LSG München, Urteil v. 30.01.2024 – L 5 KR 430/22
Titel:
Krankenversicherung: Verspäteter Antrag auf Anhörung eines bestimmten Arztes
Normenkette:
SGG § 109 Abs. 1
Leitsätze:
1. Nach § 109 Abs. 2 SGG kann das Gericht einen Antrag ablehnen, wenn durch die Zulassung die Erledigung des Rechtsstreites verzögert werden würde und der Antrag nach der freien Überzeugung des Gerichts aus grober Nachlässigkeit nicht früher vorgebracht worden ist. Eine Verzögerung tritt regelmäßig durch einen erst in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag nach § 109 Abs. 1 SGG ein, weil bei einer Zulassung des Antrags das Urteil in diesem Termin nicht ergehen kann, sondern ein neuer Termin anberaumt werden muss. (Rn. 32)
2. Macht der Kläger geltend, an der Stellung eines Antrages nach § 109 Abs. 1 SGG gehindert gewesen zu sein, erfordert eine ordnungsgemäße Prozessführung, unmittelbar nach Wegfall des (behaupteten) Hindernisses dem Gericht gegenüber die Stellung eines Antrages nach § 109 Abs. 1 SGG mitzuteilen, um dem Gericht rechtzeitig Gelegenheit zu geben, den bereits anberaumten Termin abzusetzen. (Rn. 32)
3. Ein Antrag nach § 109 Abs. 1 SGG ist innerhalb eines Monats nach der Ladung zur mündlichen Verhandlung zu stellen; mit ihm darf nicht erst bis zur mündlichen Verhandlung gewartet werden. Dies gilt jedenfalls dann, wenn bis zum Verhandlungstermin trotz zweimaliger Erinnerung und trotz Ladung keinerlei Berufungsbegründung erfolgt. Ein erst in der mündlichen Verhandlung gestellter Antrag ist dann verspätet. (Rn. 32)
Schlagworte:
Gesetzliche Krankenversicherung, Kostenerstattung, Brustvergrößerung, Bauchdeckenstraffung, Beweisantrag, Sachverständigengutachten, Antrag auf Anhörung eines bestimmten Arztes, Ablehnung, Ermessensentscheidung, Verzögerung der Erledigung des Rechtsstreits, Termin zur mündlichen Verhandlung, ordnungsgemäße Prozessführung, Wegfall des Hindernisses
Vorinstanz:
SG Landshut, Gerichtsbescheid vom 27.09.2022 – S 4 KR 319/19
Fundstellen:
ASR 2024, 88
BeckRS 2024, 2469
FDSozVR 2024, 002469
 
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Landshut vom 27.09.2022 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
1
Die Beteiligten des Berufungsverfahrens streiten um einen Anspruch auf Kostenerstattung für eine Brustvergrößerung und eine Bauchdeckenstraffung der 1995 geborenen Klägerin.
2
1. Die Klägerin war von 01.05.2018 bis 31.03.2019 als Bezieherin von Arbeitslosengeld II versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten; zusätzlich hat sie vom 25.02.2019 bis 11.03.2019 an einer beruflichen Maßnahme am BTZ-VdK Rehawerk in S teilgenommen. Seit 01.04.2019 besteht eine Mitgliedschaft als Waisenrentenbezieherin. Die Mitgliedschaft bei der Beklagten endete zum 31.10.2020 durch Kündigung der Klägerin.
3
Bei der Klägerin wurde während eines stationären Aufenthalts in der Klinik in M vom 28.03.2018 bis 03.04.2018 eine bariatrische Operation durchgeführt; die Kosten hierfür wurden von der Beklagten übernommen. Vom 19.06.2018 bis 04.07.2018 und zuletzt vom 29.11.2018 bis 11.12.2018 befand sich die Klägerin in stationärer Behandlung in der Klinik G, Zentrum für Psychosomatik und Essstörungen in F.
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Unter Vorlage eines fachärztlichen Attests der Klinik A in D vom 08.11.2018, einer ärztlich-therapeutischen Bescheinigung der Klinik G vom 10.12.2018, einer Bestätigung des Turn- und Sportvereins N vom 14.12.2018 sowie einer Fotodokumentation beantragte die Klägerin am 14.12.2018 die Kostenübernahme einer Hautstraffung „bodylift“ und einer Eigenfetttransplantation in die Brüste. Dazu war die Klägerin persönlich in der Geschäftsstelle der Beklagten in D vorstellig und von einer Mitarbeiterin der Beklagten mündlich darüber unterrichtet worden, dass eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MD) eingeholt werde.
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Nach Vorlage der Antragsunterlagen beim MD stellte dieser am 09.01.2019 fest, dass die medizinischen Voraussetzungen für die geplanten operativen plastisch-chirurgischen Eingriffe nicht gegeben seien. Aktuell bezögen sich die ärztlichen Atteste überwiegend auf die psychische Belastung der Versicherten, so dass (vorrangig) eine psychiatrische/psychotherapeutische Therapie durchgeführt werden sollte.
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Mit Bescheid vom 11.01.2019 lehnte daher die Beklagte die Kostenübernahme der geplanten Hautstraffung und Eigenfetttransplantation unter Hinweis auf die Ausführungen des MD ab.
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Der mit Schriftsatz ihrer Bevollmächtigten vom 14.01.2019 eingelegte Widerspruch wurde mit Schriftsatz vom 01.02.2019 im Wesentlichen damit begründet, dass bereits wegen der Hauterkrankungen – v.a. wegen der immer wieder offenen Ekzeme sowie Abzesse – eine medizinische Indikation für die Operation bestehe. Zudem bewirke die Größe und das Erscheinungsbild der Fettschürze eine Entstellung. Beigefügt war eine (weitere) ärztliche Bescheinigung der Klinik G vom 15.01.2019.
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Gleichzeitig wurde beim Sozialgericht Landshut (SG) am 01.02.2019 ein Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes (S 6 KR 80/19 ER) gestellt, in dessen Zuge am 27.02.2019 ein Erörterungstermin stattfand, in dem vereinbart wurde, dass die Beklagte auf eine möglichst persönliche Begutachtung durch den MD hinwirken werde. Bereits am 07.02.2019 hatte die Beklagte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens eine nochmalige Beurteilung durch den MD in Auftrag gegeben.
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Mit Beschluss vom 28.02.2019 lehnte das SG den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz ab, weil nach summarischer Prüfung kein Anspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V vorgelegen habe, Anordnungsanspruch und -grund nicht glaubhaft seien, da eine Ultima-ratio-Situation bei der Klägerin nicht glaubhaft (gemacht) sei und eine Vorwegnahme der Hauptsache eintreten würde.
10
Die beantragten Operationen (Bauchdeckenstraffung und eine Brustvergrößerung) ließ die Klägerin am 18.03.2019 im MVZ D P bzw. in der Praxis für plastische und ästhetische Chirurgie I durchführen.
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Mit Schreiben vom 29.03.2019 wurde die Klägerin vom MD zu einer sozialmedizinischen Beratung mit körperlicher Untersuchung am 03.04.2019 eingeladen. In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 08.04.2019 kam der MD (erneut) zu dem Ergebnis, dass die medizinische Notwendigkeit der beantragten OP „Bodylift“ nach der am 18.03.2019 durchgeführten Bauchdeckenplastik nicht objektivierbar sei. Unter Berücksichtigung der Fotodokumentation, fehlender funktioneller Beeinträchtigung, fehlendem Nachweis einer therapierefraktären Hautveränderung sei aus sozialmedizinischer Sicht retrospektiv keine medizinische Notwendigkeit ableitbar. Eine nachträgliche Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei fehlender notstandsähnlicher Situation aus § 2 Abs. 1a SGB V sei ebenfalls nicht ableitbar. Auch die beantragte Eigenfetttransplantation in die Brüste sei weder medizinisch notwendig noch Leistung der GKV. Eigenfetttransplantationen oder autologe Fetttransplantationen bestehend aus Liposuktion (mit Aufbereitung der Fettzellen) und Lipofilling seien ambulant durchführbar. Da nur 50-60% der Fettzellen anwachsen würden, seien Wiederholungsinjektionen notwendig. Weder bei physiologischer Brustform und Brustgröße (Fotodokumentation) noch bei Bauchfettschürze ohne objektivierbar funktionelle Beeinträchtigung und fehlendem Nachweis der therapierefraktären Hautreizungen sei von einer Krankheit im Sinne der GKV auszugehen. Sowohl die Brustform als auch die Bauchfettschürze seien primär als physiologische Folgezustände ohne funktionelle Beeinträchtigung nach erheblicher Gewichtsreduktion zu werten. Aus der Widerspruchsbegründung bzw. dem Attest der Klinik G vom 15.01.2019 würden sich keine neuen Erkenntnisse ergeben. Im vorliegenden Einzelfall werde das psychische Leiden der Versicherten vergesellschaftet mit Grunderkrankungen aus dem psychiatrischen Formenkreis mit Zustand nach viermaligen stationären Aufenthalt nicht in Abrede gestellt. Der Annahme, dass der aktuelle Zustand (Hautlappen durch starken Gewichtsverlust) krankheitsfördernd und krankheitserhaltend für die Versicherte angesehen werden könnte, fehle es an medizinischer Evidenz.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 02.05.2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin unter Hinweis auf die Ausführungen des MD zurück. Anhand der eindeutig gutachterlich festgestellten fehlenden medizinischen Indikation sei weder eine volle noch eine anteilige Kostenübernahme zu Lasten der GKV möglich. Es liege weder eine lebensbedrohliche Krankheit noch eine Entstellung noch eine Ultima-ratio-Situation vor. Die psychische Belastung rechtfertige keinen operativen Eingriff.
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2. Mit Schriftsatz ihrer Bevollmächtigten vom 29.05.2019 hat die Klägerin gegen die ablehnenden Verwaltungsentscheidungen Klage zum SG erhoben und Kostenerstattung beantragt (S 4 KR 319/19). Zur Begründung hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 02.12.2020 im Wesentlichen darauf verwiesen, dass aus dermatologischer Sicht eine Bauchdeckenreduktionsplastik empfohlen worden sei. Die durch den starken Gewichtsverlust deformierte Haut sei eine schwere Belastung für ihr Selbstbild und ihr Verhalten gewesen und sei aus ärztlicher Sicht einstimmig als krankheitsfördernd sowie krankheitserhaltend bzgl. ihrer Depressionen beurteilt worden. Daher seien neben den Auswirkungen im körperlichen Bereich auch aufgrund der psychischen Auswirkungen die operativen Hautstraffungen mit Eigenfettverpflanzung seitens verschiedener Fachärzte einstimmig befürwortet worden. Sei, wie vorliegend, eine wegen einer Hauterkrankung erforderliche Hautfettschürzenresektion im Bauchbereich notwendige Folge einer von der GKV gewährten Magenverkleinerung, falle auch die operative Beseitigung dieser Folgeerkrankung in das Leistungsspektrum der GKV. Insofern könnten die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entwickelten Grundsätze zur Mamma-Augmentationsplastik nach Entfernung eines Mamma-Karzinoms entsprechend herangezogen werden. Zudem würden die Größe und das Erscheinungsbild der Fettschürzen eine Entstellung bewirken. Die dafür notwendige Erheblichkeitsschwelle sei im Falle der Klägerin überschritten. Auf die weiteren Einzelheiten der Klagebegründung vom 02.12.2020, mit der zugleich Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe (PKH) gestellt wurde, wird Bezug genommen.
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Mit Schreiben vom 16.12.2020 erwiderte die Beklagte dahingehend, dass nach den ihr vorliegenden Rezepten im Zeitraum von Januar 2018 bis Oktober 2020 sich die Klägerin vor der Operation lediglich einmal in dermatologische Behandlung begeben habe. Die Hauterkrankungen hätten auch nach der Operation weiter bestanden, so dass im Juni 2019 und im Juni 2020 wieder Kassenrezepte abgerechnet worden seien. Damit sei nicht nachvollziehbar, dass die angeführten Hautentzündungen nur wegen der überhängenden Hautfalten an der Bauchfettschürze bestanden hätten, vielmehr bestünden die Ekzeme (wohl auch an anderen Körperstellen) weiter fort. Anhand der Fotodokumentation und auch beim Erörterungstermin am SG am 27.02.2019 sei im bekleideten Zustand keine Entstellung erkennbar gewesen (auf den unbekleideten Zustand sei nicht abzustellen), es sei ersichtlich auch keine körperliche Fehlfunktion mit der Bauchfettschürze vorgelegen, die eine Operation bzw. eine nachgehende Kostenerstattung rechtfertigen würden. Die Bevollmächtigte habe angeführt, dass ohne die Hautstraffung mit einer deutlichen Verschlechterung des psychischen Zustandes der Klägerin zu rechnen gewesen sei. Zusammenfassend sei die Klägerin aber im Verlauf auch nach der Operation deshalb weiterhin in ärztlicher Behandlung. Ein psychischer Leidensdruck rechtfertige ohnehin keinen operativen Eingriff der beantragten Art.
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Auf die weiteren Schriftsätze der Beteiligten (Klägerin vom 07.05.2021, Beklagte vom 18.05.2021) wird Bezug genommen.
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In der Folge hat das SG Befundberichte bei den die Klägerin behandelnden Ärzten eingeholt und Frau L (Internistin/Lungen- und Bronchialheilkunde, Öffentliches Gesundheitswesen, Umweltmedizin) mit Beweisanordnung vom 09.08.2021 und 22.03.2022 zur gerichtlichen Sachverständigen gemäß § 106 SGG bestellt.
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In ihrem Gutachten vom 13.03.2022 hat die Sachverständige nach persönlicher Untersuchung der Klägerin am 22.02.2022 hinsichtlich der Brustoperation festgestellt, dass bei der Klägerin seitens der Brüste keine Krankheit im Rechtssinne vorliege, da durch die Brüste weder Körperfunktionen beeinträchtigt noch therapieresistente intertriginöse Veränderungen vorlägen. Auch würden die (zu kleinen) Brüste nicht entstellend wirken. Die am 18.03.2019 durchgeführte Brustvergrößerung (Brustaugmentation mit Silikonimplantat) sei medizinisch nicht notwendig gewesen; es habe sich um eine rein kosmetische Operation gehandelt.
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In ihrem Gutachten vom 28.03.2022 nach Aktenlage hat die Sachverständige unter Bezugnahme auf die persönliche Untersuchung vom 22.02.2022 hinsichtlich der Bauchdeckenstraffung festgestellt, dass bei der Klägerin seitens der Bauchdecke keine Krankheit im Rechtssinne vorliege, da durch die Bauchdecke weder Körperfunktionen beeinträchtigt noch therapieresistente intertriginöse Veränderungen vorliegen würden. Auch würde die Bauchdecke nicht entstellend wirken. Die am 18.03.2019 durchgeführte Bauchdeckenstraffung sei medizinisch nicht notwendig gewesen; es habe sich um einen plastisch-chirurgischen Eingriff allein aus kosmetischer Indikation heraus gehandelt. Die Sachverständige hat zudem darauf hingewiesen, dass die Therapiemaßnahmen hinsichtlich der Behandlung einer eventuell auftretenden Intertrigo ein keiner Weise ausgeschöpft gewesen seien.
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Nachdem am 25.05.2022 ein Termin zur Erörterung der Sach- und Rechtslage stattgefunden hat und der Bevollmächtigten der Klägerin sämtliche dem Gericht vorliegenden Akten zur Akteneinsicht übergeben worden sind, hat die Bevollmächtigte mit Schriftsatz vom 02.08.2022 zum Gutachten von Frau L vom 28.03.2022 Stellung genommen und im Wesentlichen vorgetragen, der Sachverständigen hätten die Fotodokumentation sowie die Befundberichte bei Begutachtung nicht vollständig vorgelegen.
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Mit ergänzender Stellungnahme vom 05.09.2022 hat Frau L dazu ausgeführt, dass sie sowohl die Fotodokumentation als auch die Befundberichte vollständig berücksichtigt habe und eine Ergänzung/Änderung des Gutachtens vom 28.03.2022 nicht angezeigt sei.
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Die auf Aufhebung des Bescheids vom 11.01.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.05.2019 und Erstattung eines Betrags in Höhe von 4.284,50 Euro gerichtete Klage hat das SG nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 27.09.2022 abgewiesen. Bei der am 18.03.2019 durchgeführten Brustvergrößerung und Bauchdeckenstraffung habe es sich jeweils um einen plastisch-chirurgischen Eingriff allein aus kosmetischer Indikation heraus gehandelt. Auch aus dermatologischen Gründen und aus dem Gesichtspunkt der Entstellung seien die Behandlungen nicht indiziert gewesen. Schließlich sei auch aus Gründen der psychischen Beeinträchtigung die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht leistungspflichtig. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten der Begründung wird auf den Gerichtsbescheid vom 27.09.2022 verwiesen.
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3. Gegen den am 30.09.2022 der Bevollmächtigten der Klägerin zugestellten Gerichtsbescheid vom 27.09.2022 hat die Klägerin mit Schreiben ihrer Bevollmächtigten vom 28.10.2022 Berufung beim Bayerischen Landessozialgericht (LSG) eingelegt und ihr Begehren weiterverfolgt.
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Auch auf zweimalige Erinnerung (Schreiben vom 26.01.2023 und 02.03.2023) wurde die Berufung nicht (schriftlich) begründet. Auf die Bitte um Akteneinsicht vom 30.03.2023 wurden der Bevollmächtigten die Akten am 03.04.2023 übersandt und auf gerichtliche Erinnerung vom 14.06.2023 am 28.08.2023 an das LSG zurückgegeben.
24
Mit Schreiben vom 20.12.2023 (der Bevollmächtigten zugestellt am 21.12.2023) wurden die Beteiligten zur mündlichen Verhandlung am 30.01.2024 geladen.
25
Mit Beschluss vom 29.01.2024 hat der Senatsvorsitzende den Terminverlegungsantrag der Bevollmächtigten vom gleichen Tag abgelehnt.
26
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Landshut vom 27.09.2022 sowie den Bescheid vom 11.01.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.05.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin Kosten in Höhe von 4.284,50 € zu erstatten.
27
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
28
Im Übrigen wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 30.01.2024 sowie die Prozessakten des LSG (L 5 KR 430/22) und des SG (S 4 KR 319/19) und die Verwaltungsakten der Beklagten, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
29
Die Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 SGG), aber unbegründet.
30
Das SG hat die Klage, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 11.01.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.05.2019 zu verurteilen, einen Betrag in Höhe von 4.284,50 Euro für die am 18.03.2019 durchgeführte Brustvergrößerung und Bauchdeckenstraffung zu erstatten, zu Recht mit Gerichtsbescheid vom 27.09.2022 abgewiesen. Die angegriffenen Verwaltungsentscheidungen der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Ein Anspruch der Klägerin auf die begehrte Kostenerstattung besteht nicht.
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Der Senat verweist auf die zutreffende Begründung der angefochtenen Entscheidung und macht sich sie sich nach eigener Würdigung zu Eigen (§ 153 Abs. 2 SGG), zumal sich der Vortrag der Klägerin in der Berufung im Wesentlichen in einer knappen zusammenfassenden Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vortrags erschöpft, den die Kanzleibevollmächtigte in der mündlichen Verhandlung abgegeben hat.
32
Den erst in der mündlichen Verhandlung am 30.01.2024 gestellten Antrag nach § 109 Abs. 1 SGG lehnt der Senat in Ausübung seines Ermessens wegen Verspätung ab. Nach § 109 Abs. 2 SGG kann das Gericht einen Antrag ablehnen, wenn durch die Zulassung die Erledigung des Rechtsstreites verzögert werden würde und der Antrag nach der freien Überzeugung des Gerichts aus grober Nachlässigkeit nicht früher vorgebracht worden ist. Eine Verzögerung tritt regelmäßig durch eine Gutachtenseinholung ein, weil bei einer Zulassung des Antrags das Urteil in diesem Termin nicht hätte ergehen können, sondern ein neuer Termin hätte anberaumt werden müssen. Mit Schreiben vom 20.12.2023, der Bevollmächtigten der Klägerin zugestellt am 21.12.2023, wurden die Beteiligten zur mündlichen Verhandlung am 30.01.2024 geladen. Hiervon ausgehend hätte die anwaltlich vertretene Klägerin innerhalb eines Monats einen Beweisantrag nach § 109 SGG stellen müssen und hätte damit nicht bis zur mündlichen Verhandlung am 30.01.2024 warten dürfen (vgl. Pitz, in: jurisPK-SGG, 2. Aufl. 2022, § 109 Rn. 34; Keller, in: Meyer-Ladewig/ Keller/Schmidt, Kommentar zum SGG, 14. Aufl. 2023, § 109 Rn. 11, jeweils m.w.N.). Selbst wenn der Vortrag der Klägerin zuträfe, dass sie „nach Zustellung der Ladung feiertagsbedingt zunächst keinen Kontakt zu H“ hat aufnehmen können, hätte es eine ordnungsgemäße Prozessführung erfordert, unmittelbar nach Wegfall des „feiertagsbedingten“ Hindernisses dem Gericht gegenüber die Stellung eines Antrages nach § 109 SGG mitzuteilen, um dem Gericht rechtzeitig Gelegenheit zu geben, den Termin wieder abzusetzen. Dies gilt vorliegend umso mehr, als bis zum Verhandlungstermin trotz zweimaliger Erinnerung und trotz Ladung keinerlei Berufungsbegründung erfolgt ist. Damit erweist sich der erst in der mündlichen Verhandlung gestellte Antrag als verspätet.
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Nach alledem konnte die Berufung keinen Erfolg haben.
34
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
35
Gründe zur Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).