SG München, Gerichtsbescheid v. 20.11.2024 – S 46 SO 282/24
Titel:
Zurückverweisung an die Verwaltung wegen unterlassener Sachverhaltsermittlungen 
Normenketten:
SGG § 131 Abs. 5
SGB IX § 14
SGB I § 46 Abs. 1
Leitsätze:
Zur Aufhebung des Ablehnungsbescheids für ein Rollstuhlzuggerät und Zurückverweisung an die Verwaltungsbehörde, wenn vor und nach der Weiterleitung des Leistungsantrags nach § 14 SGB IX keine Mitwirkung der Antragstellerin und keine Sachverhaltsermittlungen von Seiten der Behörden erfolgen. (Rn. 18 – 19)
Auch der umfassende Prüfungsauftrag nach § 14 SGB IX kann nicht zu einer aufgedrängten Leistung unter Missachtung eines Verzichts führen. (Rn. 28) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Amtsermittlung, Zurückverweisung, Zurückverweisung an die Behörde, fehlende Sachverhaltsermittlungen, Ausfall von Ermittlungen, Mitwirkungsobliegenheit, Verzicht, Versagung
Fundstelle:
BeckRS 2024, 34371
 
Tenor
I. Der Bescheid vom 27. November 2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Juni 2024 wird aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Entscheidung an den Beklagten zurückverwiesen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II. Die Beigeladene und der Beklagte haben der Klägerin jeweils ein Viertel (zusammen die Hälfte) der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
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Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten eines elektrischen Rollstuhlzuggeräts als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
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Die am 1984 geborene Klägerin ist seit 1988 querschnittsgelähmt, konkret durch inkomplette Paraplegie im Brustbereich (sub TH4).
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Die BGU-Klinik M1-Stadt befürwortete mit Schreiben vom 06.07.2022, gerichtet an die beigeladene gesetzliche Krankenkasse der Klägerin, als Hilfsmittel einen Aktivrollstuhl, Marke Sopur Xenon (künftig Xenon). Die Klägerin habe das Hilfsmittel in der Unfallklinik M1-Stadt erprobt und komme damit „einwandfrei zurecht“. Wegen der Problematik an den Schultergelenken und dem Tennisellenbogen rechts benötige die Klägerin auch Supergrip Greifreifen. Hierzu wurde ein Kostenvoranschlag über 3.909,78 Euro vorgelegt. Die Beigeladene schickte der Klägerin einen Fragebogen, der laut vorgelegter Verwaltungsakte nicht beantwortet wurde. Nach einigem Schriftverkehr wurde mit Bescheid der Beigeladenen vom 25.08.2022 ein Betrag von 3.208,17 Euro bewilligt für die Kosten des beantragten Hilfsmittels. Dieser Betrag ergab sich aus einem Kostenvoranschlag für ein preisgünstigeres alternatives Hilfsmittel (Aktiv-Rollstuhl Easy 200). Laut Lieferschein erhielt die Klägerin den Rollstuhl Xenon am 27.09.2022.
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Bereits am 26.10.2022 stellte die behandelnde Ärztin (Allgemeinmedizinerin) eine Verordnung aus, wonach die Klägerin die Zurüstung eines Rollstuhlzuggeräts benötige. Hierzu gibt es den Kostenvoranschlag vom 02.01.2023 für das Zuggerät F55 (genauer Sunrise Medical Empulse F55) in der Grundausstattung mit einer Geschwindigkeit von maximal 6 km/h und eines Zubehörs Dockingklemmen für Ovalrohl Rahmen Sopur mit Kosten von insgesamt 3.942,65 Euro. Dieser Antrag ging der Beigeladenen am 02.01.2023 elektronisch zu. Es gibt laut den Akten auch einen Kostenvoranschlag vom 21.12.2022 zum F55 adressiert an die Beigeladene. Das betreffende Sanitätshaus bestätigte der Klägerin, den Kostenvoranschlag sowohl am 21.12.2022 als auch am 02.01.2023 an die Beigeladene geschickt zu haben.
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Die Beigeladene schickte mit Schreiben vom 03.01.2023 einen Fragebogen an die behandelnde Ärztin und mit Schreiben ebenfalls vom 03.01.2023 einen anderen Fragebogen mit detaillierten Fragen zur Notwendigkeit des Zuggeräts an die Klägerin. Eine Antwort ging weder von der Klägerin noch von der Ärztin ein. Weder die Beigeladene noch der Beklagte mahnten die Antworten an.
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Mit Schreiben vom 11.01.2023 leitete die Beigeladene den Antrag unter Bezugnahme auf § 14 SGB IX an den Beklagten weiter. Das Schreiben ging dort am 16.01.2023 ein. Das Zuggerät sei nicht für den Nahbereich erforderlich. Für die manuelle Fortbewegung im Wohn- und Nahbereich sei im August 2022 ein Aktiv-Rollstuhl bewilligt worden. Weil es auch einen Kostenvoranschlag vom 21.12.2022 zum F55 gab und die Klägerin geltend machte, den Antrag bereits im Jahr 2022 gestellt zu haben, kam es zu Schriftverkehr zwischen den beteiligten Behörden und dem Sanitätshaus zur Frage der rechtzeitigen Weiterleitung. Mit E-Mail vom 14.05.2023 bestätigte das Sanitätshaus, dass die Übermittlung am 21.12.20222 wegen technischer Probleme nicht erfolgt sei.
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Bereits mit Schreiben vom 13.03.2023 stellte der Beklagte der Klägerin zahlreiche Fragen zur sachlichen Notwendigkeit des Zuggeräts und zu ihren Einkommen wegen Eingliederungshilfe. Mit E-Mail vom 17.03.2023 und 12.04.2023 erklärte die Klägerin, dass es nicht um Eingliederungshilfe gehe, sondern um Leistungen der Krankenkasse. Es gehe darum, dass sie längere Strecken aus eigener Kraft nicht zurücklegen könne und weiteren Schädigungen an Schulter- und Armgelenken vorzubeugen sei. Mit Schreiben vom 28.04.2023 fragte der Beklagte bei der Beigeladenen an, ob diese die Zuständigkeit wieder übernehmen wolle. Dies lehnte die Beigeladene am 30.08.2023 telefonisch ab.
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Mit Schreiben vom 28.04.2023 und 30.08.2023 wurde die Klägerin vom Beklagten zur beabsichtigten Ablehnung des Antrags angehört. Das beantragte Zuggerät sei weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zur Erschließung des Nahbereichs erforderlich. Dafür genüge der vorhandene Aktivrollstuhl. Die Klägerin erklärte schriftlich, dass sie keine Leistungen der Eingliederungshilfe wolle und dass sie sich im Rollstuhl nicht mehr 500 bis 1000 Meter schmerzfrei bewegen könne. Es folgten mehrseitige Betrachtungen der Klägerin zur UN-BRK und zur Rechtsprechung des BSG.
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Die Beigeladene teilte dem Beklagten mit, dass sie der Klägerin mitgeteilt habe, dass sie den vorhandenen Aktivrollstuhl gegen einen Leichtgewichtsrollstuhl austauschen müsse, wenn sie einen elektrischen Antrieb wolle. Leichtgewichtsrollstühle seien auf aktive wie passive Fortbewegung ausgerichtet. Die Klägerin habe sich aber geweigert, den Aktivrollstuhl zurückzugeben. Ein Aktivrollstuhl und ein elektrischer Antrieb zusammen überstiegen aber das Maß des Notwendigen. Es sei davon auszugehen, dass die Mobilität bereits mit dem Aktivrollstuhl sichergestellt sei.
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Mit Bescheid vom 27.11.2023 lehnte der Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für ein Rollstuhlzuggerät ab. Das beantragte Hilfsmittel sei nicht erforderlich. Für den mittelbaren Behinderungsausgleich sei nur der Nahbereich zu erschließen, nicht längere Wegstrecken wie bei einem Radfahrer. Außerdem sei ein Rollstuhl oder Elektromobil wirtschaftlicher als das beantragte Zuggerät. Die Klägerin legte dagegen Widerspruch ein. Die Klägerin habe zunehmende Einschränkungen im Schulterbereich. Mit einem Elektrorollstuhl würde sich die Muskulatur weiter zurückbilden. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 05.06.2024 zurückgewiesen. Die Prüfung sei durch die Klägerin auf Krankenversicherungsrecht beschränkt worden. Für den Nahbereich gehe es um einen Bewegungsradius entsprechend Fußgängern. Die Klägerin habe die Prüfung eines Alternativangebots für ein elektrisches Krankenfahrzeug (einen E-Fix-Antrieb, einen Elektrorollstuhl, etc.) abgelehnt, weil sie den Aktivrollstuhl nicht zurückgeben wolle. Eine gleichzeitige Gewährung eines Aktivrollstuhls und eines elektrisch betriebenen Mobilitätshilfsmittels übersteige jedoch das Maß des Notwendigen und verstoße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.
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Die Klägerin hat am 04.7.2024 Klage zum Sozialgericht München erhoben. Das Gericht hat die zuständige gesetzliche Krankenkasse notwendig beigeladen. Das Gericht hat die Beteiligten zur beabsichtigten Aufhebung des strittigen Bescheids und Zurückverweisung der Angelegenheit an die Behörde nach § 131 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sowie zur Entscheidung durch Gerichtsbescheid nach § 105 SGG angehört.
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Die Klägerin nahm dahingehend Stellung, dass sie vermehrt Schmerzen in Schulter und Rücken habe. Eine Umstellung auf einen Elektrorollstuhl würde die Kräftigung der Muskulatur bei einfachen Strecken vermindern. Die Klägerin erwäge die Selbstbeschaffung des F55 gegen nachfolgende Kostenerstattung.
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Die Klägerin beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung des Bescheids vom 27.11.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 05.06.2024 zu verurteilen, die Kosten für die Beschaffung eines elektronischen Rollstuhlzuggeräts gemäß dem Kostenvoranschlag zu übernehmen.
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Der Beklagte beantragt, 
die Klage abzuweisen.
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Der Beklagte geht davon aus, dass die Klägerin für den Nahbereich ausreichend versorgt sei. § 131 Abs. 5 SGG sei restriktiv anzuwenden.
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Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Sie weist darauf hin, dass das F55 ein vollelektrisches Gerät sei, dass insbesondere für den Außenbereich konzipiert sei. Der extrem kurze Zeitraum zwischen Lieferung des Xenons und der Verordnung des F55 lasse erkennen, dass nie eine Fortbewegung der Klägerin außer Haus ohne Unterstützung angedacht gewesen sei. Mit der Gewährung des Aktivrollstuhles betrachte die Beigeladene den Leistungsanspruch nach SGB V als erfüllt. Ein gut angepasster Leichtgewichtsrollstuhl hätte einen ca. 1.000,- € niedrigeren Grundpreis als der Aktivrollstuhl. Ein Elektroscooter sei günstiger als das F55. Die Klägerin habe die Aufklärung dieser Versorgungsvarianten nicht unterstützt.
Entscheidungsgründe
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Gemäß § 105 Abs. 1 SGG kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, wenn die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind vorher zu hören. Diese Voraussetzungen liegen hier vor.
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Der strittige Ablehnungsbescheid ist aufzuheben und das Verfahren, ohne in der Sache zu entscheiden, gemäß § 131 Abs. 5 Satz 1 SGG an die Behörde zurückzuverweisen, weil die nach Art oder Umfang erhebliche weitere Sachaufklärungen erforderlich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist.
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Diese Entscheidung liegt im Ermessen des Gerichts. Dieses Ermessen ist bei Berufung oder Revision nicht zu überprüfen (BSG, 18.07.2019, B 8 SO 6/18 R, dort Rn. 10). Hier erfolgt die Zurückverweisung, weil im Verwaltungsverfahren zum Zuggerät F55 alle drei Beteiligten so gut wie nichts für die Sachverhaltsermittlungen getan haben. Die Klägerin beschränkte sich auf rechtliche Betrachtungen. Die Behörden haben die Amtsermittlung im Bermudadreieck des § 14 SGB IX versenkt. Auch im vorangegangenen Verwaltungsverfahren zum Xenon gab es weder eine Mitwirkung der Klägerin noch Sachverhaltsermittlungen der Behörde, die ggf. in diesem Verwaltungsverfahren hätten herangezogen werden können.
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Diese Entscheidung erfolgt innerhalb der Frist des § 131 Abs. 5 Satz 5 SGG, d.h. binnen sechs Monaten seit Eingang der Behördenakten bei Gericht. Die Tatbestandsvoraussetzungen dieser Zurückverweisung liegen vor. Weil die Klägerin auf Gewährung der Leistung klagte, ist die Klage im Übrigen abzuweisen.
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Die Klage ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben. Ob sie begründet wäre, ist offen. Es erfolgten im Verwaltungsverfahren keinerlei Ermittlungen zur Sachlage, obwohl sich diese aufdrängten und erheblichen Umfang haben werden. Auf das ausgeprägte Desinteresse der Klägerin an der Sachverhaltsermittlung – im Gegensatz zu ihren ausgiebigen Betrachtungen der Rechtslage aus ihrer Sicht – hätte die ermittelnde Behörde primär durch Aktivierung der Mitwirkungsobliegenheiten mit Versagungsandrohung nach §§ 60 ff SGB I reagieren sollen.
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Der Reihe nach: Der Kostenvoranschlag zum F55 enthält auch das Zubehörteil Dockingklemmen für Ovalrohl Rahmen Sopur. Es erschließt sich nicht, weshalb dann der Sopur Xenon von vornherein ungeeignet sein soll für den F55. Das ist fachlich-technisch zu ermitteln.
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Der Beigeladenen ist zuzustimmen, dass das vorbehaltslose Befürworten des Xenons durch die BGU-Klinik im Juli 2022 („kommt einwandfrei zurecht“) und die Verordnung eines Rollstuhlzuggeräts der Allgemeinmedizinerin bereits am 26.10.2022 einen zweifelhaften Eindruck hinterlässt. Es war aber gleichwohl zu prüfen, ob sich die Gesundheit der Klägerin verschlechtert hatte, so dass nun ein Anspruch auf eine elektrische Unterstützung bestand bzw. besteht. Dann wäre zu entscheiden, ob die Gewährung des Aktivrollstuhls wegen gesundheitlicher Einschränkungen schon rechtswidrig war oder wurde und ggf. eine Rücknahme oder Aufhebung dieser Bewilligung mit Kostenerstattung angezeigt ist.
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Die Behörden verzichteten nicht nur auf weitere Ermittlungen bei der Klägerin, sondern auch auf weitere Ermittlungen bei der behandelnden Ärztin. Die fehlenden Antworten auf den Fragebogen wurden nicht angemahnt. In der nächsten Runde sind, mit entsprechender Einwilligung der Klägerin, Folgeermittlungen bei der BGU-Klinik, Fachärzten und weiteren Behandlern angezeigt. Zum Abschluss kommt eine Begutachtung der Klägerin in Frage.
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Vor diesem Ausfall von Ermittlungen ist die Annahme der Beigeladenen, der Leistungsanspruch der Klägerin nach SGB V sei durch den Aktivrollstuhl erfüllt, ohne Tatsachenbasis.
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Wieso die Beigeladene den F55 als Gerät für den Außenbereich betrachtet, ist unklar. Der F55 hat in der Grundausstattung eine Höchstgeschwindigkeit von 6 km/h. In dieser Form wurde ein Kostenvoranschlag vorgelegt.
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Es erschließt sich auch nicht, wieso die Klägerin eine elektrische Unterstützung nur bekommen kann, wenn sie ihren Aktivrollstuhl zurückgibt. Bei Hilfsmitteln gilt nicht die ja-nein Entscheidung nach § 12 Abs. 1 SGB V (keine nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistung), sondern der Mehrkostenvorbehalt nach § 33 Abs. 1 Satz 9 SGB V. Der Beklagte kann mit Unterstützung der Beigeladenennach medizinischen Ermittlungen – der Klägerin ein Angebot unterbreiten mit Bezifferung von Mehrkosten für die Klägerin.
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Ferner ist festzuhalten, dass die Klägerin entsprechend § 46 Abs. 1 SGB I schriftlich den Verzicht auf Leistungen der Eingliederungshilfe erklärt hat. Solange die Klägerin diesen Verzicht nicht ausdrücklich widerruft, gibt es keinen Anlass, Leistungen und Ansprüche der Eingliederungshilfe zu überprüfen. Auch der umfassende Prüfungsauftrag nach § 14 SGB IX kann nicht zu einer aufgedrängten Leistung unter Missachtung eines Verzichts führen. Es sollte der Klägerin aber auch klar sein, dass dann auch das Gericht keinen Anspruch auf Eingliederungshilfe prüfen wird, wenn kein Anspruch nach § 33 SGB V bestünde. Im Übrigen ist das neue Urteil des BSG vom 18.04.2024, B 3 KR 13/22 R, nicht einschlägig, weil es im vorliegenden Fall um eine rein elektrische Unterstützung geht.
29
Die Zurückverweisung ist auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich. Die Behörden haben bislang keinerlei sachliche Ermittlungen geleistet. Sie sind dazu auch besser geeignet als das Gericht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 25.04.2013, B 8 SO 21/11 R, dort Rn. 15), weil sie Fachleute haben, die einen Überblick über die technischen Voraussetzungen und die Kombinierbarkeit von Hilfsmitteln haben. Außerdem hat der Beklagte, im Gegensatz zum Gericht, die Möglichkeit, das Verwaltungsverfahren durch Versagungsbescheid nach § 66 SGB I zu beenden und dergestalt eine ernsthafte Mitwirkung der Klägerin zu beflügeln. Auch die Belange der Klägerin werden durch die Zurückverweisung zutreffend berücksichtigt. Die Klägerin hat bislang in keiner Weise mitgewirkt an der Sachverhaltsaufklärung. Auch die letzte Behauptung, dass nun mehr Schmerzen in Schulter und Rücken bestünden, ist durch nichts substantiiert oder gar belegt. Außerdem hat die Klägerin scheinbar ausreichende finanzielle Mittel, um sich den F55 demnächst selbst zu beschaffen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Eine Kostenquote von der Hälfte erscheint angemessen. Der Erfolg der Klage in der Sache ist nicht absehbar. Sowohl die Klägerin als auch die beteiligten Behörden haben im Verwaltungsverfahren so wenig mitgewirkt bzw. ermittelt, dass das Veranlassungsprinzip für eine Kostenhalbierung spricht. Es ist sachgerecht, dass diese Kostenhälfte von beiden Behörden zu gleichen Teilen getragen wird.