Die Klinik der Klägerin ist im Krankenhausplan des Freistaates B* … zum *. Januar 2019 mit der Fachrichtung Chirurgie mit 148 Betten eingetragen. Sie steht laut eigenen Angaben rund um die Uhr für die Notfallversorgung zur Verfügung, eine spezifische Aufgabe der Notfallversorgung ist im Krankenhausplan allerdings nicht festgelegt.

Mit Schreiben vom … … und … … 2019 beantragte die Klägerin die Feststellung der Spezialversorgung.

Nach Anhörung der Klägerin lehnte der Beklagte mit Bescheid vom … Oktober 2021, zugestellt am … November 2021, die Anträge auf krankenhausplanerische Ausweisung als Spezialversorger im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 der Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – (Nfst-R) sowie die Anträge auf Feststellung der zwingenden Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 Nfst-R der Klägerin für das Jahr 2019 ab.

Die Klinik erfülle aufgrund der nicht am Standort vorgehaltenen Fachabteilung Innere Medizin nicht die Voraussetzungen der in § 3 Abs. 1 Nfst-R vorgesehenen Stufen der Notfallversorgung (Basisnotfallversorgung, erweiterte Notfallversorgung, umfassende Notfallversorgung). Jedoch könne die Landeskrankenhausplanungsbehörde gemäß § 4 in Verbindung mit § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R das Vorliegen einer speziellen Notfallversorgung feststellen. Nach den Gründen des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) könnten Spezialversorger diejenigen Krankenhäuser sein, die entweder krankenhausplanerisch festgelegte spezifische Aufgaben der Notfallversorgung erfüllten oder nach krankenhausplanerischen Festlegungen für die Notfallversorgung in einer Region dringend benötigt würden. Eine krankenhausplanerische Festlegung als Spezialversorger aufgrund Erfüllung einer spezifischen Aufgabe der Notfallversorgung oder aufgrund dringender Erforderlichkeit der Klinik für die Notfallversorgung in der Region könne für die Klinik nicht erfolgen. Neben den in den Tragenden Gründen des GBA-Beschlusses benannten spezifischen Aufgaben der Notfallversorgung wie in der Schlaganfall- und Herzinfarktversorgung könne auch die Versorgung im Bereich der Lungen- und Bronchialheilkunde darunter fallen. Eine solche Lage bestehe im Hinblick auf die ausgewiesenen Fachrichtungen und Darlegungen der Klinik aber nicht. Im Übrigen erfolge die Notfallversorgung von Patienten mit dementsprechenden Diagnosen durchaus in den weiteren Kliniken des Rettungsdienstbereiches M* … Von einer dringenden Erforderlichkeit der Klinik für die Notfallversorgung in der Region sei entsprechend dem Beschluss des Krankenhausplanungsausschusses (KPA) vom … Oktober 2020 auszugehen, wenn ein Krankenhaus im Rettungsdienstbereich nach Art. 4 Abs. 2 Bayerisches Rettungsdienstgesetz (BayRDG) i.V.m. Anlage 1 zu § 1 Verordnung zur Ausführung des Bayerischen Rettungsdienstgesetzes (AVBayRDG) die einzige Fachklinik in einer der Fachrichtungen Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten oder Urologie laut Krankenhausplan sei und im Vorjahr der Antragstellung mindestens 365 Patienten, also durchschnittlich 1,0 Notfallpatient/-in pro Tag, laut IVENA-Auswertung per Rettungsdienst sowie ärztlicher Notfallüberweisung in die Fachklinik eingeliefert worden seien. Die Klägerin decke mit der ausgewiesenen Fachrichtung Chirurgie keine der vorgenannten Fachrichtungen ab und erfülle damit aus krankenhausplanerischer Sicht keine Spezialversorgereigenschaft im Sinne der Nfst-R. Auch fehle es an einem klar definierten, ansonsten in Bezug auf die Notfallversorgung nicht gewährleisteten Versorgungsauftrag, da entsprechende Angebote im Rettungsdienstbereich M* … an mehreren anderen Krankenhäusern, teils in wenigen Kilometern Entfernung, verfügbar seien. Auch die Voraussetzungen für die Feststellung der zwingenden Notwendigkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung lägen nicht vor. Grundlage seien in gängiger Praxis des Beklagten die Beschlüsse des KPA vom *. Mai 2019 und … Oktober 2020. Danach sei erforderlich, dass der tatsächliche Anteil des jeweiligen Krankenhauses an den Rettungsdiensteinsätzen bezogen auf die ausgewiesenen Rettungsdienstbereiche im Vorjahr der Antragstellung im Jahresdurchschnitt mindestens 1,5% der per Rettungsdienst eingelieferten Patienten im Rettungsdienstbereich betragen habe. Alternativ wäre ausreichend, wenn im Vorjahr der Antragstellung mindestens 600 Patienten per Rettungsdienst in das Krankenhaus eingeliefert worden seien. Dies entspreche einem Wert von über 1,5 Notfallpatienten pro Tag. Für die Klägerin sei vom INM in den Jahren 2017 und 2018 ein Wert von jeweils 0,1% dokumentiert worden. Im Jahr 2017 seien 46 und im Jahr 2018 96 Notfallpatienten per Rettungsdienst bei der Klägerin eingeliefert worden. Sie sei daher für die Notfallversorgung insoweit nicht zwingend erforderlich. Weitere Gründe, die in die Entscheidung hätten einbezogen werden müssen, seien nicht ersichtlich.

Hiergegen erhoben die Klägerbevollmächtigten mit Schriftsatz vom … November 2021, beim Bayerischen Verwaltungsgericht … eingegangen am selben Tag, Klage und beantragten zuletzt,

den Bescheid des Beklagten vom … Oktober 2021 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, die Klägerin krankenhausplanerisch als Spezialversorger im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 Nfst-R für das Jahr 2019 auszuweisen und die zwingende Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 Nfst-R für das Jahr 2019 festzustellen.

Zur Begründung wurde insbesondere ausgeführt, die Notaufnahme der Klägerin biete eine orthopädische-unfallchirurgische Notfallversorgung des gesamten Bewegungsapparats für alle Altersgruppen auf höchstem Erfahrungsniveau und mit gelenksspezifischer fachärztlicher Versorgung über 24 Stunden am Tag und 365 Tagen im Jahr. Diese Leistungsfähigkeit könne nur ein Spezialversorger wie die Klägerin aufrechterhalten. Neben dem Dienstarzt auf absolutem Expertenlevel halte jede spezialisierte Abteilung einen Oberarzt 24 Stunden im Dienst vor. Das Abteilungszentrum für Hand-, Ellenbogen-, Mikro- und Plastische Chirurgie mit seiner hohen Replantationsexpertise für Hand und Finger sei als Europäisches Handtrauma-Zentrum zertifiziert und verfüge über die höchste berufsgenossenschaftliche Zulassung zur Versorgung von Verletzungen an Hand, Unterarm und Ellenbogen (BG-Status der höchsten Stufe, Teilnahme am Schwerstverletzungsartenverfahren). Das Abteilungszentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie sei im Großraum M* … als einziges Spezialzentrum der Maximalversorgung zertifiziert (FußCert Max) und halte damit eine in der Region einzigartige Versorgungsexpertise vor. Das zertifizierte Kniezentrum besitze die Qualifikation zur Versorgung von akuten Knieverletzungen aller Schweregrade. Die höchste Expertise bei akuten und medizinisch dringlichen Wirbelsäulenerkrankungen umfasse verletzungs-, verschleiß- oder tumorbedingte Beschwerden, die ein sofortiges Handeln erforderten. Die höchste Fachkompetenz bei akuten Sportverletzungen unterstreiche den Status als FIFA Medical Centre of Excellence und Medizinisches Zentrum des Olympiastützpunktes B* … Als Notfallversorger werde eine ständige OP-Bereitschaft vorgehalten, die für alle Fachabteilungszentren der Klägerin eine schnellstmögliche Reaktion auch auf komplexe Erkrankungen und Verletzungen ermögliche. Dabei habe jedes der Zentren eine ganzjährige 24-Stunden-OP-Bereitschaft auf Facharzt- und/oder Oberarztniveau. Dieses Angebot der Notfallversorgung von Erkrankungen des Bewegungsapparats biete in dieser Form keine andere Klinik in B* … Dies bestätigten u.a. auch die Anfragen zur Versorgung von komplexen Notfällen von Krankenhäusern und Notfallpraxen aus der gesamten Region. Die Notfallaufnahme der Klägerin mit Liegendanfahrt sei an IVENA angebunden. Das hier tätige Pflegepersonal verfüge über eine zertifizierte Wundexpertise. Die strukturierte Dokumentation der Patientenverfügung sei Bestandteil des Notfallkonzeptes. Teil der vorgehaltenen Infrastruktur sei ein vollumfängliches radiologisches 24-Stunden-Notfallangebot inkl. CT, MRT, EOS, DVT, Röntgen und Ultraschall. Durch das hausinterne Labor der Klägerin könne zusätzlich schnellstmöglich auf medizinische Komplikationen reagiert werden. Der Dienstarzt auf der sehr gut ausgestatteten Intensivstation stelle sicher, dass nicht nur ein Facharzt der Orthopädie, sondern auch ein erfahrener Anästhesist zu jeder Tages- und Nachtzeit im Bedarfsfall innerhalb von wenigen Minuten in der Notfallaufnahme sein könne. Auch existiere für die orthopädischen Notfallpatienten eine enge internistische und neurologische Anbindung. Die vielfältigen diagnostischen Möglichkeiten des Hauses der Klägerin und die stets verfügbare Hilfsmittelversorgung seien weitere Merkmale eines Spezialversorgers. Insbesondere in der Replantationsversorgung behandele die Klinik regelmäßig auch schwerste Notfälle. Durch die extrem hohe Personalbindung dieser überregional versorgten Notfälle bestehe hier ein hoher Vorhaltungsbedarf im ganzen Versorgungsgebiet. Im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie würden wöchentlich sehr viele Notfalloperationen durchgeführt. Daneben würden auch eine Vielzahl von Patienten mit akuten und unerträglichen Wirbelsäulenschmerzen versorgt. Ebenfalls in vielen Fällen pro Woche versorge die Klägerin das komplette Spektrum von Frakturen, die über die große Notfalleinrichtung ins Haus kämen und innerhalb von wenigen Stunden der notwendigen Notfalloperation zugeführt werden müssten. Um all diese unterschiedlichen Fälle in höchster Qualität und Zeitnähe zu versorgen, halte die Klägerin neben den gelenkspezifischen Experten ein dezidiertes Team von speziellen Unfallchirurgen vor. Das beschriebene Patientenklientel in der Notfallversorgung der Klägerin komme selten mit dem Rettungswagen (RTW). Um die Gefahr einer wesentlichen Verschlechterung der Versorgung der Bevölkerung zu verhindern, sei es medizinisch zwingend notwendig, die Strukturen der Notfallversorgung in der Klinik der Klägerin aufrechtzuerhalten. Die Erwägungen des Beklagten seien falsch und widersprächen dem Sinn und Zweck der Ausweisung eines Spezialversorgers. Die Einschränkungen auf die Fachbereiche der Schlaganfall- und Herzinfarktversorgung sowie der Lungen- und Bronchialheilkunde seien nicht gerechtfertigt und verletzten die Klägerin letztendlich in ihrer Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Wie dargelegt, komme es im Fachbereich der Chirurgie sehr wohl zu Notfallsituationen im Sinne einer Spezialversorgung. Dass Patienten mit Diagnosen, wie sie von der Klägerin benannt seien, durchaus in den weiteren Kliniken des Rettungsdienstbereiches M* … versorgt würden, sei kein rechtfertigendes Argument, da ansonsten in einer Region nur ein Spezialversorger ausgewiesen werden dürfte, was aber nicht der Fall sei. Auch werde die Klinik für die Notfallversorgung in der Region dringend benötigt. Richtig sei, dass die Klägerin keine der genannten Fachgebiete abdecke. Auch diese Einschränkung sei aber fachfremd [wohl: sachfremd], widerspreche dem Sinn und Zweck der Ausweisung eines Spezialversorgers und verletze die Klägerin in ihrer Berufsfreiheit. Sie könne allenfalls dahingehend verstanden werden, dass in diesen Fachbereichen eine Vermutung greife, dass eine spezielle Versorgungssituation vorliege. Ein genereller Ausschluss sei damit nicht verbunden. Auch die Voraussetzungen des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 Nfst-R lägen vor. Für die Klägerin würden die erforderlichen Werte zwar nicht erfüllt, weil der überwiegende Anteil der Notfallpatienten nicht per Rettungsdienst eingeliefert werde, sondern auf anderem Wege in ihr Haus gelange. So seien in den Jahren 2017 und 2018 jeweils ca. 10.800 bzw. 11.500 Patienten notfallmäßig aufgenommen und behandelt worden. Dies einberechnet sei die Erforderlichkeit der Teilnahme der Klägerin an der Notfallversorgung deutlich ersichtlich. Letztendlich komme es darauf an, ob der Patient ein Notfall sei oder nicht. Die Einschränkung auf Rettungsdienst-Notfallpatienten sei eine Erwägung, welche nicht rechtfertigbar sei und die Klägerin in ihrem Recht aus Art. 12 Abs. 1 GG verletze.

Der Beklagte beantragte,

die Klage abzuweisen.

Die aufgestellten Kriterien seien sachgerecht und griffen die Erwägungen in den Tragenden Gründen zum GBA-Beschluss auf. Ziel sei die Sicherstellung einer funktionierenden Notfallversorgung. Danach habe der Krankenhausplanungsträger die in seinem Zuständigkeitsbereich erforderlichen Strukturen zu beurteilen und gegebenenfalls durch erforderliche weitere Fachrichtungen zu ergänzen. Dieser Systematik folge die Notfallstrukturenregelung. § 3 Abs. 2 Satz Nfst-R sehe vor, dass auch abschlagspflichtige Krankenhäuser zur allgemeinen Hilfeleistung im Notfall weiterhin verpflichtet und zur Abrechnung der Notfälle berechtigt seien. Entgegen der Ansicht der Klägerin bestehe hinsichtlich der Versorgung im Bereich der Lungen- und Bronchialheilkunde sowie Geburtshilfe keine Gleichlage. Es handele sich bei den genannten Kliniken um solche, deren Angebot unbedingt notwendig sei und damit krankenhausplanerisch festgesetzt werden müsse. Die Krankenhausplanungsbehörde sei vor dem Hintergrund der SARS-CoV-2 Epidemie und der daraus folgenden Notwendigkeit der Kliniken für Lungen- und Bronchialheilkunde, die unmittelbar mit Corona-Patienten beliefert worden seien, davon ausgegangen, dass diese Kliniken Spezialversorger jedenfalls zur Bekämpfung der Pandemie seien. Die Klägerin komme mit dem von ihr angebotenen Behandlungsspektrum einer solch spezifischen Aufgabe der Notfallversorgung nicht nach. Eine Beschränkung des Art. 12 GG könne damit unter keinem Gesichtspunkt begründet werden, da hier bestenfalls die Berufsausübung berührt werde, die jedoch bereits aufgrund der quasi-gesetzlichen Grundlage der Notfallstrukturenregelung des GBA erfolgt sei. Der Argumentation der Klägerin hinsichtlich der dringenden Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung in einer Region könne nicht gefolgt werden. Die genannten Fachrichtungen unterlägen der Einschränkung, dass sie [wohl: die Klinik] die Einzige im Rettungsdienstbereich mit diesem Angebot sein müsste. Auch seien diese Bereiche entgegen der Chirurgie gerade nicht immer Teil von Kliniken einer der drei Notfallstufen. Um die Verfügbarkeit in der Notfallversorgung auch dieser speziellen Fachrichtungen zu gewährleisten, seien diese grundsätzlich als Spezialversorger nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 Var. 2 Nfst-R einzustufen, sofern die Einrichtung die einzige Fachklinik in diesem Bereich sei und eine bestimmte Mindestzahl an Einlieferungen aufweise. Würde die Fachrichtung der Klägerin mit einbezogen werden, wäre sie auch nach eigenen Angaben jedoch nicht die einzige Anbieterin dieser Leistungen im Umkreis. Auch eine Feststellung der zwingenden Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung komme nicht in Betracht. Die hierfür erforderlichen Zahlen habe die Klägerin nicht erfüllt. Nach den Aufzeichnungen des INM seien in den für die Beurteilung maßgeblichen Vorjahren die erforderliche Anzahl bzw. der erforderliche Anteil an Einlieferungen im Rettungsdienstbereich nicht erreicht worden. Eine Auswertung der Zahlen der Jahre 2017 und 2018 wurde beigefügt. Die Einschränkung auf Rettungsdienstpatienten sei sachgerecht. Während die Notfallrettung durch den Rettungsdienst sichergestellt werde, werde die Notfallversorgung an Krankenhäusern je nach Art und Schwere des Notfalls durch eine für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung gewährleistet. Die zwingende Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung könne nicht in der Übernahme allgemeiner Krankenhausbehandlungen oder sonstiger medizinischer Behandlungsleistungen gesehen werden, zu der jedes Krankenhaus bereits nach den gesetzlichen Regelungen zur Hilfeleistung verpflichtet sei. Anhand der Auswertungen der Statistik des INM bestehe die Möglichkeit, die Erforderlichkeit eines Krankenhauses für die Gewährleistung der Notfallversorgung zu dokumentieren. Medizinische, krankenhausplanerische oder landesplanerische Gründe, die darüber hinaus bei der Klägerin als besonderer Einzelfall zwingend zur Feststellung als Spezialversorger führen und damit das Ermessen auf Null reduzieren würden, seien weder vorgetragen noch ersichtlich, zumal die krankenhausplanerische Entscheidung nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R auch nur in eng begrenzten Ausnahmefällen zum Tragen kommen solle.

Die Klägerbevollmächtigten führten mit Schriftsatz vom … August 2023 ergänzend im Wesentlichen aus, im M* … Süden herrsche ein hoher Bedarf, was die Behandlung einer großen Zahl von Patienten mit akuten Erkrankungen des Bewegungsapparats in der Notaufnahme der Klägerin zeige. Es handele sich dabei um eine Spezialversorgung, welche krankenhausplanerisch im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 Nfst-R ausgewiesen werden müsse. Bei dem Behandlungsspektrum der Klägerin handele es sich in Analogie zu den Bereichen der Schlaganfall- und Herzinfarktversorgung, der Lungen- und Bronchialheilkunde sowie der Gynäkologie und Geburtshilfe um Angebote, die unbedingt notwendig seien und daher krankenhausplanerisch festgesetzt werden müssten. In zahlreichen Fällen erfolge die Einweisung von Patienten über die Notfallpraxen und nicht über den Rettungsdienst, was jedoch nicht ausschließe, dass es sich um notfallmäßig zu versorgende Patienten handele. Auch ein Patient, der innerhalb von zwei Tagen nach dem schädigenden Ereignis versorgt werden müsse, sei ein Notfallpatient. Das Angebot der Notfallversorgung von Erkrankungen des Bewegungsapparates biete in der Form der Klägerin keine andere Klinik in B* … Die Klägerin sei dabei gerade nicht auf elektive Eingriffe beschränkt. Soweit der Beklagte sich bei der Festlegung als Spezialversorger am Beschluss des KPA vom … Oktober 2020 orientiere, sei festzuhalten, dass dies nicht dem Sinn und Zweck der Ausweisung als Spezialversorger gerecht werde. Die Expertise der Klägerin stelle für sich genommen ein Alleinstellungsmerkmal dar, sodass weitere Fachkliniken derselben Fachrichtung unschädlich seien. Zudem habe die Klägerin auch in der Vergangenheit an der Notfallversorgung teilgenommen. So sei beispielsweise die Klinik aufgrund ihrer Expertise vom Beklagten verpflichtet worden, im Rahmen der Versorgung von Corona-Patienten teilzunehmen bzw. entsprechende Kapazitäten vorzuhalten. Für die Ausweisung als Spezialversorger sprächen außerdem die Teilnahme am Schwerstverletzungsartenverfahren Hand, das Zentrum der Handchirurgie, das als eines von nur vier Zentren in M* … Replantationsbereitschaft anbiete und eines der größten in Deutschland sei, sowie, dass die Klinik als eine von fünf Kliniken in O* … die volle Weiterbildungsermächtigung für Handchirurgie habe.

Der Beklagte erwiderte am … Februar 2024 insbesondere, dass laut Auswertungen des B* … Krankenhausplans, die auf Meldungen der Krankenhäuser zurückgingen, im Jahr 2017 in der Klinik der Klägerin insgesamt 9.409 vollstationäre und im Jahr 2018 9.915 vollstationäre und 24 teilstationäre Patienten behandelt worden seien. Die von der Klägerin vorgetragenen Zahlen korrelierten nicht mit den dem Beklagten gemeldeten Zahlen. Der Sachvortrag des Klägervertreters werde insoweit bestritten. Im Rahmen der krankenhausplanerischen Entscheidung über die Spezialversorgereigenschaft oder der zwingenden Erforderlichkeit eines Krankenhauses für die Notfallversorgung komme es zudem insbesondere aufgrund der Auswirkungen im Bereich der Krankenhausvergütung ausschließlich auf die Gewährleistung der stationären Notfallversorgung an. Es sei davon auszugehen, dass der weit überwiegende Teil der über die Notfallpraxen der KV in die Klinik der Klägerin eingewiesenen Patienten ausdrücklich nicht stationär aufgenommen werde. Auf eine beigefügte retrospektive Untersuchung anonymisierter Datensätze aller in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) des Universitätsklinikums L* … im Jahr 2019 behandelten Patienten wurde hingewiesen. Dabei habe festgestellt werden können, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Einweiserart per Rettungsdienst und der stationären Aufnahme von Notfallpatienten bestehe. Von allen Patienten, die mittels Rettungshubschrauber, Notarzt und Rettungsdienst in die ZNA eingeliefert worden seien, seien im Durchschnitt ca. 70% stationär aufgenommen worden. Demgegenüber seien von allen Patienten, die vom Hausarzt, vom KV-Arzt oder als Selbsteinweiser eingeliefert worden seien, im Durchschnitt nur 27,2% der Patienten stationär aufgenommen worden. Ein Abstellen auf die rettungsdienstlichen Einweisungen und damit auf die Daten des INM bleibe ein sachgerechtes Kriterium zur Feststellung der Erforderlichkeit einer Klinik für die Notfallversorgung im jeweiligen Rettungsdienstbereich, an welchem alle b* … Kliniken gleichermaßen gemessen würden.

Die Klägerbevollmächtigten führten zuletzt ergänzend insbesondere aus, es sei unzutreffend, dass es im Rahmen der krankenhausplanerischen Entscheidung über die Spezialversorgereigenschaft oder der zwingenden Erforderlichkeit eines Krankenhauses für die Notfallversorgung ausschließlich auf die Gewährleistung der stationären Notfallversorgung ankomme. Die Zahlen der ZNA des Universitätsklinikums L* … seien für die streitgegenständlichen Fragen irrelevant. Bei einem Maximalversorger liege es auf der Hand, dass der Rettungsdienst diesen weitaus häufiger anfahre und in der Regel auch eine anschließende stationäre Versorgung erfolge. Die Klägerin sei auch mehrfach und dauerhaft durch die Regierung von … verpflichtet worden, an der Notfallversorgung teilzunehmen, wozu Nachweise vorgelegt wurden. Eine überwiegende Anzahl von Patienten werde zunächst per Rettungsdienst in Krankenhäuser höherer Versorgungsstufen und dann aufgrund der Spezialisierung der Klägerin per Rettungsdienst zu dieser gebracht, was als Krankentransport zähle, weshalb diese Patienten nicht als solche gälten, welche per Rettungsdienst als Notfallpatient eingeliefert würden. Aufgrund dieser Zählweise sei es für die Klägerin schlichtweg nahezu unmöglich, das Kriterium der 1,5%-Hürde bzw. der Grenze von 600 Fallzahlen zu erfüllen. In tatsächlicher Hinsicht könne dies auch problemlos berechnet und kontrolliert werden, da der Krankentransport anders und gesondert abgerechnet werde. Der Vortrag des Beklagten, dass die Ausweisung als Spezialversorger im allgemeinen Fachbereich der Chirurgie nicht möglich sei, sei unzutreffend, da er in der mündlichen Verhandlung bestätigt habe, dass im Stadtgebiet M* … für diesen Fachbereich zwei Kliniken als Spezialversorger ausgewiesen worden seien.

Der Beklagte erwiderte im Wesentlichen, bei der Regelung des GBA handele es sich um eine Vergütungsregelung der stationären Notfallversorgung, welche an das Diagnose Related Group (DRG)-Fallpauschalen-System anknüpfe. Soweit Krankenhäuser insbesondere im Notfall ambulante Leistungen erbrächten, würden diese als ambulante Behandlung abgerechnet und das Krankenhaus müsse für diesen Fall auch keinen Abschlag gemäß der Notfallstrukturenregelung hinnehmen. Für die Beurteilung der zwingenden Erforderlichkeit eines Krankenhauses für die strukturelle Notfallversorgung komme es daher maßgeblich auf die stationäre Versorgung von Notfallpatienten an. Die Klägerin habe bislang überhaupt keine belastbaren Zahlen zu den in ihrer Klinik stationär oder ambulant behandelten Notfallpatienten vorgetragen. Die Untersuchung in der ZNA der Uniklinik L* … sei lediglich zur Untermauerung der bereits vorgetragenen Beweggründe eines pauschalierten Abstellens auf die Daten des INM herangezogen worden. Der Erfahrungswert des Beklagten werde durch die vorgelegte Untersuchung lediglich bestätigt. Bei den von der Klägerin vorgelegten Schreiben handele es sich lediglich um die Bestätigung der Erfüllung der Voraussetzungen zweier Richtlinien, die zur Entschädigung der im Rahmen einer Allgemeinverfügung zur Vorhaltung gewisser Kapazitäten für die Behandlung von COVID-19-Patienten angehaltenen Krankenhäuser erlassen worden seien und einen großen Teil der in B* … zugelassenen Krankenhäuser betroffen hätten. Sowohl die Allgemeinverfügung als auch die Erstattungsrichtlinien seien für das streitgegenständliche Verfahren, in dem es um die Rechtmäßigkeit eines Bescheides aus 2019 gehe, völlig irrelevant. Der neuerliche Sachvortrag der Klägerin, wonach eine überwiegende Anzahl von Patienten zunächst per Rettungsdienst in Krankenhäuser höherer Versorgungsstufen gebracht werde, sei mit Nachdruck zu bestreiten. Ausweislich des beigefügten „Schlüsselverzeichnisses der Einsatzarten der Rettungsdienste B* …“, das den Disponenten in den integrierten Leitstellen zur Verfügung stehe, bestehe neben der Einordnung als Verlegung im Rahmen der Krankentransporte (Ziff. 1.11), die in der Regel nicht zeitkritisch seien, auch die Möglichkeit der Einordnung als Notfallverlegung ohne und mit Notarzt (Ziff. 2.21 und 6.61). Folglich seien Verlegungen, die im Rahmen der Notfallversorgung relevant seien, als sog. Notfallverlegungen im System nachvollziehbar. Nach den Zahlen des INM habe die Anzahl der Notfallverlegungen an die Klägerin in 2017 und 2018 bei insgesamt 14 gelegen bzw. der Anteil an den insgesamt 10.361 Notfallverlegungen 0,14% betragen. Im Ergebnis würde die Klägerin selbst bei wohlwollender Berücksichtigung der gesamten Notfallverlegungen aus den beiden Jahren zusammen im Jahr 2017 auf insgesamt 60 Einweisungen bzw. Notfallverlegungen von insgesamt 70.157 (0,1%) und 2018 auf insgesamt 110 Einweisungen bzw. Notfallverlegungen von insgesamt 114.733 (0,1%) im Rettungsdienstbereich M* … kommen. Die Feststellung, dass zwei Kliniken, von denen eine u.a. mit der Fachrichtung Chirurgie im B* … Krankenhausplan eingetragen sei, für die Notfallversorgung zwingend erforderlich seien, sei ausschließlich aufgrund der Erfüllung bzw. Überschreitung der 1,5%-Grenze bzw. der absoluten Zahl von 600 Rettungsdiensteinlieferungen im maßgeblichen Rettungsdienstbereich M* … erfolgt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die vorgelegte Behördenakte sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung am … Februar 2024 Bezug genommen (§ 117 Abs. 3 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO).