LG München I, Endurteil v. 16.01.2024 – 41 O 5208/22
Titel:
Analogabrechnung für Protonenstrahlentherapie zur Behandlung eines Hirntumors
Normenketten:
VVG § 192 Abs. 1
GOÄ § 6 Abs. 2
GOÄ Ziff. 5855
Leitsätze:
1. Bei einer Protonenstrahlenbehandlung handelt es sich um eine selbstständige ärztliche Leistung und nicht lediglich um eine besondere Ausführungsart der intraoperativen Bestrahlung nach GOÄ Ziff. 5855. (Rn. 20) (redaktioneller Leitsatz)
2. Die Protonenstrahlenbehandlung kann analog Ziff. 5855 GOÄ je Fraktion doppelt in Ansatz gebracht werden. (Rn. 25 – 29) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Protonenstrahlenbehandlung, Hirntumor, private Krankenversicherung, Analogabrechnung
Fundstelle:
BeckRS 2024, 11854
 
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 25.337,37 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 26.03.2022 zu zahlen.
2. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits und der Nebenintervention zu tragen.
3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 25.337,37 € festgesetzt.
Tatbestand
1
Die Parteien streiten über Ansprüche aus einem Krankenversicherungsvertrag.
2
Der Kläger unterhält seit dem 01.03.2000 bei der Beklagten unter der Nummer … einen privaten Krankenversicherungsvertrag nach den Tarifen 200, 240, 529 und 38. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers wegen Krankheit. Im Versicherungsfall ist die Beklagte nach dem Tarif 200 verpflichtet, dem Kläger alle Aufwendungen zu ersetzen, die dem Kläger durch eine ambulante ärztliche Heilbehandlung des Klägers wegen Krankheit entstehen.
3
Bei dem Kläger wurde im Juni 2004 in der Schädelbasis ein Tumor festgestellt (Meningeom). Im Juni 2004 und im Oktober 2010 wurden Tumorteile operativ entfernt. Die Behandlung des Resttumors mittels einer Protonenstrahlentherapie erfolgte im Zeitraum September bis Dezember 2021 ambulant im Universitätsklinikum H.. Durchgeführt wurden hierbei 30 einzelne Fraktionen.
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Das Universitätsklinikum H. stellte dem Kläger für die durchgeführten 30 Bestrahlungen 55.501, 17 € in Rechnung, wobei die abgerechneten Leistungen medizinisch notwendig waren. Auf die Anlage Kl wird insoweit Bezug genommen.
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Die Beklagte ersetzte dem Kläger für die 30 abgerechneten Fraktionen lediglich 30.163,80 € und lehnte die Übernahme weiterer Kosten ab. Die Differenz i.H.v. 25.337,37 € stellt den Klagegegenstand dar.
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Mit Email vom 25.03.2022 mahnte der Kläger gegenüber der Beklagten die Zahlung dieser Summe an.
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Der Kläger ist der Ansicht, das Universitätsklinikum H. habe die erbrachten Leistungen gemäß den Vorschriften der GOÄ abgerechnet. Die Beklagte habe ihm folglich die gesamte Rechnungssumme zu ersetzen. Zu Recht habe die Streithelferin für jede durchgeführte Fraktion die GOÄ-Ziffer 5855 analog doppelt mit einem Steigerungssatz von 2,3 in Ansatz gebracht.
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Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 25.337,37 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.3.2022 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt
Klageabweisung.
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Die Beklagte ist der Ansicht, das Universitätsklinikum H. habe in seiner Rechnung zu Unrecht die GOÄ-Ziffer 5855A je Fraktion zweimal zu einem Steigerungsfaktor von 2,3 abgerechnet. Der zweifache Ansatz je Fraktion sei unzulässig.
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Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Professor Dr. .... Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten vom 21.4.2023 sowie die Erläuterungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 13.10.2023 Bezug genommen.
12
Zur Ergänzung des Tatbestands wird Bezug genommen auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das Protokoll der Verhandlung vom 13.10.2023.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Klage ist begründet.
14
Die Klage ist zulässig. Das Landgericht München I ist gemäß S. 215 Abs. 1 VVG örtlich und gem. §§ 23, 71 GVG sachlich zuständig.
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Die Klage ist begründet. Der Kläger hat aus dem streitgegenständlichen Versicherungsvertrag wegen der im Universitätsklinikum H. im Zeitraum vom 27.09.2021 bis 10.12.2021 ambulant durchgeführten Heilbehandlung gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung weiterer 25.337,37 €. Die Rechnung der Streithelferin des Klägers ist in vollem Umfang erstattungsfähig. Die 60-fache Abrechnung der Protonenstrahlentherapie mit einer Gebühr analog 5855 GOÄ mit dem Steigerungssatz von 2,3 je Fraktion ist nicht zu beanstanden. Sie entspricht den Vorgaben des S. 6 Abs. 2 GOÄ. 
Im Einzelnen:
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1. Die Vergütung für ärztliche Leistungen bestimmt sich nach der GOÄ (S. 1 GOÄ), die Gebohren richten sich nach dem Gebührenverzeichnis (S. 4 Abs. 1 GOÄ). Leistungen der Strahlentherapie sind dort im Abschnitt O. IV. geregelt. Der Gebührenrahmen für Leistungen nach Abschnitt O. beträgt das 1 bis 2,5-fache des Gebührensatzes (S. 5 Abs. 3 Satz 1 GOÄ). Innerhalb dieses Gebührenrahmens sind die Gebühren gemäß S. 5 Abs. 2 Satz 1, 2 GOÄ zu bestimmen, wobei die Gebühr für Leistungen nach Abschnitt O. in der Regel nur zwischen dem 1 und 1,8-fachen bemessen werden darf (S. 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ).
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Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufiuand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (S. 6 Abs. 2 GOÄ).
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Nicht eröffnet ist die Analogabrechnung, wenn es sich bei der fraglichen ärztlichen Leistung nur um eine besondere Ausführungsart einer in dem Gebührenverzeichnis aufgeführten Leistung handelt, mag diese Ausführungsart auch zum Zeitpunkt der Bewertung der Leistung durch den Verordnungsgeber noch nicht bekannt gewesen und mit höheren Kosten verbunden sein (vgl. BGH, Urteil vom 21. Januar 2010 – III ZR 147/09, juris, Rn. 1 1 ff.)). Wo die Grenze zwischen beidem liegt, lässt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen (BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 – III ZR 344/03, BGHZ 159, 142-153, juris, Rn. 24)
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2. Die Voraussetzung für eine Analogabrechnung nach S. 6 Abs. 2 GOÄ ist vorliegend gegeben. Denn die angewendete Protonenstrahlentherapie fällt unter keine der im Gebührenverzeichnis aufgeführten Leistungen. Dies ist zwischen den Parteien unstreitig und wurde im Übrigen durch den Sachverständigen ... im Rahmen der Verhandlung vom 13.10.2023 nochmals bestätigt.
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Bei der Protonenstrahlentherapie handelt es sich um eine selbstständige ärztliche Leistung. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen ist, ob für sie unter Einbeziehung wertender Gesichtspunkte eine eigenständige medizinische Indikation besteht (BGH NJOZ 2023, 1 1 Rn. 13, beck-online). Dies ist vorliegend der Fall. Aufgrund der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ... steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die Protonenstrahlentherapie eine eigenständige neue Bestrahlungsmethode zur Therapie eines Hirntumors und nicht lediglich eine besondere Ausführungsart der intraoperativen Bestrahlung nach GOÄ- 5855 (IORT) darstellt.
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Nach den Ausführungen des Sachverständigen kommt die IORT aus dem Kreis der in der GOÄ benannten Strahlenbehandlungen der Protonenstrahlentherapie zwar am nächsten, beide unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der konkreten medizinischen und medizinisch-physikalischen Gegebenheiten. Bei der IORT werde im Rahmen einer Operation unter Sicht eine Strahlenquelle in den geöffneten Körper eingeführt, um dort Tumorgewebe zu bestrahlen. Benötigt werde hierzu eine relativ unaufwändige fahrbare technische Apparatur, die am ehesten mit einem mobilen Röntgengerät zu vergleichen sei. Bei der Protonenstrahlentherapie werde hingegen Tumorgewebe nicht invasiv von außen hochpräzise mit einer hochtechnologisierten Beschleunigungsanlage „beschossen“.
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Dass die präzise nicht-invasive Bestrahlung eines Hirntumors von außen keine Ausführungsart der IORT ist, im Rahmen derer bei Übertragung der Ausführungen des Sachverständigen der Schädel des Patienten zu öffnen und die Strahlungsquelle in den geöffneten Schädel einzuführen wäre, bedarf keiner weiteren Begründung.
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Dieses Ergebnis deckt sich im Übrigen mit der Rechtsprechung zur IMRT (vgl. OLG Celle, Beschluss vom 15.07.2019, 8 U 83/19), die als Routinebehandlung der hier streitgegenständlichen Protonenstrahlentherapie nach den Ausführungen des Sachverständigen ... noch am nächsten kommt.
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3. Die Abrechnung der Protonenstrahlentherapie hat demgemäß – letztlich auch nach Auffassung der Beklagten – über die Analogberechnung der 5855 GOÄ zu erfolgen, denn auch bei dieser handelt es sich zumindest um eine komplexe Bestrahlungstechnik von Tumorgewebe. Gleichwertigkeit i.S.d. S. 6 Abs. 2 GOÄ erfordert nicht, dass die konkrete Ausführungsweise vergleichbar ist. Dagegen spricht bereits, dass es sich gerade um eine ganz andere Ausführung handeln muss, um überhaupt den Anwendungsbereich einer Analogiebildung zu eröffnen (OLG Celle Hinweisbeschluss v. 15.7.2019 – 8 U 83/19, BeckRS 2019, 14992 Rn. 32, beck-online).
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4. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kommt das Gericht zu der Überzeugung, dass es aufgrund des mit der Protonentherapie verbundenen Zeit- und Kostenaufwands gerechtfertigt ist, bei deren Abrechnung die Ziffer 5855 GOÄ je Fraktion doppelt in Ansatz zu bringen (so auch: LG Heidelberg, Urteil vom 10.02.2023, 8 O 235/20).
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4.1 Das Landgericht Heidelberg hat hierzu ausgeführt:
„Aus der Entscheidung des BGH vom 13.05.2004 (III ZR 344/03) ergibt sich, dass aufgrund des medizinischen Fortschritts im Rahmen einer wertenden Betrachtung durch eine Analogie gemäß S. 6 Abs. 2 GOÄ eine doppelte Abrechnung der GOÄ- 2757 zugelassen werden kann. Voraussetzung war, dass in der herangezogenen GOÄ-Ziffer wesentliche Leistungsbestandteile nicht vorhanden waren. Wertungsmäßig besteht eine Vergleichbarkeit zur hiesigen Konstellation. Ein durch technischen Fortschrit entstandener Mehraufwand wird durch die Gebührenordnung schlicht nicht mehr angemessen abgebildet. Diese Analogie folgt letztlich auch aus der Entscheidung des BGH vom 14.10.2021 (III ZR 350/20). Denn wenn der BGH bestätigt, dass der doppelte Ansatz einer GOÄ-Ziffer nach S. 6 Abs. 2 GOÄ zumindest dann zulässige ist, wenn eine bereits in der GOÄ abgebildete Leistung mittlerweile aufgrund des medizinischen Fortschritts den zwei- bis vierfachen Aufwand beinhaltet, dann muss dies erst recht für eine aufwändige radioonkologische Leistung gelten, die in der GOÄ gar nicht abgebildet ist und für die in der GOÄ eine nach Kosten und Aufwand vergleichbare Leistung fehlt.“
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Dieser Rechtsauffassung schließt sich das Gericht an.
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4.2 Der Sachverständigen ... hat nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass der personelle, technische und finanzielle Aufwand für eine Protonenstrahlentherapie denjenigen einer IORT um ein Vielfaches übersteigt, sodass in dieser der Aufwand der hier streitgegenständlichen Behandlung nicht ansatzweise abgebildet ist.
a) Personeller Aufrvand
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Nach den Ausführungen des Sachverständigen hat die IORT – die klassischerweise nur als eine Fraktion erbracht werde – ein Arzt durchzuführen, der hierbei durch einen Physiker unterstützt wird. Der Physiker führe die Bestrahlungsplanungskalkulation durch, wofür zwischen 30 und 60 Minuten zu veranschlagen seien.
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Demgegenüber sei der personelle Aufriand bei der hier streitgegenständlichen Protonenstrahlentherapie ungleich höher: Hier habe eine – bei der IORT nicht benötigte – präzise Zielvolumendefinition zu erfolgen. Der Arzt habe hierzu anhand des zur Verfügung stehenden Bildmaterials (MRT, CT) das zu bestrahlende Zielgebiet zu definieren. Hierfür sei abhängig vom zu bestrahlenden Tumor ein Zeitaufwand von zwischen ein und fünf Stunden zu veranschlagen. Im Anschluss habe ein Physiker die physikalische Dosisverteilung zu planen. Der Zeitaufwand hierfür betrage realistischerweise zwei bis vier Stunden. Die Bestrahlung werde üblicherweise im Plenum der Fach- und Oberärzte nochmals besprochen. An ärztlichem Aufwand sei hierfür mit 60 bis 90 Minuten zu rechnen. Vor der eigentlichen Bestrahlung sei auch noch die Lagerung des Patienten zu planen. Hierfür müsse zumindest einmal ein Lagerungsplanungs-CT durchgeführt werden. Hierfür würden zwei MTA benötigt. Diese planten auch das Lagerungsmaterial. Für den Patienten müsse nämlich individuell zum Beispiel eine Maske angefertigt werden. All diese Schritte kämen bei einer IORT nicht vor.
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Für die erste Fraktion müsse eine Neu- bzw. Ersteinstellung vorgenommen werden.
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Hierfür würden zwei MTAs und mindest zeitweise ein Arzt sowie ein Physiker benötigt. Zu veranschlagen sein 1 Stunden Aufwand für jede der zwei MTAs sowie 0,75 Stunden für einen Arzt und für einen Physiker.
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Bei jeder nachfolgenden Fraktion seien Lagerungskontrollen durch die MTA zu übernehmen. Ein Arzt sowie ggf. ein Physiker müssen zumindest nahe bereit stehen, um ggf. eingreifen zu können. Als Fraktionszeit seien hier etwa 30 Minuten zu veranschlagen.
b) Sachkosten und technischer Aufrvand
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Der Sachverständige hat dargelegt, dass für das im Rahmen der IORT einzusetzende Bestrahlungsgerät Kosten von ca. 500.000 € 1.000.000 € zu veranschlagen sind. Hinzu kämen Kosten für die jährliche Wartung in Höhe von 30.000,00 € bis 40.000 €.
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Die Kosten einer Bestrahlung seien – in Abhängigkeit von der Anzahl der mit einem Gerät durchgeführten Bestrahlungen – etwa mit 500 € bis 600 € zu beziffern.
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Die Kosten für das Bestrahlungszentrum in Heidelberg haben nach Auskunft des Sachverständigen hingegen bei etwa knapp 100 Millionen € gelegen (4 Bestrahlungsplätze). Eine Anlage mit einem Bestrahlungsplatz könne möglicherweise auch für ca. 30 Million € gebaut bzw. erworben werden.
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Bei der Protonenstrahlentherapie werde eine hochtechnologisierte Beschleunigungsanlage zum Einsatz gebracht, deren Größe in Heidelberg sich über drei Stockwerke erstrecke. Nach Darstellung des Sachverständigen sei es notwendig, etwa 10-15 Ingenieure und Physiker ganzjährig bereitzuhalten, um eine solche Anlage betriebsbereit zu halten.
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Wissenschaftliche Auswertungen aus den Niederlanden, wo ebenfalls ein Protonenbestrahlungszentrum betrieben werde, hätten ergeben, dass pro Behandlung eines Hirntumors durchschnittlich mit Kosten von 75.000 € zu rechnen sei. Dort habe man die Kosten pro Fraktion mit durchschnittlich 2.484 € beziffert. Der Sachverständige hielt diese Zahlen für plausibel, gab jedoch an, dass sich im laufenden Betrieb möglicherweise Sparpotenziale von bis zu 20-30% ergeben könnten.
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c) Ausgehend von diesem Gutachtensergebnis steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der im Rahmen der Protonenstrahlentherapie anfallende Aufwand den einer IORT-Behandlung (je Fraktion) so weit übersteigt, dass es gerechtfertigt ist, je Fraktion die Gebührenziffer 5855 zweifach abzurechnen.
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Hierbei übersieht das Gericht nicht, dass die Streithelferin die vom Sachverständigen beschriebenen komplexen Planungsleistungen, welche vor der ersten Fraktion durchzuführen waren, in der Anlage Kl unter dem Datum 02.11.2021 durch dreifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 abgerechnet hat. Diese Position ist vorliegend nicht Streitgegenstand. Die gesondert abgerechneten Planungsleistungen können damit bei der Frage, wie die einzelnen Fraktionssitzungen abzurechnen sind, nicht nochmals berücksichtigt werden. Der doppelte Ansatz je Fraktion erscheint jedoch insbesondere in Hinblick auf den erheblichen apparativen und den zur Bereithaltung der Apparatur erforderlichen personellen Aufwand trotzdem geboten.
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Gegen den Ansatz eines Steigerungsfaktors von jeweils 2,3 bestehen hierbei keine Bedenken. Überzeugend hat der Sachverständige ausgeführt, dass die streitgegenständliche Therapie zu den anspruchsvollsten Behandlungen gehöre, die in der Radioonkologie durchzuführen seien. In Hinblick auf die Schwierigkeit gerade auch jeder einzelnen Bestrahlung (v.a.: Lagerungsüberwachung) ist der 2,3-fache Gebührensatz auch in Hinblick auf S. 5 Abs. 3 S. 2, Abs. 2 S. 4 GOÄ gerechtfertigt.
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Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 280, 286 Abs. 1 S. 1 BGB.
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91 Abs. 1, 100 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf S. 709 ZPO.