SG Nürnberg, Urteil v. 05.04.2022 – S 18 KR 798/21
Titel:
Ausgleichszahlung, Heilmittelerbringer, Gleichbehandlungsgrundsatz, Analogie, Berufsfreiheit, Verfassungsrecht, Streitwertfestsetzung
Schlagworte:
Ausgleichszahlung, Heilmittelerbringer, Gleichbehandlungsgrundsatz, Analogie, Berufsfreiheit, Verfassungsrecht, Streitwertfestsetzung
Rechtsmittelinstanzen:
LSG München, Urteil vom 22.07.2024 – L 20 KR 279/22
BSG, Urteil vom 18.12.2025 – B 3 KR 15/24 R
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 12.265,83 € festgesetzt.
Tatbestand
1
Streitig ist ein Zahlungsanspruch in Höhe von 12.265,83 € aus dem „Heilmittel Rettungsschirm“ gemäß der Verordnung zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Zahnärztinnen und Zahnärzte, der Heilmittelerbringer und der Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen (Covid-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung – COVID-19-VSt-SchutzV) für die Monate April bis Juni 2020.
2
Der Kläger betreibt eine Physiotherapiepraxis. Die Beklagte ist zuständig für die Gewährung von Ausgleichszahlungen nach der COVID-19-VSt-SchutzV. Am 20.05.2020 stellt der Kläger bei der Beklagten einen Antrag auf Gewährung von Ausgleichszahlungen aufgrund von Verdienstausfällen im Zuge der Corona Pandemie.
3
Mit Bescheid vom 26.06.2020 lehnte die Beklagte die Gewährung einer Ausgleichszahlung ab, weil der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) der Beklagten als Berechnungsgrundlage keinen Umsatz für das IV. Quartal 2019 zu der Institutionskennzeichennummer (IK) des Klägers mitteilen konnte, da dort kein gemeldeter Umsatz vorlag. Hiergegen legte der Kläger am 06.07.2020 Widerspruch, welchen er mit Schriftsatz vom 18.11.2020 ausführlich begründete. Der Kläger habe im IV. Quartal 2019 Leistungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungen erbracht. Als Nachweis legte er hierzu eine Auflistung des Abrechnungsdienstleisters O. vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.11.2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Grundlage für die Berechnung der Ausgleichszahlung seien die dem GKV-Spitzenverband gemäß § 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 5 SGB V von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Abrechnungsdaten für das vierte Quartal 2019. Diese Daten würden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen im vierteljährlichen Rhythmus im Rahmen der GKV-HIS-Daten zur Verfügung gestellt. Der Rückgriff auf diese Daten habe es ermöglicht, eine schnellstmögliche Anweisung der Ausgleichszahlungen an die Heilmittelerbringer direkt nach Inkrafttreten der Rechtsverordnung und Antragsstellung zu bewirken. Die Beklagte sei bei der Bewilligung der Ausgleichszahlung an die ihr vom GKV-Spitzenverband übermittelten Daten gebunden.
4
Hiergegen erhob der Kläger über seinen Prozessbevollmächtigten am 25.11.2021 Klage zum Sozialgericht Nürnberg. Zur Begründung führte dieser aus, dass Kläger im Quartal IV/19 tatsächlich Leistungen im Wert von 30.664,57 € erzielt habe. Demnach stünden ihm davon 40%, also insgesamt 12.265,83 €, aus dem Schutzschirm zu. Der Anspruch ergebe sich aus einer verfassungskonformen Auslegung des § 2 Abs. 2 Nr. 1 des Schutzschirms im Lichte der Art. 3 Abs. 1 Grundgesetzes (GG) und Art. 12 Abs. 1 GG. Hilfsweise ergibt sich der Zahlungsanspruch jedenfalls mit derselben Begründung unmittelbar aus Verfassungsrecht. Die Regelung über die Ausgleichszahlung verstoße gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG, da sie eine nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung darstelle. Es erfolge eine Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem, weil die Entschädigungszahlung sich für alle Heilmittelerbringer nach den Abrechnungen aus dem letzten Quartal 2019 bemesse und die Abrechnungspraxis kein bei allen Leistungserbringern gleichgelagerter und damit vergleichbarer Sachverhalt sei. Ca. 80% aller Heilmittelerbringer würden monatlich abrechnen, 20% dagegen in anderen zeitlichen Abständen. Der Kläger rechne unregelmäßig über das Rechenzentrum O. ab, sodass sämtliche Leistungen von Anfang Oktober bis Ende Dezember 2019 erst im Januar 2020 an den GKV-Spitzenverband übermittelt worden seien. Diese Ungleichbehandlung sei nicht gerechtfertigt, auch nicht aufgrund der dem Gesetzgeber möglichen Typisierung von Sachverhalten. Zudem fehle eine Härtefallregelung. Zudem läge ein Verstoß gegen die Berufsfreiheit (Art. 12 GG) vor. Die Ausgleichszahlung sei aufgrund der Ausgestaltung des Schutzschirms nicht allen Heilmittelerbringern zugeflossen und führe deswegen zu einem wirtschaftlichen Ungleichgewicht, in dessen Folge der ursprünglich ausgeglichene Heilmittelmarkt verzerrt werde.
5
Der Kläger beantragt,
1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 26.06.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.11.2021 wird die Beklagte verurteilt, an den Kläger 12.265,83 € zugl. Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz p.a. seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Für den Fall, dass das Gericht dem Antrag zu 1. nicht oder nur teilweise stattgibt, wird hilfsweise beantragt
2. Unter Aufhebung des Bescheides vom 26.06.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.11.2021 wird die Beklagte dem Grunde nach verurteilt, dem Kläger Ausgleichszahlungen anlässlich der COVID-19-Pandemie zu gewähren.
Für den Fall, dass das Gericht dem Antrag zu 2. stattgibt, wird darüber hinaus hilfsweise beantragte
3. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsaufassung des Gerichts – insbesondere, dass sich die Höhe der zu gewährenden Zahlung nach dem Wert von 40% der im Quartal IV/2019 tatsächlich erbrachten Leistungen für Heilmittel im Sinn des § 32 Abs. 1 SGB V, einschließlich der von den Versicherten geleisteten Zuzahlungen bestimmt – zu entscheiden.
6
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
7
Nach dem Willen des Verordnungsgebers seien ausschließlich die bereits über die GKV-HIS-Daten zur Verfügung gestellten und bereits vorhandenen Daten zur Vermeidung eines zeit- und bürokratieintensiven Verfahrens und zur Ermöglichung einer zeitnahen Auszahlung als Grundlage für die Berechnung der Ausgleichszahlung heranzuziehen. Die Berechnung der Ausgleichszahlung unter Berücksichtigung weiterer, nicht vom GKV-Spitzenverband erfasster und übermittelter Vergütungen sei nach der Verordnung nicht zulässig. Da zumindest 80% der Heilmittelerbringer monatlich abrechneten habe der Gesetzgeber keinen atypischen Fall zugrunde gelegt, sondern den Regelfall. Eine alternative Berechnungsmethode der Ausgleichszahlungen mit wenig Verwaltungsaufwand sei tatsächlich nicht erkennbar.
8
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Klageakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten und der jeweils darin enthaltene Vorbringen der Beteiligten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
9
Die als kombinierter Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Sozialgerichtsgesetz – SGG) zulässige Klage ist nicht begründet.
10
Der Bescheide der Beklagten vom 26.06.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.11.2021 ist rechtlich nicht zu beanstanden.
11
Der Kläger hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung von 12.265,83 € gemäß § 2 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 COVID-19-VSt-SchutzV, weder aus der Verordnung selber, noch aufgrund einer grundrechtsorientierten Auslegung oder aus unmittelbarem Verfassungsrecht.
I.
12
Der Kläger hatte gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1, Abs. 4 COVID-19-VSt-SchutzV keinen Anspruch auf eine Ausgleichszahlung, denn er hat gegen über der GKV im IV. Quartal 2019 keine Leistungen abgerechnet.
13
Gemäß § 2 Abs. 2 S. 1 COVID-19-VSt-SchutzV wird die Ausgleichszahlung als Einmalzahlung gewährt. Sie beträgt für einen Leistungserbringer, der bis zum 30.09.2019 zugelassen worden ist, 40% der Vergütung, die der Leistungserbringer im vierten Quartal 2019 für Heilmittel im Sinne des § 32 Abs. 1 SGB V gegenüber den Krankenkassen abgerechnet hat, einschließlich der von den Versicherten geleisteten Zuzahlungen, § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 CO-VID-19-VSt-SchutzV. Gemäß § 2 Abs. 4 S. 1 COVID-19-VSt-SchutzV sind für die Berechnung der Ausgleichszahlung nach Abs. 2 S. 2 Nr. 1 und 2 die dem GKV-Spitzenverband nach § 34 Abs. 7 i.V.m. Abs. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorliegenden Daten für das vierte Quartal 2019 zugrunde zu legen. Der GKV-Spitzenverband fasst die für die Berechnung der Ausgleichszahlung erforderlichen Daten leistungserbringerbezogenen zusammen und übermittelt diese Daten bis zum 19.05.2020 an die jeweils zuständige Arbeitsgemeinschaft, § 2 Abs. 4 S. 2 COVID-19-VSt-SchutzV. Gemäß § 84 Abs. 5 S. 1 SGB V erfassen die Krankenkassen zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens die während der Geltungsdauer veranlassten Angaben arztbezogen, nicht versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem GKV-Spitzenverband der diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführt. Gemäß § 84 Abs. 7 S. 1 SGB V ist Abs. 5 für Heilmittel entsprechend anzuwenden. Das nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der GKV-Spitzenverband, § 84 Abs. 7 S. 4 SGB V.
14
Nach den dem GKV-Spitzenverband gemäß § 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 5 SGB V vorliegenden Daten für das vierte Quartal 2019 hat der Kläger keinen Umsatz in diesem Zeitraum erwirtschaftet/abgerechnet und daher auch keinen Anspruch auf eine Ausgleichszahlung. Nach dem eindeutigen Wortlaut von § 2 Abs. 4 S. 1 COVID-19-VSt-SchutzV „sind“ die dem GKV-Spitzenverband nach § 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 5 SGB V vorliegenden Daten für das vierte Quartal 2019 zugrunde zu legen. Der Wortlaut räumte der Beklagten insoweit kein Ermessen ein (SG Köln Urteil vom 10.11.2021 – S 23 KR 447/21).
15
Die COVID-19-VSt-SchutzV ist rechtverbindlich. Sie ist als Rechtsverordnung von der Bundesregierung bzw. dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung des § 5 Abs. 2 Nr. 4 und 7 Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ordnungsgemäß erlassen worden.
II.
16
Der Kläger hat auch keinen Anspruch aufgrund einer analogen Anwendung des § 2 Abs. 2 (Nr. 3) COVID-19-VSt-SchutzV, insbesondere nicht im Hinblick auf eine Analogie zu den Leistungserbringern, die erst im Januar 2020 zugelassen worden sind und daher im IV/2019 auch keinen Umsatz erzielt haben (§ 2 Abs. 2 Nr. 3 COVID-19-VSt-SchutzV).
17
Für eine analoge Anwendung fehlt es an einer Regelungslücke. Eine Analogie setzt eine Gesetzeslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit voraus. Eine Gesetzeslücke liegt vor, wenn eine Regelung gemessen an ihrem Zweck unvollständig, d.h. ergänzungsbedürftig ist und wenn ihre Ergänzung nicht einer vom Gesetzgeber beabsichtigten Beschränkung auf bestimmte Tatbestände widerspricht.
18
Ausweislich des Referentenentwurfs des Bundesministeriums für Gesundheit vom 16.04.2020 zur COVID-19-VSt-SchutzV sollte vor allem eine schnelle und bürokratiearme Auszahlung der Hilfen gewährleistet werden. Danach sollen die Ausgleichszahlungen hohe Einkommensausfälle aufgrund rückläufiger Behandlungszahlen infolge der Covid-19 Pandemie abfangen, um so die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Praxen zu sichern und dadurch die Versorgung sicherzustellen. Dabei sollte durch die Zugrundelegung eines pauschalen Betrages i.H.v. 40% der abgerechneten Vergütung aus dem vierten Quartal 2019 eine unbürokratische Ermittlung der Ausgleichszahlungen ermöglicht werden, sodass die Leistungserbringer die Zahlung zeitnah erhalten können (Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit – Covid-19-WSt-SchutzVO, S. 13). Dem Verordnungsgeber ging es primär um ein unbürokratisches und zügig umzusetzendes Verfahren, um eine schnelle Gewährung der Ausgleichszahlungen an die Heilmittelerbringer zu ermöglichen. Der Verordnungsgeber hat bewusst in Kauf genommen, dass möglicherweise geringfügige Unbilligkeiten hierdurch entstehen können, welche orientiert am primären Ziel – der schnellen unbürokratischen Hilfe – hinnehmbar sind. Eine gesetzliche Regelungslücke, welche durch eine Analogie zu füllen wäre, besteht daher nach Ansicht der Kammer nicht.
III.
19
§ 2 der COVID-19-VSt-SchutzV verstößt auch nicht gegen Art. 3 oder Art. 12 GG, so dass es auch keiner Verfassungskonforme Auslegung bedarf.
20
1. Sofern der Klägerbevollmächtigte der Auffassung ist, dass vorliegend eine Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem erfolge, weil die Entschädigungszahlung sich für alle Heilmittelerbringer nach den Abrechnungen aus dem letzten Quartal 2019 bemesse und die Abrechnungspraxis kein bei allen Leistungserbringern gleichgelagerter und damit vergleichbarer Sachverhalt sei, welches einen nicht gerechtfertigten Verstoß gegen Art. 3 GG darstelle, so teilt die Kammer diese Auffassung nicht.
21
Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Das hieraus folgende Gebot, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln, gilt sowohl für Belastungen als auch für Begünstigungen (vgl BVerfGE 110, 412, 431; 122, 210, 230; 125, 1, 17). Verboten ist daher ein gleichheitswidriger Begünstigungsausschluss, bei dem eine Begünstigung einem Personenkreis gewährt, einem anderen Personenkreis aber vorenthalten wird (vgl BVerfGE 121, 108, 119; 121, 317, 370). Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die vom bloßen Willkürverbot bis zu einer strengeren Bindung an Verhältnismäßigkeitserfordernisse reichen (vgl BVerfG vom 26.5.2020 – 1 BvL 5/18 – BVerfGE 153, 358 [398, RdNr. 95]).
22
Dem Gesetzgeber kommt im Bereich der gewährenden Staatstätigkeit für die Abgrenzung der begünstigten Personenkreise grundsätzlich ein weiter Gestaltungsspielraum zu (vgl. BVerfGE 99, 165 <178>; 106, 166 <175 f.>; 111, 176 <184; BVerfG, Beschluss vom 7. Februar 2012 – 1 BvL 14/07 –, BVerfGE 130, 240-262, Rn. 42)
23
Vorliegend wird der Kläger als Heilmittelerbringer, der unregelmäßig abrechnet genauso behandelt wie anderen Heilmittelerbringern, welche regelmäßig (monatlich oder zuverlässig am Ende eines Quartals) abrechnen. Diese Gleichbehandlung ungleicher Abrechnungsmethoden von Heilmittelerbringern ist aber entgegen der Ansicht des Prozessbevollmächtigten nach Überzeugung der Kammer sachlich gerechtfertigt. Die für diese „Gleichbehandlung“ rechtfertigenden tragfähigen sachlichen Gründe ergeben sich bereits aus den unter II. ausgeführten Zielsetzungen der Rechtsverordnung, nämlich der schnellen unbürokratischen Hilfe für den größten Teil aller Heilmittelerbringer. Das BMG war nach Ansicht der Kammer nicht gehalten, für jeden (noch so seltenen) Einzelfall der Abrechnungsmöglichkeiten eine Sonderregelung oder „Härtefallregelung“ zu treffen. Der allergrößte Anteil der Heilmittelerbringer wird im IV. Quartal auch Leistungen abgerechnet haben. Völlig zu Recht durfte des BMG in seinen Überlegungen zur Rechtsverordnung auch davon ausgehen, dass Heilmittelerbringer, welche Quartalsweise abrechnen, keinen Verlust haben, da dann im IV Quartal am Ende des Jahres die Abrechnung des III Quartals erfolgen werde. Der Gesetzgeber hat bei der Gewährung von Leistungen einen großen Spielraum, insbesondere, wenn Eile geboten ist. Die vom BMG gewählte Typisierung ist nicht zu beanstanden. Ein beabsichtigter Ausschluss des Klägers lag nicht vor und liegt alleine in dem untypischen Abrechnungsverhalten desselben. Von einem willkürlichen Verhalten des Gesetzgebers kann keinesfalls ausgegangen werden.
24
Der Kläger dringt auch nicht mit der Rüge durch, dass er schlechter gestellt sei, als neu zugelassene Heilmittelerbringer. In Gegensatz zu dieser Vergleichsgruppe hatten es die im Jahr 2020 neu zugelassenen Heilmittelerbringer gerade nicht selber in der Hand, die im Jahr 2019 erbrachten Leistungen zeitnah abzurechnen.
25
Lediglich ergänzend wird ausgeführt, dass nach Ansicht der Kammer wegen der expliziten Tatbestandsvoraussetzungen für eine Ausgleichszahlung eine verfassungskonforme Auslegung durch das SG nicht in Betracht kommt und mithin eine Vorlage an das BVerfG erforderlich wäre, wenn das SG zu dem Ergebnis gekommen wäre, dass ein Grundrechtsverstoß durch die Regelung der Rechtsverordnung vorliegt.
26
2. Auch kann die Kammer keinen Verstoß gegen die Berufsfreiheit des Art. 12 GG feststellen. Art. 12 GG schützt Selbständige nicht davor, dass ihnen durch staatliche Maßnahmen neue Konkurrenz erwächst (vgl. BVerfGE 34, 252 (256) = NJW 1973, 499; BVerfGE 55, 261 (269) = NJW 1981, 911; BVerwG, BayVBl 1978, 375 (376); BVerwG, GewArch 1982, 341 (343)). Sofern der Kläger also vortragen lässt, dass seine Berufsfreiheit bzw. Wettbewerbsfreiheit durch die Ausgleichszahlung an andere Heilmittelerbringer beeinträchtigt ist, kann dem nicht gefolgt werden. Im Übrigen ist der Schutzbereich des Art. 12 GG in diesem Bereich nicht weiter als der Anwendungsbereich des Art. 3 GG (BVerfG, Urteil vom 20. April 2004 – 1 BvR 905/00 –, BVerfGE 110, 274-304), so dass auf die Ausführungen unter Ziff. 1 verwiesen werden kann.
IV.
27
Die Kammer kann auch keinen Anspruch aus unmittelbarem Verfassungsrecht erkennen. Grundsätzlich gewährt – auch bei einem Verstoß gegen Verfassungsrecht, der hier nicht vorliegt – das Grundgesetz keine originären Leistungsansprüche. Die vom BVerfG/BSG entschiedenen Ausnahmen betreffen ausschließlich Fälle, in welchen eine Person Leistungen erbracht hat, die nicht – oder nicht adäquat – vergütet worden sind. Ein unmittelbar auf Verfassungsrecht gestützter „Subventionsanspruch“ besteht dagegen nach Ansicht der Kammer schon dem Grunde nach nicht.
V.
28
Unter Verweis auf die bisherigen Ausführungen kann auch der Hilfsantrag keine Aussicht auf Erfolg haben. Der Kläger hat unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf Ausgleichszahlung aufgrund der Covid-19 Pandemie. Ein Anspruch ergibt sich weder aus der Rechtsverordnung noch aus anderen Gesetzen oder aber dem Grundgesetz.
VI.
29
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
VII.
30
Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG).