Das Gericht konnte mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine weitere Beihilfe in Höhe von 20.734,68 € für die von der ... in Rechnung gestellten Leistungen in Höhe von 55.000 € (55.000 € x 50% abzgl. der bereits erhaltenen Beihilfe in Höhe von 6.765,33 €), § 113 Abs. 5 VwGO. Der Bescheid des Beklagten vom 17. Juli 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. August 2019 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für eine Krankenhausbehandlung entstehen Aufwendungen mit der stationären Behandlung (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Dezember 2020, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV: „mit jedem Krankenhaustag“). Bei der streitgegenständlichen Krankenhausbehandlung vom ... 2019 bis einschließlich ... 2018 bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500), zuletzt geändert durch Gesetz vom 26. März 2019 (GVBl S. 98), der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung - BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 12. Oktober 2018 (GVBl S. 794), dem Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 23. April 2002 (BGBl S. 1412, 1422), zuletzt geändert durch Gesetz vom 6. Mai 2019 (BGBl S. 646) und dem Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Fassung der Bekanntmachung vom ... 1991 (BGBl S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 6. Mai 2019 (BGBl S. 646).

2. Anspruchsgrundlage für die vom Kläger begehrte (weitere) Beihilfe zu den von der ... in Rechnung gestellten allgemeinen Krankenhausleistungen anlässlich des stationären Aufenthaltes des Klägers vom ... 2019 bis zum ... 2019 sind Art. 96 BayBG i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 1 und § 28 Abs. 2 BayBhV.

2.1. Der Kläger ist zu 50% beihilfeberechtigt (Art. 96 Abs. 3 Satz 2 BayBG, § 2 Abs. 1 Nr. 1 BayBhV).

2.2. Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind und ihre Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Für Krankenhausleistungen enthält § 28 BayBhV nähere Regelungen zur Angemessenheit der entsprechenden Aufwendungen.

Bei der ... handelt es sich um ein Krankenhaus, das nicht nach § 108 SGB V zugelassen ist und damit um ein anderes Krankenhaus im Sinne von § 28 Abs. 2 BayBhV. In derartigen Krankenhäusern sind gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV bei Indikationen, die bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, die allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinn des § 28 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV bis zum Betrag (fiktive Obergrenze) aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a) des DRG-Fallpauschalen-Katalogs unter Ansatz der jeweiligen mittleren Verweildauer (Nr. 1) sowie gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft bis zur Höhe von 1,5 v. H. der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG abzüglich der Eigenbeteiligung gemäß Art. 96 Abs. 2 Satz 7 BayBG (Nr. 2) beihilfefähig. Für nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete vollstationäre Leistungen nach Anlage 3a des DRG-Fallpauschalenkatalogs sind krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG zu vereinbaren, soweit diese als Krankenhausleistungen erbracht werden dürfen.

Gemessen an diesen Vorschriften hat der Kläger keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe.

2.3. Der Beklagte hat die Vergleichsberechnung bezüglich der allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgenommen und auf die zutreffende Diagnose im Rahmen einer Vergleichsberechnung abgestellt.

Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG (Diagnosis Related Groups) wird in einem ersten Schritt die Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten - dem ICD-10 - in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Kodierrichtlinien“ beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Code einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus angegebenen Code nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, U.v. 18.7.2013 - B 3 KR 7/12 R - juris Rn. 12). Falls die Zuordnung zu einer bestimmten DRG-Kennung nicht möglich ist, da eine solche nicht existiert, lautet das Ergebnis „nicht gruppierbar“. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, U.v. 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - juris Rn. 12 m.w.N.). Stationäre Krankenhausleistungen werden gemäß § 17b KHG nach dem Vergütungssystem DRG abgerechnet.

Maßgeblich für den Kostenvergleich anhand von Fallpauschalen ist das konkret zu be-handelnde Krankheitsbild (BVerwG, U.v. 23.4.2015 - 5 C 2.14, Rn. 32 zum insoweit vergleichbaren rheinland-pfälzischen Landesrecht; VG Würzburg, U.v. 20.11.2012 - W 1 K 11.888 - juris; U.v. 18.2.2013 - W 1 K 11.621; U.v. 2.5.2013 - W 1 K 12.931; U.v. 14.1.2016 - W 1 K 15.72; VG München, U.v. 27.5.2010 - M 17 K 09.3880 - juris, jeweils m. w. N.) in Form der Hauptdiagnose im Zeitpunkt der Schlussdiagnose des behandelnden Klinikums (vgl. BayVGH, U.v. 22.2.2019 - 14 BV 17.1251 - juris). Unter der Hauptdiagnose ist nach den vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus in Zusammenarbeit mit der deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung erstellten Deutschen Kodierrichtlinien die nach Analyse für die Veranlassung des Klinikaufenthaltes verantwortliche Diagnose zu verstehen.

Nach diesen Grundsätzen hat der Beklagte hier zutreffend auf die in der Klinikrechnung genannte Diagnose U01Z „geschlechtsumwandelnde Operation“ bei „Transsexualismus (F.64.0)“ abgestellt und diese einer zutreffenden Vergleichsberechnung zugrunde gelegt.

a) Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Anlage 3a des DRG-Fallpauschalenkatalogs sind für nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete vollstationäre Leistungen krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG zugrunde zu legen, die in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV vereinbart worden wären. Da die Fürsorgepflicht nur die medizinische Vollversorgung erfasst, ist für die Vergleichsberechnung auf ein nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus abzustellen.

Soweit die Klägerbevollmächtigte darauf verweist, dass gemäß Anlage 3a des DRG-Fallpauschalenkatalogs krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG zu vereinbaren seien und deshalb die tatsächlich vereinbarten Entgelte zugrunde gelegt werden müssten, verkennt sie, dass die Bestimmung des § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG bei der Ermittlung des Beihilfeanspruchs im Kontext des § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV steht, der auf eine Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV abstellt. Maßstab für die Beurteilung der Angemessenheit der Kosten für die Behandlung in einem privaten Krankenhaus ist allein die Frage, in welcher Höhe bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in einem zugelassenen Krankenhaus für die gleiche bzw. vergleichbare Behandlung Aufwendungen entstanden wären.

Auch die Bestimmung des § 6 Abs. 2a KHEntgG ist nicht einschlägig, da keine Leistung vorliegt, die der Fallpauschale zwar zugeordnet, mit ihr jedoch nicht sachgerecht vergütet wird. Die Leistung der geschlechtsumwandelnden Operation ist im DRG-Fallpauschalen-Katalog 2019 gerade nicht einer Fallpauschale zugeordnet.

Da im Zeitpunkt der Vornahme der streitgegenständlichen Operation das Universitätsklinikum … in Deutschland als einziges nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus der Maximalversorgung die Leistung U01Z „geschlechtsumwandelnde Operation“ durchführte, hat der Beklagte seiner Berechnung zu Recht das krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt einer geschlechtsumwandelnden Operation im Universitätsklinikum … zugrunde gelegt. Der Begriff der Angemessenheit in Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG und § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV begrenzt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen im Wege der Beihilfe auf die preisgünstigste von mehreren medizinisch gleichermaßen geeigneten Behandlungen (BVerwG, B.v. 19.08.2009, 2 B 19/09 - juris; U.v. 18.02.2009, 2 C 23.08, juris; VG Würzburg U.v. 20.11.2012 - W 1 K 11.888 - juris).

Die von der Klagepartei vorgelegten anonymisierten Honorarabrechnungen ärztlicher Leistungen einzelner Ärzte, die Operationen in der damaligen Chirurgischen Klinik … - Abteilung für Urogenitale Chirurgie (aktuell: ...*) durchgeführt haben, führen nicht zu einem anderen Ergebnis. Bei der Chirurgischen Klinik … handelte es sich nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus der Maximalversorgung. Das Gleiche gilt für ... ... und das ... (Schreiben der Gemeinschaftspraxis ... * … vom ...*). Im Übrigen handelt es sich hierbei auch nicht um preisgünstigere Behandlungen, auf die die Erstattungsfähigkeit beschränkt ist (vgl. oben).

b) Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit der dem Kläger entstandenen Krankenhauskosten auf die Höhe der Aufwendungen für entsprechende Leistungen eines Krankenhauses im Sinne von § 28 Abs. 1 BayBhV setzt allerdings voraus, dass dort eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleistet gewesen wäre. Maßgeblich ist, ob das vom Beklagten herangezogene Universitätsklinikum … eine Therapiebehandlung angeboten hätte, die zwar im Vergleich zu den Kosten der vom Kläger ausgewählten Privatklinik günstiger gewesen wäre, nach Maßgabe des medizinisch Notwendigen zugleich aber auch der von dem Kläger in Anspruch genommenen Therapie entspricht. Das zum Vergleich herangezogene Therapieangebot der anderen Klinik muss hierbei nicht in seiner konkreten Ausgestaltung identisch sein. Die Gleichwertigkeit der medizinisch notwendigen Therapien reicht vielmehr aus (vgl. BVerwG, U.v. 18.2.2009 - 2 C 23.08; VGH BW, U.v. 11.8.2011 - 2 S 1214/11).

Das Universitätsklinikum … hat ausweislich der vom Gericht eingeholten Auskunft vom ... 2021, die mit den Recherchen des Beklagten übereinstimmt, im Jahr 2019 geschlechtsumwandelnde Operationen bei Frau-zu-Mann-Transsexualität durchgeführt. Unerheblich ist, dass die Behandlungsschritte im Rahmen der Durchführung der geschlechtsumwandelnden Operation nicht 1:1 den von der ... … vorgenommenen Behandlungsschritten entsprechen. Anhaltspunkte, dass die geschlechtsumwandelnde Operation des Universitätsklinikums … nicht gleichwertig wäre, wurden nicht vorgetragen und sind auch nicht ersichtlich. Der von der Klagepartei vorgetragene Umstand, dass die streitgegenständliche Operation ausschließlich in der ... in Form einer „all-in-one Operation“ vorgenommen werde, wohingegen in anderen Kliniken häufig mehrere Operationen erforderlich wären, vermag keine mangelnde Gleichwertigkeit der Operation zu begründen. Die pauschale - nicht patientenbezogene - Behauptung, dass eine „all-in-one Operation“ ein geringeres Komplikationsrisiko und kürzere Dienstausfallzeiten mit sich bringe, ist in ihrer Abstraktheit nicht geeignet, die mangelnde Gleichwertigkeit zu belegen.

Nach der obergerichtlichen Rechtsprechung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (BayVGH) verstößt die Regelung des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV nicht gegen Verfassungsrecht, selbst wenn die vorgesehene Deckelung im Einzelfall dazu führen kann, dass der Beihilfeberechtigte hohe Kosten selbst tragen muss (vgl. BayVGH, U.v. 22.2.2019 - 14 BV 17.1251 - juris zur Vorgängerfassung des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV). Der BayVGH stellte insbesondere fest, dass es aus Fürsorgegesichtspunkten grundsätzlich ausreiche, dass sich der Beihilfeberechtigte in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern behandeln lassen kann mit der Folge, dass § 28 Abs. 1 BayBhV anzuwenden ist, der keine Deckelung vorsieht. Es ist nicht ersichtlich, dass die ... … im Falle des Klägers eine medizinisch notwendige Leistung angeboten hat, die in keinem der Krankenhäuser i.S.v. § 108 SGB V gleichwertig verfügbar gewesen wäre. Soweit der Kläger geltend macht, die von der … durchgeführte „all-in-one Operation“ werde von keinem anderen Krankenhaus in Deutschland angeboten, handelt es sich hierbei nur um eine Variante einer geschlechtsumwandelnden Operation. Zwar mag die Durchführung der Geschlechtsumwandlung in nur einer „all-in-one Operation“ Vorteile gegenüber der Durchführung in mehreren Operationsschritten haben; es wurde aber nicht substanttiert dargelegt und nachgewiesen, dass sich der Kläger aufgrund konkreter, in seiner persönlichen Konstituion begründeter Umstände ausschließlich einer „all-in one Operation“ unterziehen konnte und eine geschlechtsumwandelnden Operation in der Form, in der sie von einem Krankenhaus i.S.v. § 108 SGB V durchgeführt wird, bei ihm aufgrund individueller Umstände medizinisch nicht gleichwertig gewesen wäre.

2.4. Der Beklagte hat zu Recht nicht auf § 28 Abs. 2 Satz 3 BayBhV abgestellt, da die Anwendung des in § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV in Bezug genommenen DRG-Fallpauschalenkatalogs in der seinerzeit gültigen Fassung unter Verwendung des entsprechenden Groupers zur Einschlägigkeit der DRG U01Z führt. Für diese Auslegung spricht der Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 3 „bei allen anderen Indikationen“ sowie der Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 1 „erfasst wären“. Die Verwendung des Konjunktivs deutet darauf hin, dass der Verordnungsgeber insoweit nicht auf die tatsächliche Abrechnungspraxis abstellt (vgl. BayVGH, U.v. 22.2.2019 - 14 BV 17.1251, juris Rn. 21 f. zu der insoweit vergleichbaren Vorgängerfassung des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV; VG Würzburg, U.v. 25.6.2019 - W 1 K 19.70 - juris Rn. 21).

Eine Anwendung von § 28 Abs. 2 Satz 3 BayBhV würde im Übrigen nicht zu einem für den Kläger günstigeren Ergebnis führen.

Nach § 28 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1a und 2 BayBhV sind bei allen anderen Indikationen im Falle einer vollstationären Behandlung von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, beihilfefähig der Gesamtbetrag des Basis- und des Abteilungspflegesatzes des behandelnden Krankenhauses bis zu 324,63 € täglich sowie gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft entsprechend Satz 1 Nr. 2. Vorliegend ergäbe sich bei Anwendung des § 28 Abs. 2 Satz 3 BayBhV demnach ein beihilfefähiger Betrag in Höhe von 5.194,08 € (16 x 324,63 €).

3. Schließlich ergibt sich ein Anspruch des Klägers auf Gewährung einer weiteren Beihilfe auch nicht unmittelbar aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. z.B. U.v. 24.1.2012 - 2 C 24/10 - juris) erstreckt sich die in Art. 33 Abs. 5 GG verankerte Pflicht des Dienstherrn zur Sicherstellung des amtsangemessenen Lebensunterhalts auf Lebenslagen, die einen erhöhten Bedarf begründen. Die verfassungsrechtliche Alimentations- bzw. Fürsorgepflicht gebietet dem Dienstherrn, Vorkehrungen zu treffen, dass die notwendigen und angemessenen Maßnahmen im Falle von Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt und Tod nicht aus wirtschaftlichen Gründen unterbleiben, weil sie der Beamte mit der Regelalimentation so nicht bewältigen kann, und dass der amtsangemessene Lebensunterhalt wegen der finanziellen Belastungen in diesen Ausnahmesituationen nicht gefährdet wird. Sind die Dienst- und Versorgungsbezüge so bemessen, dass sie eine zumutbare Eigenvorsorge nur im Hinblick auf einen Teil der durch Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt und Tod begründeten Belastungen ermöglichen, so hat der Dienstherr zusätzliche Vorkehrungen zu treffen, damit der Beamte die Belastungen, die den Umfang der Eigenvorsorge überschreiten, ebenfalls tragen kann. Wenn sich der Dienstherr für ein Mischsystem aus Eigenleistungen des Beamten und Beihilfen entscheidet, muss gewährleistet sein, dass der Beamte nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibt, die er auch über eine ihm zumutbare Eigenvorsorge nicht abzusichern vermag. Die Fürsorgepflicht verlangt aber nicht, dass Aufwendungen in Krankheits- bzw. Pflegefällen durch ergänzende Beihilfen vollständig gedeckt werden oder dass die von der Beihilfe nicht erfassten Kosten in vollem Umfang versicherbar sind (vgl. BVerwG, U.v. 30.4.2009 - 2 C 127/07 - juris Rn. 8,12; U.v. 10.6.1999 - 2 C 29/98 - juris Rn. 22f.). Insbesondere ist der Dienstherr nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen immer wirtschaftlich neutral ausfällt (BVerwG, B.v. 19.8.2009 - 2 B 19.09 - juris Rn. 7). Dem wird § 28 BayBhV gerecht, weil er den Beihilfeberechtigten jedenfalls insoweit eine angemessene Kostenerstattung sichert, als diese sich in Krankenhäusern i.S.v. § 108 SGB V behandeln lassen können. Der Beamte muss wegen des ergänzenden Charakters der Beihilfe auch Härten und Nachteile hinnehmen, die sich aus der am Alimentationsgrundsatz orientierten pauschalierenden und typisierenden Konkretisierung der Fürsorgepflicht ergeben und keine unzumutbare Belastung bedeuten (vgl. BayVGH, B.v. 8.1.2007 - 14 ZB 06.2911 - juris Rn. 13 m.w.N.). Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass eine medizinisch gleichwertige Behandlung des Klägers ausschließlich in einer Privatklinik, nicht dagegen in einem Krankenhaus i.S.v. § 108 SGB V i.V.m. § 28 Abs. 1 BayBhV verfügbar gewesen sein sollte.

4. Nach alledem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff ZPO.