Titel:
Beihilfe für zahnmedizinische Behandlungen, Dentinadhäsiv befestigter Aufbau, Mehrfachschichtechnik.
Normenketten:
BayBhV § 7
GOZ § 6
Schlagworte:
Beihilfe für zahnmedizinische Behandlungen, Dentinadhäsiv befestigter Aufbau, Mehrfachschichtechnik.
Fundstelle:
BeckRS 2023, 34385
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung der Kostenentscheidung durch Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht vorher der Beklagte in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Tatbestand
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Der Kläger begehrt die Gewährung von Beihilfe für zahnärztliche Leistungen.
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Der Kläger ist als Versorgungempfänger im Dienste des Beklagten dem Grunde nach beihilfeberechtigt. Der Bemessungssatz zu krankheitsbedingten Aufwendungen beträgt 70 v.H.
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Am 4. Juni 2022 beantragte der Kläger die Gewährung von Beihilfe aufgrund einer zahnärztlichen Rechnung vom … … 2022 in Höhe von 2867,18 EUR.
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Mit Bescheid vom 14. Juni 2022 setzte der Beklagte eine Beihilfe in Höhe von 1.370 EUR fest. Dies begründete er im Wesentlichen damit, dass die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach Abschnitt C Nrn. 2150 bis 2320, Abschnitt F (Nrn. 5000 bis 5340) und K (Nrn. 9000 bis 9170) des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen der GOZ entstandenen Aufwendungen für Material- und Laborkosten nach § 9 GOZ (u.a. Edelmetalle und Keramik) sowie die nach § 4 Abs. 3 GOZ gesondert abrechenbaren Praxiskosten zu 60% (bis 30.09.2021: 40%) beihilfefähig seien, § 14 BayBhV. Die Ziffer GOZ 5030 analog könne nicht anerkannt werden, vergleichsweise werden die GOZ 2180 (Aufbaufüllung, Aufbau einer Krone/Brücke) und GOZ 2197 (adhäsive Befestigung) ersatzweise beihilfefähig anerkannt.
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Hiergegen erhob der Kläger am 14. Juni 2022 Widerspruch.
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Mit Bescheid vom 4. Juli 2022 wies der Beklagte den Widerspruch vom 14. Juni 2022 zurück (Ziff. 1). Er begründete dies im Wesentlichen damit, dass sich die Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) bzw. für Ärzte (GOÄ) richte. Über die Angemessenheit und Notwendigkeit entscheide die Festsetzungsstelle, § 7 Abs. 1 Satz 6 BayBhV. An den Zähnen 17, 15 und 14 sei die GOZ 5030a – dentinadhäsive Stumpfrekonstruktion – berechnet worden. Im Zusammenhang mit definitiven Versorgungen (Zahnersatz) seien Füllungen nach der Nummer 5030a nicht berechnungsfähig. Der Kläger habe an den vorgenannten Zähnen jeweils die GOZ 2180 und 2197 (insgesamt 165,36 EUR) als beihilfefähig anerkannt erhalten. Die Laborkosten (640,37 EUR und 607,74 Euro) seien im Rahmen des § 14 BayBhV zu je 60% als beihilfefähig anerkannt worden. Der Betrag aus der Spalte 3 (860,15 EUR) enthalte die Beträge, die sich aufgrund des Versicherungstarifs errechnen und müssten nicht mit der tatsächlichen Versicherungsleistung übereinstimmen. Dies ändere nichts an der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen.
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Ausweislich eines sich in der Behördenakte befindlichen Schreibens des behandelnden Zahnarztes vom … … 2022 sei Voraussetzung für die analoge Berechnung einer zahnärztlichen Leistung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ: 1., dass es sich um eine im gebührenrechtlichen Sinne selbständige Leistung handele, und 2., dass die Leistung im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht enthalten sei. Eine Leistung sei selbständig im Sinne der GOZ, wenn sie nicht bereits Bestandteil einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung sei und auch nicht als besondere Ausführung einer anderen ebenfalls berechneten Leistung angesehen werden müsse. Solange also keine andere Leistung in der Rechnung aufgeführt werde, in der ein mehrfach geschichteter, dentinadhäsiv befestigter Aufbau“ bereits enthalten sei, gelte die Leistung als selbständig und somit als gesondert berechnungsfähig. Die Leistungsbeschreibung zur GOZ-Nr. 2180 laute: „Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone“. Die GOZ Nr. 2180 entspreche im Wortlaut ihrer Beschreibung und auch in ihrer Bewertung (150 Punkte) exakt der GOZ-Nr. 218 der vormals gültigen GOZ. Es sei daher davon auszugehen, dass unter der GOZ-Nr. 2180 keine andere Leistung beschrieben sei, als unter der GOZ-Nr. 218 (alt), also ein plastischer Aufbau auf dem Leistungsniveau von 1988 aus einfachen Zementen. Anders als bei den definitiven Restaurationen in Adhäsivtechnik (GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120) sei in der Leistungsbeschreibung zur GOZ-Nr. 2180 weder die Adhäsivtechnik noch die Verwendung der deutlich teureren Kompositmaterialien und auch nicht die zeitaufwändige Mehrschichttechnik erwähnt. Auch die Kombination der GOZ-Nr. 2180 mit der GOZ-Nr. 2197 für adhäsives Befestigen bilde die Leistung nicht vollständig ab, da die Anwendung der Mehrschichttechnik und die Verwendung der höheren Kompositmaterialien unberücksichtigt bleibe. Es könne angesichts des Bewertungsgefüges im Gebührenverzeichnis der GOZ auch nicht davon gesprochen werden, dass ein dentinadhäsiv befestigter, mehrfach geschichteter Aufbau lediglich eine besondere Ausführung eines adhäsiv befestigten plastischen Aufbaus sei. Die neu in das Gebührenverzeichnis aufgenommene GOZ-Nr. 2197 für adhäsives Befestigen sei mit 130 Punkten bewertet. Die Kombination beider Gebühren (2180 + 2197) ergebe somit 280 Punkte. Dagegen sei bereits eine nur einflächige definitive Kompositrestauration in Adhäsivtechnik nach GOZ-Nr. 2060 mit 527 Punkten fast doppelt so hoch bewertet, was ein nicht zu übersehendes Missverhältnis darstelle. Die Leistung „mehrfach geschichteter dentinadhäsiv befestigter Aufbau“ sei nicht im Gebührenverzeichnis enthalten. Die Voraussetzungen für die Berechnung der Leistung „mehrfach geschichteter dentinadhäsiv befestigter Aufbau“ gemäß § 6 Abs. 1 GOZ seien erfüllt.
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Am 8. August 2022 erhob der Kläger durch seine damalige Bevollmächtigte Klage beim Verwaltungsgericht München mit folgendem Antrag:
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Der Bescheid des Landesamtes für Finanzen vom 14. Juni 2022 und der Widerspruchsbescheid des Landesamts für Finanzen vom 4. Juli 2022 werden aufgehoben.
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Sie begründete dies im Wesentlichen damit, dass der Einwand die GOZ 50301 sei bereits durch die GOZ 2180 und 2197 erfüllt, nicht korrekt sei. Die vergleichsweise Erstattung der GOZ 2180 und 2197 decke sich nicht mit den für die tatsächliche Behandlung anfallenden Kosten. Der 2,3 fache Gebührensatz für die Nummer 5030 betrage 191,84 EUR pro Zahn, derselbe Gebührensatz für die Nummer 218 jedoch nur 19,40 EUR pro Zahn und für die Nummer 2197 16,82 EUR. Die Gesamtkosten für die Nummer 5030 betrügen somit 575,52 EUR, wohingegen die Abrechnung der Nummern 2180 und 2197 nur insgesamt 108,66 EUR betrage. Dabei ergebe sich eine Differenz von 466,86 EUR. Auf die weiteren Ausführungen wird Bezug genommen.
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Mit Schriftsatz vom 15. September 2022 verzichtete der Beklagte auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragte
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Mit Schriftsatz vom 6. September 2023 verzichtete der nunmehrige Bevollmächtigte des Klägers auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung.
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Mit Beschluss vom 7. November 2023 übertrug die Kammer den Rechtsstreit zur Entscheidung auf den Einzelrichter.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands nimmt das Gericht Bezug auf die Gerichts- und die vorgelegte Behördenakte.
Entscheidungsgründe
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Die Klage hat keinen Erfolg
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Über die Klage konnte nach übereinstimmender Erklärung ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung entschieden werden, § 101 Abs. 2 VwGO.
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Die Klage war unter Berücksichtigung des sich aus der Begründung ergebenden klägerischen Begehrens dahingehend auszulegen, dass der Kläger die Verpflichtung der Beklagten zur Gewährung der sich aus der zahnärztlichen Rechnung ergebenden unter der GOZ Nr. 5030 abgerechneten Leistungen begehrt, § 88 VwGO.
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Die so verstandene zulässige Verpflichtungsklage ist jedoch unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe im beantragten Umfang (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Der Bescheid vom 14. Juni 2022 sowie der Widerspruchsbescheid vom 4. Juli 2022 sind – soweit sie angegriffen wurden – rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
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Nach § 7 Abs. 1 BayBhV sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften dem Grunde nach beihilfefähig, wenn sie medizinisch notwendig (Nr. 1), der Höhe nach angemessen (Nr. 2) und nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind (Nr. 3). Die Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen beurteilt sich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), § 7 Satz 2 Nr. 2 BayBhV.
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Der behandelnde Zahnarzt hat vorliegend für die streitgegenständliche dentinadhäsive Stumpfrekonstruktion nach § 6 GOZ die Nr. 5030 GOZ entsprechend angesetzt. Gemäß § 6 Abs. 1 GOZ können selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Für die in Streit stehende Behandlungstechnik finden jedoch richtigerweise die Gebührenziffern GOZ 2180 und 2197 Anwendung.
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Für Aufbaufüllungen vor Überkronungen ist in der GOZ die Gebührenziffer 2180 vorgesehen, die lautet: „Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone“. Abgegolten sind damit Exkavieren des Zahnstumpfes, ggf. Anbringen einer Matrize, Aufbringen des Aufbaumaterials (Zement, Komposit, etc.), Modellation und Formgestaltung des Materials und Ausarbeitung des Aufbaumaterials (Liebold/Raff/Wissing, BEMA + GOZ der Kommentar, Nr. 2180, Stand April 2020 abgerufen am 8.11.2023 unter www.kommentar.bema-goz.de). Sie kann zusammen mit der GOZ-Nr. 2197 abgerechnet werden, die die „adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer, etc.)“ beinhaltet.
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Hieraus folgt, dass der Wortlaut der Leistungsbeschreibung von Gebührenziffer GOZ 2180 („plastisches Aufbaumaterial“) umfassend ist, d.h. hierunter fällt grundsätzlich jedes plastische Material – auch Kompositkunststoff. Für dieses Ergebnis spricht auch die historische Auslegung: Mit der GOZ-Novelle 2012 sollte das Gebührenverzeichnis der GOZ gerade an die medizinische und technische Entwicklung angepasst werden (amtl. Begründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 1). Aus dem Umstand, dass der Verordnungsgeber im Rahmen der GOZ-Novelle 2012 bei den plastischen Füllungen im Leistungstext ausdrücklich zwischen der Ausführung ohne (GOZ 2050, 2070, 2090 und 2110) und mit (GOZ 2060, 2080, 2100 und 2120) Verwendung von Kompositmaterialien in ggf. mehrschichtiger Adhäsivtechnik unterschieden hat (vgl. amtl. Begründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 53), folgt, dass der Verordnungsgeber die genannte Technik gekannt hat und diese nur in den ausdrücklich genannten Fällen (GOZ 2060, 2080, 2100 und 2120) besonders hat vergüten wollen. Zudem ist im Rahmen der GOZ-Novelle 2012 die Gebührenziffer GOZ 2197 gerade angesichts der zwischenzeitlich erfolgten fortgeschrittenen technischen Entwicklung der Adhäsivtechniken und -materialien geschaffen worden, um diesen Fortschritt – insbesondere einen Mehraufwand für eine adhäsive Befestigung plastischen Aufbaumaterials i.S.d. Gebührenziffer GOZ 2180 (amtl. Begründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 54) – auch gebührentechnisch abzubilden. Soweit es die Mehrschichttechnik anbetrifft, so handelt es sich hierbei lediglich um eine besondere Ausführung der in der Gebührenziffer GOZ 2197 enthaltenen Leistung, die gemäß § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ nicht gesondert berechnet werden darf (vgl. VG Augsburg, U.v. 8.2.2018 – Au 2 K 17.1291 – BeckRS 2018, 5878; PKV, Kommentierung praxisrelevanter Analogabrechnungen, Stand 19.6.2023, S. 30 f., abrufbar unter www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/GOAE-GOZ/Kommentierung_praxisrelevanter_Analogabrechnungen_GOZ_01.pdf).
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Dies deckt sich auch mit der in Bezug auf diesen Streitgegenstand bereits ergangenen Rechtsprechung der Kammer, auf die das Gericht umfassend Bezug nimmt (VG München, U. v. 31.1.2020 – M 17 K 18.1620 – juris).
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Eine fehlende Angemessenheit der zahnärztlichen Vergütung im Falle der Anwendung der Gebührenziffern GOZ 2180 und 2197 berechtigt für sich genommen nicht zu einer Analogberechnung. Maßgeblich für eine Analogberechnung ist vielmehr, dass die in Rede stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Denn es ist es Sache des Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie (zahn-)ärztliche Leistungen, ggf. auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht – etwa Art. 3 GG oder Art. 12 GG – nichtig ist (vgl. zum Ganzen: BGH, Urteil vom 13.05.2004 – III ZR 344/03 – juris Rn. 17/24). Für die Annahme eines verfassungswidrigen Zustands, soweit die Angemessenheit der Vergütung in Rede steht, fehlt es jedoch vorliegend an ausreichend begründeten und nachvollziehbaren Darlegungen. Hierfür genügt insbesondere nicht die bloße Gegenüberstellung von Punktwerten und abrechenbaren Gesamtkosten (vgl. VGH BW, B. v. 27.11.2020 – 2 S 1744/20 – juris; VG Augsburg, U. v. 8.2.2018 – Au 2 K 17.1291 – juris Rn. 55 mwN). Das Gericht kann sich insoweit nicht über den Willen des Verordnungsgebers hinwegsetzen, sondern ist an dessen getroffene Regelungen gebunden.
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In der Folge gehört auch unter Berücksichtigung der klägerseits zitierten Urteile ein mehrschichtiger Aufbau verlorengegangener Zahnsubstanz mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik als Vorbereitung zur Aufnahme einer Krone zum gewöhnlichen Leistungsinhalt der GOZ Ziffern 2180, 2197. Die Leistung ist ins Gebührenverzeichnis aufgenommen, folglich besteht für eine analoge Anwendung anderer Gebührenvorschriften kein Raum.
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Unabhängig davon darf der Zahnarzt bei der Analogberechnung neu entwickelter zahnärztlicher Leistungen nicht willkürlich eine Position heranziehen, die ihm im Ergebnis als angemessen erscheint. Vielmehr muss es sich um eine neben dem Kosten- und Zeitaufwand auch der Art nach gleichwertige Leistung des Gebührenverzeichnisses handeln, § 6 Abs. 2 GOZ (vgl. BayVGH, B. v, 15.4.2011 – 14 ZB 10.1544 – juris Rn. 7). Insoweit ist weder vorgetragen noch ersichtlich, weshalb die Nr. 5030 GOZ eine entsprechend gleichwertig zu betrachtende Leistung darstellen sollte.
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Die Klage war daher mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.
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Die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.