SG Augsburg, Urteil v. 13.10.2022 – S 2 KR 365/21
Titel:
Nicht gemeldete Arbeitsunfähigkeitszeiten nach Ablehnung von Krankengeld
Normenkette:
SGB V § 44, § 46, § 49 Abs. 1 Nr. 5
Leitsatz:
Bei einer Ablehnung des Krankengeldanspruchs unabhängig von einer etwaig bestehenden AU aus Rechtsgründen gibt es für den Versicherten keinen Sinn, weitere AU-Bescheinigungen einzureichen. Ihm kann es daher nicht entgegengehalten werden, dass das Fortbestehen der AU nicht nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V gemeldet wurde. (Rn. 30) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Krankengeld, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Meldung
 
Tenor
I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 29. Januar 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. August 2021 verurteilt, dem Kläger über den 20. November 2020 hinaus bis einschließlich 4. April 2021 Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.
Tatbestand
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Streitig ist ein Anspruch des Klägers auf Krankengeld über den 20.11.2020 hinaus bis 04.04.2021.
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Der Kläger war am 07.10.2019 arbeitsunfähig, ab diesem Zeitpunkt wurde ihm Krankengeld bewilligt. Sein Beschäftigungsverhältnis endete am 10.10.2019.
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Mit Bescheid vom 19.08.2020 war das Ende des Krankengeldanspruches zu 24.10.2020 festgestellt worden, da der Höchstanspruch nach § 48 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) dann erreicht sei.
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Hiergegen hatte der Kläger Widerspruch erhoben.
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Mit Bescheid vom 13.01.2021 erfolgte eine Abhilfe des Widerspruchs, es wurde mitgeteilt, dass die Höchstdauer des Krankengeldanspruches erst am 04.04.2021 erreicht sei. Es erfolge eine Nachzahlung des Krankengeldes bis zum 20.11.2020.
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Mit weiteren Bescheid vom 13.01.2021 wurde nochmals mitgeteilt, dass die Höchstdauer des Krankengeldanspruches spätestens am 04.04.2021 erreicht sei.
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Mit Bescheid vom 29.01.2021 teilte die Beklagte dann mit, dass über den 20.11.2020 hinaus kein Krankengeldanspruch bestehe. Mit der AU-Bescheinigung vom 05.11.2020 sei die Arbeitsunfähigkeit bis 20.11.2020 bescheinigt worden. Spätestens am 23.11.2020 hätte eine neue Feststellung der Arbeitsunfähigkeit erfolgen müssen. Hier sei eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung jedoch erst am 21.01.2021 ausgestellt worden. Die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld habe daher am 21.11.2020 geendet.
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Hiergegen erhob der Kläger durch seine Bevollmächtigten Widerspruch. Mit dem Bescheid vom 19.08.2020 sei rechtswidrig festgestellt worden, dass der Anspruch auf Krankengeld am 24.10.2020 enden wird.
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Es sei zwar grundsätzlich korrekt, dass ein lückenloser Nachweis der AU gegeben sein müsse. Hier sei jedoch die besondere Situation des Klägers zu beachten. Aufgrund der fehlerhaften Entscheidung der Beklagten und der langen Bearbeitungsdauer habe sich der Kläger gezwungen gesehen, sich frühzeitig arbeitslos zu melden, um über das Ende des Krankengeldes hinaus Geldleistungen zu erhalten. Er dachte mit dem Antrag auf ALG I keine AU-Bescheinigungen mehr vorlegen zu müssen, da er anderenfalls keine ALG-Leistungen erhalte. Das Widerspruchsverfahren sei weit über den 20.11.2020 hinausgegangen, ohne dass ein Hinweis der Beklagten erging, dass wegen fehlender AU-Bescheinigungen Krankengeld über den 20.11.2020 nicht geleistet werden könne. Auch in der Abhilfeentscheidung vom 13.01.2021 sei kein Hinweis enthalten, vielmehr werde dort der Eindruck erweckt, dass bis zum 04.04.2021 nun Krankengeld gezahlt werde. Hilfsweise werde Krankengeld ab 21.01.2021 geltend gemacht.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 11.08.2021 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Bis zum 20.11.2020 sei die Arbeitsunfähigkeit durch Vorlage von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nachgewiesen gewesen. Dann sei erst wieder eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 21.01.2021 erfolgt. Da die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung nicht innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt worden sei, endete der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf des 20.11.2020. Auch aus der Widerspruchsbegründung ergebe sich keine andere Beurteilung. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) eine Obliegenheit des Versicherten. Die Arbeitsunfähigkeit müsse nahtlos nachgewiesen werden und vom Arzt bescheinigt werden. Dies sei dem Kläger mit Schreiben vom 29.11.2019 mitgeteilt worden und auch auf den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sei ein Hinweis enthalten, dass bei einer Lücke der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ein Verlust des Krankengeldes drohe. Soweit hilfsweise Krankengeld ab dem 21.01.2021 geltend gemacht werde, ergebe sich kein Anspruch, da der Kläger zu diesem Zeitpunkt nicht mehr in einem Versicherungsverhältnis mit Krankengeldanspruch gestanden habe. Auch der Arbeitslosengeldbezug ab 10.11.2020 ändere nichts an dem Status des fehlenden Versicherungsverhältnisses mit Krankengeldanspruch, da er dem Arbeitsmarkt zu keinem Zeitpunkt zur Verfügung gestanden sei.
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Hiergegen erhob der Kläger Klage. Er leide seit Oktober 2019 an einer COPD Erkrankung. Zuvor habe er vom 18.12.2017 bis 25.05.2018 bereits an einer längeren Erkrankung gelitten, die jedoch kardial bedingt gewesen sei und in keinem Zusammenhang mit der streitigen Lungenerkrankung stehe. Dies sei aber zunächst von der Beklagten unzutreffender Weise behauptet worden. Erst mit Bescheid vom 13.01.2021 habe die Beklagte eine vollumfängliche Abhilfe gemacht und mitgeteilt, dass wegen der Lungenerkrankung grundsätzlich das Krankengeld bis zum 04.04.2021 zustehe. Nach der fehlerhaften Einstellung des Krankengeldes habe sich der Kläger gezwungen gesehen, einen Antrag auf Arbeitslosengeld I bei der Arbeitsagentur zu stellen. Auch dieser Antrag sei bis April 2021 nicht bearbeitet worden. Der Kläger sei der Ansicht gewesen, mit dem Antrag auf Arbeitslosengeld I keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen mehr vorlegen zu müssen, da er andernfalls kein Arbeitslosengeld I erhalten hätte. Tatsächlich habe jedoch eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Lungenerkrankung bestanden. Das Widerspruchsverfahren bei der Beklagten sei weit über den 20.11.2020 hinausgegangen ohne dass die Beklagte ein Hinweis erteilt habe, dass wegen der fehlenden durchgängigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen das Krankengeld über den 20.11.2020 hinaus nicht geleistet werden könnte. Auch im Abhilfebescheid vom 13.01.2021 sei kein Hinweis darauf enthalten gewesen. Im Klageverfahren werde daher nun das Krankengeld bis zum 04.04.2021 geltend gemacht.
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Die Beklagte verwies auf ihre Bescheide. Auf Nachfrage teilte sie mit, dass bis 20.11.2020 AU-Bescheinigungen vorlagen. Für den Zeitraum vom 21.11.2020 bis 04.04.2021 lagen AU-Bescheinigungen nur vom 21.01.2021 und vom 29.01.2021 vor. Die Beklagte könne für den streitigen Zeitraum nicht von einer AU ausgehen, die nicht ärztlich festgestellt worden sei.
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Auf gerichtliche Nachfrage teilten die Klägerbevollmächtigten mit, dass der Kläger vom 10.11.2020 bis 23.08.2021 ALG I bezogen habe. Vom 10.11.2020 bis 20.11.2020 sei nachträglich Krankengeld bewilligt worden, das ALG I sei hier verrechnet worden.
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Das Sozialgericht zog einen Befundbericht bei.
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Die Klägerbevollmächtigten teilten außerdem den letzten Arbeitgeber des Klägers mit. Der Kläger habe kurz nach Arbeitsaufnahme über Atemprobleme geklagt. Es habe sich eine Pilzinfektion der Lunge herausgestellt, seitdem sei er nicht mehr arbeitsfähig gewesen. Er habe ein Sauerstoffgerät erhalten. Die Ärzte seien der Meinung, die Ausheilung würde mindestens ein Jahr dauern. Der Befund sei dem Arbeitgeber mitgeteilt worden und er sei in der Probezeit gekündigt worden.
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Das Sozialgericht zog eine Arbeitgeberauskunft bei und veranlasste von Amts wegen nach § 106 SGG ein pneumologisches Gutachten nach Aktenlage durch Herrn Dr. S.. Dieser stellte im streitigen Zeitraum im Wesentlichen folgende Gesundheitsstörungen fest:
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COPD GOLD IV bei zentrilobulärem Lungenemphysem, Rezidiv einer Aortenklappenstenose bei Z.n. TAVI transfemoral 2018, Zentralarterienverschluss des linken Auges, Stenosierungen am Abgang der mesenterica superior, koronare Eingefäßerkrankung, Katarakt, Vorerkrankung: Z.n. pulmonaler Myobakteriose mit Mycobacterium szulgai (MOTT) 11/2019, Pankreaslipomatorse, fortgesetzter Nikotinabusus und paroxysmales Vorhofflimmern Herr Dr. S. kam zum Ergebnis, dass der Kläger die Tätigkeit als Betriebsschlosser wegen der schweren obstruktiven Atemwegserkrankung nicht mehr hätte ausüben können im streitigen Zeitraum.
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Anschließend erging ein gerichtlicher Hinweis an die Beteiligten:
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Die Klage erscheine begründet. Nach dem Bescheid vom 19.08.2020 sei durch die Beklagte eine Abhilfe erfolgt und mit Bescheid vom 13.01.2021 festgestellt worden, dass der Höchstanspruch erst am 04.04.2021 erreicht ist. Die fehlenden AU-Bescheinigungen könnten dem Kläger im streitigen Zeitraum nicht entgegengehalten werden. Bei einer Ablehnung von Krankengeld unabhängig von einer etwaig bestehenden AU aus Rechtsgründen gebe es für den Versicherten keinen Sinn, weitere AU-Bescheinigungen einzureichen. Die fehlende Meldung und § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V könne dem Versicherten nicht zur Last gelegt werden, insoweit wurde auf die Rechtsprechung des BSG vom 08.02.2000 verwiesen.
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Die Beklagte machte geltend, dass sie die gerichtliche Auffassung nicht teile und verwies insoweit auf die BSG-Entscheidung vom 16.12.14, B 1 KR 37/14 R. Demnach seien Feststellung und Meldung der AU Obliegenheiten des Versicherten, die strikt zu handhaben seien. Die gleichen Grundsätze würden auch für die Zeiträume gelten, wo der Versicherte und die Krankenkasse über das Bestehen von AU als Voraussetzung für den Krankengeldanspruch streiten. Der Versicherte müsse auch in einer solchen Situation, ausgehend von seiner Rechtsauffassung, alle Obliegenheiten beachten, um den Krankengeldanspruch zu erhalten, er müsse vor Fristablauf erneut die AU ärztlich bescheinigen lassen und dafür sorgen, dass die Krankenkasse hiervon Kenntnis nehme. Der Kläger hätte aufgrund seines Widerspruchs vom 31.08.2020 gegen die Feststellung des Leistungsendes zum 24.10.2020 die AU rechtzeitig ärztlich feststellen lassen müssen und melden müssen um den Anspruch auf Krankengeld zu wahren. Das Arbeitslosengeld werde zudem im Rahmen des Nahtlosigkeitsfalls nach Eintritt des Leistungsablaufs auch dann gewährt, auch wenn weiterhin AU besteht und sich der Leistungsbezieher nicht der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stellen kann. Hier sei die AU bis 20.11.2020 nachgewiesen, die nächste AU datiere erst vom 21.01.2021. Die Folgen hiervon seien vom Kläger zu tragen, ein Anspruch auf Krankengeld über den 20.11.2020 hinaus bestehe nicht. Zudem habe der Kläger auch für den Zeitraum 13.02.2021 bis 04.04.2021 keine AU vorgelegt. Es bleibe beim Antrag auf Klageabweisung.
21
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.01.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.08.2021 zu verurteilen, ihm über den 20.11.2020 hinaus bis einschließlich 04.04.2021 Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
22
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
23
Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die vorliegende Akte der Beklagten.
Entscheidungsgründe
24
Die zulässige, insbesondere form- und fristgerechte Klage ist in vollem Umfang begründet.
25
Der Bescheid vom 29.01.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.08.2021 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.
26
Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen über den 20.11.2020 hinaus bis einschließlich 04.04.2021.
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Nach § 44 Abs. 1 SGB V gilt Folgendes:
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Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
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Insoweit ist vorliegend zu berücksichtigen, dass die Beklagte zunächst mit Bescheid vom 19.08.2020 entschieden hatte, dass die Höchstdauer des Krankengeldanspruchs am 24.10.2020 erreicht wurde und der Kläger hiergegen Widerspruch erhoben hatte. Erst am 13.01.2021 erfolgte eine Abhilfe und es wurde festgestellt, dass der Höchstanspruch erst am 04.04.2021 erreicht ist.
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Vorliegend können die fehlenden AU-Bescheinigungen dem Krankengeldanspruch über den 20.11.2020 hinaus dem Kläger nicht entgegengehalten werden. Bei einer Ablehnung des Krankengeldanspruchs unabhängig von einer etwaig bestehenden AU aus Rechtsgründen gibt es für den Versicherten keinen Sinn, weitere AU-Bescheinigungen einzureichen. Ihm kann es daher nicht entgegengehalten werden, dass das Fortbestehen der AU nicht nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V gemeldet wurde (LSG Schleswig-Holstein vom 26.11.2009, L 5 KR 78/08 unter Verweis auf BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R).
31
Genau dies war hier der Fall. Dem Kläger kann daher nicht entgegengehalten werden, dass über den 20.11.2020 hinaus zunächst keine AU-Bescheinigungen mehr vorgelegt wurden. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte mit Bescheid vom 19.08.2020 zu Unrecht ein Erreichen des Höchstanspruchs des Krankgelds am 24.10.2020 festgestellt hatte und erst mit Bescheid vom 13.01.2021 eine Abhilfe erfolgte, wonach die Höchstdauer erst am 04.04.2021 erreicht werde. Der Kläger hat dann AU-Bescheinigungen vom 21.01.2021 und 29.01.2021 vorgelegt. Dass danach keine AU-Bescheinigungen mehr vom Kläger eingereicht wurden, kann aus den gleichen Gründen wie zuvor dem Kläger nicht entgegengehalten werden, da die Beklagte mit Bescheid vom 29.01.2021 dann mitteilte, dass die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld bereits am 21.11.2020 geendet habe. Bei einer Ablehnung des Krankengeldanspruchs unabhängig von einer etwaig bestehenden AU aus Rechtsgründen gibt es für den Versicherten keinen Sinn, weitere AU-Bescheinigungen einzureichen. Ihm kann es daher nicht entgegengehalten werden, dass das Fortbestehen der AU nicht nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V gemeldet wurde (LSG Schleswig-Holstein vom 26.11.2009, L 5 KR 78/08 unter Verweis auf BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R). Bei der ärztlichen Feststellung der AU und der Meldung der AU handelt es sich zwar um eine Obliegenheit des Versicherten, so dass die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung grundsätzlich von ihm zu tragen sind, regelmäßig sind daher sowohl § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V als auch § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V strikt zu handhaben. Auch § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB findet jedoch keine Anwendung, wenn ein Versicherter sich fristgerecht mit Rechtsbehelfen gegen die Entscheidung einer Krankenkasse wendet, die Krankengeldzahlung abweichend von einer ihr vorliegenden AU-Bescheinigung noch innerhalb eines Zeitraums zu beenden, für den ein Arzt ihm AU bescheinigt hat. Hat die Krankenkasse Kenntnis von einer ärztlichen AU-Bescheinigung und davon, dass der betroffene Versicherte weiterhin Krankengeld beansprucht, sind die Obliegenheiten nach § 46 und § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V auch insoweit erfüllt, einer zusätzlichen Information der Krankenkasse bedarf es in diesem Rahmen nicht (BSG 10.05.2012, B 1 KR 20/11 R).
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Vorliegend hatte der Kläger noch die AU vom 05.11.2020 vorgelegt, die AU bis 20.11.2020 bescheinigte. Mit dem Bescheid vom 19.08.2020 war ihm jedoch bereits von der Beklagten zu Unrecht mitgeteilt worden, dass der Höchstanspruch des Krankengeldes am 24.10.2020 erreicht ist. Nach der Abhilfeentscheidung vom 13.01.2021 legte der Kläger dann wieder AU-Bescheinigungen vom 21.01.2021 und 29.01.2021 vor. Die Beklagte teilte jedoch mit dem streitgegenständlichen Bescheid vom 29.01.2021 dann mit, dass ihm über den 20.11.2021 hinaus kein Krankengeld zustehe, da die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld schon am 21.11.2020 geendet habe.
33
Vor diesem Hintergrund kann es dem Kläger nicht angelastet werden, im streitigen Zeitraum keine weiteren AU-Bescheinigungen vorgelegt zu haben.
34
Soweit sich die Beklagte auf die BSG-Entscheidung vom 16.12.2014, B 1 KR 37/14 R beruft, ergibt sich ebenfalls keine andere Beurteilung, da diese Entscheidung nicht mit der hier vorliegenden Konstellation vergleichbar ist. Dort ging es darum, dass wenn ein Versicherter seine Mitgliedschaft als Beschäftigter in der gesetzlichen Krankenversicherung über das Ende seines Beschäftigungsverhältnisses hinaus seinen Anspruch auf Krankengeld aufrechterhalten will, er seine AU vor Ablauf jedes Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich feststellen lassen muss und er ausnahmsweise die AU rückwirkend ärztlich feststellen lassen kann, wenn die Krankenkasse ihn von der rechtzeitigen Feststellung durch unzutreffende Beratung abgehalten hat. Es ging daher in dem dortigen Fall um eine einzige AU-Bescheinigung und die Frage, ob diese noch als rechtzeitig angesehen werden konnte bzw. ob eine rückwirkende AU-Feststellung zulässig war ausnahmsweise.
35
Im hier vorliegenden Fall des Klägers geht es jedoch nicht um eine derartige Konstellation wie im Sachverhalt der BSG-Entscheidung vom 16.12.2014, sondern um die Frage, ob der Kläger verpflichtet war, über Monate weitere AU-Bescheinigungen einzureichen, obwohl die Beklagte den Anspruch auf Krankengeld zweimal bereits zu einem früheren Zeitpunkt unabhängig von einer etwaig bestehenden AU aus Rechtsgründen abgelehnt hatte. Hier war die Ablehnung durch die Beklagte einmal erfolgt, weil die Höchstdauer des Krankengeldes schon am 24.10.2020 erreicht worden sei und ein anderes Mal weil die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld schon am 21.11.2020 geendet habe. Folglich kann sich die Beklagte nicht auf die fehlenden AU-Bescheinigungen im streitigen Zeitraum berufen, um damit den Anspruch auf Krankengeld abzulehnen.
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Vorliegend stehen daher insgesamt die fehlenden AU-Bescheinigungen dem Anspruch auf Krankengeld im Zeitraum 21.11.2020 bis 04.04.2021 nicht entgegen.
37
Nach dem überzeugenden Gutachten von Herrn Dr. S. steht für das Gericht auch fest, dass der Kläger im streitigen Zeitraum arbeitsunfähig im Sinne von § 44 SGB V war.
38
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme lagen beim Kläger im streitigen Zeitraum im Wesentlichen folgende Gesundheitsstörungen vor:
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COPD GOLD IV bei zentrilobulärem Lungenemphysem, Rezidiv einer Aortenklappenstenose bei Z.n. TAVI transfemoral 2018, Zentralarterienverschluss des linken Auges, Stenosierungen am Abgang der mesenterica superior, koronare Eingefäßerkrankung, Katarakt, Vorerkrankung: Z.n. pulmonaler Myobakteriose mit Mycobacterium szulgai (MOTT) 11/2019, Pankreaslipomatorse, fortgesetzter Nikotinabusus und paroxysmales Vorhofflimmern Aufgrund des schlüssigen und nachvollziehbaren Gutachtens von Herrn Dr. S. sowie der vorliegenden Befunde und der Arbeitgeberauskunft steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Kläger im streitigen Zeitraum die Tätigkeit als Betriebsschlosser wegen der schweren obstruktiven Atemwegserkrankung nicht ausüben konnte.
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Das Gericht schließt sich den überzeugenden Ausführungen von Herrn Dr. S. an und legt diese seiner Beurteilung zugrunde.
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Nach alledem waren alle Voraussetzungen nach § 44 SG V gegeben, so dass die Beklagte dem Kläger über den 20.11.2020 hinaus bis 04.04.2021 Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren hat.
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Die Klage war daher begründet.
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Folglich trägt die Beklagte die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers, § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).