Mobil Pflegekasse, vertreten durch den Vorstand, Verhinderungspflege, Kostenerstattungsanspruch, Pflegebedürftigkeit, Ersatzpflege, Anspruchsvoraussetzungen, Ausschlussfrist

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Tenor

I. Der Bescheid vom 02.02.2026 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2026 wird aufgehoben.

II. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger für Verhinderungspflege im Jahr 2024 2.404,50 Euro zu erstatten.

III. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand

Streitgegenstand ist die Kostenerstattung von 2.404,50 Euro für die Verhinderungspflege im Jahr 2024.

Der 2020 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Er leidet unter einem Down-Syndrom bzw. Trisomie 21. Mit dem Abhilfebescheid vom 11.03.2022 gewährte die Beklagte dem Kläger Leistungen gemäß Pflegegrad 3 rückwirkend ab dem 30.10.2021.

Der Kläger beantragte mit dem Schreiben vom 26.01.2026 eine Kostenerstattung von 2.404,50 Euro für Verhinderungspflege für den Zeitraum vom 19.01. bis zum 22.12.2024.

Mit dem Bescheid vom 02.02.2026 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung wird ausgeführt, dass eine Erstattung der Verhinderungspflege für das Jahr 2024 ausgeschlossen sei. Die Kostenübernahme setze voraus, dass ein Antrag auf Erstattung bis zum Ablauf des folgenden Kalenderjahres gestellt werde. Eine Übergangsregelung für bereits entstandenen Ansprüche sei nicht ersichtlich.

Mit dem Schreiben vom 06.02.2026 erhob der Kläger Widerspruch. Zur Begründung wird ausgeführt, dass zum Zeitpunkt der Anspruchsentstehung die vierjährige Verjährungsfrist gemäß § 45 Abs. 1 SGB I galt. Die angeführte Frist gelte erst seit dem 01.01.2026. Die Beklagte habe ihre gesetzliche Beratungspflicht verletzt. Bei einer einschneidenden Änderung von Fristen sei eine proaktive rechtzeitige Unterrichtung erforderlich.

Mit dem Widerspruchsbescheid vom 28.04.2026 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Kostenübernahme der Ersatzpflege gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI voraussetze, dass ein Antrag auf Erstattung unter Nachweis der Kosten bis zum Ablauf des Kalenderjahres gestellt werde, das auf die jeweilige Durchführung der Ersatzpflege folge. Der Antrag für das Jahr 2024 hätte demnach bis zum 31.12.2025 eingereicht werden müssen. Der Antrag auf Verhinderungspflege für 2024 ging am 26.01.2026 bei der Beklagten ein. Zwar könne eine unzureichende Beratung einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch begründen, jedoch lag kein entsprechendes Beratungsersuchen vor. Nach § 14 SGB I werde der Umfang eines Beratungsanspruches durch das Ersuchen des Versicherten bestimmt. Eine anlasslose generelle Hinweispflicht werde von § 14 SGB I nicht umfasst.

Mit dem Schriftsatz vom 18.05.2026 hat der Kläger die Klage erhoben; er verlangt die Kostenerstattung von 2.404,50 Euro für Verhinderungspflege für das Jahr 2024.

Der Kläger trägt vor, dass die geltend gemachten Leistungen das Kalenderjahr 2024 betreffen. Der Anspruch sei im Jahr 2024 entstanden. Zum Zeitpunkt der Anspruchsentstehung bestand keine spezielle gesetzliche Ausschlussfrist, wonach Verhinderungspflege zwingend bis zum Ende des Folgejahres hätte abgerechnet werden müssen. Vielmehr durfte der Kläger aufgrund der bisherigen Rechtslage und der bisherigen Verwaltungspraxis davon ausgehen, dass eine rückwirkende Geltendmachung möglich bleibe. Bereits mit dem Widerspruch vom 06.02.2026 wurde darauf hingewiesen, dass der geltend gemachte Anspruch im Jahr 2024 entstanden sei, dass nach der damaligen Rechtslage und Verwaltungspraxis keine erkennbare Ausschlussfrist bis zum Ablauf des Folgejahres bestand und dass eine rückwirkende Geltendmachung von Verhinderungspflege in der Vergangenheit durch die Beklagte akzeptiert wurde.

Tatsächlich gehe es um einen konkreten Vertrauensschutzfall bei einer wiederholt genutzten Sozialleistung und um die kurzfristige Anwendung einer neuen Ausschlussfrist auf einen bereits im Jahr 2024 entstandenen Anspruch. Über Jahre hinweg war es möglich, Verhinderungspflege rückwirkend geltend zu machen und abzurechnen. Diese Praxis wurde durch die Beklagte selbst bestätigt. Am 04.04.2025 erhielt der Kläger eine Auszahlung von Verhinderungspflege für das Jahr 2023. Damit war die Beklagte im Jahr 2025 konkret mit unserem Leistungsfall und mit der rückwirkenden Abrechnung von Verhinderungspflege befasst. Es wurde dadurch bestätigt, dass eine rückwirkende Geltendmachung der Verhinderungspflege weiterhin möglich sei und der Verwaltungspraxis entspreche. Gerade diese Auszahlung im April 2025 sei für den vorliegenden Fall wesentlich. Sie zeige, dass der Kläger nicht erstmalig oder überraschend Verhinderungspflege rückwirkend geltend gemacht habe, sondern dass die Beklagte diese Vorgehensweise kannte und zuvor selbst praktiziert hatte.

Die Beklagte führte im Widerspruchsbescheid aus, es habe kein konkreter Beratungsanlass bestanden und eine allgemeine Hinweispflicht auf gesetzliche Änderungen bestehe nicht. Dem trete der Kläger entgegen. Es gehe nicht um eine beliebige allgemeine Gesetzesänderung und auch nicht um eine anlasslose Informationspflicht. Es gehe um eine einschneidende Änderung bei einer konkret und wiederholt genutzten Sozialleistung, deren frühere Abrechnungspraxis durch die Beklagte selbst bestätigt worden war. Die Beklagte wusste aufgrund der Auszahlung vom 04.04.2025, dass der Kläger Verhinderungspflege rückwirkend abrechne und auf die bisherige Handhabung vertraue. Vor diesem Hintergrund bestand ein konkreter Beratungs- und Hinweiszusammenhang.

Die neue Frist wurde sehr kurzfristig eingeführt bzw. erst Ende 2025 für Versicherte praktisch relevant. Sie sollte nach Auffassung der Beklagten bereits ab dem 01.01.2026 dazu führen, dass ein Anspruch aus dem Jahr 2024 nicht mehr geltend gemacht werden könne. Damit bestand für pflegende Angehörige faktisch keine zumutbare Reaktionszeit. Es könne nicht erwartet werden, dass pflegende Angehörige, die ohnehin erheblich belastet sind, fortlaufend Gesetzgebungsverfahren überwachen, um kurzfristig eingeführte Ausschlussfristen für bereits zurückliegende Leistungszeiträume zu erkennen. Gerade bei Leistungen der Verhinderungspflege handele es sich um Leistungen für Familien und Pflegepersonen in einer besonderen Belastungssituation. Die Folgen einer so kurzfristigen Änderung dürften daher nicht einseitig auf die pflegebedürftige Person bzw. die pflegenden Angehörigen abgewälzt werden, wenn diese aufgrund der bisherigen Rechtslage, der bisherigen Verwaltungspraxis und der konkreten Abrechnungserfahrung mit der Beklagten berechtigterweise von einer längeren rückwirkenden Geltendmachung ausgehen durften.

Der Kläger berufe sich auf den Grundsatz des Vertrauensschutzes, auf die Beratungspflichten der Beklagten nach §§ 13 bis 15 SGB I, insbesondere § 14 SGB I, sowie auf den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Die Beklagte hätte aufgrund der konkreten Umstände erkennen müssen, dass ein Hinweis auf die gravierende Änderung der Abrechnungsfrist erforderlich war, weil sie im Jahr 2025 noch selbst eine rückwirkende Verhinderungspflegeleistung für das Jahr 2023 bearbeitet und ausgezahlt hatte. Durch das Unterlassen eines entsprechenden Hinweises sei ein konkreter Nachteil entstanden. Hätte der Kläger rechtzeitig vor Ablauf des Jahres 2025 erfahren, dass die Verhinderungspflege für das Jahr 2024 nach Auffassung der Beklagten nur noch bis spätestens 31.12.2025 geltend gemacht werden kann, wäre der Antrag rechtzeitig gestellt worden. Eine bekannte Frist sei nicht ohne Grund versäumt worden. Vielmehr wurde eine über Jahre bekannte und praktizierte Abrechnungsmöglichkeit kurzfristig geändert und auf einen bereits entstandenen Anspruch aus dem Jahr 2024 angewendet, ohne dass der Kläger rechtzeitig darauf hingewiesen wurde. Die Beklagte könne sich unter diesen Umständen nicht auf die neue Frist berufen. Sie müsse sich vielmehr so behandeln lassen, als hätte sie rechtzeitig und ordnungsgemäß auf die Änderung hingewiesen. Bei ordnungsgemäßem Hinweis wäre der Antrag für das Jahr 2024 vor dem 31.12.2025 gestellt worden.

Die Beklagte trägt vor, dass sie den Antrag zu Recht unter Hinweis auf § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI in der ab dem 01.01.2026 geltenden Fassung abgelehnt habe. Der Gesetzgeber habe mit Wirkung zum 01.01.2026 die Voraussetzungen für die Geltendmachung von Ansprüchen auf Verhinderungspflege neu geregelt und eine Antragsfrist eingeführt. Demnach sei eine Erstattung nur möglich, wenn der Antrag spätestens bis zum Ablauf des auf die Ersatzpflege folgenden Kalenderjahres gestellt werde. Für Leistungen aus dem Kalenderjahr 2024 endete die Antragsfrist somit mit Ablauf des 31.12.2025. Die Klägerseite stellte den Antrag auf Erstattung der Verhinderungspflege am 26.01.2026. Die Neuregelung knüpfe an den Zeitpunkt der Antragstellung an. Da der Kläger seinen Antrag erst nach Inkrafttreten der gesetzlichen Änderung gestellt hat, war ausschließlich das zu diesem Zeitpunkt geltende Recht anzuwenden. Eine Übergangsregelung für noch nicht geltend gemachte Ansprüche aus den Vorjahren wurde nicht geschaffen. Für die Beklagte ergebe sich demnach, dass die Neuregelung auch auf im Zeitpunkt des Inkrafttretens noch offene, jedoch noch nicht beantragte Ansprüche Anwendung finde.

Der Kläger beantragt,

I. den Bescheid der Beklagten vom 02.02.2026 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.04.2026 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die beantragte Kostenerstattung für Verhinderungspflege für das Jahr 2024 zu gewähren.

II. hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, über den Antrag auf Kostenerstattung für Verhinderungspflege für das Jahr 2024 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage hat Erfolg.

Streitgegenstand ist die Kostenerstattung von 2.404,50 Euro für die Verhinderungspflege im Jahr 2024.

Mit dem Einverständnis der Beteiligten konnte das Gericht gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden. Die Beteiligten haben hierzu schriftsätzlich ihre Zustimmung erklärt. Der Kläger stimmte mit dem Schriftsatz vom 28.07.2026 zu, die Beklagte stimmte mit dem Schriftsatz vom 20.07.2026 zu.

Die Klage ist zulässig. Sie ist gemäß §§ 87, 90, 92 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhoben worden. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Fall 1 und Abs. 4 SGG) statthaft. Die Klagebefugnis (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG) ergibt sich aus einer möglichen Verletzung des Anspruchs auf Kostenerstattung der Verhinderungspflege gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Das Widerspruchsverfahren wurde gemäß § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG durchgeführt.

Die Klage ist begründet. Der Bescheid vom 02.02.2026 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.04.2026 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI einen Anspruch auf Kostenerstattung von 2.404,50 Euro für die Verhinderungspflege im Jahr 2024.

Ist eine Pflegeperson, die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 in seiner häuslichen Umgebung pflegt, wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für den Pflegebedürftigen für längstens acht Wochen je Kalenderjahr.

Der Pflegebedürftige muss den Grund der Verhinderung durch eine Erklärung seiner Pflegeperson gegenüber der Pflegekasse nachweisen. Besteht kein sachlicher Grund, Ersatzpflege in Anspruch zu nehmen, so kommt die Leistung nicht in Betracht. Ersatzpflege kann nur für die Dauer der Verhinderung beansprucht werden (Udsching/Schütze/Wahl, 6. Aufl. 2024, SGB XI § 39 Rn. 6).

Die verhinderte Pflegeperson muss den Pflegebedürftigen vor Eintritt des ersten Verhinderungsfalls mindestens sechs Monate in häuslicher Umgebung gepflegt haben (§ 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Diese Voraussetzung ist auch dann erfüllt, wenn die verhinderte Pflegeperson die Pflege in der maßgebenden Zeit nicht allein durchgeführt hat. Die Regelung verlangt auch nicht, dass die sechsmonatige Vorpflegezeit (oder Wartezeit) der erstmaligen Verhinderung unmittelbar und als geschlossener Zeitraum vorausgeht (Udsching/ Schütze/Wahl, 6. Aufl. 2024, SGB XI §§ 39, 39nF Rn. 7).

Dem Kläger wurden mit dem Abhilfebescheid vom 11.03.2022 Leistungen gemäß Pflegegrad 3 rückwirkend ab dem 30.10.2021 gewährt. Mit dem Antrag vom 26.01.2026 wurde dargelegt, dass seine Mutter seit mehr als sechs Monaten Pflegeperson ist und während der beantragten Zeiträume aufgrund von Abwesenheit die Pflege nicht übernehmen konnte. Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Verhinderungspflege im Jahr 2024 wurden nachgewiesen. Diesbezügliche Einwendungen erhob die Beklagte nicht.

Der Anspruch des Klägers ist nicht ausgeschlossen wegen der Ausschlussfrist des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI in der seit dem 01.01.2026 geltende Neufassung. Die Kammer folgt nicht der Ansicht der Beklagten, dass auf den Wortlaut des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI abzustellen sei, weil die Neuregelung an den Zeitpunkt der Antragstellung anknüpfe.

Die Entstehung des Anspruchs auf Erstattung der Verhinderungspflege gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ist nicht von der Geltendmachung bei der Pflegekasse abhängig, es reicht aus, dass dem Pflegebedürftigen Aufwendungen für die Inanspruchnahme der Verhinderungspflege entstanden sind. Der Kläger war bereits nach der tatsächlichen Inanspruchnahme der Verhinderungspflege im Zeitraum vom 19.01. bis zum 22.12.2024 Anspruchsinhaber des Erstattungsanspruchs gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI.

Abweichend vom Sachleistungsprinzip besteht gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Anspruch auf Kostenerstattung. Die Verhinderungspflege ist als Kostenerstattungsanspruch ausgestaltet, das heißt, der Pflegebedürftige verschafft sich die Leistung selbst und stellt anschließend der Pflegekasse die Aufwendungen in Rechnung (BSG 20.4.2016 – B 3 P 4/14 R, BeckRS 2016, 70845). Dass die Kostenübernahme bei der Verhinderungspflege einen Kostenerstattungsanspruch beschreibt, folgt aus Normzweck und Regelungsgeschichte des § 39 SGB XI. Eine Kostenübernahmeerklärung der Pflegekasse vor Beginn der Verhinderungspflege ist nicht erforderlich. Es reicht aus, die Kostenübernahme im Nachhinein zu beantragen (NK-GesundhR/Renn Rn. 5; Udsching/Schütze/Wahl, 6. Aufl. 2024, SGB XI §§ 39 Rn. 8).

Das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege vom 22.12. 2025 (BGBl. I 2025 Nr. 371) ist am 01.01.2026 in Kraft getreten. Die Ausschlussfrist des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI wurde mit Wirkung zum 01.01.2026 eingefügt. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI lautet in der ab dem 01.01.2026 gültigen Fassung: Eine vorherige Antragstellung vor Durchführung der Ersatzpflege ist nicht erforderlich; die Übernahme der Ersatzpflegekosten setzt voraus, dass ein Antrag auf Erstattung unter Nachweis der Kosten bis zum Ablauf des Kalenderjahres gestellt wird, das auf die jeweilige Durchführung der Ersatzpflege folgt.

Nach dem Grundsatz des intertemporalen Rechts ist die ab dem 01.01.2026 geltende Ausschlussfrist gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI (ab 01.01.2026 geltende Fassung) erst auf die Erstattungsansprüche wegen Verhinderungspflege anwendbar, die sich auf Zeiträume nach dem Inkrafttreten beziehen. Gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist ein Rechtssatz grundsätzlich nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die nach seinem Inkrafttreten verwirklicht werden. Dementsprechend hat das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung entschieden, dass sich die Entstehung und der Fortbestand sozialrechtlicher Ansprüche bzw. Rechtsverhältnisse nach dem Recht beurteilen, das zur Zeit der anspruchsbegründenden Ereignisse oder Umstände gegolten hat, soweit nicht später in Kraft getretenes Recht etwas anderes bestimmt (BSG, Urteil v. 2.5.2012 – B 11 AL 18/11 R, BeckRS 2012, 72144 Rn. 25). Ist nach einer Gesetzesänderung streitig, welche Fassung auf einen konkreten Einzelfall anzuwenden ist, orientiert sich die Rechtsprechung des BSG am so genannten Geltungszeitraumprinzip. Danach ist grundsätzlich die Anwendung desjenigen Rechts geboten, das zu der Zeit gilt, in dem die maßgeblichen Rechtsfolgen eintreten, es sei denn, etwas anderes ist ausdrücklich vorgeschrieben (BSG, Urteil vom 6.5.2009 – B 11 AL 10/08 R, NZA-RR 2010, 105).

Vorliegend hat der Gesetzgeber ausdrücklich keine Regelung geschaffen, die sich auf Sachverhalte in der Vergangenheit bezieht. Folgt man der Rechtsansicht der Beklagten, würde es sich um eine Rückwirkung von Rechtsfolgen handeln, welche besonderen verfassungsrechtlichen Anforderungen im Hinblick auf das Rechtsstaatsprinzip unterliegt.

Die Klage ist begründet, so dass der zugrundeliegende Bescheid aufzuheben ist und die Beklagte zu der begehrten Leistung zu verurteilen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG