I.

Die Parteien streiten um die Zahlung eines ärztlichen Behandlungshonorars.

Der Beklagte litt an einer Katarakt-Erkrankung an beiden Augen (sog. Grauer Star) und wurde am 17.07.2019 und 24.07.2019 bei der Klägerin unter Einsatz eines Femtosekundenlasers erfolgreich operiert. Die Parteien schlossen am 15.07.2019 eine Vereinbarung zur Übernahme der Kosten des Lasereinsatzes (Anlage K3, Bl. 55 d.A.). Die Klägerin liquidierte mit Rechnung vom 12.09.2019 in Höhe von 5.310,16 € (Anlage K1, Bl. 4 d.A.). Bestandteil der Rechnung war die Ziffer 5855a GOÄ je Auge für den intraoperativen Einsatz des Femtosekundenlasers. Der Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag bis auf einen Betrag in Höhe von 1.715,06 €. Dieser setzt sich zusammen aus der Position 5855a GOÄ in Höhe von 925,02 € je Auge. Stattdessen zahlte der Beklagte hierauf einen Betrag in Höhe von 67,49 € je Auge nach Ziffer 441 GOÄ.

Bei dem Beklagten bestand präoperativ eine deutlich reduzierte Endothelzellzahl der Hornhaut (rechtes Auge: 2170 Zellen/mm², linkes Auge: 2082 Zellen/mm²) sowie ein makulärer Venenastverschluss am linken Auge.

Die Klägerin trug erstinstanzlich vor, dass der Lasereinsatz daher medizinisch indiziert gewesen und gesondert abrechnungsfähig sei. Außerdem sei der Beklagte aufgrund der Kostenzustimmung zahlungspflichtig.

Erstinstanzlich beantragte die Klägerin,

den Beklagten zur Zahlung von 1.715,06 EUR nebst 5 % Zinspunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz des EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen.

Die Beklagte wendete hiergegen ein, dass der Lasereinsatz lediglich eine besondere Ausführung der Katarakt-Operation darstelle und bereits von Ziffer 1375 GOÄ erfasst werde und zusätzlich nur Ziffer 441 GOÄ berechnet werden könne.

Der Beklagte hat seiner Krankenversicherung den Streit verkündet, welche mit Schreiben vom 23.03.2021 dem Rechtsstreit beigetreten ist.

Das Amtsgericht Gemünden a. Main gab der Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens statt. Die Klägerin habe gemäß § 630 a BGB einen Anspruch auf Zahlung des restlichen Honorars in Höhe von 1.715,06 €. Der Bundesgerichtshof habe in seinen Entscheidungen vom 14.10.2021, Az. III ZR 350/22 und III ZR 353/20 ausgeführt, dass die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen nach Ziffer 1375 und 441 GOÄ und nicht zusätzlich nach Ziffer 5800 und 5855 GOÄ analog honoriert werden könne, es sei denn es liege eine selbständige ärztliche Leistung vor. Dies sei danach zu beurteilen, ob für die Leistung eine eigenständige medizinische Indikation besteht, was hier aufgrund der Angaben des Sachverständigen zu bejahen sei.

Die Streithelferin legte hiergegen Berufung ein und beantragte,

das Urteil des Amtsgerichts Gemünden am Main vom 19.08.2022, Aktenzeichen F 14 C 72/21, aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Einschätzung des Sachverständigen zur medizinische Indikation des Lasereinsatzes sei unzutreffend und nicht objektiv, sondern interessengeleitet. Der Einsatz des Lasers zu Schonung der Endothelzellen stelle keine eigene Zielleistung dar und könne nur über den Steigerungsfaktor ausgeglichen werden. In einer Studie sei zudem drei Monate nach der Operation kein signifikanter Unterschied in der Anzahl der Endothelzellen gefunden worden.

II.

1. Die Kammer beabsichtigt, die Berufung der Streithelferin im schriftlichen Verfahren durch einstimmigen Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als unbegründet zurückzuweisen, da sie keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, die Durchführung einer mündlichen Verhandlung nicht geboten ist und die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht erfordert.

Das angefochtene Urteil erweist sich nach Überprüfung durch die Berufungskammer anhand des Berufungsvorbringens als zutreffend. Das Landgericht schließt sich dem angefochtenen Urteil an und nimmt vorbehaltlich der nachfolgenden Ausführungen auf die Begründung des Urteils Bezug.

a) Gemäß § 513 Abs. 1 ZPO kann die Berufung nur darauf gestützt werden, dass die Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht oder nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen. Gemäß § 529 Abs. 1 ZPO hat das Berufungsgericht bei seiner Entscheidung von den vom Erstgericht festgestellten Tatsachen auszugehen, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten.

Das (Erst-)gericht hat nach § 286 Abs. 1 ZPO unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlung und des Ergebnisses einer etwaigen Beweisaufnahme nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob eine tatsächliche Behauptung wahr oder nicht wahr ist.

Selbst nach dem strengen Maßstab des § 286 ZPO bedarf es keines naturwissenschaftlichen Kausalitätsnachweises und auch keiner an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit, vielmehr genügt für die Überzeugungsbildung ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, der verbleibenden Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (vgl. BGH, Urt. v. 01.10.2019 – VI ZR 164/18 –, NJW 2020, 1072 (1073), Rn. 8, m.w.N.). Kann sich das Gericht trotz Ausschöpfung aller prozessual zu Gebote stehenden Beweismittel keine Überzeugung von der Wahrheit oder Unwahrheit einer streitigen und entscheidungserheblichen Tatsachenbehauptung bilden, ist nach Beweislastgrundsätzen zu entscheiden (vgl. nur Zöller-Greger [33.], vor § 284 ZPO Rn. 15).

Die Würdigung des Prozessstoffs ist grundsätzlich Sache der Tatgerichte. Aus berufungsgerichtlicher Sicht ist zunächst zu prüfen, ob das Ausgangsgericht eine verfahrensfehlerfreie Beweisaufnahme durchgeführt hat, ob sich mithin das Erstgericht mit dem Prozessstoff und den etwaigen Beweisergebnissen umfassend und widerspruchsfrei auseinandergesetzt hat, die Würdigung also vollständig und rechtlich möglich ist und nicht gegen Denk- und Erfahrungssätze verstößt (BGH, Urt. v. 17.11.2016 – III ZR 139/14 –, NJW-RR 2017, 888 (891), Rn. 24; BGH, Urt. v. 05.11.2009 – III ZR 6/09 –, NJW 2010, 1456 (1457) Rn. 8; BGH, Urt. v. 14.10.2003 – VI ZR 425/02, NJW-RR 2004, 425 f.; statt vieler zudem Thomas/Putzo – Reichhold, ZPO, [41.], § 286 ZPO Rn. 5; Wulf, in: Vorwerk/Wolf, BeckOK-ZPO, 33. Edition, § 529 Rn. 9). Über diesen revisionsgerichtlichen Prüfungsumfang hinausgehend sind verfahrensfehlerfrei getroffene Feststellungen auch dann nicht bindend, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Feststellungen unvollständig und unrichtig sind. Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen können sich auch aus der Möglichkeit unterschiedlicher Wertungen ergeben, insbesondere daraus, dass das Berufungsgericht das Ergebnis einer erstinstanzlichen Beweisaufnahme anders würdigt als das Gericht der Vorinstanz (vgl. BGH, Urt. v. 14.02.2017 – VI ZR 434/15 –, NJW-RR 2017, 725 (727) Rn. 20, m.w.N.).

b) Nach Maßgabe dieser Grundsätze dringt die Berufungsbegründung nicht durch. Das Erstgericht ist aufgrund des schriftlichen Sachverständigengutachtens vom 12.04.2022 sowie der Ergänzung vom 14.07.2022 zu dem Ergebnis gelangt, dass der Klägerin der geltend gemachte Anspruch gegen den Beklagten zusteht, ohne dass dies nach den genannten Grundsätzen aus verfahrensrechtlicher Sicht zu beanstanden wäre. Dem Ergebnis der Beweiswürdigung schließt sich die Kammer an. Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen scheiden auch nach Würdigung des Berufungsbegründungsschriftsatzes des Streithelfervertreters vom 21.11.2022 aus.

aa) Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der Durchführung einer Katarakt-Operation nach Nummer 1375 GOÄ, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ gegebenenfalls hinzukommt, zu honorieren und nicht zusätzlich nach den Nummern 5800 und 5855 GOÄ analog abrechenbar.

Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung des Einsatzes des Lasers ist, dass es sich dabei um eine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1, § 6 Abs. 2 GOÄ handelt. Die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung ist danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht. Dies lässt sich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen. Hierbei ist die Frage, welche von mehreren gleichzeitig im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst vor allem das in § 4 Abs. 2a GOÄ niedergelegte Zielleistungsprinzip in den Blick zu nehmen. Nach Satz 1 dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet.

Die femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Operation stellt keine eigenständige neue Operationsmethode, sondern lediglich eine besondere Ausführungsart der in Nummer 1375 GOÄ beschriebenen extrakapsulären Katarakt-Operation mittels Linsenkernverflüssigung dar (BGH, Urteil vom 14.10.2021 – III ZR 350/20; BGH, Urteil vom 14.10.2021 – III ZR 353/20).

bb) Eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ergibt sich auch nicht daraus, dass die Lasertechnologie eine präzisere Schnittführung ermöglicht und durch die Reduzierung der benötigten Ultraschallenergie gegenüber der Standard-Katarakt-Operation für die Gewebestrukturen, die sich im Nahbereich der getrübten Linse befinden, schonender sein soll, insbesondere auf Grund einer geringeren Belastung des Honhautendothels (ebenda). Insofern ist der Streithelferin beizustimmen.

cc) Der Bundesgerichtshof schließt in seinen Entscheidungen aber nicht aus, dass eine medizinische Indikation im Einzelfall gegeben sein kann, was vorliegend streitig ist. Das Amtsgericht bejahte diese Frage unter Verweis auf das Sachverständigengutachten, ohne dass dies aus berufungsrechtlicher Sicht zu beanstanden ist.

(1) Dies gilt insbesondere für die Einwände der Streithelferin gegen den Sachverständigen ….

Die Streithelferin war nach § 67 ZPO gehindert, den Sachverständigen abzulehnen. Die Parteien haben mit Schriftsatz vom 14.12.2021 und 23.12.2021 keine Einwendungen gegen den Sachverständigen erhoben und sich damit gemäß § 404 Abs. 5 ZPO geeinigt. Die Ablehnung des Sachverständigen durch Schriftsatz der Streithelferin vom 07.01.2022 steht gemäß § 67 S. 1. ZPO hierzu im Widerspruch und ist daher unzulässig (BGH, Beschluss vom 23.05.2006 – VI ZB 29/05).

Zudem fehlt es an einem Ablehnungsgrund. Der Umstand, dass der gerichtlich bestellte Sachverständige im Rahmen der von ihm ausgeübten ärztlichen Tätigkeit gegenüber Versicherungsnehmern einer privaten Krankenversicherung Behandlungsleistungen erbracht und abgerechnet hat, begründet für sich allein nicht die Besorgnis der Befangenheit, wenn in einem Rechtsstreit zwischen einem Versicherungsnehmer und der Krankenversicherung die medizinische Notwendigkeit und Abrechenbarkeit entsprechender Behandlungsleistungen beurteilt werden muss. Nur bei Hinzutreten weiterer, die Unvoreingenommenheit des Sachverständigen in Frage stellender Umstände kann die Annahme eines Ablehnungsgrunds gerechtfertigt sind. Andernfalls hätte dies zur Folge, dass die Prozessparteien einen Sachverständigen jedenfalls auf dem Fachgebiet, in dem er beruflich tätig und liquidationsberechtigt ist, stets wegen Besorgnis der Befangenheit ablehnen könnten (BGH, Beschluss vom 06.06.2019 – III ZB 98/18).

Dementsprechend geht der Einwand der Streithelferin, dass der Sachverständigändige … welcher vom Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. als Sachverständiger empfohlen wurde (Bl. 191 d.A.), die streitige Methode selbst in erheblichem Umfang praktiziert und entsprechend abgerechnet hat, ins Leere.

(2) Nach den Ausführungen des Sachverständigen ergebe sich aus der unstreitig bestehenden verminderten Endothelzellzahl an beiden Augen des Beklagten eine medizinische Indikation für den Einsatz des Lasers. Eine gesunde Hornhaut weise eine durchschnittliche Endothelzellzahl von 2200 bis 3200 Zellen pro mm² auf. Die Zelldichte beim Beklagten von 2170 bzw. 2082 Zellen pro mm² habe im unteren Grenzbereich gelegen. In einer Studie, in der 15.000 Augen analysiert worden seien, habe ein statistisch signifikanter Unterschied in der postoperativen Endothelzelldichte nach konventioneller Kataroperation und nach einer Femtosekundenlaser Kataroperation. Bei Verwendung des Femtosekundenlasers sei die Anzahl der Endothelzellen signifikant höher als bei der Durchführung mittel Phakoemulsifikation gewesen. Daher sei die medizinische Indikation für den Einsatz des Lasers vorliegend zu bejahen.

(3) Dies überzeugt und entspricht sowohl der Stellungnahme der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie vom 22.02.2022 zu den oben zitierten Urteilen des Bundesgerichtshofs (Bl. 255 d.A.) sowie den Feststellungen des Amtsgerichts Köln in seinem Urteil vom 06.10.2021, Az. 146 C 112/20 basierend auf einem Gutachten des Sachverständigen … und damit einem anderen als in hiesigem Verfahren.

Die von der Streithelferin zitierte Studie, wonach drei Monate postoperativ kein signifikanter Unterschied in der Anzahl der Endothelzellen und des refraktiven Ergebnisses zwischen FLACS (ferntosecond laser-assist cataract surgery) und CPS (concentional cataract surgery) gefunden worden sein soll, vermag dies nicht zu entkräften, zumal sie erst im Rahmen der Stellungnahmefrist zum ergänzenden Sachverständigengutachten und damit gemäß §§ 411 Abs. 4, 296 Abs. 1 ZPO verspätet sowie nähere Angaben, wie etwa zum Umfang der Untersuchungen, vorgetragen wurde.

dd) Demnach stellt der Einsatz des Femtosekundenlasers eine selbständige ärztliche Leistung dar, welche nach Nummer 5855 GOÄ analog separat abgerechnet werden kann. Der Beklagte ist gemäß § 630a Abs. 1 BGB entsprechend zur Zahlung verpflichtet ist. Ob daneben auch ein Anspruch aus der Vereinbarung zur Kostenübernahme bei Katarakt-Femotsekundenlaser vom 15.07.2019 besteht, kann offen bleiben.

2. Die Kammer kommt daher nach Überprüfung der Sach- und Rechtslage unter Berücksichtigung des Berufungsvorbringens zu dem Ergebnis, dass das Urteil des Amtsgerichts Gemünden a. Main nicht zu beanstanden und eine Abänderung nicht veranlasst ist.

Nach alldem bleibt festzuhalten, dass der Berufung der Erfolg versagt werden muss.

3. Die beabsichtigte Festsetzung des Streitwerts beruht auf §§ 2-5 ZPO i.V.m. §§ 40, 43 Abs. 1, 47 Abs. 1 Satz 1, 48 Abs. 1 Satz 1 GKG.

4. Dem Streithelfervertreter wird Gelegenheit zur Stellungnahme binnen der in Ziffer 2. des Tenors genannten Frist auch dazu gegeben, ob aus Kostengesichtspunkteh (Reduzierung der Gerichtsgebühren von 4,0 auf 2,0 Gebühren (vgl. Nr. 1222 des Kostenverzeichnisses zum GKG)) die Berufung zurückgenommen wird.