SG München, Urteil v. 16.03.2022 – S 38 KA 321/21
Titel:
Keine Abrechnung nicht genehmigter Gebührenordnungspositionen
Normenkette:
SGB V § 135 Abs. 2
Leitsätze:
1. Einer Genehmigung zur Erbringung bestimmter vertragsärztlicher Leistungen ist konstitutive Wirkung beizumessen. Es muss sich hierbei um eine rechtsbehelfsfähige Entscheidung mit Außenwirkung der zuständigen Behörde handeln, aus der klar hervorgeht, dass für dort aufgezählte Leistungen eine Berechtigung besteht, diese zulasten der GKV abrechnen zu dürfen. Diese Voraussetzungen erfüllt eine vorgelegte Bescheinigung einer anderen Behörde nicht. Ebenfalls können Eintragungen im Arztregister, die eventuell auf eine Genehmigung zur Erbringung bestimmter Leistungen hindeuten, eine Genehmigung nicht ersetzen. (Rn. 10)
2. Die Durchführung und Abrechnung von Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 32811 und 32816 (Testungen im Zusammenhang mit SARS-Cov 2) zulasten der GKV setzt eine entsprechende Genehmigung voraus. (Rn. 10)
3. Die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 32811 und 32816 (Testungen im Zusammenhang mit SARS-Cov 2) sind nur für bestimmte Facharztgruppen, nämlich von Fachärzten für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, nicht aber von Fachärzten für Infusionsmedizin abrechenbar. (Rn. 11)
Schlagworte:
Genehmigung, Laboruntersuchung, konstitutive Wirkung, Abrechnungsschein, Gebührenordnungspositionen, Facharzt, Genehmigungsfähigkeit
Fundstellen:
BeckRS 2022, 6304
LSK 2022, 6304
MedR 2022, 705
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
1
Der Kläger, der Facharzt für Transfusionsmedizin ist, wandte sich gegen den Ausgangsbescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 17.11.2021. Darin nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung im Quartal 4/20 (Rückforderungsbetrag: 30.504,60 €) vor. Diese betraf die Gebührenordnungspositionen 32816 und 40111. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Voraussetzungen für die Abrechnung im Quartal 4/20 lägen nicht vor. Denn diese Gebührenordnungspositionen seien für Fachärzte der Transfusionsmedizin nicht abrechenbar. Etwas Anderes folge auch nicht aus dem E-MailKontakt zwischen der klägerischen Praxis und dem Präsenzberater, S. am 21.07.2020. Auch die Bestätigung des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit vom 26.10.2020 führe nicht zur Abrechnungsfähigkeit der vom Kläger begehrten Leistungen. Denn es gebe diesbezüglich keinen Zusammenhang mit der Abrechnung von EBM-Positionen. Des Weiteren sei der Kläger auch nicht im Besitz einer entsprechenden Genehmigung, die für die Abrechnung der von ihm begehrten Gebührenordnungspositionen vorauszusetzen sei.
2
Dagegen ließ der Kläger durch seine Prozessbevollmächtigte Klage zum Sozialgericht München einlegen. Die Prozessbevollmächtigte bezog sich auf die Widerspruchsbegründung vom 19.07.2021. In dieser wurde darauf hingewiesen, die KV-Bezirksstelle Würzburg habe dem Kläger im März/April 2020 den Auftrag erteilt, in seiner Praxis sowohl SARS-Cov 19 Abstriche, als auch PCR-Testungen/Diagnostik durchzuführen. Auch das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (Bescheid vom 26.10.2020) habe bestätigt, das Labor des Klägers gelte weiterhin als geeignetes Labor zur Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern und könne weiterhin vertraglich als Leistungserbringer für Untersuchungen im Rahmen der neuen Testverfahren beauftragt werden. Ferner sei auch im Arztregister ein Eintrag vorhanden, wonach der Kläger über eine entsprechende Genehmigung der Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungen verfüge. Am 21.07.2020 sei es zu einem E-MailKontakt zwischen der Praxis des Klägers und dem Präsenzberater, S. gekommen. Nach Einreichung der Abrechnung für das dritte Quartal 2020 habe S. bei der Abrechnungshilfe des Labors angerufen und mitgeteilt, der Kläger sei wohl doch nicht berechtigt, die oben genannten Leistungen abzurechnen. Daraufhin habe der Kläger in zwei Schreiben vom 01.10.2020 einen Genehmigungsantrag für alle Testszenarien bei der PCR-Testdiagnostik gestellt. Es sei dann versucht worden, entsprechende Auskünfte bei der Beklagten einzuholen; jedoch ohne Ergebnis. Schließlich sei der Antrag auf Genehmigung zur Abrechnung der begehrten Leistungen mit Bescheid vom 09.11.2020, welcher am 11.11.2020 zuging, abgelehnt worden. Zumindest bis zu diesem Zeitpunkt müssten die vom Kläger erbrachten Leistungen vergütet werden.
3
In der mündlichen Verhandlung am 16.03.2022 wurde die Sachund Rechtslage mit den Beteiligten ausführlich erörtert. Dabei trugen die Vertreterinnen der Beklagten vor, es seien im Nachhinein, nämlich am 06.11.2020 zwei Ziffern im Arztregister zugesetzt worden (GOP 32811 und 32816); dies deshalb, um dem Kläger kulanzhalber die von ihm erbrachten Leistungen im Quartal 3/20 zu gewähren. Bei dem Eintrag habe es sich lediglich um die technische Umsetzung gehandelt.
4
In der mündlichen Verhandlung am 16.03.2022 stellte die Prozessbevollmächtigte des Klägers den Antrag 
aus dem Schriftsatz vom 13.12.2021 mit der Maßgabe, dass unter Ziffer 2. eine Vergütung der EBM-Nrn 40111 und 32816 begehrt wird (nicht also zusätzlich 32811).
5
Die Beklagtenvertreterin beantragte, 
die Klage abzuweisen.
6
Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 16.03.2022 verwiesen. In einem weiteren Verfahren unter dem Aktenzeichen S 38 KA 90/21 war Gegenstand das Begehren des Klägers, die Gebührenordnungspositionen (GOP) 32779, 32811 und 32816 abrechnen zu dürfen. Hierüber wurde ebenfalls in der mündlichen Verhandlung am 16.03.2022 durch Urteil entschieden.
Entscheidungsgründe
7
Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, jedoch unbegründet.
8
Der Bescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheides ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
9
Gegenstand der Klage ist die sachlich-rechnerische Berichtigung der EBM-Nrn 40111 und 32816 im Quartal 4/20 durch die Beklagte. Die Sach- und Rechtslage ist ähnlich zu beurteilen wie die am selben Tag entschiedenen Verfahren unter dem Aktenzeichen S 38 KA 321/21. Diese Gebührenordnungspositionen sind nur dann abrechnungsfähig, wenn der Behandler über eine entsprechende Genehmigung verfügt. Nach Ziffer 2 der Präambel zum Kapitel 32.3 EBM setzt die Berechnung der Leistungen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Vereinbarung zu den Laboratoriumsuntersuchungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus. Über eine solche Genehmigung verfügt der Kläger jedoch nicht.
10
Nachdem einer Genehmigung konstitutive Wirkung beizumessen ist, muss es sich hierbei um eine rechtsbehelfsfähige Entscheidung mit Außenwirkung der zuständigen Behörde handeln, aus der klar hervorgeht, dass für dort aufgezählte Leistungen eine Berechtigung besteht, diese zulasten der GKV abrechnen zu dürfen. Diese Voraussetzungen erfüllt eine vorgelegte Bescheinigung einer anderen Behörde, hier des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit nicht. Das Landesamt ist für die Erteilung einer solchen Genehmigung überhaupt nicht zuständig. Zuständig für die Erteilung der Genehmigung ist vielmehr die Beklagte, wie sich aus der Präambel zum Kapitel 32.3 EBM ergibt. Auch kommt die behauptete Beauftragung des Klägers durch die KV-Bezirksstelle Würzburg im März/April 2020, in der Praxis des Klägers sowohl Covid-19 Abstriche, als auch PCR-Testungen/Diagnostik durchzuführen, nicht einer Genehmigung gleich. Erst recht vermag der E-Mail-Verkehr zwischen der klägerischen Praxis und einem Präsenzberater der KVB, der am 21.07.2020 stattgefunden hat, die erforderliche Genehmigung zu ersetzen. Vielmehr wurde dort lediglich darauf hingewiesen, auf welchen Abrechnungsscheinen (Muster 10 bzw. Muster 6) die Behandlung von Patienten mit Symptomen abzurechnen sind. Schließlich können auch Eintragungen im Arztregister, die eventuell auf eine Genehmigung zur Erbringung der vom Kläger begehrten Leistungen hindeuten, eine Genehmigung nicht ersetzen. Aus dem von der Beklagten angeforderten Arztregisterauszug, der dem Gericht vor der mündlichen Verhandlung auf Nachfrage zugeleitet wurde, ergibt sich lediglich, dass die Gebührenordnungspositionen 32811 und 32816 für den Zeitraum 1.07.2020 bis 30.09.2020 nachträglich zugesetzt wurden. Für das streitige Quartal 4/20 findet sich jedoch kein entsprechender Eintrag im Arztregister. Auch kann der Kläger daraus keinen Vertrauensschutz herleiten, zumal er seit vielen Jahren vertragsärztlich zugelassen ist und ihm die Systematik und die Grundlagen für die Abrechnung, die sich aus dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ergeben, bekannt sein mussten.
11
Abgesehen davon kann ein Antrag auf Genehmigung nicht erfolgreich sein, da jedenfalls für die Fachgruppe der Infusionsmediziner keine Genehmigungsfähigkeit besteht. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass die Abrechnung der geltend gemachten Gebührenordnungspositionen explizit nur bestimmten Fachärzten, nämlich Fachärzten für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie vorbehalten ist. Auch wenn der Kläger in seiner Eigenschaft als Transfusionsmediziner mit eigenem Labor in der Lage ist, diese Leistungen zu erbringen, woran im Hinblick auf die Bescheinigung des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit keine Zweifel bestehen, gehört er einer anderen Fachgruppe an und kann deshalb diese Leistungen nicht zulasten der GKV erbringen und abrechnen. Daran ändert auch die Überlegung nichts, in die Untersuchungen möglichst viele Fachgruppen einzubinden, die qua ihrer Weiterbildung nach der Weiterbildungsordnung grundsätzlich hierzu befähigt sind. An die Vorgaben des EBM ist die Beklagte, aber auch der Kläger als Vertragsarzt gebunden.
12
Im Übrigen wird von der Möglichkeit des § 136 Abs. 3 SGG Gebrauch gemacht. Somit wird von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen und auf die Begründung des Widerspruchsbescheides, der das Gericht folgt, Bezug genommen.
13
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.