Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG –), aber nicht begründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen.

1. Zulässige Klageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4, § 56 SGG). Sie richtet sich zum einen auf die Erstattung der Kosten der bereits durchgeführten und fehlgeschlagenen Versuche der künstlichen Befruchtung in Höhe von insgesamt 4.804,12 EUR und zum anderen auf die Übernahme der Kosten künftiger Kinderwunschbehandlungen.

2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist der hier allein in Betracht kommende § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 2 SGB V iVm § 27a SGB V. Danach sind, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorgelegen haben (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 18.04.2024 – B 3 KR 16/22 R – juris, Rn. 11 mwN). Für die begehrte Übernahme künftiger Behandlungskosten gilt unmittelbar § 27a SGB V.

Die Klägerin erfüllt die Voraussetzungen für einen Anspruch nach § 27a SGB V aus mehreren Gründen nicht. Nach § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V setzt der Anspruch auf künstliche Befruchtung voraus, dass die Personen, die die Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind. Nach § 27a Abs. 1 Nr. 4 SGB V dürfen zudem ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Die nicht verheiratete Klägerin begehrt eine heterologe Insemination unter Verwendung von Spendersamen. Damit fehlt es sowohl an der nach Nr. 3 vorausgesetzten Ehe als auch an der nach Nr. 4 vorausgesetzten Verwendung der Keimzellen der Ehegatten.

Unabhängig davon steht einem Anspruch auf Erstattung der nach dem 26.10.2025 durchgeführten künstlichen Befruchtungen sowie einem Anspruch auf Kostenübernahme künftiger Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft auch § 27a Abs. 3 Satz 1 SGB V entgegen. Danach besteht ein Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 nicht für weibliche Versicherte, die das 40. Lebensjahr vollendet haben. Die am 26.10.1985 geborene Klägerin vollendete am 26.10.2025 das 40. Lebensjahr.

Auf die von der Klägerin geltend gemachte Fertilitätsstörung kommt es nicht an. § 27a SGB V knüpft den Versicherungsfall nicht an das Vorliegen einer Krankheit, sondern an die Unfähigkeit eines Ehepaares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, und die daraus folgende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung (st. Rspr.; BSG, Urteil vom 29.08.2023 – B 1 KR 13/22 R – juris, 22, Rn. 14).

Sowohl der Erstattungsanspruch als auch der Anspruch auf Übernahme künftiger Kosten scheiden daher aus.

3. Die Beschränkung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung auf Fälle, in denen die Voraussetzungen des § 27a SGB V erfüllt sind, verstößt weder gegen Verfassungsrecht noch gegen sonstiges höherrangiges Recht.

Der Gesetzgeber verfügt bei der Ausgestaltung der Leistungen der GKV über einen weiten Gestaltungsspielraum. Dies gilt in besonderem Maße für § 27a SGB V, der einen eigenständigen Versicherungsfall regelt. Die verfassungsgerichtliche Kontrolle beschränkt sich daher darauf, ob der Gesetzgeber die Grenzen seines Gestaltungsspielraums überschritten hat (vgl. zB BVerfG, Urteile vom 23.01.1990 – 1 BvL 44/86 –, BVerfGE 81, 156-207, Rn. 167; BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 03.06.2013 – 1 BvR 131/13 –, BVerfGK 20, 327-332; BSG, Beschluss vom 19.01.2024 – B 1 KR 95/22 B – juris, Rn. 8).

a. Diese Grenzen hat der Gesetzgeber zur Überzeugung des Senats nicht überschritten. Dies bestätigt auch die höchstgerichtliche Rechtsprechung. Das Bundesverfassungsgericht hat den Ehegattenvorbehalt des § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V in seiner Entscheidung aus dem 2007 ausdrücklich als mit Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar angesehen. Der Gesetzgeber dürfe die rechtliche Ausgestaltung der Ehe, insbesondere die auf Dauer angelegte Lebensgemeinschaft und die gesetzliche gegenseitige Verantwortung der Ehegatten, als sachlichen Grund für die Begrenzung der Kostenübernahme berücksichtigen. Er dürfe die Ehe zudem als besonders gesicherte Grundlage für die gemeinsame Bewältigung der mit einer künstlichen Befruchtung verbundenen Belastungen und für die Betreuung eines Kindes ansehen (BVerfG, Urteil vom 28.02.2007 – 1 BvL 5/03 –, BVerfGE 117, 316-330, Rn. 37 f.). Das BSG hat diese Rechtsprechung im Jahr 2014 nochmals bekräftigt (BSG, Urteil vom 18.11.2014 – B 1 A 1/14 R – juris, Rn. 14 ff).

b. Die Klägerin kann dem Ehegattenvorbehalt auch nicht entgegenhalten, die Annahme einer besonderen Gewähr der Ehe für das Kindeswohl sei durch die gesellschaftliche Entwicklung überholt. Zwar wachsen heute zahlreiche Kinder bei einem alleinstehenden Elternteil oder in nichtehelichen Familien auf. Gleichwohl tragen die Erwägungen, die den Gesetzgeber zum Ausschluss nicht miteinander verheirateter Personen geführt haben, die Regelung weiterhin. Die Ehe bietet als auf Dauer angelegte Gemeinschaft, in der die Partner gesetzlich zur gegenseitigen Verantwortung verpflichtet sind, eine besondere Gewähr dafür, dass die mit einer künstlichen Befruchtung verbundenen Belastungen gemeinsam bewältigt werden können. Zudem bietet sie aufgrund ihres besonderen rechtlichen Rahmens eine rechtlich abgesicherte Grundlage für die gemeinsame Verantwortung gegenüber dem Kind (vgl. BVerfG, Urteil vom 28.02.2007 – 1 BvL 5/03 –, BVerfGE 117, 316-330, Rn. 37). Dabei geht es nicht um die Annahme, Kinder seien in anderen Familienformen generell schlechter aufgehoben. Die rechtliche Absicherung der Ehe besteht vielmehr unabhängig davon fort, wie verbreitet andere Familienformen inzwischen sind. Der Hinweis auf die zunehmende Zahl alleinstehender Eltern lässt daher den vom Bundesverfassungsgericht anerkannten Differenzierungsgrund nicht entfallen.

c. Soweit die Klägerin ihr Recht auf reproduktive Selbstbestimmung aus Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG herleitet, verkennt sie das Wesen der Grundrechte. Der grundrechtliche Schutz der persönlichen Lebensgestaltung umfasst zwar auch die Entscheidung für Kinder, daraus folgt jedoch keine Verpflichtung des Staates, die zur Verwirklichung dieser persönlichen Entscheidung erforderlichen Maßnahmen zu Lasten der Versichertengemeinschaft der GKV zu finanzieren. Die Klägerin macht nicht geltend, dass sie sich gegen staatliche Verbote oder Einschränkungen wehrt, sondern beruft sich auf ein Freiheitsgrundrecht, um daraus einen Anspruch auf staatliche Leistungen zu begründen. Grundrechte vermitteln jedoch in der Regel – mit der Ausnahme des Rechts auf ein menschenwürdiges Existenzminimum – keine sozialen Leistungsrechte, insbesondere keinen unmittelbaren Anspruch auf bestimmte Sozialversicherungsleistungen oder ein bestimmtes Leistungsniveau. Das Grundgesetz enthält auch kein „Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten Umfang“. Welche Leistungen in den Katalog der GKV einbezogen werden, ist primär Sache des Gesetzgebers. § 27a SGB V hindert die Klägerin nicht an der Verwirklichung ihres Kinderwunsches, sondern begrenzt lediglich die Finanzierung künstlicher Befruchtung durch die Versichertengemeinschaft (vgl. BVerfG, Urteil vom 28. Februar 2007 – 1 BvL 5/03 –, BVerfGE 117, 316-330, Rn. 40).

d. Auch bei der Beschränkung der finanziellen Förderung der Reproduktion auf die Verwendung eigener Ei- und Samenzellen der Ehegatten nach § 27a Abs. 1 Nr. 4 SGB vermag der Senat auch keinen Verstoß gegen Verfassungs- oder Europarecht zu erkennen. Er schließt sich der Auffassung des BSG an, dass die Begrenzung auf die homologe Insemination mit höherrangigem Recht vereinbar ist (BSG, Urteil vom 09.10.2001 – B 1 KR 33/00 R – juris, Rn. 13 f.; Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 7/21 R – juris, Rn. 17 ff.).

e. Die geltende Rechtslage stellt keinen Verstoß gegen Art. 8 und 14 EMRK dar. Art. 8 EMRK gewährleistet den Schutz des Privat- und Familienlebens einschließlich der Entscheidung für medizinisch unterstützte Fortpflanzung. Daraus folgt jedoch kein Anspruch auf Finanzierung einer künstlichen Befruchtung durch die GKV. Für die Ausgestaltung dieser Leistungen steht dem Gesetzgeber ein weiter Beurteilungsspielraum zu (EGMR, Urteil vom 03.11.2011 – 57813/00 – NJW 2012, 207, Rn. 82, 91 ff.; BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 7/21 R – juris, Rn. 30). Art. 14 EMRK verbietet eine Diskriminierung bei der Gewährung der in der Konvention anerkannten Rechte und Freiheiten. Ein eigenständiger Verstoß gegen Art. 14 EMRK liegt ebenfalls nicht vor (vgl. EGMR, aaO, Rn. 119 ff.; BSG, aaO).

f. Soweit die Klägerin einen Wandel der gesellschaftlichen Verhältnisse geltend macht, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Grundsätzlich ist es zutreffend, dass ein gesellschaftlicher Wandel zur Verfassungswidrigkeit einer ursprünglich verfassungsgemäßen Regelung führen kann, wenn sich die maßgebenden Umstände, sozialen Verhältnisse und gesellschaftlichen Anschauungen so tiefgreifend und nachhaltig geändert haben, dass die gesetzliche Regelung als offensichtlich fehlerhaft und den aktuellen Verhältnissen eindeutig nicht mehr gerecht werdend erscheint (vgl. zB Bayerischer Verfassungsgerichtshof, Beschluss vom 27.02.1985 – Vf. 9-VII-82 – juris, Rn. 57). Für die gesetzlichen Begrenzungen der Leistungspflicht nach § 27a SGB V lässt sich ein solcher Wandel nicht feststellen. Eine tiefgreifende und nachhaltige Änderung der maßgeblichen gesellschaftlichen Anschauungen ist für den Senat nicht ersichtlich. Dies entspricht auch der jüngeren Rechtsprechung des BSG, das die Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Begrenzungen in seinen Beschlüssen vom 19.01.2024 (B 1 KR 95/22 B – juris Rn. 8) und vom 24.10.2024 (B 1 KR 66/23 B – juris Rn. 9) nicht infrage gestellt hat.

Nach alldem war die Berufung zurückzuweisen.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.

5. Gründe dafür, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG), liegen nicht vor.