Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist der Bescheid des Beklagten vom 30. Januar 2024, dessen vollständige Aufhebung die Klägerin begehrt.

Die zulässige Klage hat insoweit Erfolg, als sie sich gegen Ziffern 1, 4, 5, 6.1, 6.2, 6.4, 6.5, 7. und 8. des Bescheides vom 30. Januar 2024 richtet. Insoweit erweist sich der Bescheid als rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Soweit sich die Klage gegen die Ziffern 2, 3 und 6.3 des Bescheides richtet, bleibt sie erfolglos. Insoweit erweist sich der Bescheid als rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Dies ergibt sich aus Folgendem: Auf den vorliegenden Fall ist das Gesetz zur Regelung der Pflege-, Betreuungs- und Wohnqualität im Alter und bei Behinderung (Pflege- und Wohnqualitätsgesetz – PfleWoqG) vom 8. Juli 2008 (GVBl. 2008, 346), zuletzt geändert durch § 1 Gesetz vom 24. Juli 2023 (GVBl. 2023, 431) anwendbar. Denn bei der Einrichtung der Klägerin in W* … handelt es sich unstreitig um eine besondere Wohnform der Eingliederungshilfe nach Art. 2 Abs. 2 PfleWoqG (im Folgenden: Einrichtung).

Betreibt ein Träger eine solche Einrichtung, so muss er die Einhaltung verschiedener in Art. 3 Abs. 2 PfleWoqG genannter Qualitätsanforderungen an den Betrieb einer solchen Einrichtung sicherstellen und weitere in diesem Gesetz enthaltene Regelungen einhalten.

Nach Art. 11 Abs. 1 Satz 1 PfleWoqG überwachen die zuständigen Behörden derartige Einrichtungen durch wiederkehrende oder anlassbezogene Prüfungen. Hierbei überprüfen sie nach Art. 11 Abs. 1 Satz 4 PfleWoqG diese Einrichtungen daraufhin, ob sie die Anforderungen an den Betrieb einer stationären Einrichtung und besonderen Wohnform der Eingliederungshilfe nach diesem Gesetz erfüllen. Sind in einer derartigen Einrichtung Abweichungen von den Anforderungen dieses Gesetzes festgestellt worden (bei derartigen Abweichungen handelt es sich nach der Legaldefinition des Gesetzes um Mängel), so kann die zuständige Behörde gegenüber den Trägern Anordnungen erlassen, die zur Beseitigung einer eingetretenen oder Abwendung einer drohenden Beeinträchtigung oder Gefährdung des Wohls der Bewohnerinnen und Bewohner oder zur Sicherung der Einhaltung der dem Träger gegenüber den Bewohnerinnen und Bewohner obliegenden Pflichten erforderlich sind. Nach Satz 2 der Vorschrift soll bei erneuten oder in Fortsetzung festgestellten Mängeln sowie bei erheblichen Mängeln eine Anordnung getroffen werden.

Auf dieser Grundlage hat der Beklagte mit dem angegriffenen Bescheid vom 30. Januar 2024 zu Recht nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG die unter Ziffern 2 und 3 des Bescheidstenors genannten Anordnungen erlassen und in Ziffer 6.3 ein auf Ziffer 3 bezogenes Zwangsgeld angedroht. Demgegenüber erweisen sich die in Ziffern 1, 4 und 5 erlassenen Anordnungen als rechtswidrig, ebenso auch die Zwangsgeldandrohungen unter Ziffer 6.1., 6.2, 6.4 und 6.5 des Bescheides sowie die in Ziffern 7 und 8 enthaltene Regelungen als rechtswidrig.

I.

Für die Ziffern 1 bis 5 des angegriffenen Bescheides ergibt sich dies aus Folgendem:

1. Ziffer 1 des Bescheidtenors, mit welchem die Klägerin verpflichtet wird sicherzustellen, freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich und redlich legitimiert sind, erweist sich als rechtswidrig.

a) Hierbei handelt es sich der Sache nach um zwei verschiedene Regelungen. Dies ergibt sich aus der Verwendung der nebeneinanderstehenden Begriffe „unerlässlich“ und „rechtlich legitimiert“.

Freiheitseinschränkende Maßnahmen jeder Art bedürfen einer rechtlichen Legitimation. Im vorliegenden Fall stellt der angegriffene Bescheid auf eine rechtliche Legitimation nach § 1831 Abs. 1 BGB ab. Nach dieser Vorschrift ist eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, nur zulässig, solange sie u.a. deshalb erforderlich ist, weil aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder sich erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt. Nach § 1831 Abs. 2 Satz 1 BGB ist die Unterbringung nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts zulässig.

Dass der angegriffene Bescheid auf diese Vorschrift abstellt, ergibt sich aus seiner Begründung zu Ziffer 1, dass für sechs im Einzelnen genannte Bewohnerinnern und Bewohner der Wohngruppe keine „Beschlüsse für eine beschützende Unterbringung“ vorlagen.

Damit enthält Ziffer 1 des Bescheides vom 30. Januar 2024 die Regelung, dass die Klägerin verpflichtet wird sicherzustellen, freiheitseinschränkende Maßnahmen in der Einrichtung nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben nach § 1831 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 1 BGB rechtlich legitimiert sind.

Ist es erforderlich, einem Betreuten, der sich in einer derartigen Einrichtung wie der der Klägerin aufhält, durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit zu entziehen, so gelten nach § 1831 Abs. 4 BGB die Vorschriften des § 1831 Abs. 1 bis 3 BGB entsprechend. Dies bedeutet, dass auch derartige freiheitsentziehende Maßnahmen nur bei deren Erforderlichkeit und bei Vorliegen einer Genehmigung durch das Betreuungsgericht zulässig sind.

Auf dieser Grundlage regelt Ziffer 1 des Bescheides vom 30. Januar 2024, dass solche durch das Betreuungsgericht genehmigte freiheitsentziehende Maßnahmen lediglich dann angewendet werden dürfen, wenn sie „unerlässlich“ sind. Damit wird die in den jeweiligen Beschlüssen der Betreuungsgerichte verwendete Formulierung „wobei […] sich die Beschränkung immer auf das unbedingt erforderliche Maß erstrecken darf“ aufgenommen. Dies ergibt sich aus den Ausführungen auf Seite 7 unten/Seite 8 oben des Bescheides, wo verschiedene diesbezügliche Einzelfälle dargestellt werden, bei welchen aus Sicht des Beklagten gerichtlich nach § 1831 Abs. 4 BGB genehmigte freiheitsentziehende Maßnahmen angewendet werden, obwohl sie in der konkreten Situation nicht erforderlich waren.

Damit enthält Ziffer 1 des Bescheides vom 30. Januar 2024 auch die Regelung, die Klägerin zu verpflichten sicherzustellen, dass freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden sind, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben eines Bewohners oder einer Bewohnerin, hinsichtlich dessen oder derer eine Genehmigung des Betreuungsgerichts nach § 1831 Abs. 4 i.V.m. Abs. 2 BGB vorliegt, unerlässlich sind.

Beide in Ziffer 1 des Bescheides enthaltenen Regelungen beziehen sich auf alle Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung. Dies ergibt sich aus der Begründung des Bescheides, Seite 8, wonach die Verpflichtung in Ziffer 1 den Zweck verfolgt, dass die Freiheit von „allen Bewohnerinnen und Bewohnern der besonderen Wohnform“ nicht ohne rechtliche Legitimation eingeschränkt wird.

b) Die Verpflichtung der Klägerin sicherzustellen, freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben rechtlich legitimiert sind, erweist sich als rechtswidrig.

Im Zeitpunkt des Erlasses des Bescheides am 30. Januar 2024 lag zur Überzeugung des Gerichts kein diesbezüglicher Mangel vor, der zu Beeinträchtigungen oder Gefährdungen des Wohls der Bewohnerinnen und Bewohner führen würde.

Der angegriffene Bescheid beruft sich auf die in Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 2, 3 und 4 PfleWoqG genannten Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung, die aus Sicht des Beklagten nicht eingehalten worden sind. Dabei bezieht sich der Bescheid auf die Einschränkung der „Freiheit von allen Bewohnerinnen und Bewohnern der besonderen Wohnform“ (Bescheid vom 30.1.2024, S. 8 letzter Absatz). Damit verdeutlicht der Beklagte, dass er einen systemischen Mangel erkennt, der alle Bewohnerinnen und Bewohner gleichermaßen und nicht lediglich einzelne Personen betrifft. Dies wird auch dadurch deutlich, dass der Bescheid in Ziffer 1 seines Tenors keine einzelnen Personen benennt, auf die sich die Anordnungen beziehen sollten. Ein derartiger systemischer Mangel lag jedoch im Zeitpunkt des Bescheiderlasses nicht vor.

Der Beklagte stützt die Feststellung dieses Mangels und die Anordnung in Ziffer 1 des Bescheides, freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden, wenn sie rechtlich legitimiert sind, auf die Tatsache, dass im Zeitpunkt der Begehung der Einrichtung durch den Beklagten am 12. Dezember 2023 die Eingangstür von innen verschlossen war, so dass es den Bewohnerinnen und Bewohnern verwehrt war, eigenständig und aus freiem Willen die Wohnung zu verlassen. Dies betraf nach den Feststellungen des Beklagten lediglich nicht den Bewohner W* …, dem ein Wohnungsschlüssel zum eigenständigen jederzeitigen Verlassen und Wiederbetreten der Wohnung zur Verfügung stand. Demgegenüber lagen für die Bewohnerinnen D* …, F* …, L* …, B* …, J* … und En* … keine Beschlüsse des Amtsgerichts – Betreuungsgericht – über die Unterbringung in einer beschützenden Abteilung vor, ohne dass diesen Personen die Möglichkeit eingeräumt worden wäre, jederzeit nach eigenem Willen die Wohnung zu verlassen und wieder zu betreten.

Hierin sieht der Beklagte insbesondere die in Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG enthaltene Qualitätsanforderung an den Betrieb der Einrichtung verletzt, sicherzustellen, freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich sind.

Unabhängig von der Frage, ob es sich hierbei um einen Mangel oder gar um einen erheblichen Mangel im Sinne des Art. 13 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 PfleWoqG gehandelt hat, steht fest, dass im Zeitpunkt des Erlasses des Bescheides am 30. Januar 2024 die Eingangstür dauerhaft so eingestellt war, dass sie von innen geöffnet werden konnte und damit die Freiheit der genannten Bewohnerinnen und Bewohner nicht (mehr) eingeschränkt war. Dies ergibt sich aus der Mitteilung der Klägerin, die vom Beklagten nicht bestritten worden ist, dass noch am Tag der Begehung am 12. Dezember 2023 eine solche Maßnahme getroffen worden ist. Auch die mündliche Verhandlung hat nicht ergeben, dass diese Änderung insbesondere bis zum 30. Januar 2024 wieder rückgängig gemacht worden wäre.

Demgegenüber ist Voraussetzung für den Erlass einer Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG, dass ein festgestellter Mangel im Zeitpunkt der Anordnung nicht abgestellt worden ist und die daraus resultierende Gefährdungslage für die dortigen Bewohnerinnen und Bewohner fortbesteht (BayVGH, U.v. 22.10.2008 – 12 B 07.383 – juris Rn. 16; B.v. 28.7.2011 – 12 ZB 09.3198 – juris Rn. 10f.; Dickmann in Dickmann, Heimrecht, 12. Aufl. 2025, Rn. 400).

Dem kann der Beklagte nicht entgegenhalten, der Mangel bestehe dennoch fort, weil die Klägerin diesen Zustand jederzeit wieder ändern könnte. Bestehen keinerlei konkrete Anhaltspunkte für diese Annahme, handelt es sich lediglich um eine unbelegte Befürchtung, die nicht zur Feststellung eines konkreten Mangels im Zeitpunkt des Bescheiderlasses führen kann.

Liegt jedoch kein Mangel (mehr) vor, weil die Klägerin freiheitseinschränkende Maßnahmen nur bei deren rechtlicher Legitimation vornimmt, so erweist sich die diesbezügliche Anordnung als rechtswidrig. Denn Voraussetzung für eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG ist die Feststellung eines Mangels, der gerade mit der Anordnung beseitigt werden soll.

c) Die Verpflichtung der Klägerin sicherzustellen freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine drohende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich sind, erweist sich als rechtswidrig.

Der Beklagte ist bei Erlass dieser Anordnung vom Vorliegen eines systemischen Mangels ausgegangen (vgl. die obigen Ausführungen). Zur Überzeugung des Gerichts lag aber kein derartiger systemischer Mangel vor.

Dies ergibt sich aus Folgendem:

Der Beklagte erkennt einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nrn. 1, 2, 3 und 4 PfleWoqG hinsichtlich der konkreten Anwendung von freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Bewohnerinnen und Bewohnern, für die jeweils ein Beschluss des Amtsgerichts – Betreuungsgericht – nach § 1831 Abs. 4 i.V.m. Abs. 2 BGB vorliegt.

Nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG hat die Klägerin sicherzustellen, dass freiheitseinschränkende Maßnahmen nur angewendet werden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich sind. Sie hat zudem nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 1 PfleWoqG sicherzustellen, dass u.a. die Würde, die Interessen und Bedürfnisse der Bewohnerinnen und Bewohner u.a. vor Beeinträchtigungen und Gewalt geschützt werden. Sie hat nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 2 PfleWoqG sicherzustellen, dass die Selbständigkeit, die Selbstbestimmung und die Selbstverantwortung der Bewohnerinnen und Bewohner gewahrt und gefördert werden; zudem hat sie nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 3 PfleWoqG sicherzustellen, dass die Leistungen nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse erbracht werden.

Unabhängig hiervon sind die Regelungen in den jeweiligen Beschlüssen des Amtsgerichts – Betreuungsgericht – zu berücksichtigen, wonach die Beschränkung durch die Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen sich immer nur auf das unbedingt erforderliche Maß erstrecken darf.

Ein – systemischer – Verstoß gegen diese Qualitätsanforderungen, der „alle“ Bewohnerinnen und Bewohner beträfe, ist jedoch nicht erkennbar.

Zur Begründung des Verstoßes gegen die genannten Qualitätsanforderungen benennt der Beklagte im angegriffenen Bescheid verschiedene konkrete Vorfälle.

Bezüglich der Bewohnerin E* … führt er aus, sie sei mit einem Gurt am Bett fixiert, obwohl es hierfür keine Notwendigkeit gegeben habe. Allerdings führt der Beklagte weiterhin aus, die Klägerin habe mit Schreiben vom 19. Januar 2024 mitgeteilt, dass kein Gurt am Bett mehr verwendet werde. Deshalb kann sich der Beklagte nicht auf eine derartige freiheitsentziehende Maßnahme im Zeitpunkt des Bescheiderlasses berufen.

Der Beklagte führt hinsichtlich der Bewohnerin E* … weiter aus, am Tag der Begehung sei sie auf dem Toilettenstuhl festgeschnallt worden, obwohl sie keinerlei Unruhe gezeigt habe. Sie habe etwa 20 bis 30 Minuten allein auf der Toilette verbringen müssen. Demgegenüber hat die Klägerin nicht behauptet, dass diese Maßnahme am Tag der Begehung trotzdem erforderlich gewesen sei. Auf der Grundlage der oben genannten Ausführungen stellt die Fixierung auf dem Toilettenstuhl ohne Unruhe trotz Vorliegens eines entsprechenden Beschlusses des Amtsgerichts – Betreuungsgericht – einen Mangel dar, da die Fixierung zu diesem Zeitpunkt nicht erforderlich war.

Hinsichtlich der Bewohnerin B* … führt der angegriffene Bescheid aus, die Klägerin habe mit Schreiben vom 19. Januar 2024 ausgeführt, diese Bewohnerin verschließe ihren Gurt eigenständig und sei deshalb nicht in ihrer Freiheit beschränkt. Eine derartige Freiheitsbeschränkung liege jedoch vor, sofern die Bewohnerin B* … den Gurt nicht wieder eigenständig öffnen könne.

Aus diesen Ausführungen im angegriffenen Bescheid wird deutlich, dass der Beklagte nicht – insbesondere nicht im Rahmen der Begehung am 12. Dezember 2023 – selbst beobachtet hat, dass die Bewohnerin B* … den Gurt eigenständig verschlossen hat, ohne ihn wieder öffnen zu können. Er beruft sich allein auf die schriftliche Mitteilung der Klägerin vom 19. Januar 2024, aus der jedoch nicht hervorgeht, dass Frau B* … den selbständig verschlossenen Gurt nicht wieder selbständig öffnen kann. Demgegenüber wäre es Sache des Beklagten, einen Mangel festzustellen, will er eine diesbezügliche Anordnung erlassen. Er kann sich nicht darauf berufen, die Klägerin müsse das Gegenteil nachweisen.

Für das Gericht ist es damit nicht erkennbar, dass hinsichtlich der Bewohnerin B* … ein Mangel dahingehend vorliegt, dass sie entgegen den genannten Qualitätsanforderungen in ihrer Freiheit eingeschränkt worden wäre, ohne dass dies unerlässlich gewesen wäre.

Im angegriffenen Bescheid wird weiter ausgeführt (S. 8 oben), es sei beobachtet worden, dass ein Bewohner auf der Toilette „abgestellt“ worden sei. Anschließend sei eine andere Bewohnerin mit einem Gurt im Bad fixiert und auf der Toilette „abgestellt“ worden. Diese Feststellungen können keiner konkreten Person zugeordnet werden, so dass ein diesbezüglicher Verstoß gegen die genannten Qualitätsanforderungen nicht hinreichend erkennbar ist.

Weitere freiheitseinschränkende oder freiheitsentziehende Maßnahmen sind im angegriffenen Bescheid nicht benannt worden.

Ordnet jedoch der Beklagte an, dass die Klägerin sicherzustellen hat, freiheitseinschränkende Maßnahmen hinsichtlich aller Bewohnerinnen und Bewohner nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine drohende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich sind, liegt aber nur hinsichtlich einer einzigen Person eine für das Gericht nachvollziehbare unzulässige, weil nicht unerlässliche, freiheitseinschränkende Maßnahme vor, so ist kein systemischer, alle Bewohnerinnen und Bewohner betreffender Mangel erkennbar, der die genannte Anordnung tragen könnte. Vielmehr hätte der Beklagte keinen systemischen Mangel annehmen dürfen, sondern lediglich einen auf die Bewohnerin E* … bezogenen Mangel, da er keinerlei weitere unzulässige, weil nicht unerlässliche freiheitseinschränkende Maßnahme benennen und konkretisieren konnte.

Damit erweist sich die Verpflichtung der Klägerin, sicherzustellen, freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich sind, als rechtswidrig.

2. Ziffer 4 des Bescheides vom 30. Januar 2024 erweist sich als rechtswidrig.

Die Regelung hat folgenden Inhalt: Nach dem Wortlaut von Ziffer 4 des Bescheides wird die Klägerin dazu verpflichtet, alle in der Pflege und Betreuung tätigen Personen sowie deren Wohnbereichsleitungen bis zum 31. Mai 2024 zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen zu schulen. Ergänzt wird der Regelungsinhalt von Ziffer 4 durch die Konkretisierung des zu schulenden Personenkreises in Ziffer 5 des Bescheidtenors. Hiernach wird die Klägerin dazu verpflichtet, den Nachweis hinsichtlich der Schulung durch Vorlage unterschriebener Teilnehmerlisten und einer Personalliste der in der Pflege und Betreuung tätigen Personen sowie Wohnbereichsleitung zum Stichtag 31. Mai 2024 zu erbringen.

Damit hat der Beklagte die Regelung getroffen, dass am 31. Mai 2024 alle am 31. Mai 2024 in der Pflege und Betreuung der Einrichtung tätigen Personen sowie die Wohnbereichsleitung am 31. Mai 2024 eine Schulung zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen durchlaufen haben müssen.

Damit möchte der Beklagte, wie sich aus der Begründung des Bescheides ergibt, erheblichen Mängeln im Bereich Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen begegnen.

Diese Regelung ist auf folgende rechtliche Grundlagen gestützt: Auf der Grundlage der in Art. 3 Abs. 1 Nrn. 1, 2 und 4 PfleWoqG genannten Qualitätsanforderungen benennt der Beklagte als Rechtsgrundlage für seine Anordnung Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG. Zwar bezeichnet der Beklagte in diesem Zusammenhang Art. 3 Abs. 2 PfleWoqG als einschlägige Vorschrift; aus der hiermit im Zusammenhang stehenden Darstellung des Gesetzestextes ergibt sich jedoch, dass der Beklagte tatsächlich Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG meint. Nach dieser Vorschrift hat die Klägerin sicherzustellen, dass Pflege- und Betreuungskräfte in ausreichender Zahl und mit der für die von ihnen zu leistende Tätigkeit erforderlichen persönlichen und fachlichen Eignung vorhanden sind, insbesondere regelmäßige Qualifizierungsangebote für die Beschäftigten gewährleistet sind und die interkulturelle Kompetenz der Betreuungs- und Pflegekräfte gefördert wird.

Anforderung des Gesetzes ist also die fachliche Eignung der Pflege- und Betreuungskräfte. Diese Anforderung des Gesetzes soll u.a. „insbesondere“ durch die „Gewährleistung“ regelmäßiger Qualifizierungsangebote für die Beschäftigten gewährleistet werden. Aus dem Zusammenhang ergibt sich, dass die regelmäßigen Qualifizierungsangebote die fachliche Eignung erhalten sollen. Demgegenüber ist diesen Vorschriften keine Pflicht des Trägers einer Einrichtung erkennbar, zwingend alle Beschäftigten regelmäßig einer Schulung zu unterziehen. In Rede steht lediglich ein „Angebot“. Zwingend ist lediglich, dass Pflege- und Betreuungskräfte mit der für die von ihnen zu leistenden Tätigkeit erforderlichen fachlichen Eignung vorhanden sind. Dies ergibt sich auch aus § 17 AVPfleWoqG, wonach der Träger der stationären Einrichtung verpflichtet ist, den dort tätigen Personen „Gelegenheit“ zur Teilnahme an tätigkeitsbezogenen Fort- und Weiterbildungen zu geben. Auch der Gesetzgeber hat dies ausdrücklich beim Erlass des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes so im Auge gehabt. Denn in LT-Drs. 15/10182, S. 23 ist hinsichtlich Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG ausdrücklich von „Fort- und Weiterbildungsangeboten“ die Rede.

Gehört es demnach zu den Qualitätsanforderungen an den Betrieb einer Einrichtung, lediglich „Qualifizierungsangebote“ für die Beschäftigten zu gewährleisten, gehört zu den Qualitätsanforderungen an den Betrieb einer Einrichtung gerade nicht die verpflichtende Durchführung von Schulungen zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen.

Demgegenüber hat die Klägerin im Schreiben vom 19. Januar 2024, also vor Erlass des streitgegenständlichen Bescheides, vom Beklagten unwidersprochen mitgeteilt, im Mai 2024 werde eine Schulung zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen angeboten. Diese ist auch durchgeführt worden. Damit hat die Klägerin die diesbezüglichen Qualitätsanforderungen nach Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG erfüllt, so dass insoweit keine Abweichung von den Anforderungen des Gesetzes vorliegt und auf dieser Grundlage kein Mangel erkennbar ist.

Der Beklagte kann seine Anordnung in Ziffer 4 des Bescheides auch nicht auf Art. 3 Abs. 1 Nr. 4 PfleWoqG stützen. Nach dieser Vorschrift hat die Klägerin sicherzustellen, dass freiheitseinschränkende Maßnahmen nur angewendet werden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich sind.

Diese Sicherstellung kann insbesondere auch durch spezielle Schulungen der entsprechenden Mitarbeitenden erfolgen, so dass Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG unabhängig von Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG eine Rechtsgrundlage für die Anordnung von Schulungen zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen bilden kann, wenn diesbezüglich die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung nicht eingehalten werden.

Voraussetzung hierfür wäre jedoch das Vorliegen eines diesbezüglichen – systemischen – Mangels. Ein solcher ist jedoch, wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt, nicht vorhanden. Liegt aber kein derartiger Verstoß gegen die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG vor, kann der Beklagte diese Vorschrift nicht als Grundlage für die Anordnung von Schulungen der in der Pflege und Betreuung tätigen Personen sowie der Wohnbereichsleitungen zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen heranziehen. Denn eine diesbezügliche Abweichung von den Anforderungen dieses Gesetzes liegt nicht vor.

Aus alledem ergibt sich, dass kein Mangel vorliegt, der den Beklagten dazu berechtigen könnte, die Klägerin zu verpflichten, alle in der Pflege und Betreuung tätigen Personen sowie deren Wohnbereichsleitungen zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen zu schulen.

Damit bedarf es keiner weiteren Ausführungen, ob das konkret gewählte Mittel, nämlich die Schulung aller zum Stichtag 31. Mai 2024 vorhandener betroffener Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum 31. Mai 2024 tatsächlich uneingeschränkt durchführbar wäre. Diesbezügliche Zweifel, ob ein zum 31. Mai 2024 eingestellter Mitarbeitender noch an diesem Tag geschult werden kann, brauchen hier nicht weiter erörtert zu werden.

Damit erweist sich Ziffer 4 des Bescheides vom 30. Januar 2024 als rechtswidrig.

3. Ziffer 5 des Bescheides vom 30. Januar 2024, wonach die Klägerin verpflichtet wird, den Nachweis „zu Ziffer 5“ (gemeint zu Ziffer 4) bis zum 9. Juni 2024 durch Vorlage unterschriebener Teilnehmerlisten und einer Personalliste der in der Pflege und Betreuung tätigen Personen sowie Wohnbereichsleitung zum Stichtag 31. Mai 2024 zu erbringen, erweist sich als rechtswidrig.

Denn diese Anordnung bezieht sich auf die Anordnung von Schulungsmaßnahmen nach Ziffer 4 des Bescheides. Ist – wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt – die Anordnung in Ziffer 4 des Bescheides jedoch rechtsfehlerhaft, so ist in der Folge auch die Anordnung in Ziffer 5 rechtswidrig, weil der Beklagte von der Klägerin nicht verlangen kann, Nachweise für die Durchführung einer rechtsfehlerhaft angeordneten Schulungsmaßnahme vorzulegen.

4. Demgegenüber erweist sich die Anordnung in Ziffer 2 des Bescheides vom 30. Januar 2024, wonach die Klägerin verpflichtet wird sicherzustellen, dass bei der Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen der Bewohnerinnen und Bewohnern eine Dokumentation über die Prüfung von Alternativen und die Art sowie Dauer der Maßnahme erfolgt, als rechtmäßig. Zu Recht hat der Beklagte diesbezüglich Mängel festgestellt und die daraufhin erlassene Anordnung ist nicht zu beanstanden.

Ziffer 2 des Bescheides regelt allein die Verpflichtung der Klägerin sicherzustellen, dass bei der Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen bei Bewohnerinnen und Bewohnern eine Dokumentation über die Prüfung von Alternativen und die Art sowie Dauer der Maßnahme erfolgt. Demgegenüber hat der Beklagte die im Anhörungsschreiben vom 11. Januar 2024, Ziffer 2 benannte Absicht, die Klägerin zu verpflichten, sicherzustellen, dass vor der Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen eine Prüfung von Alternativen stattfindet, im Bescheid vom 30. Januar 2024 nicht umgesetzt.

Die Anordnung in Ziffer 2 des Bescheides beinhaltet zwei verschiedene Regelungen: Zum einen verpflichtet sie die Klägerin sicherzustellen, dass bei Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen bei Bewohnerinnen und Bewohnern eine Dokumentation über die Prüfung von Alternativen erfolgt. Zum anderen verpflichtet sie die Klägerin sicherzustellen, dass bei Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen bei Bewohnerinnen und Bewohnern eine Dokumentation über die Art sowie Dauer der Maßnahme erfolgt. Diese Differenzierung ergibt sich auch aus der Begründung des Bescheides, der zum einen, bezogen auf die Bewohnerin E* …, den Sachverhalt festhält, hinsichtlich des bei ihr im Bett zum Einsatz kommenden Bauchgurtes habe am Tag der Begehung eine Dokumentation über die angewandten freiheitseinschränkenden Maßnahmen nicht vorgelegt werden können, zum anderen hinsichtlich der Bewohnerin E* … den Sachverhalt festhält, Hinweise für die Notwendigkeit eines Gurtes im Sitzen und somit des Gurtes am Toilettenstuhl hätten sich nicht gefunden. Zudem wird in der Begründung des Bescheides ausgeführt, in der Mehrzahl der geprüften Fälle sei die erforderliche Problemanalyse mit der Prüfung möglicher Alternativen nicht nachvollziehbar bzw. gar nicht durchgeführt worden. Alternativen zu den Bauchgurten in der Nacht, u.a. Niederflurbetten etc. seien nicht angewendet worden. Auch dies macht deutlich, dass Ziffer 2 des Bescheides zwei unterschiedliche Regelungen enthält.

Zu Recht hat der Beklagte Mängel hinsichtlich der Dokumentation freiheitseinschränkender Maßnahmen und hinsichtlich der Dokumentation über die Prüfung von Alternativen und die Art sowie Dauer der freiheitseinschränkenden Maßnahmen festgestellt.

Nach Art. 7 PfleWoqG hat der Träger einer Einrichtung nach den Grundsätzen einer ordnungsgemäßen Buch- und Aktenführung Aufzeichnungen über den Betrieb zu machen und die Qualitätssicherungsmaßnahmen und deren Ergebnisse so zu dokumentieren, dass der ordnungsgemäße Betrieb festgestellt werden kann.

Nach § 48 Abs. 1 Nr. 8 der Verordnung zur Ausführung des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes und Weiterbildung in der Pflege und Hebammenkunde (AVPfleWoqG) vom 27. Juli 2011, zuletzt geändert mit Verordnung vom 22. Dezember 2020 (GVBl. 2020, S. 691), müssen aus den nach Art.

PfleWoqG vom Träger zu erstellenden Aufzeichnungen insbesondere die freiheitseinschränkenden und die freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Bewohnerinnen und Bewohnern, die Überprüfung von deren Notwendigkeit sowie die Angabe des für die Anordnung der Maßnahme Verantwortlichen ersichtlich werden (vgl. hierzu auch AVPfleWoqG in der ab 1.1.2025 gültigen Fassung, Verordnung vom 3.12.2024, BGBl. 2024, S. 662, berichtigt BGBl. 2025, S. 81, § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5).

Hieraus ergibt sich zum einen die Pflicht, die Vornahme von freiheitsbeschränkenden und freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Bewohnerinnen und Bewohnern an sich zu dokumentieren. Zum anderen ergibt sich die Pflicht, bei der Anwendung von freiheitseinschränkenden und freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Bewohnerinnen und Bewohnern die Überprüfung von deren Notwendigkeit zu dokumentieren. Die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme ergibt sich nur dann, wenn keine – milderen – Alternativen vorhanden sind. Notwendig ist eine solche Maßnahme darüber hinaus auch nur innerhalb bestimmter Zeiträume. Erfolgt also keine Dokumentation über die Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen sowie keine Dokumentation über die Prüfung von Alternativen und die Art sowie Dauer der freiheitseinschränkenden Maßnahmen, liegen diesbezügliche Mängel vor (BayVGH, B.v. 28.7.2011 – 12 ZB 09.3198 – juris Rn. 20).

Dies ist vorliegend der Fall. Die Klägerin hat weder am Tag der Begehung der Einrichtung am 12. Dezember 2023 noch hernach eine Dokumentation über die Vornahme freiheitsbeschränkender oder freiheitsentziehender Maßnahmen vorlegen können. Dasselbe gilt für die Dokumentation über die Prüfung von Alternativen und die Art sowie Dauer der Maßnahmen. Dies ergibt sich aus den Feststellungen im angegriffenen Bescheid, die die Klägerin nicht plausibel in Frage stellen konnte.

Demgegenüber kann sich die Klägerin hinsichtlich der Erfüllung ihrer Dokumentationspflichten nicht auf ihr Schreiben vom 19. Januar 2024 berufen (vgl. zur Zulässigkeit der Nachreichung einer solchen Dokumentation: Preisner in Dickmann, Heimrecht, 12. Aufl. 2025, Rn. 266).

Hierin macht die Klägerin zwar allgemeine Ausführungen zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen, bezogen auf verschiedene im Einzelnen benannte Bewohnerinnen und Bewohner; allerdings stellt dies keine Dokumentation von bereits in der Vergangenheit konkret vorgenommenen freiheitseinschränkenden Maßnahmen dar. Gleiches gilt für die Frage nach der Dokumentation über die Prüfung von Alternativen und über die Art und Dauer der in der Vergangenheit konkret vorgenommenen freiheitseinschränkenden Maßnahmen.

Auch die in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Aufzeichnungen über freiheitsentziehende Maßnahmen können der Klägerin hier nicht weiterhelfen. Diese Aufzeichnungen enthalten für eine namentlich nicht genannte Person, für die Bewohnerin B* … und für die Bewohnerin G* … Anmerkungen zu der Frage, welche freiheitseinschränkenden Maßnahmen benötigt werden. Zudem beinhalten sie Angaben, welche freiheitseinschränkenden Maßnahmen vorgenommen werden, nicht jedoch spezifiziert hinsichtlich einzelner Tage und Zeiträume, sondern lediglich allgemein und abstrakt. Damit stellen diese Unterlagen keine Dokumentationen im Sinne von Ziffer 2 des Bescheides vom 30. Januar 2024 dar.

Aus alledem ergibt sich, dass hinsichtlich der genannten Dokumentationspflichten Mängel, nämlich Abweichungen von den Anforderungen des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes, vorliegen.

Zu Recht hat der Beklagte diesbezüglich erhebliche Mängel angenommen. Der Begriff der Erheblichkeit des Mangels in Art. 13 Abs. 2 Satz 2 PfleWoqG lässt den notwendigen Raum für die Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls und dessen unmittelbare Auswirkungen auf das Wohl der Bewohnerinnen und Bewohner. Als weitere Konkretisierung des Begriffs des erheblichen Mangels kann aus der Gesetzessystematik auf die Bestimmung des Art. 13 Abs. 3 Satz 2 PfleWoqG zurückgegriffen werden. Hierin hat der Gesetzgeber bewusst die Wertung vorgenommen, dass bei einer Gefahr für Leben, Gesundheit oder Freiheit der Bewohnerinnen und Bewohner von einer besonderen Situation auszugehen ist und damit von einem erheblichen Mangel ausgegangen werden muss (Burmeister/Gaßner/Melzer/Müller, PfleWoqG, 2. Aufl. 2015, Art. 13 Rn. 7, noch zur alten Gesetzeskonstellation). Demgegenüber ist bei Mängeln im Bereich der Pflegedokumentation, die keine unmittelbaren Auswirkungen auf das Wohl der Bewohnerinnen und Bewohner haben können, kein erheblicher Mangel anzunehmen (Burmeister/Gaßner/Melzer/Müller, a.a.O. Rn. 6).

Bei der Dokumentation von freiheitseinschränkenden Maßnahmen sowie bei der Dokumentation von deren Art und Dauer und der Prüfung von Alternativen geht es um die Gewährleistung der Freiheit der Bewohnerinnen und Bewohner. Mängel in der Dokumentation führen zu einer Gefahr für die Freiheit der Bewohnerinnen und Bewohner, denn die Dokumentation dient auch der Bewusstmachung und der Überprüfung der Frage, ob die freiheitseinschränkende Maßnahme als solche erforderlich ist, ob es Alternativen gibt und welcher Art und Dauer die Maßnahme sein soll. Damit soll im Pflegeprozess ein Nachdenken über die Sachgerechtigkeit und Angemessenheit der jeweiligen Maßnahme sichergestellt werden (Burmeister/Gaßner/Melzer/Müller, PfleWoqG, 2. Aufl. 2015, Art. 3 Rn. 28; Preisner in Dickmann, Heimrecht, 12. Aufl. 2025, Rn. 259, Rn. 262, Rn. 276).

Aus alledem ergibt sich, dass hinsichtlich der Dokumentation freiheitseinschränkender Maßnahmen und hinsichtlich der Dokumentation über die Prüfung von Alternativen und die Art sowie Dauer der freiheitseinschränkenden Maßnahmen ein erheblicher Mangel vorliegt.

Bei derartigen erheblichen Mängeln soll nach Art. 13 Abs. 2 Satz 2 PfleWoqG eine Anordnung getroffen werden. Insoweit steht dem Beklagten in der Regel kein Ermessen zu. Eine derartige Sollvorschrift enthält vielmehr eine strikte Bindung der Behörde an den Regelfall und gestattet lediglich Abweichungen in atypischen Fällen (Ramsauer in Kopp/Ramsauer, VwVfG, 27. Aufl. 2026, § 40 Rn. 33). Aus der Abwägung des Beklagten im angegriffenen Bescheid wird deutlich, dass ein derartiger Regelfall vorliegt und keine Ausnahmen ersichtlich sind, die ein Abweichen vom Regelfall rechtfertigen würden. Dass derartige Ausnahmen gegeben wären, hat die Klägerin auch nicht behauptet.

Damit erweist sich Ziffer 2 des Bescheides vom 30. Januar 2024 als rechtmäßig.

5. Gleiches gilt für Ziffer 3 des Bescheides vom 30. Januar 2024, wonach die Klägerin verpflichtet wird sicherzustellen, dass die Anwendung von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen fachgerecht entsprechend der Gebrauchsanweisung des jeweiligen Sicherungssystems bzw. Hilfsmittels erfolgt.

Diese Anordnung bezieht sich auf alle Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung und auf jede Anwendung von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen mittels eines Sicherungssystems bzw. Hilfsmittels. Dies ergibt sich sowohl aus der Formulierung des Bescheidtenors als auch aus der Begründung des Bescheides, die allgemein und bezogen auf „die Bewohnerinnen und Bewohner“ formuliert ist. Zudem wird hier ausgeführt, dass in der Besonderen Wohnform vermehrt Gurte und Fixierungssysteme angewendet werden. Diese Anordnung ist hinreichend bestimmt, da eindeutig erkennbar ist, was der Beklagte von der Klägerin verlangt. Es muss nicht zwischen den einzelnen Bewohnerinnen und Bewohnern differenziert werden.

Hinsichtlich der Anwendung von Sicherungssystemen bzw. Hilfsmitteln bei freiheitsbeschränkenden Maßnahmen gilt die Qualitätsanforderung des Art. 3 Abs. 2 Nr. 3 PfleWoqG, wonach sicherzustellen ist, dass die Leistungen nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse erbracht werden. Erfolgt demgegenüber die Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen mittels Sicherungssystemen und Hilfsmitteln nicht fachgerecht nach der jeweiligen Gebrauchsanweisung, ist nachvollziehbar, dass diese Leistung nicht nach dem allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse erbracht wird und dass damit eine Gefahr für Leib und Leben der Bewohnerinnen und Bewohner entsteht. Denn beispielsweise durch fehlerhaft verwendete Fixierungsgurte können Strangulationsgefahren entstehen. Damit ist ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 2 Nr. 3 PfleWoqG als erheblicher Mangel einzustufen.

Zu Recht hat der Beklagte einen derartigen erheblichen Mangel festgestellt.

Im angegriffenen Bescheid wird, von der Klägerin unwidersprochen, festgestellt, dass hinsichtlich des bei der Bewohnerin E* … zum Einsatz kommenden Bauchgurtes im Bett die Gebrauchsanweisung für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum richtigen Anlegen der Gurte am Begehungstag vor Ort nicht auffindbar war. Weiterhin wird im angegriffenen Bescheid – von der Klägerin unwidersprochen – festgestellt, dass die Bewohnerin E* … am Tag der Begehung auf der Toilette mit einem viel zu weit gestellten fest an der Toilette montierten Gurt fixiert wurde, was nach der nachvollziehbaren Einschätzung durch den Beklagten zu einer erhöhten Strangulationsgefahr führte.

Zudem wird im angegriffenen Bescheid festgestellt, dass am Begehungstag keinerlei Gebrauchsanweisungen der vorhandenen Sicherungssysteme bzw. Hilfsmittel vorlagen und die Anwendungen jeder freiheitseinschränkenden Maßnahme damit ohne Kenntnisstand über die fachgerechte Anwendung erfolgte. Dies bezieht sich auf alle in der Einrichtung vorhandenen Sicherungssysteme und Hilfsmittel. Dem hat die Klägerin die unbelegte Behauptung entgegengesetzt, die Gebrauchsanweisungen seien in Papierform und digital vorhanden. Allerdings hat sie sie am Tag der Begehung und auch hernach nicht vorweisen können, so dass erkennbar wird, dass sie für den Fall, dass die Gebrauchsanweisung bei der Verwendung des Sicherungssystems zu Rate gezogen werden muss, nicht greifbar waren.

Nachvollziehbar hat die Beklagtenseite in der mündlichen Verhandlung zudem ausgeführt, nach wie vor lägen nicht alle Gebrauchsanweisungen für die Sicherungssystems vor; diese sähen demgegenüber eine Ausbildung vor dem Gebrauch des jeweiligen Produkts vor.

Damit hat der Beklagte zu Recht in dieser Hinsicht einen erheblichen Mangel festgestellt.

In diesem Fall soll – wie bereits oben ausgeführt – nach Art. 13 Abs. 2 Satz 2 PfleWoqG eine Anordnung getroffen werden. Anhaltspunkte für einen atypischen Einzelfall, in dem die Behörde hiervon abweichen könnte (Ramsauer in Kopp/Ramsauer, VwVfG, 27. Aufl. 2026, § 40 Rn. 33), sind nicht ersichtlich. Die Abwägung im angegriffenen Bescheid ist nicht zu beanstanden. Insbesondere ist die Anordnung geeignet, um Schäden durch unsachgemäß angewendete Sicherungssystems zu vermeiden. Die Anordnung ist angemessen und mildere Mittel sind nicht erkennbar.

Damit ist Ziffer 3 des Bescheides vom 30. Januar 2024 nicht zu beanstanden.

II.

Die Zwangsgeldandrohungen in den Ziffern 6.1, 6.2, 6.4 und 6.5 des Bescheids vom 30. Januar 2024 sind rechtswidrig. Demgegenüber hat der Beklagte die Zwangsgeldandrohung in Ziffer 6.3 des Bescheides vom 30. Januar 2024 zu Recht erlassen.

1. Gemäß Art. 29 Abs. 1 Bayerisches Verwaltungszustellungs- und Vollstreckungsgesetz (VwZVG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 11. November 1970 (BayRS II S. 232), zuletzt geändert durch § 4 Gesetz vom 23. Dezember 2022 (GVBl S. 718), können Verwaltungsakte, mit denen unter anderem die Vornahme einer sonstigen Handlung gefordert wird, mit Zwangsmitteln vollstreckt werden. Als Zwangsmittel benennt Art. 29 Abs. 2 Nr. 1 VwZVG unter anderem das Zwangsgeld. Durch ein solches Zwangsgeld kann die Vollstreckungsbehörde den Pflichtigen zur Erfüllung der Pflicht, unter anderem zu einer Handlung, anhalten, wenn diese nicht oder nicht vollständig oder nicht zur gehörigen Zeit erfüllt wird. Nach Art. 31 Abs. 2 Satz 1 VwZVG beträgt das Zwangsgeld mindestens 15,00 EUR und höchstens 50.000,00 EUR. Nach Satz 2 der Vorschrift soll es das wirtschaftliche Interesse, das der Pflichtige an der Vornahme oder am Unterbleiben der Handlung hat, erreichen. Nach Art. 36 Abs. 1 Satz 1 VwZVG müssen die Zwangsmittel und damit auch das Zwangsgeld schriftlich angedroht werden. Hierbei ist nach Satz 2 der Vorschrift für die Erfüllung der Verpflichtung eine Frist zu bestimmen, innerhalb welcher dem Pflichtigen der Vollzug billigerweise zugemutet werden kann. Nach Art. 36 Abs. 2 Satz 1 und Satz 2 VwZVG kann die Androhung mit dem Verwaltungsakt verbunden werden, durch den die Handlung aufgegeben wird; sie soll mit ihm unter anderem dann verbunden werden, wenn den Rechtsbehelfen keine aufschiebende Wirkung zukommt. Nach Art. 36 Abs. 5 VwZVG ist der Betrag des Zwangsgeldes in bestimmter Höhe anzudrohen. Nach Art. 36 Abs. 6 Satz 2 VwZVG ist eine neue Androhung erst dann zulässig, wenn die vorausgegangene Androhung des Zwangsmittels erfolglos geblieben ist.

2. Die Zwangsgeldandrohungen in Ziffern 6.1, 6.4 und 6.5 des angegriffenen Bescheides sind schon deshalb rechtswidrig, weil die Anordnungen, auf die sich diese Zwangsgeldandrohungen beziehen, rechtswidrig sind. Damit können die Zwangsgeldandrohungen keinen Bestand haben.

3. Die Zwangsgeldandrohung in Ziffer 6.2 des Bescheides ist deshalb fehlerhaft, weil sie ein einheitliches Zwangsgeld in Höhe von 500,00 EUR zur Durchsetzung mehrerer unterschiedlicher Handlungen androht.

Die Androhung eines Zwangsgeldes ist ein Verwaltungsakt, der nach Art. 37 Abs. 1 BayVwVfG hinreichend bestimmt sein muss. Dies ergibt sich auch aus Art. 36 Abs. 3 Satz 1 VwZVG. Dies bedeutet auch, dass bei mehreren gebotenen selbständigen Handlungen, die mittels Zwangsgeldes durchgesetzt werden sollen, grundsätzlich für jede einzelne Maßnahme ein bezifferter Betrag anzugeben ist. Ein Gesamtbetrag verstößt gegen den Bestimmtheitsgrundsatz und führt zur Rechtswidrigkeit der Androhung. Abweichend von dem Grundsatz, dass für jede Maßnahme ein bezifferter Betrag anzugeben ist, lässt sich bei mehreren angeordneten Maßnahmen die Androhung eines einheitlichen Zwangsgeldbetrags rechtfertigen, wenn die Maßnahmen rechtlich oder tatsächlich zusammenhängend und so im Sinne einer einheitlichen Verpflichtung miteinander verknüpft sind, dass das Zwangsgeld in voller Höhe auch dann fällig werden soll, wenn nur eine der gebotenen Maßnahmen nicht erfüllt wird (Giehl/Adolph/Keß/Fabisch, Verwaltungsverfahrensrecht in Bayern, Stand: Februar 2026, Art. 31 VwZVG Rn. 41 und Rn. 47; Harrer/Kugele/Kugele/Thum/Tegethoff, Verwaltungsrecht in Bayern, Stand: 1.5.2026, Art. 36 VwZVG, Rn. 1; BayVGH, B.v. 26.9.2012 – 1 CS 12.1730 – juris Rn. 29).

Im vorliegenden Fall enthält Ziffer 2 des angegriffenen Bescheides zwei verschiedene Pflichten, die unabhängig voneinander zu sehen sind (vgl. hierzu die obigen Ausführungen). Demgegenüber hängen diese beiden Pflichten nicht so einheitlich zusammen, dass sie nur gemeinsam oder gar nicht ausgeführt werden können. Vielmehr kann bei Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen eine Dokumentation über die Art und Dauer der Maßnahme erfolgen, ohne dass eine Dokumentation über die Prüfung von Alternativen erfolgt. Umgekehrt kann eine Prüfung von Alternativen dokumentiert werden, die zu dem Ergebnis führt, dass eine Alternative zur Anwendung einer freiheitseinschränkenden Maßnahme vorhanden ist, so dass eine solche nicht durchgeführt wird und auch nicht mit ihrer Art und Dauer dokumentiert werden kann.

Damit lässt Ziffer 6.2 des angegriffenen Bescheides offen, ob das angedrohte Zwangsgeld in Höhe von 500,00 EUR fällig wird, wenn entweder die Prüfung von Alternativen oder die Art und Dauer der freiheitseinschränkenden Maßnahme nicht dokumentiert wird oder ob es erst dann fällig wird, wenn beide Pflichten – bezogen auf eine bestimmte Bewohnerin oder einen bestimmten Bewohner – nicht eingehalten worden sind.

Aus diesen Gründen erweist sich die in Ziffer 6.2 des Bescheides enthaltene Zwangsgeldandrohung als rechtswidrig.

4. Demgegenüber ist die in Ziffer 6.3 des Bescheides enthaltene Zwangsgeldandrohung in Höhe von 3.000,00 EUR je Bewohnerin und Bewohner nicht zu beanstanden. Nach dieser Regelung wird das Zwangsgeld jeweils dann fällig, wenn die Klägerin ab dem Ablauf des Tages der Zustellung des streitgegenständlichen Bescheides der Verpflichtung in Ziffer 3 des Bescheides sicherzustellen, dass die Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen fachgerecht entsprechend der Gebrauchsanweisung des jeweiligen Sicherungssystems bzw. Hilfsmittels erfolgt, nicht eingehalten wird.

Bei der Anordnung in Ziffer 3 des Bescheides handelt es sich lediglich um eine einzige Pflicht, die sich auf alle Bewohnerinnen und Bewohner bezieht. Demzufolge droht Ziffer 6.3 des Bescheides für den Fall, dass die Klägerin der Anordnung nicht nachkommt, einmalig ein Zwangsgeld in Höhe von 3.000,00 EUR je Bewohnerin bzw. Bewohner an. Damit ist diese Zwangsgeldandrohung hinreichend bestimmt.

Der Beklagte hat die Frist nach Art. 36 Abs. 1 Satz 2 VwZVG, innerhalb welcher der Klägerin der Vollzug der Anordnung in Ziffer 3 des Bescheides billigerweise zugemutet werden kann, auf den Ablauf des Tages der Zustellung des Bescheides bestimmt. Dies ist nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat diese Problematik bei der Begehung am 12. Dezember 2023 angesprochen und sie auch im Anhörungsschreiben vom 12. Januar 2024 erwähnt. Zudem geht es um die Gesundheit und das Leben der Bewohnerinnen und Bewohner, die bei einer nicht fachgerechten Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen ohne Beachtung der Gebrauchsanweisung des jeweiligen Sicherungssystems bzw. Hilfsmittels akut und ernsthaft an Leben und Gesundheit gefährdet werden. Damit ist die Entscheidung des Beklagten, die Umsetzung der Anordnung mit Ablauf des Tages der Zustellung des Bescheides zu verlangen, nicht zu beanstanden.

Auch die Höhe des angedrohten Zwangsgeldes von 3.000,00 EUR je Bewohnerin bzw. Bewohner ist nicht zu beanstanden. Nach Art. 31 Abs. 2 Satz 1 VwZVG beträgt das Zwangsgeld mindestens 15,00 EUR und höchstens 50.000,00 EUR. Nach Satz 2 der Vorschrift soll es das wirtschaftliche Interesse, das der Pflichtige an der Vornahme oder am Unterbleiben der Handlung hat, erreichen. Zu Recht hat der Beklagte ein relativ hohes Zwangsgeld angedroht und dies mit erheblichen Beeinträchtigungen der körperlichen Unversehrtheit der Bewohnerinnen und Bewohner bei Nichterfüllung der angeordneten Pflicht begründet.

Dem Beklagten steht innerhalb des gesetzlichen Rahmens grundsätzlich ein weiter Entscheidungsspielraum zu. Eine besondere Begründung für die geschätzte Höhe des wirtschaftlichen Interesses ist regelmäßig nicht erforderlich (BayVGH, B.v. 16.9.2010 – 1 CS 10.1803 – juris Rn. 23; B.v. 9.11.2021 – 9 ZB 19.1586 – juris Rn. 10).

Auf dieser Grundlage sind keine Ermessensfehler ersichtlich. Der Beklagte hat das ihm zustehende Ermessen erkannt und ausgeübt. Dies ergibt sich aus den Formulierungen in der Begründung des angegriffenen Bescheides, in welcher das Zwangsgeld zu Recht als geeignet, erforderlich und der Höhe nach angemessen bezeichnet wird.

Damit ist die Androhung des Zwangsgeldes in Ziffer 6.3 nicht zu beanstanden.

III.

Die Nebenentscheidungen in Ziffern 7 und 8 des angegriffenen Bescheides erweisen sich als fehlerhaft.

Ziffer 7 des Bescheides, mit welcher der Beklagte der Klägerin die Kosten des Verfahrens auferlegt hat, sowie Ziffer 8 des Bescheides, mit welcher der Beklagte für den Bescheid Gebühren in Höhe von 500,00 EUR festgesetzt und Auslagen in Höhe von 3,13 EUR verlangt hat, erweisen sich als rechtswidrig. Sind einzelne Teile des Bescheides fehlerhaft, sind zwangsläufig auch die Entscheidungen zur Kostentragung und zur Kostenhöhe fehlerhaft. Das Gericht kann sich nicht an die Stelle des Beklagten setzen und die Verteilung der Kosten des Verfahrens ändern oder die Kostenfestsetzung verändern.

IV.

Aus alledem ergibt sich, dass sich die Anordnungen in Ziffern 1, 4 und 5 des angegriffenen Bescheides als rechtswidrig erweisen und die Klägerin in ihren Rechten verletzen (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Sie sind deshalb aufzuheben. Demgegenüber erweisen sich die in den Ziffern 2 und 3 des Bescheides enthaltenen Anordnungen als rechtmäßig. Sie verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Insoweit war die Klage abzuweisen.

Hinsichtlich der Zwangsgeldandrohungen erweisen sich Ziffern 6.1, 6.2, 6.4 und 6.5 des Bescheides als rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Insoweit war der Klage stattzugeben. Die in Ziffer 6.3 enthaltene Zwangsgeldandrohung erweist sich demgegenüber rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Insoweit war die Klage abzuweisen.

Die Nebenentscheidungen in Ziffern 7 und 8 des Bescheides erweisen sich als rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Insoweit war der Klage stattzugeben.

Die jeweils hälftige Auferlegung der Kosten zu Lasten beider Parteien beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 VwGO und ergibt sich daraus, dass die Klägerin hinsichtlich der Ziffern 1, 4 und 5 des Bescheids obsiegt hat, hinsichtlich der Ziffern 2 und 3 des Bescheides jedoch unterlegen ist. Zwischen den Ziffern 4 und 5 des Bescheides besteht wirtschaftliche Identität, da es hier um die Schulung der Mitarbeitenden zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen sowie um den Nachweis der Durchführung der Schulung geht. Letzteres hat gegenüber ersterem kein eigenständiges wirtschaftliches Gewicht. Im Übrigen sind die Anordnungen in Ziffern 1, 2, 3 sowie 4 zusammen mit 5 des Bescheides mangels anderweitiger Anhaltspunkte als gleichgewichtig zu sehen. Bei der Kostenverteilung bleiben die Zwangsgeldandrohungen außer Betracht. Hieraus ergibt sich die hälftige Kostenteilung.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO in Verbindung mit § 708 Nr. 11, § 711 ZPO bzw. § 167 VwGO in Verbindung mit § 709 Satz 1 ZPO.