I.

Der Kläger begehrt die Gewährung weiterer Beihilfe für die Behandlung einer sogenannten Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis (im Folgenden: NICO).

Der Kläger legte im März 2021 beim Landesamt für Finanzen – Bearbeitungsstelle S2. – (im Folgenden: Landesamt) einen entsprechenden Behandlungs- und Kostenplan der Oralchirurgie R.-M. S. mit einer Anlage Material, einer Anlage Labor und einer Vergütungsvereinbarung nach § 3 Abs. 1 und 3 GOZ vor, in dem keine Diagnosen nach ICD-10 enthalten sind.

Das Landesamt schaltete daraufhin den Beratungsarzt Dr. H. ein. In seiner Stellungnahme vom 4. Mai 2021 kommt der Beratungsarzt zu dem Ergebnis, dass zahlreiche Positionen aus verschiedenen Gründen (z.B. als Wunschleistungen und da keine Indikation für eine NICO-Behandlung bestehe oder die Leistungen schon mit anderen Ziffern abgegolten seien usw.) nicht erstattungsfähig seien.

Nach Durchführung der Maßnahmen in Verbindung mit der Setzung eines Implantats reichte der Kläger eine Rechnung vom 31. Mai 2021 in Höhe von 7.449,25 Euro ein. Das Landesamt setzte diesbezüglich mit Bescheid vom 6. Juli 2021 einen Betrag in Höhe von 3.111,25 Euro als beihilfefähig fest, gewährte eine Beihilfe in Höhe von 2.177,88 Euro (Bemessungssatz von 70 v.H.) und lehnte im Übrigen die Gewährung von Beihilfe ab. Zur Begründung wiederholte es die Argumente des Dr. H..

Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Januar 2023 wies das Landesamt den erst am 12. Januar 2023 begründeten Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 6. Juli 2021 zurück. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, dass es sich bei der Behandlung einer NICO nicht um medizinisch notwendige Maßnahmen handele, da die Wirksamkeit durch wissenschaftliche medizinisch fundierte Studienuntersuchungen nicht belegt sei.

Die dagegen erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht Regensburg abgewiesen soweit das Verfahren nicht übereinstimmend für erledigt erklärt worden ist. Eine Beihilfegewährung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Rahmen der Behandlung einer NICO scheide aus, da es sich nicht um ein wissenschaftlich allgemein anerkanntes Verfahren handele, das deshalb dem Grunde nach nicht notwendig i.S.v. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV sei. Die mit den GOZ-Nummern 8035, 5330, 9110 und 9140 analog abgerechneten Positionen könnten daher nicht erstattet werden. Auf die individuellen Umstände beim Kläger komme es nicht an. Ebenfalls nicht erstattungsfähig sei die fünfmalige Abrechnung der GOÄ-Nummer 267, da diese gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und Satz 2 Nr. 2 BayBhV und § 4 Abs. 2 GOZ nicht beihilfefähig seien, da es sich um eine bereits mit den GOZ-Nummern 0080 und 0090 abgerechnete Leistung handele. Auch die analoge Abrechnung der GOÄ-Nummer 30 sei zu Unrecht neben der GOZ-Nummer 30 erfolgt. Die zweimalige analoge Berechnung der GOZ-Nummer 7000 sei nicht beihilfefähig. Es handele sich nach schlüssiger Aussage des Dr. H. nicht um eine eigene Leistung des Zahnarztes gemäß § 4 Abs. 2 GOZ. Die analoge Abrechnung der GOZ-Nummern 4005 und 3090 sei nicht beihilfefähig, da Maßnahmen zur Keimverringerung im Rahmen einer zahnmedizinischen Behandlung keine zusätzliche Position auslösen könnten. Auch die analoge Abrechnung der GOZ-Nummer 9000 sei nicht beihilfefähig, da es sich um eine vereinbarte Leistung handele. Anstelle der GOÄ-Nummer 2382 sei von der Beihilfestelle nach eigener Aussage die GOÄ-Nummer 2403 erstattet worden, dagegen sei nichts einzuwenden. Die GOÄ-Nummer 250 sei der GOZ-Nummer 9110 (analog) hinzuzurechnen und daher ebenfalls nicht beihilfefähig. Auch die analog berechnete GOÄ-Nummer 272 wie auch das Material „BTP Infusion (Vitamin)“ seien nicht beihilfefähig.

Dagegen wendet sich der Kläger mit seinem Antrag auf Zulassung der Berufung und macht geltend, es bestünden ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils, die Rechtssache weise besondere tatsächliche und rechtliche Schwierigkeiten auf und habe ggf. grundsätzliche Bedeutung. Zudem liege ein Verfahrensmangel vor. Das Gericht habe sich nicht hinreichend mit den vom Kläger vorgelegten Unterlagen befasst, aus denen hervorgehe, dass es sich bei der Behandlung einer NICO um eine wissenschaftlich anerkannte Methode handele. Zudem sei entgegen des Beweisangebots im Schriftsatz vom 12. April 2024 kein Sachverständigengutachten eingeholt worden, obwohl in der mündlichen Verhandlung mit der Antragstellung auch hierauf nochmals hingewiesen worden sei. Der Entscheidung des Arztes für die Wahl einer nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode, wie hier der ganzheitlichen Zahnmedizin, müsse eine sorgfältige und gewissenhafte medizinische Abwägung vorausgehen. Eine solche sei vorliegend unter Beweis gestellt worden, so dass das Gericht sich damit hätte auseinandersetzen können und müssen. Die Rechtssache habe besondere Schwierigkeiten, da der Fall medizinisch-sachverständige Fragen zwingend inkludiere bzw. als Vorfragen aufwerfe und das Symptomgeschehen am Einzelfall hätte ermittelt werden müssen. Zudem sei die Frage grundsätzlich bedeutsam, ob NICO aktuell wissenschaftlich anzuerkennen und deshalb oder auch außerhalb dessen als beihilfefähig, weil helfend, anzuerkennen sei.

Der Kläger legte verschiedene Unterlagen, teilweise nur auszugsweise vor, aus denen sich ergeben soll, dass es sich bei der Behandlung einer NICO um eine wissenschaftlich anerkannte Methode handelt. Aus dem Merkblatt des I. e.V. ergibt sich, dass NICO nur ein Name, aber keine Krankheitsbezeichnung sei und nur bei einem Gesichtsschmerz vorliegen könne. Knochennekrosen seien im ICD-10 unter den Nummern M87 ff. zu finden. Aus einem Merkblatt des MD Labor Berlin ergibt sich, dass ein erhöhter Rantes-Wert im Blut zwar an eine Kieferrestostitis denken lassen und zu einer entsprechenden Diagnostik führen könne, bei diesbezüglich unauffälligem Befund rechtfertigte RANTES aber nicht, dass man an der Verdachtsdiagnose hartnäckig festhalte. Aus einem beigefügten Artikel der Zahnärztin Dr. J. G. ergibt sich, dass Osteonekrosen im Kiefer, insbesondere in Bereichen, in denen Zähne entfernt worden seien (z.B. Weisheitszähne) zu unerkannten Entzündungen führen könnten, die zwar am Ort der Entzündung keine Beschwerden hervorrufen würden aber Auswirkungen auf das Immunsystem haben und damit Mitauslöser von chronischen Erkrankungen aller Art sein könnten. In dem nur unvollständig vorgelegten Gutachten der Technischen Universität Dresden vom 26. Februar 2021 wird ausgeführt, dass die unter dem Begriff NICO geführten pathologischen Prozesse krankhafte Störungen bedingen bzw. fördern könnten, sei hinreichend wissenschaftlich belegt. Es bestehe insofern eine deutliche medizinische Notwendigkeit, nicht nur bei neuralgieassoziierten Osteonekrosen, sondern bei allen anderen Formen von Osteonekrosen im Kieferbereich therapeutisch zu intervenieren. Die Antworten zu den Fragen, die sich mit diesbezüglichen wissenschaftlichen Studien befassen, wurden trotz Nachfrage durch den Senat, nicht vorgelegt.

Der Beklagte tritt dem Zulassungsantrag entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil. Es seien keine Berufungszulassungsgründe hinreichend dargelegt worden und lägen auch nicht vor.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen und die vorgelegten Behördenakten Bezug genommen.

II.

Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Aus der Antragsbegründung, auf die sich gemäß § 124a Abs. 5 Satz 2 VwGO die Prüfung im Zulassungsverfahren beschränkt (BayVerfGH, E.v. 14.2.2006 – Vf. 133-VI-04 – VerfGHE 59, 47/52; E.v. 23.9.2015 – Vf. 38-VI-14 – BayVBl 2016, 49 Rn. 52; Happ in Eyermann, VwGO, 16. Aufl. 2022, § 124a Rn. 54), ergeben sich die geltend gemachten Berufungszulassungsgründe (§ 124 Abs. 2 Nr. 1, 2, 3 und 5 VwGO) nicht.

1. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) liegen (nur) vor, wenn der Rechtsmittelführer einen tragenden Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage stellt (stRspr, vgl. BVerfG, B.v. 9.6.2016 – 1 BvR 2453.12 – NVwZ 2016, 1243 Rn. 16; B.v. 18.6.2019 – 1 BvR 587.17 – DVBl 2019, 1400 Rn. 32 m.w.N.). Solche Zweifel können der Antragsbegründung nicht entnommen werden. Der Bescheid vom 6. Juli 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Januar 2023 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

Maßgeblicher Zeitpunkt für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (vgl. BVerwG, U.v. 23.4.2015 – 5 C 2.14 – juris Rn. 10). Die Aufwendungen gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird (§ 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV). Da der Kläger mit seiner Klage die Erstattung von Aufwendungen geltend macht, die im März und April 2021 erbracht worden sind, ist folglich auf die zum damaligen Zeitpunkt geltende Rechtslage abzustellen. Damit sind für die rechtliche Beurteilung Art. 96 des Bayerischen Beamtengesetzes (BayBG) i.d.F. d. Bek. vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500, BayRS 2030-1-1-F), vor Leistungserbringung zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. Dezember 2019 (GVBl S. 724), sowie die auf der Grundlage dieser Regelung (vgl. Art. 96 Abs. 5 Satz 1 BayBG) erlassene Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung – BayBhV) i.d.F. d. Bek. vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15, BayRS 2030-2-27-F), vor Leistungserbringung zuletzt geändert mit Verordnung vom 28. September 2020 (GVBl S. 578), maßgeblich.

§ 7 Abs. 1 BayBhV regelt entsprechend Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG, dass Aufwendungen beihilfefähig sind, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig (Nr. 1) und der Höhe nach angemessen (Nr. 2) sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (Nr. 3).

Der Kläger bemängelt ausschließlich, dass die Beihilfestelle die Behandlung einer NICO nicht als ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren eingeordnet und damit die Behandlung nicht als medizinisch notwendig i.S.d. § 7 Abs. 1 Nr. 1 BayBhV angesehen habe. Er setzt sich mit den verschiedenen ausführlichen Begründungen des Verwaltungsgerichts zu den einzelnen streitigen Rechnungspositionen auch nicht ansatzweise auseinander. Damit sind keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des Urteils dargelegt, denn auch aus den vom Kläger selbst vorgelegten Unterlagen ergibt sich nicht, dass es sich bei der Behandlung einer NICO um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren handelt, das medizinisch notwendig ist. Aus den Unterlagen kann man ableiten, dass eine NICO schon keine Erkrankung im Sinne der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modifikation (ICD-10-gm) darstellt und ohnehin allenfalls bei einem hinzutretenden Gesichtsschmerz – der vom Kläger zu keiner Zeit vorgetragen oder bei ihm diagnostiziert worden ist – anzunehmen wäre. Es erscheint daher widersprüchlich, wenn der Kläger sich auf diese Unterlagen bezieht, gleichwohl aber behauptet, eine NICO sei eine behandlungsbedürftige Erkrankung. Sowohl die Rechnung vom 31. Mai 2021 als auch sämtliche vom Kläger vorgelegten ärztlichen Schreiben enthalten keine konkreten Diagnosen nach ICD-10-gm, sondern es wird ohne genaue Schilderung der Symptome von multiplen Beschwerden im Rücken-, Oberkörper- und Kopfbereich einschließlich der luftgefüllten Hohlräume im knöchernen Schädel berichtet, die angeblich durch die Behandlung der NICO verschwunden sein sollen. Damit ist schon nicht hinreichend dargelegt, an welcher behandlungsbedürftigen Erkrankung der Kläger gelitten hat, die durch die hier streitgegenständlichen Maßnahmen behandelt und gelindert worden sein sollen (vgl. AG Hanau, U.v. 26.10.2022 – 37 C 1/22 (17) – juris Rn. 17). Das nur auszugsweise vorgelegte Gutachten der TU Dresden ist in dieser Form unbrauchbar, denn die Kapitel, in denen es möglicherweise um die wissenschaftliche Bewertung der Behandlungsverfahren geht, hat der Kläger nicht vorgelegt. Es ist damit nicht hinreichend dargelegt, dass es trotz fehlender Aufnahme in die Verzeichnisse der WHO oder ICD-10 eine mehr oder weniger einheitliche Auffassung in der medizinischen Fachwelt gibt, dass es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt (vgl. AG Hanau a.a.O. Rn. 18; Beschluss Nr. 32 der Bundeszahnärztekammer, abrufbar unter https://www.bzaek.de/goz/beratungsforum/beschluss/nico-behandlung-einer-chronischen-kieferostitis-als-stoerfeld.html).

2. Die Berufung ist nicht wegen besonderer tatsächlicher und rechtlicher Schwierigkeiten der Rechtssache (§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO) zuzulassen. Dazu müsste das Verfahren das normale Maß erheblich übersteigende Schwierigkeiten aufweisen (vgl. BayVGH, B.v. 18.6.2018 – 15 ZB 17.635 – juris Rn. 37; B.v. 10.4.2017 – 15 ZB 16.673 – juris Rn. 42 m.w.N.). Solche Schwierigkeiten werden mit der Antragsbegründung nicht substantiiert aufgezeigt und liegen auch nicht vor. Die Bewertung von medizinischen Sachverhalten ist im Beihilferecht häufig erforderlich und stellt im Regelfall keine besondere Schwierigkeit dar, denn es liegen regelmäßig – wie auch hier – sachverständige Aussagen von Ärzten und Gutachtern vor, die bewertet werden können. Worin hier abweichend von üblichen Beihilfestreitigkeiten besondere tatsächliche und rechtliche Schwierigkeiten liegen sollen, legt die Antragsbegründung nicht substantiiert dar und ist auch nicht ersichtlich.

3. Die Berufung ist nicht wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen. Zur Darlegung einer grundsätzlichen Bedeutung ist erforderlich, dass eine konkrete Tatsachen- oder Rechtsfrage formuliert und aufgezeigt wird, weshalb die Frage im Interesse der Einheitlichkeit der Rechtsprechung oder der Fortentwicklung des Rechts klärungsbedürftig und klärungsfähig, insbesondere entscheidungserheblich, ist; ferner, worin die allgemeine, über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung dieser Frage besteht (vgl. Happ in Eyermann, VwGO, § 124a Rn. 72).

Der Kläger hält für grundsätzlich klärungsbedürftig, ob aktuell NICO wissenschaftlich anzuerkennen und deshalb oder auch außerhalb dessen als beihilfefähig, weil helfend, anzuerkennen ist. Eine Begründung dafür, weshalb diese Frage im Interesse der Einheitlichkeit der Rechtsprechung oder der Fortentwicklung des Rechts klärungsbedürftig und klärungsfähig ist, gibt er nicht. Damit ist, insbesondere vor dem Hintergrund, dass sich aus den vom Kläger selbst vorgelegten Unterlagen ergibt, dass eine NICO keine Erkrankung i.S.d. ICD-10 darstellt und allenfalls bestimmte Behandlungsmethoden zur Heilung einer NICO oder zumindest ihr zugrunde liegender Erkrankungen, aber nicht eine NICO selbst als wissenschaftlich anerkannt eingestuft werden könnten, eine grundsätzliche Bedeutung nicht hinreichend dargelegt.

4. Die Berufung ist auch nicht wegen eines Verfahrensmangels i.S.d. § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zuzulassen. Die Rüge, das erstinstanzliche Urteil leide an dem Verfahrensmangel der Verletzung der Pflicht zur Sachaufklärung (§ 86 Abs. 1 VwGO), genügt schon nicht den Darlegungsanforderungen des § 124a Abs. 4 S. 4 VwGO.

Die Rüge einer solchen Pflichtverletzung erfordert eine substantiierte Darlegung, hinsichtlich welcher tatsächlichen Umstände Aufklärungsbedarf bestanden hat, welche für geeignet und erforderlich gehaltenen Aufklärungsmaßnahmen hierfür in Betracht gekommen wären und welche tatsächlichen Feststellungen bei Durchführung der unterbliebenen Sachverhaltsaufklärung voraussichtlich getroffen worden wären. Weiterhin muss entweder dargelegt werden, dass bereits im Verfahren vor dem Tatsachengericht, insbesondere in der mündlichen Verhandlung, auf die Vornahme der Sachverhaltsaufklärung, deren Unterbleiben nunmehr gerügt wird, durch einen Beweisantrag hingewirkt worden ist und die Ablehnung der Beweiserhebung im Prozessrecht keine Stütze findet, oder aufgrund welcher Anhaltspunkte sich dem Gericht die bezeichneten Ermittlungen auch ohne ein solches Hinwirken hätten aufdrängen müssen (stRspr, vgl. BVerwG, B.v. 5.11.2018 – 1 B 77.18 – juris Rn. 3 und B.v. 17.5.2022 – 1 B 44.22 – juris Rn. 17). Zudem ist substantiiert darzulegen, dass sich der geltend gemachte Verfahrensmangel auf entscheidungserhebliche tatsächliche Feststellungen bezieht und die Entscheidung mithin auf diesem auch beruhen kann.

Daran fehlt es hier. Der Kläger behauptet bloß, die Beweiserhebung habe sich aufgedrängt, liefert dafür aber keine substantiierte Begründung. Es ist schon nicht dargelegt und auch sonst nicht ersichtlich, welche Tatsachen durch die Beweiserhebung überhaupt hätten bewiesen werden sollen. Auch aus dem Schriftsatz vom 12. April 2024 ergibt sich nicht, welche konkreten Tatsachen durch die dort vorgeschlagenen zahnmedizinischen Gutachten hätten aufgeklärt werden sollen. Dem Protokoll über die mündliche Verhandlung am 16. April 2024 kann darüber hinaus entnommen werden, dass kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden und auch die Beweisanregung aus dem Schriftsatz vom 12. April 2024 nicht wiederholt worden ist.

Der Senat weist jedoch darauf hin, dass es sachdienlich erscheint, die vom Verwaltungsgericht genannten fachlichen Stellungnahmen zu einer NICO-Therapie aus anderen bei der Kammer geführten Verfahren, zukünftig in die zu entscheidenden Verfahren einzuführen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Der Streitwert folgt aus § 47 Abs. 3 und Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.

4. Dieser Beschluss, mit dem das Urteil rechtskräftig wird (§ 124 Abs. 5 Satz 4 VwGO) ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO).