SG Augsburg, Urteil v. 11.04.2025 – S 9 P 262/23
Titel:
Verhinderungspflege, Ersatzpflege, Kausalität der Kosten, Pflegebedürftigkeit, Anspruchsvoraussetzungen, Ablehnung der Klage, Kostenentscheidung, Kurzzeitpflege
Schlagworte:
Verhinderungspflege, Ersatzpflege, Kausalität der Kosten, Pflegebedürftigkeit, Anspruchsvoraussetzungen, Ablehnung der Klage, Kostenentscheidung, Kurzzeitpflege
Fundstelle:
BeckRS 2025, 41465
 
Tenor
I. Die Klage gegen den Bescheid vom 06.07.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.11.2023 wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Leistungen der Verhinderungspflege.
2
Die 1950 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert und bezieht seit dem 01.05.2022 Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegegrad 3.
3
Im Gutachten des ... (MD) vom 16.11.2022 wird in der Anamnese ausgeführt, dass die Klägerin von einer 24 Stunden Hilfskraft rund um die Uhr versorgt werde und daneben ein Bekannter mehrmals täglich zu Versorgung und Betreuung komme. Als Hauptpflegeperson der Klägerin wird der Bekannte Herr G benannt.
4
Am 03.07.2023 beantragte die Klägerin für den Zeitraum vom 01.12.2022 bis 03.07.2023 Leistungen der Verhinderungspflege. Als ausgefallene Pflegeperson wird dabei Herr G angegeben, der die Klägerin nicht erwerbsmäßig pflege. Er falle in dem angegebenen Zeitraum aufgrund der Ausübung von Arbeit aus. Hinsichtlich der Ersatzkraft wird angegeben, dass es sich um eine Privatperson handle; die Angabe eines Namens, einer Adresse oder ähnlichem erfolgte dabei nicht. Eingereicht wurde zudem eine Rechnung der Firma T vom 31.01.2023 hinsichtlich der Kosten der Pflege und Betreuung der Klägerin für Januar 2023 in Höhe von 2480 € sowie einer weiteren Rechnung vom 01.03.2023 über die Pflege für Februar 2023 in Höhe von 2640 €.
5
Mit Bescheid vom 06.07.2023 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine Verhinderungspflege ab. Es wurde darauf hingewiesen, dass der Beklagte grundsätzlich die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen für längstens sechs Wochen bis zu einem Betrag von grundsätzlich 1.612,00 € im Kalenderjahr übernehme. Der Leistungsbetrag könne gegebenenfalls um bis zu 806,00 € aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege auf insgesamt bis zu 2.418,00 € im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag werde auf den Leistungsbetrag für die Kurzzeitpflege angerechnet. Die Kosten für eine 24-Stunden Pflegekraft, die dauerhaft bei der Klägerin angestellt sei, könne jedoch nicht im Rahmen der Verhinderungspflege übernommen werden.
6
Mit Schreiben vom 21.06.2023 legte der Bevollmächtigte Klägerin Widerspruch ein. Die Beklagte wies ergänzend mit Schreiben vom 02.08.2023 unter anderem darauf hin, dass über die Verhinderungspflege keine Kosten einer dauerhaft in der häuslichen Pflege eingebundenen Pflegekraft erstattet werden könnten, da es sich insoweit um keine Ersatzkraft im Sinne des § 39 SGB XI handle, die ersatzweise die Pflege der ausgefallenen Pflegeperson übernehme.
7
Zu Widerspruchsbegründung wurde mit Schreiben vom 15.08.2023 unter anderem vorgetragen, dass Pflegeperson Herr G sein. Er kümmere sich seit Mai 2022 täglich mehrere Stunden um die Klägerin. Er helfe ihr bei Tätigkeiten in der Wohnung, zum Beispiel Zubereitung von Mahlzeiten, Reinigungstätigkeiten, Einnahme von Medikamenten Gartenarbeiten, tägliche Einkäufe, Begleitung bei Arztbesuchen bei anderen alltäglichen Verrichtungen. Seine hauptberufliche Tätigkeit, Z, über ihr nur noch an einem Tag die Woche für ca. 2 Stunden aus. Im Haushalt der Klägerin sei eine ukrainische Pflegekraft im Auftrag der Agentur T tätig. Diese Pflegekraft, die nur über wenige Kenntnisse der deutschen Sprache verfüge, unterstütze Herrn G bei der Ausübung seiner Pflegeleistungen. Sie wohne im Haushalt der Klägerin. Der Schwerpunkt der täglichen pflegerischen Tätigkeit für die Klägerin liege jedoch ganz überwiegend bei Herrn G. Dieser sei wie jede andere Pflegekraft wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus sonstigen Gründen an der Pflege gehindert. In diesen Zeiträumen werde die Klägerin von der Pflegekraft aus der Ukraine gepflegt, die dann Herrn G vertrete. Aus dem Wortlaut des § 39 SGB XI gehe nicht hervor, dass auch die Ersatzkraft im Falle der Verhinderung der Hauptpflegeperson die Pflege nicht erwerbsmäßig durchführen dürfe.
8
Mit Widerspruchsbescheid vom 09.11.2023 wird der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Die Klägerin hätte mit der Firma T einen privaten Vertrag über eine 24-Stunden-Pflege geschlossen. Es handle sich bei der bei der Klägerin wohnenden Pflegekraft um keine Ersatzkraft im Sinne des § 39 SGB XI. Die Verhinderungspflege dürfe nicht von Pflegekräften wahrgenommen werden, die ursprünglich in häuslicher Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen wohnen.
9
Mit Schriftsatz vom 07.12.2023 erhob der Bevollmächtigte der Klägerin Klage zum Sozialgericht Augsburg. In der Klagebegründung wurde unter anderem darauf hingewiesen, dass Herr G die Klägerin tägliche pflege. Es sei richtig, dass eine ukrainische Pflegekraft bei der Klägerin wohne, die der Klägerin bei den Verrichtungen des täglichen Lebens helfe. Ihre Tätigkeit liege schwerpunktmäßig darin Herrn G, der keine ausgebildete Pflegeperson sei, zu unterstützen. Herr G sei die Hauptpflegeperson. Nur im Falle einer Erkrankung von Herrn G oder wenn er im Urlaub oder aus persönlichen Gründen an der Pflege gehindert sei, sei die Hilfskraft aus der Ukraine die Hauptpflegekraft und übernehme voll und ganz die Aufgaben von Herrn G. Für diese Zeiträume sollen die Kosten der Klägerin für die Pflegekraft ersetzt werden. § 39 SGB XI stehe dem nicht entgegen. Für den Fall der Verhinderung einer Hauptpflegekraft könnten durchaus externe professionelle Pflegekräfte herangezogen werden.
10
Auf gerichtliche Nachfrage hinsichtlich der Pflegesituation wurde vom Bevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 24.02.2024 mitgeteilt, dass Herr G als Hauptpflegeperson sich täglich mehrere Stunden, in der Regel mindestens 6 Stunden täglich, um die Klägerin kümmere. Die Klägerin erhalte Pflegegeld von der Beklagten und werde seit Mai 2022 von einer Pflegekraft der Firma T unterstützt. Diese wohne bei der Klägerin, sei aber nur ca. 5 Stunden täglich für die Klägerin tätig. Die tägliche Hauptpflegeleistung liege bei Herrn G. Die Pflegekraft sei für die Firma T tätig und stehe in keinem Arbeits- oder Dienstverhältnis zu der Klägerin. Alle drei Monate werde die Pflegekraft von der Firma T durch eine andere Pflegekraft ersetzt.
11
Im mitübersandten Pflegevertrag/Dienstleistungsvereinbarung zwischen der Klägerin und der Firma T vom 23.05.2022 ist unter Nr .1 geregelt, dass der Auftragnehmer die hauswirtschaftliche und pflegerische Betreuung der Klägerin übernehme. Dies beinhalte folgende Leistungen:
a) sämtliche Haushaltsarbeiten wie Einkaufen, Kochen, Reinigung von Wohnung und Wäsche
b) Hilfestellung bei der Körperpflege sowie der täglichen Hygiene, bei der Nahrungsaufnahme, dem An- und Auskleiden, mobilisierenden Aktivitäten und Arztbesuchen sowie weiteren Erledigungen, die unter c) bezeichnet werden.
c) keine weiteren Arbeiten vereinbart
d) die Überwachung der Medikamenteneinnahme nach Vorgabe.
12
Unter 2. regelt der Vertrag eine Vergütung von 2400 € (Tagessatz von 80 €) für die vereinbarte Betreuungsleistung. Die Abrechnung erfolgt tagesgenau. An- und Abreisetage von Betreuungskräften werden berechnet und sind über die Reisekostenpauschale abgegolten. Feiertagszuschläge werden nicht erhoben bis auf Ostern (150 €) und Dezember (300 €). Sozialabgaben und Steuern sind in dem oben genannten Betrag inbegriffen. Reisekosten werden gesondert und pauschal berechnet (200 € einfach).
13
Von Seiten der Beklagten wird erneut mit Schreiben vom 18.03.2024, 02.05.2024 und 07.06.2024 darauf abgestellt, dass ein Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege Kosten voraussetze, die gerade deshalb angefallen seien, weil während eines Verhinderungsfalls Ersatzpflege notwendig wurde. Daran fehle es, wenn eine erwerbsmäßig tätige Pflegeperson nicht nur während einer vorübergehenden Abwesenheit eines pflegenden Angehörigen, sondern dauerhaft tätig sei und hierfür Kosten in gleichbleibender Höhe anfallen würden.
14
Der Bevollmächtigte der Klägerin wies unter anderen im Schreiben vom 10.04.2024 und 24.05.2024 darauf hin, dass die Voraussetzungen des § 39 SGB XI bei der Klägerin vorlägen. Die im Haushalt der Klägerin lebende Person der vertraglichen Pflegefirma sei nur in zeitlich und inhaltlich begrenztem Rahmen für die Klägerin pflegerisch tätig. Ergänzend wurde mit Schreiben vom 30.07.2024 vorgetragen, dass der Verhinderungsgrund der Ausübung von Arbeit von der Klägerin und Herrn G im Antrag vom 03.07.2023 nur angegeben worden sei, weil dies Herrn G von einem Mitarbeiter der Beklagten so geraten worden sei. Herr G sei im streitbefangenen Zeitraum mehrfach erkrankt und habe die Klägerin aus diesem Grund über mehrere Wochen hinweg nicht pflegen können.
15
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 06.07.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.11.2023 zu verurteilen der Klägerin Leistungen der Verhinderungspflege für die Jahre 2022 und 2023 in Höhe von 2418 € jährlich zuzüglich des Aufstockungsbetrages in Höhe von 806 Euro jährlich zu gewähren.
16
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
17
Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Akten der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
18
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage form- und fristgerecht erhoben und auch im Übrigen zulässig. Sie erweist sich jedoch als nicht begründet. Der angefochtene Bescheid vom 06.07.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.11.2023 stellt sich als rechtmäßig dar und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 45 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Ein Anspruch der Klägerin auf Leistungen der Verhinderungspflege oder der Kurzzeitpflege besteht nicht, da die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1,2 SGB XI nicht vorliegen.
19
§ 39 Abs. 1,2 SGB XI lautet wie folgt:
„(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Die Aufwendungen der Pflegekasse können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1612 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch andere Pflegepersonen sichergestellt wird als solche, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.
(2) Der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet. Auf den in Satz 1 genannten Erhöhungsbetrag von bis zu 806 Euro findet § 30 Absatz 1 und 2 entsprechende Anwendung.“
20
Ein Anspruch der Klägerin scheitert daran, dass Kosten für eine notwendige Ersatzpflege nicht angefallen sind. Es muss sich hierbei gerade um Kosten handeln, die deshalb angefallen sind, weil während eines Verhinderungsfalls Ersatzpflege notwendig war (vgl. Urteil BayLSG vom 10.06.2020, L 4 P 21/19). Eine solche Kausalität kann hinsichtlich der eingereichten Rechnungen für Januar und Februar 2023 nicht festgestellt werden. Die Pflegekosten, die für den streitgegenständlichen Zeitraum geltend gemacht wurden, wären in derselben Höhe angefallen, wenn die Hauptpflegeperson Herr G in dieser Zeit nicht abwesend gewesen wäre. Die vorliegende Dienstleistungsvereinbarung der Klägerin mit der Firma T regelt eine monatliche Vereinbarung von 2400 € bzw. ein Tagessatz von 80 € für die vereinbarte Betreuungsleistung. Die vorgelegten Rechnungen für Januar und Februar 2023 entsprechen dem vereinbarten Honorar. Zum Zeitpunkt der Antragstellung im Juli 2023 waren die vorgelegten Rechnungen bereits bezahlt.
21
Der Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege kommt daher nicht in Betracht.
22
Auch ein Anspruch auf Leistungen aus Mitteln der Kurzzeitpflege besteht nicht. Entsprechend § 39 Abs. 2 SGB XI handelt es sich hierbei um eine Aufstockung des für die Verhinderungspflege zu zahlenden Betrag. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 SGB XI hinsichtlich der Verhinderungspflege bejaht werden. Dies ist wie dargestellt bei der Klägerin nicht gegeben.
23
Die Klage war daher als unbegründet abzuweisen.
24
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 193,183 SGG.