LG München I, Endurteil v. 07.03.2023 – 12 S 12059/22
Titel:
Herabsetzung eines Risikozuschlags in der Krankenversicherung
Normenketten:
VVG § 41
ZPO § 286
Leitsätze:
Die primäre Darlegungslast und Beweislast für den Wegfall gefahrerhöhender Umstände, die einen individuellen Risikozuschlag begründen, trifft gem. § 41 VVG den VN; im Weiteren kann den VR eine sekundäre Darlegungslast treffen. (Rn. 4 und 8 – 10) (redaktioneller Leitsatz)
2. Legt der Versicherungsnehmer einer Krankheitskostenversicherung durch die Vorlage von Laborbefunden und eine Stellungnahme des ihn behandelnden Arztes Umstände dar, die in Ansehung eines Risikozuschlags die Herabsetzung der Prämie gem. § 41 VVG indizieren, obliegt es dem Versicherer im Rahmen einer sekundären Darlegungslast näher vorzutragen, da dem Versicherungsnehmer, der außerhalb der versicherungsinternen Kalkulation der Risikozuschlagsherabsetzung steht, ein weitergehender Vortrag nicht möglich ist (Anschluss an OLG Karlsruhe BeckRS 2011, 7192). (Rn. 7) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Krankenversicherung, Risikozuschlag, Prämie, gefahrerhöhende Umstände, Wegfall, Darlegungs- und Beweislast, sekundäre Darlegungslast
Vorinstanz:
AG München, Endurteil vom 06.10.2022 – 223 C 6076/22
Fundstellen:
BeckRS 2023, 3910
LSK 2023, 3910
ZfS 2023, 398
r+s 2023, 363
 
Tenor
1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Amtsgerichts München vom 06.10.2022, Az. 223 C 6076/22, abgeändert und die Beklagte verurteilt, im Krankenversicherungsvertrag Nr. 8...2 ab dem 21.04.2022 die monatliche Prämie um 77,19 € herabzusetzen.
2. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 3.451,98 € festgesetzt.
Entscheidungsgründe
I.
1
Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Im Jahr 1988 wurde ein Beitragszuschlag für „Stoffwechselerkrankungen, deren Ursache und Folgen“ vereinbart. Der Kläger legte der Beklagten eine ärztliche Stellungnahme des Dr. med. … nebst Laborparametern zu Cholesterin- und Harnsäurewerten aus einer Blutuntersuchung vom 21.02.2022 (Anlage K3 zu Bl. 20/21 d.A.) vor. Daraufhin reduzierte die Beklagte den Beitragzuschlag von zuletzt 147,00 € pro Monat am 17.03.2022 rückwirkend zum 01.01.2022 auf 77,19 € pro Monat (Anlage BLD1). Der Kläger ist der Ansicht, dass die o.g. Cholesterin- und Harnsäurewerten eine weitergehende als die bisher erfolgte Herabsetzung des Beitragszuschlags rechtfertigen würden, und verlangte mit Telefax vom 21.04.2022 (Anlage K1) von der Beklagten eine weitergehende Herabsetzung des Beitragszuschlags gemäß § 41 Satz 1 VVG. Mit seiner Klage vom 27.04.2022 verfolgt der Kläger sein Anliegen weiter.
2
Das Amtsgericht München hat die Klage mit Urteil vom 06.10.2022 als unbegründet abgewiesen, da der Kläger allein Laborwerte vorgelegt habe und diese nicht belegen würden, dass die gefahrerhöhenden Umstände endgültig weggefallen seien; die Einholung eines Sachverständigengutachtens würde einen reinen Ausforschungsbeweis darstellen.
II.
3
Hierbei hat das Amtsgericht die prozessrechtlichen Beweislastgrundsätze verletzt, §§ 513 Abs. 1 1. Alt., 546 ZPO:
4
Zwar geht das Amtsgericht korrekt davon aus, dass hinsichtlich des Wegfalls gefahrerhöhender Umstände gemäß § 41 VVG die primäre Darlegungslast und Beweislast den Kläger trifft. Dieser primären Darlegungslast hat der Kläger jedoch bereits genügt:
5
Der Kläger hat hinreichend dargetan, dass er aufgrund der Cholesterin- und Harnsäurewerte aus der Blutuntersuchung vom 21.02.2022 (Anlage K3) und der daran anknüpfenden Stellungnahme seines Hausarztes davon ausgeht, dass sämtliche Risikofaktoren im Rahmen der prognostischen Bemessung der Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines Versicherungsfalls oder des Umfangs der Behandlungskosten dauerhaft weggefallen sind und daher eine Herabsetzung des Risikozuschlags gemäß § 41 VVG auf Null vorzunehmen ist.
6
Auch die Beklagte geht ausweislich ihrer auf die o.g. Blutwerte gestützten Herabsetzung des Risikozuschlags vom 17.03.2022 rückwirkend zum 01.01.2022 von zuletzt 147,00 € auf 77,19 € davon aus, dass zumindest dem Grunde nach eine Herabsetzung des Risikozuschlags veranlasst war.
7
Damit liegt (ausnahmsweise) eine hinreichende Indizienlage vor, die die Überprüfung der materiellen Anwendung des § 41 VVG durch die Beklagte durch eine gerichtliche Beweisaufnahme rechtfertigt, ohne einen – vom Amtsgericht irrtümlich angenommenen – „Ausforschungsbeweis“ darzustellen (vgl. BGH, Urteil vom 16.09.2021, Az. VII ZR 190/20, NJW 2021, 3721, 3722 f.). Ein weitergehender Vortrag ist dem Kläger nicht möglich, da er außerhalb der versicherungsinternen Kalkulation der Risikozuschlagsherabsetzung steht. Entgegen der Ansicht des Amtsgerichts ist die Konsequenz hieraus nicht eine (Darlegungs- oder) Beweisfälligkeit des Klägers, sondern die Aktivierung einer sekundären Darlegungslast der Beklagten (Prölss/Martin/Reiff, 31. Aufl. 2021, VVG § 41 Rn. 14; OLG Karlsruhe, Urteil vom 31.03.2011, Az. 12 U 164/10): Es lag nunmehr an der Beklagten, den durch sie genannten Betrag von „ausgerechnet“ 77,19 € schlüssig herzuleiten.
8
Dieser sekundären Darlegungslast hat die Beklagte nicht genügt:
9
Die von der Beklagten angebotene und in der öffentlichen Sitzung vom 14.02.2023 vernommene, im Kundendienstzentrum der Beklagten tätige Zeugin … konnte ihrerseits nur auf Richtlinien zur Handhabung von Blutwerten verweisen, aber keine konkreten Angaben zu deren Inhalt machen.
10
Diese Richtlinien oder sonstige Unterlagen zu den angewandten Prämienberechnungssystemen der Beklagten hat die Beklagte trotz bereits gemäß §§ 525, 142 Abs. 1 ZPO in Ziffer 3.2 der Verfügung vom 04.01.2023 (Bl. 50/51 d.A.) erfolgter Anordnung und einer der öffentlichen Sitzung vom 14.02.2023 nachfolgenden Nachfristsetzung durch das Gericht mit Beschluss vom 14.02.2023 (Bl. 67/68 d.A.) nicht vorgelegt (vgl. Reiff in Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 31. Auflage 2021, § 31 VVG Rn. 13). Die mit Schriftsatz vom 28.02.2023 durch die Beklagte eingereichten Unterlagen (Anlage B 5 und 6) sind zur Herleitung eines bestimmten Risikokalkulationsergebnisses ungeeignet: Auf den „nach Risikoprüfung festgelegten Prozentsatz“ – der gerade Gegenstand der beantragten gerichtlichen Beweisaufnahme sein sollte – nimmt die Anlage B 5 lediglich Bezug und bestimmt dessen Multiplikation mit dem Faktor 2 bzw. Behandlung bei Umtarifierung; die Anlage B 6 stellt eine bloße tabellarische Übersicht der „Entwicklung [des] Beitragszuschlag[s]“ dar.
11
So war dem Berufungsgericht eine vom Kläger beantragte und nach den obigen Ausführungen veranlasste Beweisaufnahme in Gestalt der Überprüfung der Risikokalkulation der Beklagten durch einen gerichtlich beauftragten Sachverständigen unmöglich. Dies geht nach dem Rechtsgedanken der §§ 427, 441 Abs. 3, 444, 446, 453 Abs. 2, 454 Abs. 1 ZPO zu Lasten der Beklagten; hierauf wurde die Beklagte mit Beschluss vom 14.02.2023 (Bl. 67/68 d.A.) ausdrücklich hingewiesen. Hiernach legt das Gericht gemäß § 286 ZPO zugrunde, dass die Beweisaufnahme gemäß der klägerischen Darstellung ergeben hätte, dass die vollständige Herabsetzung des Beitragszuschlags auf Null ab dem 21.04.2022 veranlasst war (vgl. Zöller/Greger, Zivilprozessordnung, § 286 Rn. 14 a m.w.N.).
III.
12
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 269 Abs. 3 Satz 2 ZPO.
13
Der Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit liegen die §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO zugrunde.
14
Die Streitwertfestsetzung (ohne Abschlag) beruht auf §§ 40, 48 GKG i.V.m. §§ 3, 4, 9 ZPO.