Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die zulässige Berufung ist unbegründet, da die geänderte Klage unzulässig ist.

1. Streitgegenstand ist ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der für die Krankenbehandlung mittels Hautstraffungsoperation, histologischer Untersuchung und die einer BH-Kompressionsbandage iHv 3.887,91 €. Zwar hatte die Klägerin zunächst die Sachleistung einer Mammareduktionsplastik beantragt (Schreiben vom 13.09.2016), so dass Streitgegenstand allein die Versorgung mit einer Brustverkleinerungsoperation gewesen ist. Das SG hat jedoch in der angefochtenen Entscheidung vom 17.08.2022 nur über den in der mündlichen Verhandlung am 17.08.2022 gestellten neuen Antrag der Klägerin auf Kostenerstattung der durchgeführte Hautstraffungsoperation entschieden. Zwar hat das SG bezüglich der Klageänderung in seiner Entscheidung keine Ausführungen getroffen. Auch hat es keine expliziten Ausführungen zu den geltend gemachten – im Tatbestand angeführten – Ansprüchen histologische Untersuchung und BH-Kompressionsbandage in den Entscheidungsgründen gemacht. Nach Auslegung der Entscheidung hat das SG jedoch konkludent eine zulässige, sachdienliche Klageänderung iSv § 99 Abs. 1 Var. 2 SGG angenommen, indem es stillschweigend über den zuletzt beantragten Kostenerstattungsanspruch vollständig entschieden hat (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 11.09.2002 – B 6 KA 23/01 R – juris, Rn. 18). Denn ein Fall des § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG – danach ist es nicht als Klageänderung anzusehen, wenn ein Kläger ohne Änderung des Klagegrunds statt der ursprünglich geforderten Leistung wegen späterer Veränderung eine andere Leistung verlangt (Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 99 Rn. 5) – liegt nicht vor – § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG ist bei einem Übergang vom Sachleistungsauf den Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich anwendbar (BSG, Urteil vom 22.04.2015 – B 3 KR 3/14 R – juris, Rn. 9) – da der Klagegrund, also der Lebenssachverhalt hier nicht derselbe geblieben ist. Die Klägerin hat ihr ursprüngliches Begehren auf (Versorgung mit einer) Brustverkleinerung auf (Erstattung der Kosten für eine) Hautstraffung umgestellt. Die Identität des Klagegrunds wird aufgehoben, wenn durch neue Tatsachen der Kern des in der Klage angeführten Lebenssachverhalts verändert wird. Dabei muss es sich um wesentliche Abweichungen handeln (vgl. BGH, Urteil vom 06.03.2012 – II ZR 56/10 – juris, Rn. 39). So stellen sich die Dinge hier dar: Denn bei den beiden Eingriffen handelt es sich um unterschiedliche Operationen. Mittels Hautstraffung, der sog. Mastopexie, wird hauptsächlich überschüssige Haut entfernt, etwa um eine hängende Brust anzuheben und zu festigen (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Bruststraffung, aufgerufen am 15.12.2025; Pschyrembel, S. 1076, Stichwort: Mastopexie). Demgegenüber wird im Rahmen einer Brustverkleinerung zusätzlich zur Entfernung überschüssiger Haut auch Brustdrüsen- und Fettgewebe entfernt, um das Volumen und das Gewicht der Brust zu vermindern (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Brustverkleinerung, aufgerufen am 15.12.2025; siehe auch Pschyrembel, S. 1484, Stichwort: Reduktionsplastik). Dies bestätigten auch die Ausführungen des M im Rahmen seiner ergänzenden Stellungnahme unter dem 09.11.2020.

An die Entscheidung des SG, die Klageänderung als sachdienlich zu bewerten, ist der Senat nach § 99 Abs. 4 SGG gebunden (vgl. BSG, Beschluss vom 15.10.2020 – B 6 KA 16/20 B – juris, Rn. 7 mwN).

Die Klägerin hat die streitigen Behandlungen allesamt durchführen lassen und selbst bezahlt, so dass sie zutreffend den Anspruch auf Kostenerstattung iHv 3.887,91 € mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 1 und Abs. 4, § 56 SGG geltend macht.

2. Die Klage auf Erstattung der Kosten für die Bruststraffung mit histologischem Befund und der Kosten für die BH-Kompressionsbandage ist bereits unzulässig, da insoweit ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren nicht stattgefunden hat.

Von der Zulässigkeit einer Klageänderung ist indes die Zulässigkeit der geänderten Klage zu unterscheiden. Eine wirksame Klageänderung ersetzt nicht die für die Zulässigkeit der geänderten Klage fehlenden Prozessvoraussetzungen (BSG, Urteil vom 18.03.2015 – B 2 U 8/13 R – juris, Rn. 14 mwN). Diese müssen vielmehr in jeder Lage des Verfahrens gegeben sein und stehen nicht zur Disposition der Beteiligten (BSG, Beschluss vom 15.10.2020 – B 6 KA 16/20 B – juris, Rn. 7).

Ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren bezüglich der Hautstraffungsoperation mit Einholung des histologischen Befunds sowie bezüglich einer BH-Kompressionsbandage hat indes nicht stattgefunden. Das wäre jedoch nach § 78 SGG Zulässigkeitsvoraussetzung, da es sich insoweit, wie oben dargestellt, um einen anderen Streitgegenstand als die ursprünglich beantragte Brustverkleinerungsoperation handelt. Denn gem. § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG ist vor Erhebung einer Anfechtungsklage zwingend ein Vorverfahren durchzuführen, in welchem der Behörde Gelegenheit gegeben wird, ihre Entscheidung nachzuprüfen. Das Vorverfahren beginnt mit der Erhebung des Widerspruchs und endet mit Erlass eines Widerspruchsbescheids oder Abhilfebescheids.

3. Ungeachtet dessen ist die Klage nach dem Ergebnis der Beweisermittlungen auch unbegründet.

Die Klägerin hatte zum Zeitpunkt der Operation keinen Sachleistungsanspruch nach § 27 SGB V (im Hinblick auf die Hautstraffungsoperation mit Einholung des histologischen Befunds) bzw. nach § 33 SGB V (im Hinblick auf das Hilfsmittel BH-Kompressionsbandage) auf die selbstbeschafften Leistungen, so dass die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach der allein in Betracht zu ziehenden Anspruchsgrundlage § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V nicht vorliegen. Eine unmittelbare Beeinträchtigung der Körperfunktion der Klägerin durch deren Brüste lag vor der Operation im Dezember 2018 – auch im Hinblick auf eine Ptosis (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 09.10.2019 – L 6 KR 106/18 – juris, Rn. 41) – nicht vor. Auch eine nur mittels einer Brustoperation behandlungsbedürftige mittelbare Erkrankung der Brüste lag nicht vor. Insbesondere ist es nicht objektivierbar – auch unter Berücksichtigung der Ausführungen der Sachverständigen L und M –, dass bei der Klägerin ständige Hautreizungen wie Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen aufgetreten waren, die sich als dauerhaft therapieresistent erweisen. Eine ultimaratio-Situation (vgl. hierzu BSG, Urteil vom BSG, Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R – juris, Rn. 21 f.) ist bereits ausgeschlossen, da die Klägerin nicht über einen längeren Zeitraum in fachdermatologischer Behandlung gewesen war. Schließlich konnten die begehrten Operationen auch nicht zur Behandlung etwaiger Wirbelsäulen- oder Schulter-Nacken-Beschwerden beansprucht werden. Konservative Maßnahmen hatte die Klägerin bislang insoweit nicht ausreichend durchgeführt. Schließlich war die durchgeführte Straffungsoperation nach den Ausführungen von M nicht geeignet, den geltend gemachten Beschwerden zu begegnen, da mindestens 350g Gewebe pro Seite entnommen werden müssten, um eine Besserung von Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen zu erreichen. Sofern M zu der Einschätzung gelangt, die Bruststraffung am 13.12.2018 habe eine geeignete Maßnahme zur Korrektur der Ptosis dargestellt, rechtfertigt dies gleichwohl keinen Leistungsanspruch, da die Ptosis – wie erwähnt – keinen Krankheitswert hat.

Sofern in der wissenschaftlichen Diskussion und der Rechtsprechung bzgl. des Zusammenhangs zwischen Brustgröße und unspezifischen Rückenschmerzen eine Grenzziehung diskutiert wird, wenn das Gewicht der jeweiligen Brust 2% des Körpergewichtes umfasst und dies als starkes Missverhältnis zwischen Brust und Körperbau angesehen wird (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.03.2022 – L 26 KR 227/19 – juris, Rn. 48; dazu auch der Begutachtungsleitfaden des MD Bund – Plastischchirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen – Stand 02.12.2024, S. 48), führt dies vorliegend zu keinem anderen Ergebnis. Denn der Zusammenhang ist keinesfalls geeignet Straffungsoperationen zu rechtfertigen, sondern wird allenfalls im Rahmen der Mammareduktionsplastik gesehen. Dabei sei angemerkt, dass Brustgröße und Körpergewicht ungeachtet der vorstehenden Ausführungen vorliegend noch nicht einmal die 2% erreichen. Denn der einzig valide Wert des Brustgewichts wurde von M mittels Wasserverdrängung gemessen. Demnach betrug das Brustgewicht nach der Straffungsoperation – bei der das Resektionsgewicht 31 g rechts und 36 g links betragen hatte – 450 g rechts bzw. 390 g links. Mithin hatten die Brüste vor der Operation 481 g rechts und 426 g links bei einem Körpergewicht von 50 kg gewogen, was einem Anteil von 0,9% bzw. 0,86% entspricht.

Klarstellend weist der Senat daraufhin, dass der von der Klägerin vorgetragene Einwand, das SG habe ihren Antrag auf Einholung eines weiteren Gutachtens nicht entsprochen, kein anderes Ergebnis rechtfertigt. Denn das SG braucht, soweit wie hier dasselbe Fachgebiet betroffen ist, einem Antrag auf Anhörung eines weiteren Gutachters – sofern der Gutachter zu bestimmten entscheidungserheblichen Fragen nicht oder unvollständig geäußert hatte oder sich zusätzliche streiterhebliche Tatsachen ergeben haben – nicht stattzugeben und kann den Antragsteller darauf verweisen, einen Antrag auf Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des bisher nach § 109 SGG gehörten Gutachters zu stellen. Daneben stellt es keinen besonderen Grund für die Einholung eines weiteren Gutachtens nach § 109 SGG dar, wenn der vorherige Gutachter nicht kompetent war oder dessen Gutachten Mängel in der wissenschaftlichen Begründung enthält (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 109 Rn. 10b, mwN).

4. Die Berufung der Klägerin ist nach alledem unbegründet.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

6. Gründe dafür, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG), liegen nicht vor.