben. Hierfür dürfe der Zahnarzt keine Gebühr berechnen. Die Klebemethode könne keine Rolle spielen. Hinzu komme, dass aus fachlicher Sicht die Begrifflichkeiten „Klebetechnik“ und „Adhäsivtechnik“ synonym verwendet würden. Zudem erfolge das Kleben bei Maßnahmen nach GOZ-Nr. 6100 nach dem wissenschaftlichen Standard mit der (eine hinreichend sichere Haftung gewährleistenden) adhäsiven Klebetechnik. Bei der Auslegung der GOZ müsse auf die jeweilige Standardmethode abgestellt werden. Da die Eingliederung mittels klassischen Glasionomerzements unüblich sein dürfte, gebe es in der Praxis im Ergebnis nur eine Befestigungsmethode. In diesem Zusammenhang werde auch auf einen Beschluss des Gemeinsamen Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen hingewiesen, wonach bei der adhäsiven Befestigung der Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren nur GOZ-Nr. 2000 und nicht zusätzlich GOZ-Nr. 2197 abgerechnet werden könne. GOZ-Nr. 2197 könne aus systematischer Sicht nur in Bezug auf Befestigungen zum Tragen kommen, die nicht nur durch Kleben, sondern auch auf andere Art und Weise, etwa durch Zementieren, standardmäßig durchgeführt werden könnten. Denn Ziel sei es, dem mit dieser Methode verbundenen Mehraufwand Rechnung zu tragen. Aus systematischer und teleologischer Sicht könne einer Nebeneinanderabrechenbarkeit auch nicht entgegengehalten werden, dass nach Abzug der in GOZ-Nr. 2197 genannten Punktzahl von 130 von der in GOZ-Nr. 6100 genannten Punktzahl von 165 lediglich 35 Punkte für die sonstigen Leistungen verblieben. Da die Befestigung eines Klebebrackets weit weniger aufwendig als die adhäsive Befestigung einer keramischen Teilkrone sei, würden von den 165 Punkten in GOZ-Nr. 6100 weit weniger Punkte durch die adhäsive Befestigung aufgezehrt. Auch aus der Entstehungsgeschichte ergäben sich keine anderen Anhaltspunkte.
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Die Klägerin ist dem entgegengetreten und beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Wegen des weiteren Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte beider Instanzen und die vorgelegte Behördenakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Der Senat entscheidet gemäß § 125 Abs. 1 Satz 1, § 101 Abs. 2 VwGO mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung. Die Klägerin erklärte den Verzicht auf mündliche Verhandlung mit Schriftsatz vom 29. April 2016, der Beklagte mit Schriftsatz vom 21. April 2016.
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Die zulässige Berufung des Beklagten ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat den Beklagten zu Recht unter Aufhebung seines Bescheids vom 11. August 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. Oktober 2014 verpflichtet, dem Grunde nach die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen nach Gebührennummer 2197 neben solchen nach Gebührennummer 6100 der Anlage 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) gemäß dem von der Klägerin vorgelegten Heil- und Kostenplan vom 21. Juli 2014 anzuerkennen. Da das Verwaltungsgericht der Verpflichtungsklage der Klägerin zu Recht stattgegeben hat, war die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.
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I. Die Klage ist zulässig, insbesondere hat die Klägerin ein rechtliches Interesse an der Verpflichtung des Beklagten, dem Grunde nach die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 neben solchen für Leistungen nach GOZ-Nr. 6100 anzuerkennen.
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Zwar verlangt § 15 Satz 1 Nr. 1 BayBhV (i. d. F. vom 11.3.2011) vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung lediglich die Vorlage eines Heil- und Kostenplans und nicht deren Voranerkennung oder Genehmigung. Die Klägerin hat dennoch bereits vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung ihres Sohnes ein rechtliches Interesse daran, klären zu lassen, ob Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 neben solchen nach GOZ-Nr. 6100 auf der Grundlage des mit Schreiben vom 21. Juli 2014 vorgelegten Heil- und Kostenplans vom selben Tag abgerechnet werden können. Denn die mit Bescheid vom 11. August 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. Oktober 2014 erfolgte Entscheidung des Beklagten, die Beihilfefähigkeit von GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 dem Grunde nach nicht anzuerkennen, hat die Funktion, die bestehenden Unklarheiten bei der Anwendung der inmitten stehenden Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte auszuräumen, indem der Beklagte vor der Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung zu der strittigen Frage deutlich klargestellt, so dass die Klägerin als Beihilfeberechtigte Gelegenheit hat, sich darauf einzustellen (vgl. BVerwG, U. v. 28.10.2004 - 2 C 34.03 - DVBl 2005, 509). Die Klägerin kann daher auch dann, wenn wie hier eine Voranerkennung nach den einschlägigen beihilferechtlichen Vorschriften nicht erforderlich ist, nicht darauf verwiesen werden, die inmitten stehende Gebührenfrage bei Abrechnung der Behandlungskosten klären zu lassen.
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II. Die Klage ist begründet. Die Eingliederung eines Klebebrackets mittels Adhäsivtechnik stellt - im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung des Sohnes der Klägerin - eine nach GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 abrechenbare Leistung dar.
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1. Die vorliegend einzig streitgegenständliche Frage, ob Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 neben solchen für Leistungen nach GOZ-Nr. 6100 abgerechnet werden können, beurteilt sich nicht - wie bei bereits entstandenen Aufwendungen (st. Rspr., vgl. BVerwG, U. v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9) - nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe verlangt wird. Abzustellen ist vielmehr auf die Rechtslage zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats; dies gilt jedenfalls für den vorliegenden Fall, bei dem sich die maßgeblichen Vorschriften seit dem Zeitpunkt der Vorlage des Heil- und Kostenplans nicht mehr geändert haben.
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2. Der Anspruch der Klägerin auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 neben solchen für Leistungen nach GOZ-Nr. 6100 ergibt sich aus § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, Satz 2 Nr. 2, § 15 BayBhV.
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a) Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich gemäß Satz 2 der Vorschrift die Angemessenheit der Honorarforderung ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung, hier der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Denn die Beihilfevorschriften verzichten auf eine eigenständige Konkretisierung des Begriffs „angemessen“ (st. Rspr., vgl. BVerwG, U. v. 17.2.1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117) und begrenzen die Kostenerstattung grundsätzlich auf die Gebühren, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreiten. Somit knüpft die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für (zahn-)ärztliche Leistungen an den Leistungsanspruch des (Zahn-)Arztes an und setzt grundsätzlich voraus, dass dieser seine Leistungen bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat (vgl. BVerwG, U. v. 30.5.1996 - 2 C 10.95 - DVBl 1996, 1150).
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b) Ob der (Zahn-)Arzt seine Forderung zu Recht geltend macht, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen (Zahn-)Arzt und (Privat-)Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (st. Rspr., vgl. BVerwG, B. v. 5.1.2011 - 2 B 55.10 - USK 2011-59 Rn. 4 m. w. N.). Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist der Beamte vom Zivilgericht zur Begleichung der Honorarforderung eines (Zahn-)Arztes rechtskräftig verurteilt worden, ist die Vergütung regelmäßig angemessen im Sinne des Beihilferechts. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die Abrechnung des (Zahn-)Arztes den Vorgaben des Beihilferechts entspricht, insbesondere ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Denn aufgrund seiner Fürsorgepflicht hat der Dienstherr die Beihilfe nach den Aufwendungen zu bemessen, die dem Beamten, Richter oder deren Hinterbliebenen wegen der notwendigen Inanspruchnahme eines Arztes in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstehen (BVerwG, U. v. 28.10.2004 - 2 C 34.03 - DVBl 2005, 509 m. w. N.). Dabei ist die behördliche Entscheidung darüber, ob die Aufwendungen notwendig und angemessen sind, keine Ermessensentscheidung, sondern unterliegt der uneingeschränkten verwaltungsgerichtlichen Kontrolle (vgl. BVerwG, U. v. 30.5.1996 - 2 C 10.95 - DVBl 1996, 1150).
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aa) Im konkreten Fall der Klägerin wurde die kieferorthopädische Behandlung ihres Sohnes noch nicht zahnärztlich liquidiert. Daher wurde bislang zivilrechtlich nicht entschieden, ob GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 abgerechnet werden darf. Die inmitten stehende Rechtsfrage ist auch nicht abschließend durch den Bundesgerichtshof geklärt.
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bb) Der Beklagte hat daher selbstständig zu entscheiden, ob ein Nebeneinanderberechnen von GOZ-Nr. 2197 und GOZ-Nr. 6100 gebührenrechtlich zulässig ist. Bei seiner Entscheidung hat sich der Beklagte grundsätzlich an der zivilrechtlichen Rechtsprechung zu orientieren. Auch wenn - worauf der Beklagte zu Recht hingewiesen hat - die abschließende Klärung gebührenrechtlicher Fragen dem Bundesgerichtshof vorbehalten ist, bedeutet dies im Umkehrschluss nicht, dass ohne eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs jedwede Auslegung des (zahn-)ärztlichen Gebührenrechts durch den Dienstherrn als vertretbar anzusehen ist. Vielmehr hat der Dienstherr bei seiner Entscheidung grundsätzlich zu berücksichtigen, ob eine Gebührenfrage in der Zivilgerichtsbarkeit (noch) umstritten ist, der Beihilfeberechtigte im Fall eines Zivilprozesses mit dem Behandler also vor einem wenigstens offenen Ausgang jenes Verfahrens steht. Dies ist dann nicht mehr der Fall, wenn die Zivilrechtsprechung in Bezug auf eine Gebührenfrage als einhellig anzusehen ist. Denn dann würde der Beihilfeberechtigte durch das Beharren des Dienstherrn auf seiner nicht vertretbaren Auslegung der Gebührenfrage fürsorgepflichtwidrig von vornherein in einen aussichtslosen Zivilprozess gegen den behandelnden (Zahn-)Arzt getrieben.
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Die Frage der Berechnung von GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 bei einer adhäsiven Befestigung von Klebebrackets im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung ist in der Zivilgerichtsbarkeit letztlich nicht umstritten. Sie wird von den damit befassten Zivilgerichten nicht nur vereinzelt, sondern überwiegend im Sinne der Zulässigkeit einer Nebeneinanderberechnung beider Gebührennummern beantwortet (vgl. LG Hildesheim, U. v. 24.7.2014 - 1 S 15/14 - juris Rn. 9 ff.; LG Bayreuth, U. v. 28.1.2015 - 13 S 113/14 - n. v.; AG Recklinghausen, U. v. 19.12.2013 - 54 C 117/13 - juris Rn. 18 ff.; AG Pankow-Weißensee, U. v. 10.1.2014 - 6 C 46/13 - juris Rn. 17 ff.; AG Bayreuth, U. v. 27.2.2014 - 107 C 1090/13 - n. v.; AG Saarbrücken, U. v. 15.7.2014 - 5 C 85/14 (03) - n. v., beide Urteile abrufbar über die Homepage der Bundeszahnärztekammer; AG Laufen, U. v. 14.8.2015 - 2 C 220/15 - n. v.; AG Köln, U. v. 1.9.2015 - 146 C 177/14 - juris Rn. 5 ff.; AG Gießen, U. v. 8.2.2016 - 41 C 438/15 - juris Rn. 5 ff.; AG Bad Kreuznach, U. v. 25.2.2016 - 23 C 285/15 - n. v.). Lediglich das Amtsgericht Nürnberg gelangt in seinem Urteil vom 21. April 2015 - 12 C 7440/14 - (n. v., abrufbar über die Homepage der Bundeszahnärztekammer) zu einer gegenteiligen Ansicht. Es bezieht sich zur Begründung zwar auf ein Gutachten eines Sachverständigen. Unklar bleibt jedoch, ob der Gutachter lediglich die kieferorthopädischen Behandlungsschritte erläutert oder ob er auch dazu Stellung genommen hat, ob GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 abgerechnet werden kann. Diese Rechtsfrage wäre jedoch einer Begutachtung durch einen zahnmedizinischen Sachverständigen entzogen.
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In der Kommentarliteratur findet sich ein differenzierteres Bild: So sprechen sich die Kommentierungen der PKV (Verband der privaten Krankenversicherung) gegen eine Berechnungsfähigkeit von GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 aus (vgl. Kommentierung zur GOZ, Beilage PKV PUBLIK 04/2012 sowie Kommentierung der PKV zur Gebührenordnung für Zahnärzte, Stand Januar 2016, GOZ Nr. 2197 S. 49 ff.). Die Bundeszahnärztekammer sieht hingegen ausreichend Belege für eine gemeinsame Abrechenbarkeit beider Gebührennummern (vgl. Kommentar der Bundeszahnärztekammer in Zusammenarbeit mit den (Landes-)Zahnärztekammern, Stand Oktober 2015, GOZ Nr. 2197, 6100; vgl. auch: Die Bedeutung der Nummer 2197 für die Liquidation kieferorthopädischer Maßnahmen, Zahnärzteblatt Baden-Württemberg). Bei der Bewertung der beiden gegenläufigen Ansichten ist zu berücksichtigen, dass sich hier widerstreitende Interessen gegenüberstehen. Die Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing in DER Kommentar BEMA und GOZ (Stand November 2015) geht unter Bezugnahme auf die zusprechenden zivilgerichtlichen Entscheidungen davon aus, dass GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 abgerechnet werden kann.
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c) Dem von der Mehrheit der Zivilgerichte gefundenen Ergebnis, bei einer Eingliederung eines Klebebrackets mittels Adhäsionstechnik neben Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nr. 6100 auch Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 abrechnen zu können, ist zu folgen.
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Nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ kann der Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr dann nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Nach Satz 4 der Vorschrift ist eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist. Gebührenrechtlich unselbstständiger Bestandteil einer anderen Leistung ist eine Leistung grundsätzlich dann, wenn ohne ihren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann, mit anderen Worten, wenn die Leistungsbeschreibung der „Zielleistung“ ausdrücklich die andere Leistung zu ihrem Bestandteil macht. Zusätzlich muss die Leistung auch in der Bewertung der Leistung berücksichtigt worden sein. Dies ist stets dann nicht der Fall, wenn die Vergütung des möglichen Leistungsbestandteils außer Verhältnis zur vermeintlichen Zielleistung erfolgt. Ist eine der beiden Voraussetzungen des Satzes 4 nicht erfüllt, verbleibt es bei der gesamten Berechenbarkeit beider Leistungen (vgl. Zuck, Gebührenordnung für Zahnärzte, 1. Aufl. 2012, § 4 Rn. 5).
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Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung der GOZ-Nr. 2197 bei der Eingliederung eines Klebebrackets ist demnach, dass es sich bei der adhäsiven Befestigung um eine selbstständige zahnärztliche Leistung handelt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs kommen prinzipiell alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbstständige ärztliche Leistungen in Betracht (vgl. BGH, U. v. 21.1.2010 - III ZR 147/09 - VersR 2010, 1042 Rn. 7 m. w. N. zu § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Ob die adhäsive Befestigung von Brackets von der nach GOZ-Nr. 6100 erbrachten Leistung umfasst ist, ist durch Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte nebst Anlage anhand der anerkannten Auslegungsmethoden - dem Wortlaut der Norm, Systematik, Sinn und Zweck sowie Auswertung der Gesetzesmaterialen und der Entstehungsgeschichte - vorzunehmen.
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aa) Der Wortlaut von GOZ-Nr. 6100 spricht nicht zweifelsfrei dafür, dass eine adhäsive Befestigung vom dortigen Leistungsumfang umfasst ist.
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Nach ihrem Wortlaut beinhaltet GOZ-Nr. 6100 als Leistung die „Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel“. Denn zur Bewegung von Zähnen sind ein oder mehrere mechanische Angriffspunkte erforderlich. Dazu dienen Halterungen, die fest auf den Zähnen fixiert und zur Übertragung verschiedener Kraftvektoren geeignet sind (Liebold/Raff/Wissing, DER Kommentar BEMA und GOZ, GOZ-Nr. 6100 S. 7). Je nach Therapieform kommen dabei unterschiedlich geformte Elemente zum Einsatz wie Brackets, Tubes, Knöpfchen o.ä., zusammenfassend auch Attachements genannt (Liebold/Raff/Wissing a. a. O.).
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Der Satzbau der Leistungsbeschreibung von GOZ-Nr. 6100 spricht dafür, dass es bei der zu honorierenden Leistung vorrangig um die „Eingliederung“ des Klebebrackets geht. Mit welcher Befestigungsmethode die Eingliederung erfolgt, bleibt trotz der Formulierung „Klebebrackets“ im Leistungstext offen. Der Fachliteratur lässt sich entnehmen, dass als Befestigungsmethoden verschiedene Techniken zur Verfügung stehen (vgl. hierzu Kommentierung der PKV zur Gebührenordnung für Zahnärzte, GOZ-Nr. 2197 S. 49). Zementieren, Kleben und adhäsives Befestigen sind unterschiedliche Methoden, die eine mehr oder weniger feste und dauerhafte Haftung des Klebebrackets oder Attachments auf dem Zahn bewirken (Liebold/Raff/Wissing, DER Kommentar BEMA und GOZ, GOZ-Nr. 6100 S. 9).
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Zwar spricht viel für die Auffassung des Beklagten, dass die konventionelle Adhäsivtechnik heute als Standardverfahren bei der Bracketbefestigung gilt. Jedoch ist die Eingliederung eines Brackets mittels Glasionomerzements ebenfalls möglich, auch wenn es sich dabei aufgrund der geringen Haftkraft wohl nicht mehr um die übliche Standardmethode handelt (vgl. Kommentierung der PKV zur Gebührenordnung für Zahnärzte, GOZ-Nr. 2197 S. 49 ff. sowie GOZ-Nr. 6100 S. 182; Liebold/Raff/Wissing, DER Kommentar BEMA und GOZ, GOZ-Nr. 6100 S. 9 f.). Die adhäsive Befestigung eines Brackets mittels Komposit ist somit - was der Beklagte im Übrigen nicht bestreitet - nicht die einzige Eingliederungsmöglichkeit. Demnach kann nicht darauf geschlossen werden, dass der Verordnungsgeber mit der Verwendung des Begriffs „Klebebracket“ eindeutig zum Ausdruck bringen wollte, dass er damit ausschließlich eine adhäsive Befestigung eines Brackets meint. Selbst wenn die Begriffe „Adhäsivtechnik“ und „Klebetechnik“ in der Fachliteratur tatsächlich synonym verwendet werden, wie der Beklagte meint, hat er nicht belegt, dass die Verwendung der beiden Begriffe in beide Richtungen eindeutig ist und „kleben“ automatisch „adhäsive Befestigung“ bedeutet. Der Wortlaut von GOZ-Nr. 6100 spricht jedenfalls nicht dafür, dass eine Eingliederung mittels Adhäsivtechnik integraler Bestandteil der mit GOZ-Nr. 6100 abgegoltenen Leistung und daher von deren Leistungsumfang umfasst ist.
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bb) Jedoch ist auch der Wortlaut von GOZ-Nr. 2197 - Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer etc.) - nicht eindeutig.
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GOZ-Nr. 2197 wurde zum 1. Januar 2012 durch die Erste Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung der Zahnärzte (1. GOZÄndV) vom 5. Dezember 2011 (BGBl I S. 2661) eingeführt. Sie erfasst als Leistung kein Behandlungsziel wie GOZ-Nr. 6100, sondern eine bestimmte Befestigungstechnik, die einen Mehraufwand mit sich bringt. Beispielhaft führt der Verordnungsgeber in der Leistungsbeschreibung auf, wann die Adhäsivtechnik zum Einsatz kommen kann. Die Verwendung der Formulierung „etc.“ zeigt jedoch, dass die Leistungsbeschreibung insoweit nicht abschließend, sondern explizit offen formuliert ist. Die offene Begrifflichkeit spricht auch gegen den Einwand des Beklagten, es bestünden erhebliche Zweifel an der Vergleichbarkeit der ausdrücklich in GOZ-Nr. 2197 genannten Beispiele mit den einzugliedernden Klebebrackets. Wenn der Verordnungsgeber dies gewollt hätte, hätte es nahe gelegen, dass er eine Formulierung wie „vergleichbare“ verwendet hätte. Diesem Einwand des Beklagten muss daher vorliegend ebenso wenig nachgegangen werden wie seinem Vorbringen, eine Abrechnung von GOZ-Nr. 2197 sei nur in Bezug auf Befestigungsmaßnahmen möglich, die nicht nur durch Kleben, sondern auch auf andere Weise, etwa durch Zementieren standardmäßig durchgeführt werden könnten. Denn weder lässt sich - so aber die Klägerin - sagen, dass der Wortlaut der Leistungsbeschreibung eindeutig dafür spricht, dass GOZ-Nr. 2197 bei der adhäsiven Eingliederung von Brackets zur Anwendung kommen kann, noch ist - wie der Beklagte meint - zwingend, dass die adhäsive Befestigung von Klebebrackets nicht unter GOZ-Nr. 2197 fällt.
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cc) Ausgehend vom Zielleistungsprinzip rechtfertigt es eine systematische Betrachtung der Gebührenordnung für Zahnärzte, die Anwendbarkeit der GOZ-Nr. 2197 im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung anzunehmen.
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Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (st. Rspr., vgl. BGH, U. v. 21.1.2010 - III ZR 147/09 - VersR 2010, 1042 Rn. 10 m. w. N. zu § 4 Abs. 2 und 2a GOÄ). Der Bundesgerichtshof hat beispielsweise in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistungen als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des Leistungsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen (vgl. BGH, U. v. 21.1.2010 a. a. O.). Der Verordnungsgeber habe es allerdings in der Hand, auch Leistungen zu beschreiben (und ihre Abrechenbarkeit zu regeln), die in einem so engen Zusammenhang zu einer anderen Leistung stehen, dass man ihre Selbstständigkeit in Frage stellen könne (vgl. BGH, U. v. 21.1.2010 a. a. O. Rn. 7).
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Bei verschiedenen Gebührennummern - so bei den konservierenden Leistungen nach GOZ-Nr. 2060, 2080, 2100 und 2120 sowie bei den prothetischen Leistungen nach GOZ-Nr. 5150 und 5160 - ist eine Ausführung in Adhäsivtechnik ausdrücklich in der Leistungsbeschreibung aufgeführt und gehört demgemäß zu deren Leistungsinhalt. Neben diesen Leistungen ist GOZ-Nr. 2197 folglich nicht gesondert abrechenbar. Demgegenüber ist bei GOZ-Nr. 6100 zwar von „Klebebracket“, nicht jedoch von einer Eingliederung in Adhäsivtechnik die Rede. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 6100 abrechenbar ist.
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dd) Hierfür sprechen nicht nur systematische Erwägungen, sondern auch der Sinn und Zweck der Einführung von GOZ-Nr. 2197.
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Mit der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte hat der Verordnungsgeber das Ziel verfolgt, das Gebührenverzeichnis zu überarbeiten, um vielfach auftretende gebührenrechtliche Streitpunkte zu klären sowie häufig erbrachte, bisher nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistungen aufzunehmen, um eine indikationsgerechte Versorgung abzubilden (vgl. BR-Drs. 566/11 S. 1). Mit Einführung von GOZ-Nr. 2197 wurde - worauf auch der Beklagte zu Recht verwiesen hat - die Absicht verfolgt, den Mehraufwand abzugelten, der dem Zahnarzt durch die Befestigung mittels adhäsiver Technik entsteht. War es jedoch bereits - wie der Beklagte vorträgt - zum Zeitpunkt der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte kieferorthopädischer Standard, Klebebrackets mittels Adhäsivtechnik einzugliedern, und entsprach es - wie der Beklagte meint - dem Willen des Verordnungsgebers, den Mehraufwand der adhäsiven Befestigung von Brackets nicht zusätzlich zu vergüten, hätte es nicht nur im Hinblick auf die gesetzgeberische Absicht, Unklarheiten zu beseitigen, sondern auch wegen der alternativ zur Verfügung stehenden Befestigungsmethoden nahegelegen, die Adhäsivtechnik auch bei GOZ-Nr. 6100 ausdrücklich aufzuführen. Aus der Tatsache, dass der Verordnungsgeber eine derartige Klarstellung unterlassen hat, kann daher geschlossen werden, dass die adhäsive Befestigung nicht vom Leistungsumfang der GOZ-Nr. 6100 umfasst ist.
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Die Richtigkeit dieser Schlussfolgerung lässt sich auch nicht mit dem Einwand des Beklagten in Zweifel ziehen, bei den plastischen Füllungen sei der Begriff „Adhäsivtechnik“ zusätzlich um den Hinweis auf das „Konditionieren“ erweitert. Hieraus lässt sich keine durchgreifende Unterscheidung der zuvor genannten Gebührennummern zu GOZ-Nr. 6100 ableiten. Zum einen besteht die Adhäsivtechnik laut aktuellem zahnmedizinischen Standard neben dem Konditionieren aus zwei weiteren essentiellen Teilschritten, dem Primen und dem Bonden (vgl. Kommentierung der PKV zur Gebührenordnung für Zahnärzte, GOZ-Nr. 2197 S. 48). Zum anderen fehlt auch bei GOZ-Nr. 5150 und 5160 ein entsprechender Hinweis auf das „Konditionieren“.
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ee) Eindeutig Gegenteiliges kann auch nicht dem vom Beklagten benannten Beschluss des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen entnommen werden, demzufolge eine zusätzliche Berechnung von GOZ-Nr. 2197 neben GOZ-Nr. 2000 nicht möglich ist. Zwar ist auch in der Leistungsbeschreibung von GOZ-Nr. 2000 „Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen, auch Glattflächenversiegelung“ die Adhäsivtechnik nicht aufgeführt. Einigen sich die Mitglieder des Beratungsforums - Bundeszahnärztekammer, PKV und Beihilfe - zur Vermeidung von Auslegungsstreitigkeiten und gerichtlichen Auseinandersetzungen „im partnerschaftlichen Miteinander“ auf eine bestimmte Auslegung der GOZ-Nr. 2000, zwingt dies nicht zwangsläufig zu dem Schluss, eine Ausführung in Adhäsivtechnik sei als besondere Ausführung auch bei GOZ-Nr. 6100 vom Leistungsumfang umfasst. Denn eine Vergleichbarkeit der Leistungen bei GOZ-Nr. 2000 und GOZ-Nr. 6100 hat der Beklagte weder dargetan, noch ist eine solche ersichtlich.
40
Da die adhäsive Befestigungstechnik aus diesen Gründen bereits nicht methodisch notwendiger Bestandteil der GOZ-Nr. 6100 ist, steht das Zielleistungsprinzip einer Abrechnung von Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 neben solchen nach GOZ-Nr. 6100 nicht entgegen.
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ff) Ungeachtet dessen spricht auch ein systematischer Vergleich der Bewertungen anderer Gebührennummern mit der Bewertung von GOZ-Nr. 6100 dafür, dass der Verordnungsgeber die Leistungen für ein Eingliedern in adhäsiver Befestigungstechnik dort nicht berücksichtigt hat (vgl. § 4 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 2 GOZ).
42
Wie bereits ausgeführt, wollte der Verordnungsgeber mit der Einführung der GOZ-Nr. 2197 den durch Anwendung der Adhäsivtechnik entstehenden Mehraufwand honorieren. Diese Absicht zeigt sich auch bei den Gebührennummern, bei denen eine Ausführung der zahnärztlichen Leistung mit und ohne Adhäsivtechnik möglich ist. So unterscheiden sich beispielsweise die Leistungsbeschreibungen von GOZ-Nr. 2050 zu GOZ-Nr. 2060 oder GOZ-Nr. 2070 zu GOZ-Nr. 2080 grundsätzlich nur darin, dass die Adhäsivtechnik (Konditionieren) bei der jeweils höher bewerteten Gebührennummer ausdrücklich aufgeführt ist. Vergleicht man die jeweiligen Bewertungen, führt allein die Anwendung der Adhäsivtechnik zu einer nicht nur unerheblich höheren, sondern über den Punktwert von GOZ-Nr. 2197 hinausgehenden Steigerung der Punktzahl von jeweils 314 Punkten, was bei einem Wert von 5,62421 Cent pro Punkt (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 3 GOZ) und einem Gebührensatz von 1,0 einem Unterschiedsbetrag von 17,66 Euro entspricht. Zudem geht die Steigerung des Punktwerts deutlich über den in GOZ-Nr. 2197 vorgesehenen Punktwert von 130 hinaus und belegt, dass mit GOZ-Nr. 2197 pauschal weniger aufwendige Anwendungsfälle der adhäsiven Befestigungstechnik abgegolten werden sollen.
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Betrachtet man die in GOZ-Nr. 6100 vorgesehene Punktzahl von 165 unter diesem Gesichtspunkt, so verbleiben dort nach Abzug der in GOZ-Nr. 2197 für die Vornahme einer adhäsiven Befestigung vorgesehenen Punktzahl von 130 lediglich 35 Punkte für sämtliche sonstigen Leistungen. Bei einem Gebührensatz von 1,0 verbleiben somit hierfür lediglich 1,97 Euro, bei einem Gebührensatz von 2,3 nur 4,53 Euro pro Zahn. Mit diesem Betrag wären aber sämtliche Material- und sonstigen Vorhalte- bzw. Laborkosten für Standardmaterialien, wie beispielsweise unprogrammierte Edelstahlbrackets, sowie die Vergütung für sämtliche weiteren vor- und nachbereitenden Tätigkeiten des Kieferorthopäden, wie das Positionieren des Brackets sowie die Überschussentfernung, abgegolten. Selbst dann, wenn man dem Einwand des Beklagten folgt, dass von den 165 Bewertungspunkten weit weniger als 130 Punkte von der adhäsiven Befestigung aufgezehrt werden, stehen dem Kieferorthopäden pro Zahn für sämtliche Leistungen nach GOZ-Nr. 6100 nur 9,28 Euro (bei einem Gebührensatz von 1,0) bzw. 21,34 Euro (bei einem Gebührensatz von 2,3) zur Verfügung. Vergleicht man diesen Betrag mit dem Unterschiedsbetrag von 17,66 Euro, der sich beim Faktor 1,0 allein aus der Anwendung der Adhäsivtechnik bei GOZ-Nr. 2060 und 2080 ergibt, ist davon auszugehen, dass die Leistungen für eine adhäsive Befestigung gerade nicht bei der Bewertung der GOZ-Nr. 6100 berücksichtigt wurden. § 4 Abs. 2 Satz 4 GOZ steht auch aus Bewertungsgesichtspunkten einer Berücksichtigung der Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 neben solchen nach GOZ-Nr. 6100 nicht entgegen.
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Nach alledem hat die Klägerin einen Anspruch gegen den Beklagten, dass dieser die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nr. 2197 neben solchen für Leistungen nach GOZ-Nr. 6100 gemäß dem von ihr vorgelegten Heil- und Kostenplan vom 21. Juli 2014 dem Grunde nach anerkennt.
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Kosten: § 154 Abs. 2 VwGO.
46
Vorläufige Vollstreckbarkeit: § 167 Abs. 2 VwGO, § 708 Nr. 10, § 711 ZPO.
47
Nichtzulassung der Revision: § 132 Abs. 2 VwGO, § 127 BRRG.
Beschluss:
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 430,59 Euro festgesetzt.
Gründe:
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.