Der Kläger begehrt die Gewährung von Beihilfeleistungen für das seiner Ehefrau verordnete Medikament Atozet.

Der Kläger ist als Versorgungempfänger im Dienste des Beklagten dem Grunde nach beihilfeberechtigt. Der Bemessungssatz zu krankheitsbedingten Aufwendungen der berücksichtigungsfähigen Ehefrau des Klägers beträgt 70 v.H.

Mit Beihilfeantrag vom … … … beantragte der Kläger unter anderem Leistungen für den Erwerb des seiner Ehefrau verordneten Medikaments Atozet 10mg/40 mg FTA N 3 100 St zum Preis von 244,88 € und legte die Rechnung vom … … … vor.

Mit Bescheid vom 10. Dezember 2021 setzte das Bundesverwaltungsamt, Dienststelle … hinsichtlich des Medikaments Atozet 10 mg /40 mg FTA N3 100 St eine Beihilfe in Höhe von 46,60 € fest (70% der beihilfefähigen Summe von 66,57 €). Die Beklagte begründete dies im Wesentlichen damit, dass Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, für die Festbeträge nach § 35 Abs. 3, 5 und 6 SGB festgesetzt seien, nach § 22 BBhV grundsätzlich nur bis zur Höhe der Festbeträge beihilfefähig seien. Der Festbetrag betrage bei Atozet 10mg/40mg 73,97 €. Nach Abzug eines Eigenbehalts von 7,40 € und Anwendung des Bemessungssatzes von 70 v.H. ergebe sich ein Auszahlungsanspruch von 46,60 €.

Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 14. Dezember 2021 Widerspruch. Dies begründete er im Wesentlichen damit, dass das bisher verordnete Medikament Tioblis nicht mehr hergestellt werde. Dieses Medikament sei bisher aufgrund medizinischer Indikation durch die Beihilfe mit dem Gesamtbetrag anerkannt worden. Ein entsprechendes ärztliches Attest sei kürzlich vorgelegt worden. Das Medikament Atozet sei als „Ersatzpräparat“ verschrieben worden, weil es bei identischem Preis die gleichen Wirkstoffe enthalte.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. Januar 2022 wies die Beklagte den Widerspruch insoweit als unbegründet zurück. Sie begründete dies im Wesentlichen damit, dass nach § 22 Abs. 3 BBhV Aufwendungen für Arzneimittel, für die Festbeträge nach § 35 Abs. 3, 5 und 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgesetzt seien, nur bis zur Höhe der Festbeträge beihilfefähig seien, die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 35 Abs. 8 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Internet veröffentlicht habe. Aufwendungen für Arzneimittel nach § 22 Satz 1 (sic!) seien über den Festbetrag hinaus beihilfefähig, wenn die Arzneimittel 1. in medizinisch begründeten Einzelfällen verordnet worden seien oder 2. In Richtlinien nach § 129a Abs. 1a Satz 2 des Fünften Sozialgesetzbuch bestimmt seien. Auf den Internetseiten des BfArM könnten aktuelle Festbeträge zu Arzneimitteln eingesehen und Vorversionen mit erläuternden Informationen kostenfrei heruntergeladen werden. In der Festbetragsdatenbank seien für Arzneimittel mit Festbetrag passende Vergleichspräparate mit Preisangaben aufgeführt. Die Datenbank werde 14-tägig aktualisiert. Bei Atozet 10 mg/40mg handele es sich um ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel, für das nach der dargestellten Rechtslage ein Festbetrag in Höhe von 73,97 € anzusetzen und bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen sei. Die Ablehnung der Beihilfegewährung beruhe ausdrücklich nicht auf Zweifeln bezüglich Notwendigkeit und Wirkungsweise des Präparats. Die in § 22 Abs. 3 BBhV enthaltene Regelung entspreche dem Verfahren nach § 35 SGB V, wonach die Festbeträge für Arzneimittel die Kostenträger vor überhöhten Arzneimittelpreisen schützen sollen und somit zur nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitswesens beitrügen. Danach seien Aufwendungen für Arzneimittel nur bis zur Höhe der für die jeweilige Wirkstoffgruppe geltenden Festbeträge beihilfefähig. Die Wirkstoffgruppen, für die Festbeträge gelten würden, würden vom Gemeinsamen Bundesausschuss aus Vertretern der Krankenkassen und ärztlichen Vereinigungen in einem geordneten Verfahren nach medizinisch-wissenschaftlichen Kriterien festgelegt und veröffentlicht. Der behandelnde Arzt könne im Rahmen seiner ärztlichen Behandlung aus einer Vielzahl gleichwertiger Arzneimittel wählen. Daher bestehe grundsätzlich keine medizinische Notwendigkeit für ein bestimmtes Festbetragsarzneimittel. Verordne der Arzt dennoch ein Arzneimittel, dessen Preis über dem Festbetrag liege, so müsse der Patient diesen Differenzbetrag selbst zahlen. Die Einschränkung der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen über § 22 Abs. 3 BBhV sei eine reine Wirtschaftlichkeitsregelung. Im Regelfall sei davon auszugehen, dass bei Verabreichung eines Wirkstoffs, der zu einer Festbetragsgruppe angehöre, ein angemessenes und wirtschaftliches Portfolio an Arzneimitteln zur Verfügung stehe. Wenn aber aus medizinischen Gründen in seltenen Ausnahmefällen tatsächlich nur ein Arzneimittel aus der Festbetragsgruppe mit einem höheren Apothekenabgabepreis in Frage komme, sei § 22 Abs. 3 Satz 2 Nummer 1 BBhV nicht anwendbar. Dies könne in Fällen zutreffen, in denen die aus der Festbetragsgruppe zur Verfügung stehenden Medikamente unverträglich seien. Das sei insbesondere dann der Fall, wenn zum Festbetrag erhältliche Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen würden, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen würden und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen würden. Ein möglicher Einzelfall sei durch eine ärztlich fundierte Stellungnahme der behandelnden Ärztin zu belegen. Im vorliegenden Fall seien keine ärztlichen Unterlagen vorgelegt worden, die die Erfüllung der vorgenannten Kriterien belegen würden. Der § 22 Abs. 3 Satz 1 BBhV finde demnach Anwendung und die entstandenen Aufwendungen für Atozet 10mg/40mg seien nur bis zur Höhe des Festbetrages nach den Übersichten zu § 35 Abs. 8 SGB V als beihilfefähig zu berücksichtigen. Es liege auch kein Fall gemäß den Richtlinien nach § 129 Abs. 1a Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vor. Der abzuziehende Betrag des Eigenbehalts nach § 49 BBhV betrage 7, 40 €. Abzüglich des Bemessungssatzes von 70% ergebe sich eine Beihilfe für eine Packung von 46,60 €. Die klägerischen Äußerungen, dass das bisher verordnete Medikament Tioblis nicht mehr hergestellt werden würde und aufgrund medizinischer Indikation mit dem Gesamtbetrag als beihilfefähig anerkannt worden sei, begründe keinen Beihilfeanspruch auf Erstattung des vollen Apothekenverkaufspreises für Atozet 10mg /40mg mit identischem Preis und den gleichen Wirkstoffen. Die ärztliche Bescheinigung sei für das Medikament Tioblis ausgestellt und könne folglich nicht automatisch auf ein Ersatzpräparat übertragen werden.

Mit Schreiben vom … … … bescheinigte der behandelnde Arzt Dr. H, dass bei der Ehefrau des Klägers frühere Versuche der medikamentösen Lipid-Therapie mit niedrigpotenten Statinen nicht den den Leitlinien vorgeschriebenen Therapierfolg gezeigt bzw. Nebenwirkungen (Dyspepsie, Diarrhoe) provoziert hätten. Erst seit Einstellung auf Atozet habe die Zielvorgabe ohne Nebenwirkungen erreicht werden können.

Dagegen erhob der Kläger mit Schriftsatz vom 7. Februar 2022, eingegangen beim Bayerischen Verwaltungsgericht München am 8. Februar 2022, Klage und beantragte,

die Aufhebung des oben bezeichneten Widerspruchsbescheids des Bundesverwaltungsamtes vom 18. Januar 2022, soweit sich der Bescheid auf die bisher festgesetzte Kostenerstattung für das Medikament Atozet bezieht.

Er begründete dies im Wesentlichen damit, dass bei seiner Ehefrau seit 2010 eine, durch ärztliche Stellungnahmen belegte, medizinische Indikation zur Behandlung bestehe. Aufgrund dieser Stellungnahmen seien die Kosten für die Beschaffung eines derartigen Medikaments jeweils in voller Höhe des Kaufpreises als beihilfefähig anerkannt worden. Bis Mitte 2021 sei das Medikament Tioblis verschrieben und anerkannt worden. Das Medikament werde nun nicht mehr hergestellt und sei daher nicht mehr verfügbar. Da die medizinische Notwendigkeit für eine Behandlung weiterbestehe, sei das jetzt am Markt verfügbare Medikament Atozet verschrieben worden. Der Widerspruchsbescheid sei verfrüht ergangen und berücksichtige relevante Umstände unzureichend. Es wäre erforderlich gewesen, dem Kläger aufgrund seiner Begründung des Widerspruchs die Möglichkeit einzuräumen, eine ärztliche Bescheinigung „zur Erfordernis von Atozet“ vorzulegen. Der Hinweis im Widerspruchsbescheid (Seite 5 unten), wonach eine ärztliche Bescheinigung für das Medikament Tioblis nicht automatisch auf das Ersatzpräparat übertragen werden könne, sei nicht „sachgerecht“, weil an „dieser Stelle“ bekannt gewesen sei, dass für ein derartiges Präparat seit langer Zeit der volle Apothekenverkaufspreis als beihilfefähig anerkannt worden sei. Der Beihilfebescheid vom 10. Dezember 2021 gebe lediglich einen standardisierten Hinweis auf Festbeträge für bestimmte Medikamente. Ein Hinweis, darauf, dass die gesamten Kosten als beihilfefähig anerkannt werden könnten, falls eine begründete Stellungnahme vorgelegt werden würde, fehle ebenfalls.

Ebenfalls mit Schriftsatz vom … … … übersandte der Kläger eine ärztliche Bescheinigung des Dr. H vom … … … Demnach habe die Ehefrau des Klägers Juni/Juli 2010 mehrere medikamentöse Therapieversuche abbrechen müssen, weil diese nicht den vorgeschriebenen Therapieerfolg bzw. Nebenwirkungen gezeigt hätten. Erst seit der Einnahme von Tioblis habe die Zielvorgabe ohne Nebenwirkungen erreicht werden können. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Bescheinigung verwiesen.

Mit Schriftsatz vom 23. März 2022 verzichtete die Beklagte auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung und beantragte,

die Klage abzuweisen.

Sie begründete dies im Wesentlichen damit, dass eine beihilferechtliche Erstattungsfähigkeit für das Arzneimittel Atozet 10mg/40mg über den Festbetrag hinaus nicht gegeben sei. Ein Ausnahmefall aufgrund des Fürsorgegrundsatzes sei nach der Rechtsprechung begründet, wenn aufgrund ungewöhnlicher Umstände keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich sei oder wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen würden, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen würden und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen würden. Eine Internetrecherche habe ergeben, dass auf dem Markt vier weitere Arzneimittel zum Festpreis oder darunter erhältlich seien, die den gleichen Wirkstoff (Atorvastin hemaicalcium-1,5-Wasser /Atorvastin Ezetimib) enthalten würden. Aus dem vorgelegten Schreiben des Arztes Dr. H vom … … … lasse sich nicht erkennen, ob bzw. welches Medikament beim Kläger (sic!) welche Nebenwirkungen hervorgerufen habe bzw. ob diese Nebenwirkungen über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgegangen seien. Es sei jedoch Sache des Klägers nachweislich zu belegen, dass für ihn die Verwendung des Arzneimittels Atozet alternativlos sei und die Verordnung von Generika in seinem Fall aufgrund der bei ihm vorliegenden Individualverhältnisse aus ärztlicher Sicht auszuschließen sei.

Mit Schriftsatz vom … … … begründete der Kläger die Klage ergänzend im Wesentlichen damit, dass die ärztliche Bescheinigung vom … … … die Notwendigkeit der Verordnung des Medikaments belege, weil er ausgeführt habe, dass frühere Versuche der medikamentösen Lipidtherapie mit niedrigpotenten Statinen nicht den erforderlichen Therapieerfolg gezeigt bzw. Nebenwirkungen (Dyspepsie; Diarrhoe) provoziert hätten. Die Nebenwirkungen würden entgegen des Schriftsatzes der Beklagten eben nicht als „bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen“ benannt. Das Medikament Atozet sei als Ersatzpräparat verordnet worden, weil Tioblis nicht mehr am Markt verfügbar sei. Die medikamentöse Lipid-Therapie habe vor der Verschreibung des Medikaments Tioblis stattgefunden. Weitergehende Unterlagen dazu seien nicht mehr vorhanden. Die Forderung der Beklagten, einen erneuten Versuch mit anderen Präparaten vor der Verschreibung des Medikaments Atozet sei nicht „sachgerecht“. Im Übrigen sei auf Beihilfeantrag des Klägers vom … … … unter Vorlage der Bescheinigung des Arztes Dr. H vom … … … die Beihilfe in vollem Umfang der Beschaffungskosten gewährt worden.

Mit Schriftsatz vom 19. Mai 2022 verzichtete der Kläger auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung.

Mit Schriftsatz vom 12. August 2022 teilte die Beklagte mit, dass der Beihilfebescheid vom … … … hinsichtlich der vollumfänglichen Gewährung der Kosten für Atozet fehlerhaft und damit rechtswidrig sei.

Mit Schriftsatz vom 26. August 2022 teilte die Beklagte mit, dass sich aus der Bescheinigung vom … … … ergebe, dass die Verordnung des Medikaments Tioblis medizinisch begründet gewesen sei. Da Tioblis nicht mehr im Handel erhältlich sei, habe die Patientin auf ein anderes Medikament ausweichen müssen. Hier habe es sich angeboten, auf ein anderes zum Festpreis erhältliches Medikament auszuweichen. Aus der Bescheinigung vom … … … ergebe sich nicht, inwiefern es medizinisch begründet sei, von einem weit über dem Festpreis liegenden Medikament auf ein anderes ebenfalls extrem teures Medikament zu wechseln. Sollten Wirkstoffe, die derselben Festbetragsgruppe zugeordnet seien, unverträglich sein, böten sich andere Präparate an, welche die gleichen Wirkstoffe enthielten.

Mit Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 8. Februar 2023 übertrug die Kammer den Rechtsstreit zur Entscheidung auf den Einzelrichter.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands nimmt das Gericht Bezug auf die Gerichts- und die vorgelegte Behördenakte.