Titel:
Kataraktoperationen, Krankheitskostenversicherung, Zielleistungsprinzip, Vorläufige Vollstreckbarkeit, Sachverständigengutachten, Ergänzungsgutachten, Gebührenrechtliche, Selbstständige ärztliche Leistung, Erstattungsanspruch, Elektronischer Rechtsverkehr, Notwendige Heilbehandlung, Elektronisches Dokument, Ergebnis der Beweisaufnahme, Beweisbeschlüsse, Gebührenverzeichnis, Versicherungsnehmer, Privat Krankenversicherte, Abrechnung der Leistungen, Ärztliche Leistung, Kostenentscheidung
Rechtsmittelinstanzen:
AG München, Endurteil vom 29.07.2020 – 158 C 21448/18
LG München I, Endurteil vom 21.05.2021 – 25 S 10082/20
Fundstelle:
BeckRS 2020, 60960
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.
Tatbestand
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Die Parteien streiten um die weitere Erstattung von Behandlungskosten für eine Femtosekundenlaser-assoziierte Katarakt-Operation.
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Die Klägerin ist bei der Beklagten unter der Vertragsnummer KV586.705/6/00062 u.a. nach dem Tarif AH 100/5 privat krankenversichert. Wegen der Einzelheiten der Tarifbedingungen wird auf das Anlagenkonvolut BLD 1 Bezug genommen.
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Am 23.07.2018 wurde die Klägerin aufgrund einer Katarakt-Erkrankung am linken Auge operativ ambulant behandelt. Die Operation erfolgte unter Einsatz eines sog. Femtosekundenlasers; sie stellte eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar. Die Leistungen wurden mit Rechnung vom 24.07.2018, vorgelegt als Anlage K1, mit einem Betrag von 3.265,50 € abgerechnet.
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Die Beklagte lehnte im Rahmen der vorgerichtlichen Korrespondenz, vorgelegt als Anlage K2, die Erstattung eines Betrages in Höhe von 904,14 € ab. Dieser Betrag entfällt auf die Rechnungspositionen A5855 „Femtolaseranwendung entspricht: Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen - Analog Gebührennummer 5855“, wobei die Beklagte statt dessen die Gebührennummer 441 erstattete, und A5733 „Zuschlag für 3-D-Rekonstruktion im Rahmen des OCT’s entspricht: Zuschlag für computergesteuerte Analyse bei Magnetresonanztomographie - analog § 6 Abs. 2 GOÄ“, welche für die Operation je ein Mal angesetzt wurden.
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Mit Rechtsanwaltsschreiben vom 11.09.2018 wurde die Beklagte erfolglos aufgefordert, den einbehaltenen Betrag in Höhe von 904,14 € sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe einer 1,5 Gebühr zuzüglich Auslagenpauschale und Mehrwertsteuer aus dem Gegenstandswert von 904,14 € bis 20.09.2018 zum Ausgleich zu bringen.
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Die Klägerin ist der Auffassung, sie habe aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 192 Abs. 1 VVG gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der unbezahlt gebliebenen Kosten. Der Einsatz des Femtosekundenlasers während der Operation vom 23.07.2018 stelle eine eigenständig abzurechnende Leistung dar. Die Abrechnung der Leistung gemäß der Gebührennummer 5855 GOÄ analog sei nicht zu beanstanden. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bringe für den Patienten eine qualitative Verbesserung mit sich. Mit dem Laser könnten präzisere Schnitte am Auge vorgenommen werden, es komme zu keinen Infektionen, da keine offenen Wunden erzeugt würden und Hornhautverkrümmungen im Zuge der Katarakt-Operation vermieden oder sogar ausgeglichen werden könnten. Der Abheilungsprozess nach der Operation sei deutlich schneller und weniger belastend für den Patienten. Bei einer einfachen manuellen Katarakt-Operation ohne Vorbehandlung durch den Femtosekundenlaser sei ein Schnitt am Auge durchzuführen, der zu einer Hornhautverkrümmung führe bzw. zur Verschlimmerung einer bereits vorhandenen Hornhautverkrümmung. Durch den Einsatz des Lasers werde dies vermieden. Allein dieser Behandlungserfolg weise die medizinische Notwendigkeit hinreichend aus. Die medizinische Notwendigkeit des streitgegenständlichen Eingriffs ergebe sich bei der Klägerin auch dadurch, dass bei ihr eine reduzierte Vorderkammertiefe mit der Gefahr eines iatrogenen Endothelschadens bestanden habe. Außerdem habe eine Herzinsuffizienz mit der Gefahr der erhöhten perioperativen Komplikation vorgelegen, was durch den Einsatz des Femtosekundenlasers habe verhindert werden können. Bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers handele es sich auch um eine eigenständige Leistung im gebührenrechtlichen Sinne, die ordnungsgemäß mit der Gebührenziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet worden sei. Ein Verstoß gegen das Zielleistungsprinzip liege nicht vor, da der Einsatz des Lasers nicht lediglich die bei der herkömmlichen Katarakt-Operation manuell ausgeführten Schnitte zur Eröffnung der Linse ersetze. Vielmehr werde durch den Laser eine eigene Diagnostik und Vorbehandlung ermöglicht, die zuvor nicht existent gewesen sei. Es handele sich um eine neue höherwertige wissenschaftlich anerkannte Leistung. Die Eigenständigkeit der Leistung zeige sich an dem eigenständigen Behandlungserfolg, Vermeidung einer Hornhautverletzung und somit Hornhautkrümmung, die zuvor notwendigerweise aufgetreten sei. Durch den Laser werde der händische Schnitt nicht ersetzt. Vielmehr würden andersartige Schnitte durch den Laser gesetzt, die den Zugang zu der Katarakt-Operation zwar schüfen, nicht aber das Auge eröffneten. Zudem erfolge ein Entlastungsschnitt zur Kompensation der Hornhautverkrümmung. Auch die Vorderkapseleröffnung sei mit dem Laser präziser. Es würden perfekte Informationen über das Zustandsbild des Patienten geliefert. Eine Abrechnung der Behandlung der Klägerin mit der Gebührennummer 5855 GOÄ analog sei daher gerechtfertigt. Die Klägerin habe auch Anspruch auf Übernahme der Kosten für die erfolgte 3-D-Rekonstruktion im Rahmen der optischen Kohärenztomographie. Diese dreidimensionale Untersuchung sei nicht ausschließlich über die Nr. A424a GOÄ abzurechnen; dieser betreffe nur die früher gebräuchliche zweidimensionale Darstellung.
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Die Klägerin beantragt:
I. Die Beklagte wird verurteilt an die Klägerin 904,14 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 % Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 21.9.2018 zu bezahlen.
II. Die Beklagte wird verurteilt, an die DAS R. L. GmbH in 8... M. zur Schaden Nr. SR 000780761-0008 vorgeschichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 166,60 € zu bezahlen.
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Die Beklagte beantragt demgegenüber,
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Die Beklagte ist der Auffassung, ein weiterer Zahlungsanspruch der Klägerin bestehe aus gebührenrechtlichen Gründen nicht. Für die Abrechnung habe in Höhe der Klageforderung kein Rechtsgrund bestanden, da sie in dieser Höhe nicht den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte entspreche. Vorliegend habe die GOÄ-Ziffer 5855a nicht und an ihrer Stelle der Zuschlag nach GOÄ-Ziffer 441 berechnet werden können; die GOÄ-Ziffer 5733a sei neben der GOÄ-Ziffer 424a nicht gesondert abrechenbar. Die Beklagte trägt im Wesentlichen vor, bei der streitgegenständlichen Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlasers handele es sich nicht um eine selbstständige ärztliche Leistung. Von einer selbstständigen Erbringung könne nicht gesprochen werden, wenn die Leistung als Teil einer Leistung nach der mit anderer Ziffer abgerechneten Hauptleistung erbracht werde. Selbstständig sei eine Leistung nur, wenn für sie eine eigenständige medizinische Indikation bestehe. Die Verwendung des Lasers stelle nur eine Form des von der GOÄ-Ziffer 1375 erfassten und von der Beklagten erstatteten Operationsverfahrens dar. Der Laser diene hierbei lediglich als Werkzeug und ersetze die Inzisionslanze und das Kapselmesser. Der Einsatz des Femtosekundenlasers stelle hier einen notwendigen Bestandteil, mindestens aber lediglich eine besondere Ausführungsart jener Augenoperation nach GOÄ-Ziffer 1375 dar, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden könne. Die lege artis durchgeführte händische Augenoperation führe zu demselben Operationsergebnis, wie die gleiche Operation unter Einsatz des Femtosekundenlasers. Selbst ein etwaiges besseres Operationsergebnis ändere nichts daran, dass der Einsatz technischer Hilfsmittel vollständig der Optimierung der in der einschlägigen Gebührennummer beschriebenen Operation diene. Dies sei nicht gesondert mit einer eigenen Gebührenziffer berechnungsfähig. Die Anwendung eines Femtolasers bei der Katarakt-Operation könne als besondere Ausführung dieser Operation angesehen werden, die zu einem gesteigerten Gebührensatz nach § 5 Abs. 2 GOÄ führen könne. Die GOÄ-Ziffer 5855 honoriere in direkter Anwendung eine „Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen“ und weise eine der höchsten Punktwerte der GOÄ auf. Schon alleine aus dem Umstand heraus, dass die Analogziffer 5855 höher bewertet sei als die operative Grundleistung, könne nicht von einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung im Sinne von § 6 Abs. 2 GOÄ gesprochen werden. Der analoge Ansatz würde nicht stimmig sein. Für die Anwendung eines Lasers nach ambulanten Operationen sehe die GOÄ einen Zuschlag nach der GOÄ-Ziffer 441 vor. Diese Gebührenziffer könne zusätzlich zur GOÄ-Ziffer 1375 berechnet werden, wenn ein Laser angewandt werde. Hinsichtlich des Lasereinsatzes bestehe somit ebenfalls keine Regelungslücke. Schließlich handele es sich auch bei der 3-D-Rekonstruktion im Rahmen des OCT nicht um eine selbstständige ärztliche Leistung.
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Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 14.02.2019 (Blatt 26/29 der Akte) durch Erholung eines augenärztlichen medizinischen Sachverständigengutachtens sowie gemäß Beweisbeschluss vom 09.09.2019 (Blatt 69/71 der Akte) durch Erholung eines Ergänzungsgutachtens. Der Sachverständige hat seine Gutachten in der öffentlichen Sitzung vom 08.07.2020 mündlich erläutert. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten des gerichtlichen Sachverständigen Dr. med. … vom 21.07.2019 (Blatt 37/49 der Akte), dessen Ergänzungsgutachtens vom 18.12.2019 (Blatt 77/79 der Akte) sowie auf das Protokoll der öffentlichen Sitzung vom 08.07.2020 Bezug genommen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen und Aktenbestandteilen sowie auf die Protokolle der öffentlichen Sitzungen vom 13.02.2019 und 08.07.2020 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Klage ist nicht begründet.
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1. Der Klägerin steht der gegen die Beklagte geltend gemachte Zahlungsanspruch unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zu; insbesondere besteht kein weiterer Erstattungsanspruch aus dem zwischen den Parteien abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsvertrag.
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In der Krankheitskostenversicherung setzt ein Aufwendungsersatzanspruch des Versicherungsnehmers nach §§ 1 Satz 1, 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit den jeweils einschlägigen Versicherungsbedingungen voraus, dass der Versicherungsnehmer seinerseits einem berechtigten Vergütungsanspruch seines Behandlers ausgesetzt ist. Vorliegend scheidet ein weiterer Erstattungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten aus, denn die bei der Klägerin durchgeführte Augenoperation wurde seitens der behandelnden Ärzte nicht korrekt abgerechnet. Eine Abrechnung analog Nr. 5855 GOÄ bzw. analog Nr. 5733 GOÄ war gebührenrechtlich nicht gerechtfertigt.
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Die Gebührenordnung für Ärzte sieht den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der Katarakt-Operation nicht ausdrücklich vor und hält für diesen keinen expliziten Gebührentatbestand bereit. Nach § 4 Abs. 2 a GOÄ kann der Arzt für eine Leistung, welche Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen mit methodisch notwendigen operativen Einzelschritten (sogenanntes Zielleistungsprinzip). Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der Gebührenordnung berechnet werden. Die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung ist danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (vergleiche BGH, Urteil vom 21.01.2010, III ZR 147/09).
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Der Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen der streitgegenständlichen Operation stellt keine selbständige ärztliche Leistung im Sinne der §§ 6 Abs. 2, 4 Abs. 2, 2 a GOÄ dar. Die sogenannte Katarakt-Operation wird nach Nr. 1375 GOÄ als „Extrakapsuläre Operation des grauen Stars mittels gesteuerten Saug-Spül-Verfahrens oder Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) - gegebenenfalls einschließlich Iridektomie -, mit Implantation einer intraokularen Linse“ vergütet, wobei die Wahl von Operationstechnik und -methode ausdrücklich offen gelassen wird. Der gerichtliche Sachverständige Dr. F. führt in seinem Gutachten vom 21.07.2019 hierzu nachvollziehbar aus, dass die stark gebündelten Impulse eines Femtosekundenlasers bei der Katarakt-Operation durch die Umwandlung von Laserenergie in mechanische Energie das Gewebe auf atomarer Ebene trennten. Der Femtosekundenlaser übernehme computergesteuert die Schnitte am Auge. Dadurch seien höchst präzise Schnitte möglich, während das umliegende Gewebe nicht beeinträchtigt werde. Anschließend zerteile der Femtosekundenlaser die körpereigene Augenlinse und verflüssige sie durch die Bestrahlung mit hohen Energieimpulsen. Der zweite Schritt bei der Katarakt-Operation mit Femtosekundenlaser erfolge wie beim konventionellen Verfahren manuell: Die Linse werde abgesaugt und die Kunstlinse eingesetzt. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme übernimmt die Lasertechnik damit zur Überzeugung des Gerichts (§ 286 Abs. 1 ZPO) somit lediglich Arbeitsschritte im Rahmen der Katarakt-Operation, welche im konventionellen Operationsverfahren - wenn auch etwas anders und in anderer zeitlicher Reihenfolge - von Hand vorgenommen werden. Bei dem Femtosekundenlaser-Einsatz im Rahmen der Katarakt-Operation handelt es sich daher gerade nicht um eine selbständige ärztliche Leistung.
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Zwar führt der gerichtliche Sachverständige in seinem Gutachten vom 21.07.2019 weiter aus, das Verfahren mit Femtosekundenlaser sei deutlich präziser und schonender und zeige damit bessere Resultate sowohl bei der Wundheilung als auch bei der erzielten Sehverbesserung. Exakt runde Schnittöffnungen an der Linsenkapsel ermöglichten die genauere Positionierung der Kunstlinse, was eine stabilere Sehleistung zur Folge habe. Beim Einsatz des Femtosekundenlasers entstehe im Vergleich zum Verfahren mit Ultraschall weniger Wärme, sodass das umliegende Gewebe nicht geschädigt werde. Diese Vorteile, die das streitgegenständliche Operationsverfahren mit sich bringen mag, ändern jedoch nichts daran, dass die besondere Ausführungsart mittels Femtosekundenlasers letztlich nur einen Teilschritt auf dem Weg zur Erreichung des Leistungsziels der GOÄ-Nr. 1375 „Katarakt-Operation“ begründet. Eine selbständige Leistung im Sinne des § 4 Abs. 2, 2 a GOÄ ist damit nicht verbunden. Das Gericht vermag daher dem gerichtlichen Sachverständigen in seiner Schlussfolgerung, ein Verstoß gegen das Zielleistungsprinzip liege nicht vor, nicht zu folgen. Die möglicherweise schonendere Durchführung der Operation unter Minimierung der operativen Risiken als solcher führt - auch bei Vorliegen besonderer Risikofaktoren wie im vorliegenden Fall - lediglich zu einer Optimierung der Zielleistung, nicht hingegen zur Begründung einer eigenständigen medizinischen Indikation. Eine medizinische Indikation außerhalb der Katarakt liegt gerade nicht vor. Dies hat auch der gerichtliche Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten sowie im Rahmen seiner mündlichen Anhörung ausdrücklich eingeräumt. Die vom Sachverständigen beschriebene Anerkennung als neues, modernes, sicheres und höherwertiges Verfahren rechtfertigt eine Abrechnung mit mehreren Gebührenziffern - entgegen der Einschätzung des Sachverständigen, der zu einer Stellungnahme zu Rechtsfragen im Übrigen nicht berufen ist - gerade nicht. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Urteil des BGH vom 16.03.2006 - III ZR 217/05.
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Gegen eine analoge Abrechenbarkeit der streitgegenständlichen Femtosekundenlaser-assistierten Katarakt-Operation nach Nr. 5855 GOÄ spricht zudem das Fehlen einer Regelungslücke. Nr. 441 GOÄ ermöglicht die Abrechenbarkeit eines „Zuschlag[s] für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen“. Damit ist der Lasereinsatz im Rahmen der Katarakt-Operation berücksichtigungsfähig. Zudem ist vorliegend die Nr. 1375 GOÄ bereits mit der Begründung „technisch schwieriger, zeitaufwendiger und komplizierter wegen Subluxatio lentis und hartem Kern“ mit dem 3,5 fachen Satz abgerechnet worden. Damit - sowie mit der zusätzlich eröffneten Möglichkeit einer Abrechnung gemäß Nr. 441 GOÄ - ist der technische Mehraufwand der lasergestützten Operation hinreichend berücksichtigt. Soweit diese Art der Abrechnung nicht ermöglicht, die mit der Anschaffung und dem Unterhalt eines Femtosekundenlasers verbundenen Kosten zu decken, ist es Aufgabe des Verordnungsgebers, hier eine entsprechende Kostendeckung herbeizuführen. Eine Abrechnung analog Nr. 5855 GOÄ, welche die Abrechnung einer „intraoperative[n] Strahlenbehandlung mit Elektronen“ als besonders aufwändiger Bestrahlungstechnik ermöglicht, rechtfertigt dies hingegen nicht. Insoweit fehlt es auch an einer Gleichwertigkeit nach Art und Kostenaufwand.
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Hinsichtlich des analog GOÄ-Nr. 5733 abgerechneten 3-D-Bildgebungsverfahrens führt der Sachverständige in seinem Gutachten überzeugend und nachvollziehbar aus, dass dieses den femtolaserassistierten Eingriff unterstütze. Damit scheitert eine gesonderte Abrechenbarkeit wiederum an der fehlenden Selbständigkeit der Leistung.
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2. Die geltend gemachten Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO.
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Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.