LSG München, Urteil v. 11.02.2026 – L 12 KA 5009/22
Titel:
Eingliederung eines Vollbogens zur kieferorthopädischen Behandlung
Leitsätze:
1. Bei Eingliederung des Vollbogens über den Normalbefund hinaus erforderliche bzw. nützliche zusätzliche Stopps, Klemmstopps und Gurin Hooks als Sachkosten sind aufgrund des eindeutigen Wortlauts der Leistungslegenden der BEMA-Z-Nummern 128 und 128a mit den Leistungsziffern abgegolten.
2. Eine Abrechenbarkeit der zusätzlichen Stopps etc. ist erst nach einer Befundänderung statthaft, weil dann keine Aufsetzung bei Eingliederung des Vollbogens mehr vorliegt. Eine Aufsetzung bei erster Nachkontrolle wird sich im Regelfall noch als Leistung bei Vollbogeneingliederung darstellen.
Schlagworte:
Bogeneingliederung, Kieferorthopädie, Klemmstopp, Stopp, Aufrechnung, Leistungslegende, Materialkostenabgeltung, Mischkalkulation, Richtigstellungspflicht, Gebührenordnungsauslegung
Vorinstanz:
SG München, Urteil vom 26.04.2022 – S 43 KA 5020/18
Weiterführende Hinweise:
Revision zugelassen
 
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.04.2022 wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird zugelassen.
IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 25.753 € festgesetzt.
Tatbestand
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Die Klägerin erhebt gegen die Beklagte einen Anspruch auf Auszahlung von Gesamtvergütung des Quartals 3/2017, nachdem die Beklagte wegen nicht umgesetzter Richtigstellungsanträge gegen Mitglieder der Klägerin Aufrechnung erklärt hatte.
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Die Beklagte stellte in den jeweiligen Quartalen 1/2012-4/2015 diverse Berichtigungsanträge in KFO-Leistungsfällen, in denen sie die zusätzliche Abrechnung von Material- und Laborkosten vorwiegend für Stopps, Klemmstops und Gurin Hooks im Zusammenhang mit der Abrechnung der BEMA Nrn. 128a und 128b beanstandete. Diese seien mit der BEMA-Leistungsposition abgegolten und könnten nicht extra als Materialkosten berechnet werden.
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Die Berichtigungsanträge wurden von Seiten der Klägerin abgelehnt. Diese ist der Auffassung, dass die Materialkosten zusätzlich zur jeweiligen BEMA-Leistungsposition abgerechnet werden könnten.
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Nach Ablehnung durch die Klägerin legte die Beklagte entsprechend dem geltenden Gesamtvertrag Widerspruch ein und rief den „Schlichtungsausschuss der Technischen Kommission“ nach § 18 Gesamtvertrag an. In der Sitzung vom 05.11.2014, in der ein beantragtes Richtigstellungsvolumen von 9.611,45 € verhandelt wurde, konnte eine Einigung nicht erzielt werden. Es wurde jedoch zunächst keine Aufrechnung erklärt, sondern es fand am 17.05.2017 eine zweite Sitzung statt, in der weitere Berichtigungsanträge in Höhe von 18.066,29 € behandelt wurden. Auch hier konnte kein Konsens erreicht werden.
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Wegen abweichenden Sachverhalten wurde in wenigen Einzelfällen doch noch eine Richtigstellung durchgeführt und die abgesetzten Beträge der Beklagten gutgeschrieben, sodass sich der streitige Betrag auf die Klagesumme reduzierte.
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Mit Schreiben vom 08.12.2017 erklärte die Klägerin die Aufrechnung in Höhe von 25.753 € mit der Schlusszahlung Gesamtvergütung KFO 3/2017.
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Dagegen erhob die Klägerin Leistungsklage.
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Zur Klagebegründung wird ausgeführt, dass ein Rechtsgrund, Beträge einbehalten zu dürfen, nicht bestehe. Im Zusammenhang mit Leistungen der BEMA Nr. 128 seien zwar grundsätzlich Material- und Laboratoriumskosten abgegolten. Bei Stopps, Klemmstops und Gurin Hooks handele es sich jedoch um ergänzende, selbstständig angebrachte Hilfsteile an einem kieferorthopädischen Bogen, welche bei Bedarf individuell für den jeweiligen Patienten am bereits einlegierten Bogen eingebracht würden. Ein Bogen sei auch ohne Klemmstopps einsetzbar und funktionsfähig. Allerdings bestehe in manchen Fällen die medizinische Notwendigkeit, einen zusätzlichen Stopp aufzusetzen, um unerwünschte Bewegungen, unter Umständen nur für eine begrenzte Zeit, zu verhindern. Diese seien nicht im Standardmaterial eines Bogens enthalten und dürften zusätzlich abgerechnet werden.
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Die Beklagte widerspricht der Auffassung, dass nur solche Materialkosten enthalten seien, die der Bogen aufgrund seiner Natur mit sich brächte; es bleibe dem Behandler vorbehalten, welche Maßnahmen er ergreife, um den Bogen zu fixieren.
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Mit Urteil vom 26.04.2022 wies das Sozialgericht München die Klage ab.
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Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die fachkundig mit einem Zahnarzt und einem Kassenmitarbeiter besetzte Kammer alles als Materialkosten ansehe, was bei der Eingliederung eines konfektionieren oder individualisierten Vollbogens aufgewendet werde. Dazu gehörten auch Stopps, Klemmstopps und Gurin Hooks. Dies ergebe sich aus dem offensichtlichen Pauschalcharakter der Abrechnungspositionen.
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Dagegen richtet sich die Berufung der Klägerin.
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Vorgetragen wird, dass die Entscheidung von der falschen Prämisse ausgehe, wonach es um Kosten gehe, die in einem Zusammenhang mit der Eingliederung von Bögen stünde. Anders als im Fall eines – beispielsweise durch Aufschweißen zusätzlicher Röhrchen – nachhaltig individualisierten Konfektionsbandes, das als extraoral hergestelltes Produkt in der so individualisierten Weise eingegliedert werde und bleibe, um während der gesamten Verweildauer im Mund des Patienten die intendierte Wirkung zu entfalten, werde der konfektionierte oder individualisierte Bogen in der Regel ohne Stopp eingegliedert und erfülle so seine Funktion. In der Mehrzahl der Fälle würden auch später keine Stopps mehr notwendig. In Einzelfällen müssten jedoch im weiteren Verlauf der Behandlung Stopps auf dem Bodenbogen aufgebracht werden. Gegebenenfalls würden diese dann zu einem späteren Zeitpunkt von dem durchgängig eingegliedert bleibenden Bogen wieder entfernt, wenn die temporär erwünschte Wirkung des Stopps nicht weiter gewünscht werde. Auch könne das Aufbringen von Stopps zu Beginn einer Behandlung erforderlich sein. In diesem Fall bleibe der Stopp jedoch ein optionales, vom eigentlichen Bogen unabhängiges Einzelteil mit eigenständiger Wirkung, das zufälligerweise zeitgleich mit der Eingliederung montiert werde.
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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.04.2022, Az. S 43 KA 5020/18, aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 25.753,00 € zu bezahlen.
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Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
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Im Termin zur mündlichen Verhandlung ergänzte die Klägerin, dass durch die Stopps eine zusätzliche ondodontische Wirkung erzielt werde, was zur Abrechenbarkeit führen müsse.
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Für die weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte des Sozialgerichts sowie der Akte des Landessozialgerichts Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Berufung erweist sich als nicht begründet.
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Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 26.04.2022 zutreffend entschieden, dass ausweislich des Wortlauts der Leistungslegenden mit der Leistungsposition die Material- und Laboratoriumskosten abgegolten sind. Die Klägerin war, da auch die weiteren gesamtvertraglichen Vereinbarungen hierfür erfüllt sind, zur Richtigstellung in den streitig gebliebenen Behandlungsfällen und zur Auskehrung an die Beklagte verpflichtet. Da die Beklagte von ihrem gesamtvertraglichen Aufrechnungsrecht Gebrauch machte und die Aufrechnungsvoraussetzungen vorlagen ist die Leistungsklage unbegründet.
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Die Klägerin wäre zur Richtigstellung verpflichtet gewesen, weil die Kosten der Stopps, Klemmstops etc. mit dem Ansatz der Leistungsziffern 128a und 128b BEMA abgegolten sind.
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Für die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegenden maßgeblich (vgl. Urteil v. 16.05.2001, B 6 KA 20/00, juris m. w. N.), da das vertragliche Regelungswerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten und Krankenkassen dient (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 5 S. 22 f sowie SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 <zum zahnärztlichen Bereich>) und es in erster Linie Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Die primäre Bindung an den Wortlaut folgt aber auch aus dem Gesamtkonzept des vertraglichen Regelwerks als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch einen Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse durch eine analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Tatbestände eines Leistungsverzeichnisses besteht erst dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestands zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf (vgl BSG SozR 3-5533 Nr. 115 Nr. 1 S. 3; SozR aaO Nr. 1460 Nr. 1 S. 2; vgl auch SozR aaO Nr. 2145 Nr. 1 S. 3). Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen kommt nur in Betracht, wenn Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 S. 6). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (BSG, Urt. v. 11.02.2015, B 6 KA 15/14 R, juris).
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Auch der Umstand, dass im Einzelfall ausnahmsweise eine Behandlungsleistung gegenüber dem Standardfall zeit- oder aufwandsintensiver ist, lässt diese Grundsätze unberührt und führt nicht zu einem Anspruch auf Abrechnung des ausnahmsweise anfallenden Mehraufwands. Denn dem Zuschnitt der vertrags(zahn)ärztlichen Vergütung liegt insgesamt eine „Mischkalkulation“ zugrunde. Dies bedeutet zum einen, dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen wegen der Notwendigkeit eines Mehraufwands bei Leistungserbringung ein geringerer Gewinn abfällt (vgl. BSG, Urt. v. 14.03.2001, B 6 KA 54/00 R, juris –). Zum anderen muss der Mischkalkulationsgedanke umso mehr Anwendung finden, wenn nur innerhalb der Reichweite einer Leistungslegende im Nichtregelfall eine aufwändigere oder kostenintensivere Ausführung erforderlich ist. Daran ändert sich nichts, wenn durch den ggü. dem Normalfall anfallenden Mehraufwand eine zusätzliche oder günstigere Wirkung erzielt werden kann.
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Die streitigen Gebührenziffern haben folgenden Wortlaut:
BEMA 128a
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Eingliederung eines konfektionierten Vollbogens einschließlich Material und Laboratoriumskosten.
26
Die Eingliederung beinhaltet das Anpassen, die Einprobe, das Einsetzen und dass Einlegieren.
BEMA 128b
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Eingliederung eines individualisierten Vollbogens einschließlich Material und Laboratoriumskosten.
28
Die Leistung beinhaltet das Anpassen, das Biegen, die Einprobe, das Einsetzen und das Einlegieren. Zum Leistungsinhalt eines individualisierten Bogens gehören mindestens drei Bewegungen zweiter Ordnung und eine Biegung dritter Ordnung.
29
Nach dem eindeutigen Wortlaut sind sämtliche Materialkosten, die im Zusammenhang mit der Leistung anfallen, durch die Leistungsvergütung abgegolten und nicht zusätzlich abrechenbar.
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Dabei ist – wie eben ausgeführt – unerheblich, dass der Bogen ohne Klemmstopps einsetzbar und funktionsfähig ist, jedoch in manchen Fällen die medizinische Notwendigkeit besteht, einen zusätzlichen Stopp auf dem Bogen aufzusetzen, um unerwünschte Bewegungen, unter Umständen nur für eine begrenzte Zeit, zu verhindern. Nicht relevant erscheint auch, dass durch aufwändigere Ausführung des Legendeninhalts ggü. dem Normalfall eine zusätzliche ondodontische Wirkung erzielt wird.
31
Der Vortrag der Beklagten belegt hingegen, dass die Stopps etc. doch im Zusammenhang mit der Bogeneingliederung anfallen und keine eigenständige (i. Ü. nicht abgerechnete) Leistung darstellen.
32
Der Senat muss nicht darüber entscheiden, unter welchen Umständen bei zeitlich nachträglicher Aufsetzung von Stopps, eine Abrechnung möglich wäre. Denn die hier streitigen Behandlungsfälle betreffen nur Aufsetzungen von Stopps, die gleichzeitig oder in ganz engem zeitlichem Zusammenhang mit der Eingliederung vorgenommen wurden.
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Nicht relevant erscheint somit auch der in der Berufung nachgeschobene Hinweis, wonach der zusätzliche Stopp erst Jahre später anfallen könne, da ein solcher Sachverhalt den Berichtigungsfällen nicht zugrunde liegt. In diesem Fall wäre in der Regel die Eingliederung abgeschlossen, so dass die Aufsetzung nicht im Zusammenhang mit der Eingliederungsleistung steht. Ergibt sich erst im Zeitverlauf die Notwendigkeit einer Stopp-Aufsetzung, fallen die Materialkosten nicht bei Bogeneingliederung an.
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Auch erscheint eine begriffliche Differenzierung zwischen abgegoltenem Standardmaterial und speziellen Materialkosten mit dem Wortlaut der Leistungslegenden nicht vereinbar. Materialkosten sind auch solche, die nur wegen Besonderheiten des Einzelfalles bei Eingliederung des Bodens aufgewendet werden, auch wenn sie im Standardfall nicht anfallen. Das Merkmal „Material“ ist umfassend und erfasst jedwedes Material, das im Zuge der Eingliederungsmaßnahme Verwendung findet.
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Auch stand der Beklagten ein Aufrechnungsrecht zu.
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Nach § 16 Abs. 3 Gesamtvertrag -Z / AOK (in der damals geltenden Fassung) hat die KZVB nicht abrechnungsfähige Leistungen zu berichtigen. Die Beklagte kann hierzu entsprechende Anträge stellen. Die Klägerin hat nicht geltend gemacht, dass die Beklagte die dafür vorgesehenen Fristen überschritten hätte. Sodann nimmt die Klägerin zu diesen Anträgen innerhalb Frist Stellung; der Entscheidung kann die Krankenkasse ihrerseits widersprechen. Wenn dann eine Einigung innerhalb von zwei Wochen nicht erreicht wird, ist der Schlichtungsausschuss der Technischen Kommission anzurufen, der innerhalb von sechs Monaten einen gemeinsamen Vorschlag unterbreiten soll (§ 16 Abs. 6 und Abs. 7, § 18 GV). Kommt es nach § 16 Abs. 8 GV, wie geschehen, zu keinem gemeinsamen Vorschlag dieses Ausschusses, ist die Krankenkasse zur Aufrechnung berechtigt. Das Aufrechnungsrecht, das hinsichtlich der ersten Fallserie (Sitzung vom 5.11.2014) nicht sofort ausgeübt wurde, ist nicht verwirkt. Es durfte zusammen mit den Fällen der zweiten Serie (2. Sitzung vom 17.05.2017) ausgeübt werden.
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Daher war die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
38
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
39
Im Hinblick auf die von der Klägerin vorgetragene Bedeutung hat der Senat wegen Grundsätzlichkeit die Revision zugelassen.
40
Der Streitwert war in Höhe der Aufrechnungssumme festzusetzen.