SG München, Urteil v. 20.09.2022 – S 38 KA 176/20
Titel:
Honorarkürzungen infolge eines Berufsverbots
Normenketten:
EBM Kap. 34 § 1
RVO § 1, § 23 Abs. 1 S. 4
SGB V § 12 Abs. 1, § 28 Abs. 1
GG Art. 12
Leitsätze:
1. Zur rechtlichen Bedeutung von nachfolgenden mündlichen Äußerungen/Stellungnahmen des Gerichts im Anschluss an getroffene schriftliche Entscheidungen durch daran mitwirkende Personen zum Zwecke der Erläuterung und Interpretation (vgl. auch BayVGH, Beschluss vom 23.02.1990, Az 22 B 89.3787; OVG Lüneburg, Beschluss vom 13.05.2003, Az 7 LA 140/02 = BeckRS 2003, 22102). (Rn. 37 – 41)
2. Das vorläufige Berufsverbot, das von Strafgerichten verhängt wurde, ist auch für die Sozialgerichte im Zusammenhang mit der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen bindend. Denn die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen setzt voraus, dass diese entsprechend Gesetz und Recht erbracht wurden und der Kläger zur Erbringung und Abrechnung materiell berechtigt war (BSG, Urteil vom 23.06.2010, Az B 6 KA 7/09 = BeckRS 2010, 74032 Rn. 55). (Rn. 36)
3. Die Duldung der Abrechnung durch die Kassenärztliche Vereinigung kann dazu führen, dass eine Korrektur der Abrechnung nicht mehr möglich ist. Dies setzt jedoch voraus, dass das Vertrauen des Klägers, die Abrechnungsfähigkeit der von ihm erbrachten und abgerechneten Leistungen werde von der Beklagten nicht in Frage gestellt, schutzwürdig ist. (Rn. 44)
4. Die Vorschriften der Röntgenverordnung finden auf MRT-Leistungen keine Anwendung, auch wenn die Präambel zu Kapitel 34 EBM darauf verweist. Denn nach § 1 der Röntgenverordnung ist deren Anwendungsbereich nur für Röntgeneinrichtungen und Störstrahler eröffnet, in denen die Röntgenstrahlung mit einer Grenzenergie von mindestens fünf Kiloelektronvolt durch beschleunigte Elektronen erzeugt werden kann und bei denen die Beschleunigung der Elektronen auf eine Energie von einem Megaelektronvolt begrenzt ist. (Rn. 48)
5. Auch für MRT-Leistungen bedarf es der rechtfertigenden Indikation des ausführenden Arztes als demjenigen der für die Erbringung der Leistungen letztverantwortlich ist unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit der Untersuchungen im Sinne von § 12 Abs. 1 SGB V. Es genügt nicht, auf die rechtfertigende Indikation des überweisenden Arztes zu verweisen. (Rn. 49 – 50)
Schlagworte:
Berufsverbot, Honorarkürzung, Abrechnung, Duldung, körperliche Behandlung
Rechtsmittelinstanz:
LSG München, Urteil vom 25.11.2024 – L 12 KA 38/22
Fundstelle:
BeckRS 2022, 28254
 
Tenor
I. Dem Antrag, die mündliche Verhandlung zu vertagen und weitere Ermittlungen anzustellen, insbesondere bei der Staatsanwaltschaft anzufragen, wird nicht stattgegeben.
II. Der hilfsweise gestellte Antrag, die angefochtenen Bescheide, betreffend die Plausibilitätsprüfung für die Quartale 2/08 - 2/09 aufzuheben, wird abgewiesen.
III. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
1
Gegenstand des Verfahrens ist der Ausgangsbescheid in der Fassung des Teilabhilfebescheides und des Widerspruchsbescheides vom 22.07.2020. Die Teilabhilfe erfolgte wegen Wegfall eines Berufsverbots. Inhaltlich bezogen sich die angefochtenen Bescheide auf die durchgeführte Plausibilitätsprüfung (ursprünglich Quartale 1/08-2/10; nach Teilabhilfe Quartale 2/08 bis zum 18.05.2009). Nach der Plausibilitätsprüfung wurden die entsprechenden Honorarbescheide aufgehoben, die Honorare neu festgesetzt und zugleich Honorar nach Teilabhilfe in Höhe von 90.974,11 € zurückgefordert.
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Der Kläger nahm an der vertragsärztlichen Versorgung als vollzugelassener Radiologe teil. Er wurde mit Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 in Verbindung mit dem Beschluss des OLG München vom 14.07.2008 rechtskräftig wegen Beleidigung und Vergewaltigung schuldig gesprochen und zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren und acht Monaten verurteilt. Der Antrag, das Verfahren wieder aufzunehmen, wurde mit Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 19.05.2009 zurückgewiesen. Ein Ermittlungsverfahren wegen des Verdachts von Verstößen gegen das Berufsverbot wurde im Hinblick auf die rechtskräftige Verurteilung von der Staatsanwaltschaft Neu-Ulm nach § 154 Abs. 1 StPO eingestellt. Im Rahmen der strafrechtlichen Verfahren vor dem AG C-Stadt und dem LG C-Stadt wurden auch Berufsverbote ausgesprochen.
3
Zur Begründung des Widerspruchsbescheides berief sich die Beklagte insbesondere auf das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 20.02.2018 (Az L 12 KA 23/15), mit dem die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 22.10.2014 zurückgewiesen wurde. Die Beklagte zitierte über mehrere Seiten hinweg das genannte Urteil, dessen Gegenstand die Plausibilitätsprüfung für die Quartale 2/05 - 4/06 war. Danach seien die vom Kläger abgerechneten Leistungen teilweise unter Verstoß gegen formale Voraussetzungen der Leistungserbringung erbracht worden, da der Kläger im genannten Zeitraum aufgrund des angeordneten Berufsverbotes nicht berechtigt gewesen sei, ärztliche Leistungen, die einen unmittelbaren Kontakt zu Patientinnen einschließlich körperlicher Untersuchungen erforderten, zu erbringen. In der Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts wurde auch Bezug genommen auf den Beschluss des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005. Nach dem dortigen Berufsverbot sei dem Kläger jeglicher unmittelbare Kontakt mit weiblichen Patienten und nicht nur die körperliche Untersuchung weiblicher Patienten verboten worden. Der Kläger müsse materiell berechtigt sein, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen. Mangels Erlaubnis, den ärztlichen Beruf in Teilbereichen auszuüben, fehle es dem Kläger insoweit an einer formalen Voraussetzung für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung, mit der Folge, dass ein Honoraranspruch für die unter Verstoß gegen das Berufsverbot erbrachten Leistungen nicht erworben werden konnte. Ferner berief sich das Bayerische Landessozialgericht auf die Präambel Nr. 1 zu Kapitel 34 EBM in Verbindung mit §§ 23 Abs. 1 S. 1, 24 Abs. 1 Nr. 1 und 2 der Röntgenverordnung (RöV). Bereits daraus ergebe sich ein Verstoß gegen vertragsärztlichen Regelungen. Wegen des ihm auferlegten partiellen Berufsverbotes bei weiblichen Patienten habe der Kläger die Indikationsstellung (rechtfertigende Indikation) nicht selbst erbringen können. Was die Ultraschall-Leistungen betreffe, sei nach Kapitel 33 immer eine körperliche Untersuchung notwendig, die dem Kläger aufgrund des Berufsverbotes versagt gewesen sei. Schließlich sei auch der KonsiliarKomplex für den Kläger nicht abrechenbar, da dem Kläger nach dem Beschluss des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005 der obligate persönliche Arzt-Patienten-Kontakt mit weiblichen Patienten eindeutig verboten gewesen sei. Ferner führte das Bayerische Landessozialgericht aus, durch den Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 habe sich der Umfang des Berufsverbotes nicht wesentlich geändert. Dem Kläger sei weiterhin die Behandlung weiblicher Patienten verboten, was jeglichen Kontakt zum Zweck der Untersuchung und Behandlung, insbesondere der Anamneseerhebung und der nach § 23 Abs. 1 S. 1 RöV erforderlichen Indikationsstellung einschließlich der Möglichkeit zur persönlichen Untersuchung vor Ort, mit einschließe.
4
Zusätzlich führte die Beklagte aus, das Berufsverbot bewirke die Suspendierung der Approbation insoweit, dass der Kläger keine Leistungen am Patienten innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbringen dürfe, die einen unmittelbaren Kontakt einschließlich körperliche Untersuchungen erforderten. Die vom Kläger vorgenommene Differenzierung zwischen „körperlicher Untersuchung“ und „körperlicher Behandlung“ sei unwesentlich. Vielmehr stehe Mittelpunkt des Berufsverbots das Verbot, unmittelbaren Kontakt zu weiblichen Patienten aufzunehmen. Auch dürfe sich ein Radiologe nicht auf die schriftlichen oder mündlich mitgeteilten Ergebnisse des Überweisers verlassen. Soweit eine Kontrastmitteluntersuchung durchzuführen sei, dürfe die Kontrastmittelgabe nicht an das nichtärztliche Personal delegiert werden. Denn die Aufklärung des Patienten und die erstmalige intravenöse Applikation von Medikamenten sei nicht delegierbar (vgl. Nr. 8 der Bekanntmachung der Bundesärztekammer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Persönliche Leistungserbringung-Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen, Deutsches Ärzteblatt 2008; 105 (41): A- 2173/ B-1865/ C-1817).
5
Gegen den Bescheid in der Fassung des Abhilfebescheides und des Widerspruchsbescheides vom 22.07.2020 legte der Kläger Klage zum Sozialgericht München ein. Wie bereits im Vorverfahren trug der Kläger vor, er sei berechtigt gewesen, die von ihm an weiblichen Patienten erbrachten Leistungen abzurechnen. Denn ab dem 25.10.2006 (Urteil und Beschluss des Landgerichts C-Stadt) seien ihm sowohl ein direkter Körperkontakt, als auch ein persönlicher Arzt-Patienten Kontakt zu Patienten weiblichen Geschlechts erlaubt gewesen. Im Übrigen könne auf körperliche Untersuchungen in der Radiologie problemlos verzichtet werden, da die Voruntersuchungen vom überweisenden Arzt vorgenommen und nicht vom Radiologen wiederholt werden müssten. Gegebenenfalls seien Rückfragen schriftlicher oder mündlicher Art beim Überweiser möglich. Die Anamneseerhebung zähle ebenfalls nicht zur „körperlichen Untersuchung“. Auch, soweit die Beklagte auf die Möglichkeit eines Kontrastmittelzwischenfalls hinweise, sei dies keine Begründung. Denn es handle sich beim Eingreifen des Radiologen nicht um eine körperliche Untersuchung. Im Übrigen könne auch eine notwendige Reanimation von anderen Ärzten, auch von der Arzthelferin durchgeführt werden. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei eine körperliche Untersuchung durch den Radiologen zur rechtfertigenden Indikation von diesem nicht vorzunehmen. Denn der Radiologe dürfe sich auf die Diagnose und Anamnese des überweisenden Behandlers verlassen. In diesem Zusammenhang sei auch auf einen Aufsatz von W1. (Institut der Deutschen Röntgengesellschaft; Zeitschrift Röfo, Ausgabe Juni 2004 und August 2004) hinzuweisen. In diesem Sinne habe sich auch die Strahlenschutzkommission von 2008 ausgesprochen. Insgesamt könne sich die Beklagte hinsichtlich der Plausibilitätsprüfung für die Quartale 2/08 - 2/09 nicht auf das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 20.02.2018 (Az L 12 KA 23/15) berufen, da das Urteil eine vollkommen andere Sachund Rechtslage betreffe. Entscheidend sei, dass das C. in seinem Urteil/Beschluss vom 25.10.2006 die Untersagung unmittelbaren Kontakts mit weiblichen Personen gestrichen und so das vorherige vorläufige Berufsverbot aufgehoben habe. Auch das Bayerische Landessozialgericht habe in seinem Beschluss vom 16.06.2008 (Az L 12 KA 415/08) nicht auf das Verbot unmittelbaren Kontakts abgestellt. Vielmehr habe es entschieden, dass dem Antragsteller untersagt werde, ohne Anwesenheit von Hilfspersonen weibliche Patienten zu behandeln. Darüber hinaus sei ihm untersagt worden, an weiblichen Patienten körperliche Behandlungen vorzunehmen. Ihm sei auch keine Notfallbehandlung verboten worden. Diese Entscheidung sei in Rechtskraft erwachsen. Auch werde der rechtskräftige Beschluss des BayLSG vom 08.05.2010 (Az L 12 KA 41/10 B ER) durch die Hintertür revidiert. Der Kläger habe alle Auflagen des Bayerischen Landessozialgerichts voll erfüllt und weibliche Patienten im Vertrauen auf die Regelungskompetenz des Bayerischen Landessozialgerichts im bekannten Umfang untersucht und abgerechnet.
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Das Bayerische Landessozialgericht hätte ansonsten anders formulieren müssen. Somit komme es auf den Begriff der körperlichen Behandlung an. In der Medizin sei diese Formulierung äußerst ungewöhnlich. Die Formulierung gebe es nämlich nur im Zusammenhang mit psychotherapeutischen und manuellen Behandlungsmethoden. Körperliche Behandlungen hätten mit Anamnese und körperlicher Untersuchung nichts zu tun. Der erste Satz des Beschlusses wäre sinnlos, wenn mit dem zweiten Satz wieder alles verboten worden wäre.
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Jedenfalls hätte das Verbot klarer definiert werden müssen. Es fehle an der notwendigen Bestimmtheit. Regelungen, die das Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 GG einschränkten und dabei gegen das Bestimmtheitsgebot verstießen, seien unwirksam und nichtig (BGH 6A/960, 183).
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In ihrer Replik bekräftigte die Beklagte ihre Auffassung, dem Kläger sei jeglicher unmittelbare Kontakt zu Patienten weiblichen Geschlechts untersagt worden. Es sei kein Grund ersichtlich, weshalb für die Plausibilitätsprüfung, betreffend die Quartale 2/08 - 2/09, die Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts vom 21.02.2018 (Az L 12 KA 23/15) nicht herangezogen werden könne. Das Behandlungsspektrum des Klägers sei durch das vorläufige Berufsverbot in Bezug auf weibliche Patienten stark eingeschränkt gewesen. Somit fehle die formelle Voraussetzung für die Leistungserbringung. Für MRT und CT-Leistungen seien die Präambel zu Kapitel 34 EBM und § 23 Abs. 1 S. 4 RVO zu beachten. Die persönliche Untersuchung sei entgegen der Auffassung des Klägers durchaus eine körperliche Untersuchung (§ 28 Abs. 1 SGB V). Die Untersuchung sei Teil des Ganzen. Der Kläger sei auch nicht berechtigt, Notfallleistungen an weiblichen Patienten zu erbringen. Art. 12 Grundgesetz kollidierte mit dem Interesse der Allgemeinheit am Schutz der weiblichen Patienten vor Übergriffen.
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Die KVB wies auch auf die Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts unter dem Aktenzeichen hin und den dort getätigten Vortrag des Klägers (26.03.2021), sowie auf das strafrechtliche Berufsverbot. Letzteres sei erst am 19.05.2009 weggefallen. Bis dahin habe der Beschluss des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005 gegolten. Daran änderten weder die Stellungnahme des Vorsitzenden Richters B., noch der Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 etwas. Es bestehe auch kein Vertrauensschutz, weil der Beschwerdeführer rechtskräftig verurteilt worden sei (Beschluss des BayLSG, Az L 12 B 415/08 KA ER). Davon abgesehen habe der Kläger um das Fortbestehen des Berufsverbots gewusst (Berufungsschriftsatz vom 08.12.2014 zu L 12 KA 23/15 Seite 27).
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Zum Berufsverbot/zu den Berufsverboten ergingen folgende Entscheidungen:
- Beschluss des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005: „Das mit Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 27.02.2004 gegen den Angeklagten verhängte vorläufige Verbot der Ausübung des Arztberufs wird dahingehend eingeschränkt, dass dem Angeklagten nur verboten ist, bei der Behandlung von Patienten und der eventuellen Einstellung von Mitarbeitern in die Arztpraxis mit Personen weiblichen Geschlechts unmittelbaren Kontakt aufzunehmen, vor allem eine körperliche Untersuchung weiblicher Personen zu unterlassen“
- Urteil des Amtsgerichts C-Stadt vom 28.04.2005: „Dem Angeklagten wird die Ausübung des Arztberufs für zwei Jahre insoweit verboten, dass er bei der Behandlung von Patienten und Einstellung von Mitarbeitern in die Arztpraxis mit Personen weiblichen Geschlechts keinen unmittelbaren Kontakt aufnehmen darf, insbesondere keine körperliche Untersuchung weiblicher Personen vornehmen darf.“
- Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 29.03.2006 (Az 4 Js 33 NS 23926/03): „Dem Angeklagten wird die Ausübung des Arztberufes für ein Jahr insoweit verboten, dass er bei der Behandlung von Patienten und der Einstellung von Mitarbeitern in der Arztpraxis keine körperlichen Untersuchungen und Behandlungen weiblicher Personen vornehmen darf.“
- Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 (Az 33 Js 23926/03): „Dem Angeklagten wird die Ausübung des Arztberufs für ein Jahr insoweit verboten, dass er bei der Behandlung von Patienten und der Einstellung von Mitarbeitern in der Arztpraxis keine körperlichen Untersuchungen und Behandlungen weiblicher Personen vornehmen darf.“
- Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 unter 2.: „Das vorläufige Berufsverbot hinsichtlich des Angeklagten bleibt nach Maßgabe des heutigen Urteils bestehen.“
- LG C-Stadt, Beschluss vom 18.06.2008 (3 Ns 33 Js 23926/03).: „Der Antrag, das angeordnete vorläufige Berufsverbot vom 25.06.2006 aufzuheben, wird als unbegründet zurückgewiesen.“
- LG C-Stadt vom 19.05.2009 (3 Ns 33 Js 23926/03) „3. Das ausgesprochene Berufsverbot kommt in Wegfall.“ und „Das gegen den Angeklagten verhängte vorläufige Berufsverbot wird aufgehoben.“ (Beschluss)
- Beschluss des BayLSG vom 16.06.2008 (Az L 12 B 415/08 KA ER) unter II.: „Dem Antragsteller wird untersagt, ohne Anwesenheit von Hilfspersonen (ärztliches oder nicht fachärztliches Personal) weibliche Patienten zu behandeln; darüber hinaus wird ihm untersagt, an weiblichen Patienten körperliche Behandlungen vorzunehmen.“
- Begründung des Beschlusses des Bayerischen Landessozialgerichts unter dem Az: „Das am 25.10.2006 ausgesprochene Berufsverbot ist die Fortsetzung des mit dem Beschluss des AG vom 06.04.2005 formulierten Berufsverbotes, worin mit der nötigen Klarheit bestimmt wird, dass dem Kläger die unmittelbare Kontaktaufnahme mit weiblichen Personen bei der Behandlung verboten ist (vgl. Urteil des Senats vom 21.02.2018, L 12 KA 23/15). Die Formulierung „vor allem, eine körperliche Untersuchung vorzunehmen“ ist eindeutig als Beispiel einer unmittelbaren Kontaktaufnahme zu verstehen.“ „Die im Beschwerdeverfahren ergänzte Argumentation, mit dem Berufsverbot sollten auch wegen seiner 20 Jahre zurückliegenden einschlägigen strafrechtlichen Verurteilung lediglich Massagen und Physiotherapien an weiblichen Patienten verboten werden, überzeugt den Senat nicht.“
11
Außerdem äußerte sich der Vorsitzende Richter am Landgericht C.-Stadt B. wiederholt zum Berufsverbot. Es ging um folgende Stellungnahmen:
- Schreiben des Vorsitzenden Richters am Landgericht C.-Stadt B. vom 27.06.2007 auf das Schreiben des Rechtsanwalts W. vom 18.05.2007: „… teile ich Ihnen in Übereinstimmung mit der Stellungnahme der Staatsanwaltschaft mit, dass die von Ihnen im Schreiben vom 08.05.2007 geäußerte Rechtsauffassung über das vorläufige Berufsverbot des Angeklagten L. zutreffend ist. Eine bloße Bildanalyse kann demnach ebenso wie das Delegieren von notwendigen körperlichen Untersuchungen an andere, vertretungsberechtigte Ärzte erfolgen.“
- Schreiben des Vorsitzenden Richters am Landgericht C.-Stadt B. vom 23.04.2008 im Zusammenhang mit dem Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 18.06.2008: „Am 25.10.2006 wurde ein unbefristetes vorläufiges Berufsverbot verhängt. Im Urteil selbst wurde für die Zeit nach Rechtskraft des Urteils noch ein einjähriges Berufsverbot verhängt. An die Einzelheiten, die die Verhängung des Berufsverbotes betreffen, kann ich mich heute - nach so langer Zeit - nicht mehr erinnern. Aufzeichnungen hierüber habe ich nicht. Aus den oben aufgeführten Entscheidungen ist aber meines Erachtens zweifelsfrei zu entnehmen, dass das vorläufige Berufsverbot bis zur Rechtskraft einer eventuellen Entscheidung gelten sollte und dass dann noch ein weiteres Jahr Berufsverbot verhängt werden sollte.“
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Am 25.11.2020 fand eine mündliche Verhandlung statt, die letztendlich vertagt wurde. Der Kläger beantragte die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage der Anwendbarkeit der Röntgenverordnungen auf MRT-Untersuchungen und zur Frage, ob ein Radiologe, dem die Durchführung einer körperlichen Untersuchung verboten wurde, dennoch die rechtfertigende Indikation stellen kann, beispielsweise durch andere Untersuchungen außer der körperlichen Untersuchung.
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In der weiteren mündlichen Verhandlung vom 25.09.2022 wies der Kläger auf Nachfrage des Gerichts darauf hin, er habe von dem damaligen Vorsitzenden Richter am Bayerischen Landessozialgericht B1. die telefonische Auskunft erhalten, dass er wieder tätig werden dürfe. Er sei auch vorab telefonisch informiert worden, dass das Berufsverbot verschärft wurde (bei unmittelbarem Kontakt zu weiblichen Patienten Notwendigkeit der Anwesenheit einer dritten Person). Darauf habe er sich verlassen. Deshalb genieße er Vertrauensschutz. Das Bayerische Landessozialgericht sei davon ausgegangen, dass das von den Strafgerichten verhängte Berufsverbot lediglich ein Jahr gelte. Deshalb sei die Notwendigkeit gesehen worden, ein Berufsverbot außerhalb der strafrechtlichen Entscheidung zu verhängen. Zur Frage des Gerichts, was ihm nach seiner Auffassung dann untersagt gewesen sei, wenn das Berufsverbot so zu interpretieren wäre, wie dies von ihm angenommen werde, äußerte sich der Kläger dahingehend, im Prinzip habe das Berufsverbot aus seiner Sicht keine Rolle gespielt, da ihm nur körperliche Untersuchungen und körperliche Behandlungen verboten gewesen seien. Deshalb sei es ihm ohne weiteres möglich gewesen, MRT-Leistungen zu erbringen, deren Anteil an den Gesamtleistungen ca. 80% betragen habe. Er räume aber ein, dass bei CT-Leistungen eine körperliche Untersuchung notwendig sei. Zur Präambel Kapitel 34 EBM vertrat der Kläger die Auffassung, seines Erachtens gelte die Präambel nicht für MRT-Leistungen. Es bedürfe daher keiner rechtfertigenden Indikation. Außerdem bezog sich der Kläger auf das Eilverfahren vor dem Sozialgericht München (SG München, Beschluss vom 05.04.2007, Az S 39 KA 402/07 ER). Dort sei ihm eine ungekürzte Abschlagszahlung in Höhe von 47.500 € zugestanden worden. Die Beklagte könne sich nicht darauf berufen, das Verfahren habe nur vorläufigen Charakter. Denn sowohl das Sozialgericht, als auch die Beklagte hätten Kenntnis davon gehabt, dass möglicherweise gegen das Berufsverbot verstoßen werde, hätten aber gleichwohl keine Maßnahmen getroffen (Einschaltung der Polizei und Staatsanwaltschaft), dies zu unterbinden.
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Der Kläger beantragte, die mündliche Verhandlung zu vertagen und weitere Ermittlungen anzustellen, insbesondere bei der Staatsanwaltschaft C.-Stadt nachzufragen, ob das Berufsverbot vom 06.04.2005 durch die Entscheidung des Landgerichts C.-Stadt vom 25.10.2006 weggefallen ist und durch den Beschluss vom 25.10.2006 vollständig ersetzt wurde. Hilfsweise beantragte er, die angefochtenen Bescheide der Beklagten, betreffend die Plausibilitätsprüfung für die Quartale 2/08 - 2/09 aufzuheben.
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Die Vertreter der Beklagten beantragten, die mündliche Verhandlung nicht zu vertagen und keine weiteren Ermittlungen anzustellen und den hilfsweise gestellten Antrag abzuweisen.
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Beigezogen und Gegenstand des Verfahrens waren die Beklagtenakten, sowie die Klageakten/Verfahrensakten bereits abgeschlossener und rechtskräftiger Verfahren, ferner die Klageakte im Verfahren S 38 KA 114/18 (Anmerkung: Das Verfahren betraf das Regelleistungsvolumen im Quartal 2/09. Hierüber wurde ebenfalls in der mündlichen Verhandlung am 15.09.2022 entschieden.). Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere auf die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschriften vom 25.11.2020 und 15.09.2022 verwiesen.
Entscheidungsgründe
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Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, erweist sich aber als nicht begründet.
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Vorab wird darauf hingewiesen, dass der Kläger zwei Anträge gestellt hat, nämlich zum einen den Antrag, die mündliche Verhandlung zu vertagen und weitere Ermittlungen vorzunehmen. Der Kläger hat bereits in der mündlichen Verhandlung am 25.11.2020 die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage der Anwendbarkeit der Röntgenverordnung auf MRT-Untersuchungen und zur Frage, ob ein Radiologe, dem die Durchführung einer körperlichen Untersuchung verboten wurde, dennoch die rechtfertigende Indikation stellen kann, beispielsweise durch andere Untersuchungen außer der körperlichen Untersuchung. Außerdem hat er in der mündlichen Verhandlung am 15.09.2022 beantragt, bei der Staatsanwaltschaft C.-Stadt nachzufragen, ob das Berufsverbot vom 06.04.2005 durch die Entscheidung des Landgerichts C.-Stadt vom 25.10.2006 weggefallen ist und durch den Beschluss vom 25.10.2006 vollständig ersetzt wurde.
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Nach Auffassung des Gerichts besteht keine Veranlassung, weitere Ermittlungen vorzunehmen, auch nicht solche, die der Kläger angeregt hat. Im sozialgerichtlichen Verfahren, ebenfalls im Vertragsarztrecht gilt der Amtsermittlungsgrundsatz nach § 103 S. 1 SGG. Das Gericht ist nach § 103 S. 2 SGG an das Vorbringen und die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.
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Soweit der Kläger begehrt, dass zur Frage der Anwendbarkeit der Röntgenverordnung auf MRT-Leistungen ein Sachverständigengutachten eingeholt wird, ist darauf hinzuweisen, dass es sich hierbei um eine juristische Fragestellung handelt, die das Gericht zu beantworten vermag, ohne dass es der Expertise eines Gutachters bedarf. Dem weiteren Ermittlungsbegehren des Klägers, nämlich Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage, ob ein Radiologe, dem die Durchführung einer körperlichen Untersuchung verboten wurde, dennoch die rechtfertigende Indikation stellen kann, wäre nur dann nachzukommen, wenn hierfür eine Entscheidungserheblichkeit bestehen würde, d. h. wenn sich das Berufsverbot - wie der Kläger meint - lediglich auf die körperliche Untersuchung beziehen würde. Wird dagegen vom Berufsverbot bereits der unmittelbare Kontakt zu Patienten weiblichen Geschlechts erfasst, wie dies nach Auffassung des Gerichts der Fall ist, bedarf es einer derartigen Ermittlung nicht. Ebenfalls bestand keine Veranlassung, bei der Staatsanwaltschaft C-Stadt nachzufragen, ob das Berufsverbot vom 06.04.2005 durch die Entscheidung des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 weggefallen ist und durch den Beschluss vom 25.10.2006 vollständig ersetzt wurde. Denn zum einen handelt es sich nicht um eine Entscheidung der Staatsanwaltschaft, sondern um eine Entscheidung des Landgerichts C-Stadt, zum anderen erfolgte die Stellungnahme des Vorsitzenden Richters am C. Bischoff vom 27.06.2007 in Abstimmung mit der Staatsanwaltschaft. Im Übrigen gebietet es die Rechtsklarheit und Rechtssicherheit von Entscheidungen, dass auf mündliche Äußerungen nicht zurückgegriffen werden darf (OVG Lüneburg, Beschluss vom 13.05.2003, Az 7 LA 140/02).
21
Da es sich bei der Entscheidung unter I. des Urteilstenors um eine prozessleitende Entscheidung gemäß § 172 Abs. 2 SGG handelt, kann diese nicht separat mit Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht angegriffen werden, sondern nur zusammen mit der Entscheidung unter II. Urteilstenors.
22
Mit seinem hilfsweise gestellten Antrag begehrt der Kläger die Aufhebung der angefochtenen Bescheide, die angefochtenen Bescheide der Beklagten, betreffend die Plausibilitätsprüfung für die Quartale 2/08 - 2/09. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind als rechtmäßig zu erachten. Der Kläger ist hierdurch nicht in seinen Rechten verletzt.
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Rechtsgrundlagen für die Plausibilitätsprüfung sind §§ 75 Abs. 1, 83 Satz 1 SGB V, § 7 Abs. 1 Gesamtvertrag-Primärkassen bzw. § 8 Gesamtvertrag Ersatzkassen in Verbindung mit der Anlage 8 Gesamtvertrag-Ersatzkassen, § 106a Abs. 2 SGB V, § 46 Bundesmantelvertrag-Ärzte (= BMV-Ä) bzw. § 42 Arzt/Ersatzkassen-Vertrag (= A-EKV) bzw. § 50 Abs. 1 SGB X. Danach ist die Beklagte generell berechtigt, die Abrechnungen der Vertragsärzte auf ihre Plausibilität hin zu überprüfen. Im Fall des Klägers hat eine solche Prüfung in den Quartalen 2/08 bis 2/09 stattgefunden.
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Eine Plausibilitätsprüfung findet grundsätzlich dann statt, wenn aufgrund von Aufgreifkriterien der Verdacht der Implausibilität besteht. Abrechenbar und vergütungsfähig sind nur solche Leistungen, die in Übereinstimmung mit den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Vorschriften, vor allem dem EBM, dem HVV bzw. dem HVM und den sonstigen Abrechnungsbestimmungen erbracht werden. Wird eine Implausibilität festgestellt, erfolgt die Rückforderung der zu Unrecht abgerechneten Leistungen gemäß § 50 Abs. 1 SGB X.
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Die angefochtenen Bescheide sind nur dann rechtmäßig, wenn der Kläger aufgrund des Berufsverbots/der Berufsverbote die von ihm erbrachten und abgerechneten Leistungen, also CT-Leistungen, MRT-Leistungen, Sachkosten für MRT-Kontrastmittel, Röntgenleistungen, UltraschallLeistungen und Gesprächsleistungen (Konsiliarpauschale), erbracht an weiblichen Patienten nicht abrechnen durfte. Maßgeblich ist deshalb der Inhalt des Berufsverbots/der Berufsverbote.
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Nach Überzeugung des Gerichts lässt das gegen den Kläger verhängte Berufsverbot eine solche Abrechnung nicht zu. Der Kläger räumt zwar das Bestehen eines Berufsverbots ein, legt dieses jedoch dahingehend aus, dass dieses im Prinzip keine Rolle gespielt habe, da ihm nur körperliche Untersuchungen und körperliche Behandlungen verboten gewesen seien (vgl. Niederschrift über die mündliche Verhandlung am 15.09.2022).
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Im Rahmen seiner Beweiswürdigung nach § 128 SGG kommt das Gericht entgegen der Auffassung des Klägers zu dem Ergebnis, dass diesem qua vorläufigem Berufsverbot untersagt war, Leistungen zu erbringen und abzurechnen, die einen unmittelbaren Kontakt zu Personen weiblichen Geschlechts im Regelfall, aber auch im Ausnahmefall (Notfall) voraussetzen. In seiner Rechtsauffassung bestätigt fühlt sich das Gericht durch zahlreiche vorausgegangene Entscheidungen der Sozialgerichte, insbesondere des Bayerischen Landessozialgerichts.
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Das von der Beklagten im Widerspruchsbescheid ausführlich zitierte Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (BayLSG, Urteil vom 21.02.2018, Az L 12 KA 23/15) hatte die Plausibilitätsprüfung des Zeitraums Quartal 2/05 bis Quartal 4/06 zum Gegenstand. Auch in diesem Verfahren war also maßgeblich, ob und in welchem Umfang ein Berufsverbot besteht. Das Bayerische Landessozialgericht wies die gegen den Widerspruchsbescheid, mit dem die Honorarbescheide aufgehoben, die Honorare neu festgesetzt und ein Betrag in Höhe von 144.943,07 € zurückgefordert wurde, zurück. Es bestünden keine Zweifel an der Wirksamkeit des Berufsverbots (Beschluss des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005, Az 1 LS 33 Js 23926/03 St.). Das Berufsverbot sei nicht unklar und nicht unbestimmt. Dem Kläger sei im genannten Zeitraum aufgrund des angeordneten Berufsverbotes jeglicher unmittelbare Kontakt mit weiblichen Personen und nicht nur die körperliche Untersuchung weiblicher Personen verboten gewesen. In der Urteilsbegründung wurden verschiedene Aspekte zum strittigen Berufsverbot aufgezeigt. Das Bayerische Landessozialgericht berief sich auf die Präambel zu Kapitel 34 EBM. Dort werde auf die Röntgenverordnung verwiesen. Somit gelte die Vorschrift des § 23 Abs. 1 S. 5 Röntgenverordnung. Der Kläger habe wegen des ihm auferlegten partiellen Berufsverbotes bei weiblichen Patienten die Indikationsstellung nicht erbringen dürfen, weil ihm jedenfalls die körperliche Untersuchung verboten gewesen sei. Dass eine rechtfertigende Indikation durch einen anderen Arzt erstellt wurde, sei nicht vorgetragen worden. Darüber hinaus sei die intravenöse Erstapplikation von Kontrastmitteln nicht delegierbar. Außerdem wurde ausgeführt, der Umfang des Berufsverbots habe sich auch durch den Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 nicht maßgeblich geändert. Dem Kläger sei weiterhin die Behandlung weiblicher Personen verboten. Dies schließe jeglichen Kontakt zum Zweck der Untersuchung und Behandlung ein. Die dagegen eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht (BSG, Beschluss vom 24.10.2018, Az B 6 KA 10/18 B) wurde zurückgewiesen. Das Bundessozialgericht führte unter anderem aus, aus den im Urteil des Landessozialgerichts (Umdruck Seite 17 f.) genannten Gründen bestünden keine Zweifel hinsichtlich der Bestimmtheit des strafrechtlichen Berufsverbotes.
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Auch in dem diesem Hauptsacheverfahren vorangegangenen Beschwerdeverfahren unter dem Aktenzeichen im Anschluss an das Ausgangsverfahren vor dem Sozialgericht München unter dem Aktenzeichen S 38 KA 16/21 ER hat sich das Bayerische Landessozialgericht auf seine Entscheidung vom 21.02.2018 (Az L 12 KA 23/15) bezogen und betont, maßgeblich auch für diesen Zeitraum (Quartal 2/08 bis Quartal 2/09) sei das Berufsverbot in der Fassung des Urteils bzw. des Beschlusses des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006. Wörtlich führte das Bayerische Landessozialgericht unter anderem wie folgt aus: „Das am 25.10.2006 ausgesprochene Berufsverbot ist die Fortsetzung des mit dem Beschluss des Amtsgerichts vom 06.04.2005 formulierten Berufsverbotes, worin mit der nötigen Klarheit bestimmt wird, dass dem Kläger die unmittelbare Kontaktaufnahme mit weiblichen Personen bei der Behandlung verboten ist (vergleiche Urteil des Senats vom 21.02.2018, L 12 KA 23/15). Die Formulierung „vor allem, eine körperliche Untersuchung vorzunehmen“ ist eindeutig als Beispiel einer unmittelbaren Kontaktaufnahme zu verstehen und gibt keinen Anlass, an der Bestimmtheit des Berufsverbotes zu zweifeln. Der unmittelbare Kontakt zwischen Arzt und Patient ist ohne Zweifel immer dann gegeben, wenn ein persönliches Gespräch zwischen Arzt und Patient stattfindet, also die Kontaktaufnahme nicht unter Zuhilfenahme technischer Mittel wie Telefon, Brief oder elektronischer Kommunikationsmittel erfolgt. Dem Kläger war danach im streitgegenständlichen Zeitraum jeglicher unmittelbare Kontakt mit weiblichen Personen und nicht nur die körperliche Untersuchung weiblicher Patienten verboten… Der Senat sieht keine Veranlassung, von seiner dort (Anmerkung: Urteil des Senats vom 21.02.2018, L 12 KA 23/15) vertretenen Rechtsauffassung abzuweichen.“
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Die Auffassung des Klägers, eine Bezugnahme auf das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 21.02.2018 (L 12 KA 23/15) sei nicht möglich, da es sich um unterschiedliche Sachverhalte und Zeiträume handle, wird vom Gericht nicht geteilt. Denn die Plausibilitätsprüfung, bezogen auf das Quartal 4/06, betraf dieselben Leistungen und auch teilweise einen Zeitraum nach dem Urteil bzw. dem Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006. Außerdem hat das BayLSG betont, der Umfang des Berufsverbots habe sich durch das Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 nicht maßgeblich geändert. Insofern nimmt das Sozialgericht auf die vorgenannten Entscheidungen des BayLSG Bezug.
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Ergänzend zu den zitierten Entscheidungen der Sozialgerichte wird im Rahmen der Beweiswürdigung nach § 128 SGG auf folgendes hingewiesen: Zwischen dem partiellen Berufsverbot und dem allgemeinen Berufsverbot ist zu differenzieren. Das vorläufige Berufsverbot/die vorläufigen Berufsverbote wurde/n stets durch Beschluss verhängt, während das allgemeine Berufsverbot jeweils Bestandteil der strafrechtlichen Urteile war. Letzteres wurde jeweils auf zwei Jahre bzw. auf ein Jahr befristet (Urteil des Amtsgerichts C-Stadt vom 28.04.2005; Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006). Im Urteil des Amtsgerichts C-Stadt vom 28.04.2005 wurde dem Kläger „die Ausübung des Arztberufs für zwei Jahre insoweit verboten, dass er bei der Behandlung von Patienten und Einstellung von Mitarbeitern in die Arztpraxis mit Personen weiblichen Geschlechts keinen unmittelbaren Kontakt aufnehmen darf, insbesondere keine körperliche Untersuchung weiblicher Personen vornehmen darf“. Nach dem Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 wurde das Berufsverbot zeitlich auf ein Jahr eingegrenzt. Die vom Amtsgericht C-Stadt gewählte Formulierung „kein unmittelbarer Kontakt“ ist im Urteil des Landgerichts C-Stadt nicht mehr enthalten. Drei Beschlüsse der Strafgerichte beziehen sich auf das partielle vorläufige Berufsverbot, nämlich zunächst der Beschluss des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005, wonach dem Kläger auch der „unmittelbare Kontakt“ zu Personen weiblichen Geschlechts verboten ist. Insofern ist der Beschluss bis auf die zeitliche Beschränkung inhaltsgleich mit dem Urteil des Amtsgerichts C-Stadt vom 28.04.2005. Der Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 betrifft ebenfalls das vorläufige Berufsverbot. Das Gericht tenorierte wie folgt: „Das vorläufige Berufsverbot bleibt nach Maßgabe des heutigen Urteils bestehen.“ Die Entscheidung des Landgerichts C-Stadt vom 19.05.2009 betrifft im Urteil das allgemeine Berufsverbot. Danach wurde unter 3. entschieden, „Das ausgesprochene Berufsverbot kommt in Wegfall.“ Zusätzlich wurde durch Beschluss bestimmt „Das gegen den Angeklagten verhängte vorläufige Berufsverbot wird aufgehoben.“
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Aus der Gesamtschau ergibt sich zum einen, dass zwischen einem allgemeinen Berufsverbot und dem vorläufigen Berufsverbot zu differenzieren ist, zum anderen aber auch, dass das vom Amtsgericht C-Stadt verfügte Berufsverbot vom 06.04.2005 auch nach dem Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 und dem Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom gleichen Tag fortbesteht und entgegen der Auffassung des Klägers nicht ersetzt wurde. Zwar ist im Urteil und dem Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006 die Formulierung „kein unmittelbarer Kontakt“ nicht mehr enthalten. Das C. hat aber tenoriert, das vorläufige Berufsverbot bleibe nach Maßgabe des heutigen Urteils bestehen. Mangels entsprechender zusätzlicher Ausführungen, weder im Tenor, noch in den Entscheidungsgründen kann das nur bedeuten, dass das ursprüngliche vorläufige Berufsverbot des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005 Bestand haben sollte.
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Etwas Anderes ergibt sich auch nicht aus der Entscheidung des Landgerichts C-Stadt vom 19.05.2009, wonach zum einen (3 im Urteil) das Berufsverbot „in Wegfall kam“, zum anderen durch Beschluss das vorläufige Berufsverbot aufgehoben wurde, aber auch nicht aus den Stellungnahmen des damaligen Vorsitzenden B. Was letztere betrifft, ist fraglich, welche rechtliche Bedeutung einer nachfolgenden Stellungnahme der an der Entscheidung mitwirkenden Personen hat. Denn an der Bindungswirkung eines Strafurteils bzw. der Beschlüsse des Strafgerichts nehmen nur der Urteilstenor und die schriftlichen Urteilsgründe teil (vgl. BayVGH, Beschluss vom 23.02.1990, Az 22 B 89.3787). Da es auf die Rechtsklarheit und Rechtssicherheit ankommt, kann auf mündliche Äußerungen des Gerichts, auch nicht, wenn sie im Zusammenhang mit der mündlichen Urteilsbegründung erfolgt sind, keinswegs zurückgegriffen werden (OVG Lüneburg, Beschluss vom 13.05.2003, Az 7 LA 140/02).
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Selbst wenn aber die Stellungnahme vom 27.06.2007 zur Auslegung des vorläufigen Berufsverbotes herangezogen werden könnte, ergibt sich aus der Äußerung des Vorsitzenden Richters B. gerade nicht, dass dem Kläger der unmittelbare Kontakt zu Personen weiblichen Geschlechts nicht untersagt war. Denn dort ist die Rede davon, dass eine bloße Bildanalyse und auch das Delegieren von notwendigen körperlichen Untersuchungen an andere, vertretungsberechtigte Ärzte erfolgen kann; mit anderen Worten, diese Äußerung spricht dafür, dass ein unmittelbarer Kontakt zu Personen weiblichen Geschlechts vom Berufsverbot erfasst wird. Der Kläger selbst hat in der mündlichen Verhandlung am 15.09.2022 eingeräumt, dass die Auskunft des Vorsitzenden Richters B. wenig hilfreich gewesen sei. Auch aus dem Schreiben des Vorsitzenden Richters B. vom 23.04.2008, dessen Inhalt im Beschluss des Landgerichts C-Stadt vom 18.06.2008 (Am.: anderer Vorsitzender Richter) wörtlich wiedergegeben wurde, folgt, dass zwischen dem allgemeinen Berufsverbot und dem vorläufigen Berufsverbot zu differenzieren ist. Hintergrund war offensichtlich, dass das vorläufige Berufsverbot unbeschadet der Rechtskraft des Strafurteils fortbestehen sollte. Außerdem hat sich der Vorsitzende Richter B. dahingehend geäußert, an Einzelheiten des Berufsverbotes könne er sich nicht mehr erinnern.
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Auf die Frage, wie körperliche Behandlung und/oder körperliche Untersuchung zu definieren sind, ob hier Anleihen aus dem Bereich der psychotherapeutischen und manuellen Behandlungsmethoden zu nehmen sind - vom Kläger umfangreich dargestellt - kommt es somit nicht an. Maßgeblich ist vielmehr für die Auslegung des Berufsverbots, was unter einem „unmittelbaren Kontakt“ (Beschluss des Amtsgerichts C-Stadt vom 06.04.2005) zu verstehen ist. Wie das Bayerische Landessozialgericht in seinem Beschluss vom 02.09.2021 (Az L 12 KA 10/21 B ER) auch unter Hinweis auf das Urteil vom 21.02.2018 (L 12 KA 23/15) ausführt, ist der „unmittelbare Kontakt zwischen Arzt und Patient ohne Zweifel immer dann gegeben, wenn ein persönliches Gespräch zwischen Arzt und Patient stattfindet, also die Kontaktaufnahme nicht unter Zuhilfenahme technischer Mittel wie Telefon, Brief oder elektronischer Kommunikationsmittel erfolgt. Dem Kläger war danach im streitgegenständlichen Zeitraum jeglicher unmittelbare Kontakt mit weiblichen Personen und nicht nur die körperliche Untersuchung weiblicher Patienten verboten…“.
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Vom vorläufigen Berufsverbot, das von den Strafgerichten verhängt wurde, geht für die Beklagte und auch für die Sozialgerichte eine Bindungswirkung aus. Denn die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen setzt voraus, dass diese entsprechend Gesetz und Recht erbracht wurden und der Kläger zur Erbringung und Abrechnung materiell berechtigt war (BSG, Urteil vom 23.06.2010, Az B 6 KA 7/09 Rn. 55). Wird gegen ein strafrechtliches Berufsverbot verstoßen, so werden die Leistungen rechtswidrig erbracht; d. h. es geht von den strafrechtlichen Entscheidungen eine Bindungswirkung aus. Dagegen kann sich der Kläger nicht auf Entscheidungen der Sozialgerichte, die ihrerseits ein Berufsverbot enthalten, berufen. Im Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts (BayLSG, Beschluss vom 16.06.2008, Az L 12 B 415/08 KA ER) wurde wie folgt tenoriert: „Dem Antragsteller wird untersagt, ohne Anwesenheit von Hilfspersonen (ärztliches und nicht fachärztliches Personal) weibliche Patienten zu behandeln; darüber hinaus wird ihm untersagt, an weiblichen Patienten körperliche Behandlungen vorzunehmen.“ Diese Entscheidung mag der Kläger irreführend empfunden haben, ändert aber nichts daran, dass das vorläufige strafrechtliche Berufsverbot Geltung besitzt und dieses gegebenenfalls ein anderweitig ausgesprochenes Berufsverbot überlagert. Die sachliche Zuständigkeit für die Sozialgerichte ergibt sich aus § 8 SGG. Sie sind deshalb nicht befugt, ein strafrechtliches vorläufiges Berufsverbot abzuändern, weder im Sinne einer Verschärfung, noch im Sinne einer Abmilderung. Auf die Auslegung des vom Bayerischen Landessozialgericht verhängten Berufsverbots und einer eventuellen Interpretation der vorausgegangenen strafrechtlichen Entscheidungen kommt es daher nicht an. Erst recht ist die angeblich dem Kläger erteilte telefonische Auskunft durch den damaligen Vorsitzenden Richter am Bayerischen Landessozialgericht B1. zu seinem möglichen Tätigkeitsumfang rechtlich ohne Bedeutung, wie auch die Auskunft des Vorsitzenden Richters am Sozialgericht München N. Einen Vertrauen schützenden Tatbestand kann nur derjenige schaffen, der für das strafrechtliche vorläufige Berufsverbot zuständig ist. Der Kläger kann daher keinen Vertrauensschutz aus Entscheidungen der Sozialgerichte bzw. aufgrund der eingeholten Auskünfte für sich geltend machen.
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Der Kläger hat im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens zusammen mit seinem Schriftsatz vom 07.11.2021 eine Erklärung eingereicht, die die Überschrift „Eidesstattliche Erklärung“ trägt. Darin wurde u.a. wie folgt formuliert:
„Anlässlich der Verkündung des Urteils vom 25.10.2006 erklärte Herr Vorsitzender Richter B. bei der mündlichen Urteilsverkündung und der Verkündung des Beschlusses zum Berufsverbot sinngemäß folgendes:
„Das vorläufige Berufsverbot bleibt bestehen in der Fassung des heutigen Urteils. Das Verbot, zu weiblichen Patienten unmittelbaren Kontakt aufzunehmen, entfällt.“
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Ich habe mir diese Worte sehr gut eingeprägt, weil dies das einzige an diesem Tag war, was einigermaßen positiv für mich war. Das Berufsverbot wurde mir dann noch von meinen Anwälten erläutert und fand sich schließlich so auch im schriftlichen Urteil wieder…“
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Zusammen mit seinem Schriftsatz vom 19.06.2022 wurde eine weitere als „eidesstattliche Versicherung“ bezeichnete Erklärung abgegeben. Er erklärte unter anderem folgendes:
„Das Bayer. Landessozialgericht hat diesen Sachverhalt der Zulässigkeit eines persönlichen Kontakts mit Frauen bei radiologischen Untersuchungen in seinem Tenor vom 16. Juni 2008 noch vertieft. Unter Hinweis auf die vorherigen Ermittlungen inkl. Kontaktierung von Richter B. („zur Ergänzung kann auf die Ausführungen im Anordnungsverfahren vor dem Senat L 12 B 504/07 KA ER Bezug genommen werden“) hat das Bayer. Landessozialgericht mit eigenen Worten Zulässiges und Nichtzulässiges im Sinne des strafrechtlichen vorl. Berufsverbotes herausgearbeitet, da zwischen Kläger und Beklagten die Auslegung dieses strafrechtlichen Berufsverbotes schon 2007 und 2008 strittig war. Diese Herausarbeitung und Interpretation (in Zusammenarbeit mit dem Landgericht C.-Stadt) war damals also zwingend erforderlich und ist auch pflichtgemäß erfolgt, da die Bedingungen der vertragsärztlichen Arbeit zeitnah geklärt werden mussten - und nicht erst ein Jahrzehnt später.“
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Diese Erklärungen sollen offensichtlich der Glaubhaftmachung im Sinne von § 284 ZPO dienen. Es stellt sich bereits die Frage, ob es sich hierbei um eidesstattliche Versicherungen im herkömmlichen Sinne handelt, die nach § 156 StGB strafbewehrt ist. Denn textlich ist nicht die Versicherung des Klägers enthalten, er habe die Erklärung nach bestem Wissen abgegeben, diese entspreche der Wahrheit und er habe nichts verschwiegen. Außerdem wird üblicherweise bei einer eidesstattlichen Versicherung der Zusatz aufgenommen, demjenigen, der die Erklärung abgibt, sei die strafbewehrte Bestätigung der Richtigkeit seiner Erklärung bekannt (§ 156 StGB). Unabhängig davon ist darauf hinzuweisen, dass die erste Erklärung des Klägers nicht kongruent ist mit der Niederschrift über den Beschluss/dem Urteil des Landgerichts C-Stadt vom 25.10.2006, aber auch nicht mit den beiden schriftlichen Stellungnahmen des Vorsitzenden Richters B. vom 27.06.2007 und 23.04.2008 zur Auslegung des vorläufigen Berufsverbotes. Sowohl im Beschluss des Landgerichts C-Stadt zum vorläufigen Berufsverbot, als auch in den beiden Stellungnahmen ist nicht die Rede davon, das Verbot zu weiblichen Patienten unmittelbaren Kontakt aufzunehmen, entfalle.
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Abgesehen davon führt die freie Würdigung der Beweismittel (§ 128 SGG), insbesondere die zitierten Urteile und Beschlüsse des Amtsgerichts C-Stadt und des Landgerichts C-Stadt, die Urteile und Beschlüsse des Sozialgerichts München und des Bayerischen Landessozialgerichts nach Auffassung des Gerichts dazu, dass keine Veranlassung besteht, im Hinblick auf die vom Kläger abgegebenen Erklärungen das vorläufige Berufsverbot im Sinne des klägerischen Vortrags auszulegen. Wäre die Sichtweise und Interpretation des Klägers zum Inhalt des vorläufigen Berufsverbots richtig, hätte dies auf seine berufliche Tätigkeit de facto überhaupt keine Wirkung entfaltet, was angesichts des strafrechtlichen Vorwurfs nicht gewollt sein kann. Der Kläger musste sich im Klaren sein, dass ein „Weiter-So“, was den Tätigkeitsumfang betrifft, nicht möglich war.
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Allerdings darf die Anmerkung erlaubt sein, dass das auch durch die Strafgerichte ausgesprochene vorläufige Berufsverbot, insbesondere durch das C. (Urteil/Beschluss vom 25.10.2006) hätte noch klarer formuliert werden können, was jedoch nicht zu einer unzureichenden Bestimmtheit des strafrechtlichen Berufsverbotes und zu dessen Unwirksamkeit führt. So haben sowohl das Bundessozialgericht im Rahmen der Nichtzulassungsbeschwerde (BSG, Beschluss vom 24.10.2018, Az B 6 KA 10/18 B), als auch das Bayerische Landessozialgericht (BayLSG, Urteil vom 21.02.2018, Az L 12 KA 23/15) betont, es sei an einer Bestimmtheit des Berufsverbotes nicht zu zweifeln. Dem ist nichts hinzuzufügen.
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Die Rücknahme von Honorarbescheiden kann aber grundsätzlich aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt sein. Ein Vertrauensschutz entsteht aber nicht dadurch, dass dem Kläger Abschlagszahlungen ungekürzt in Höhe von 47.500 € gewährt wurden. Denn die Beklagte ihrerseits kürzte die Abschlagszahlungen auf lediglich 17.000 €. Somit sollte gerade eine Weitergewährung ungekürzter Abschlagszahlungen nicht erfolgen. Erst aufgrund der Entscheidung des Sozialgerichts München und des Bayerischen Landessozialgerichts hin (SG München, Beschluss vom 05.04.2007, Az S 39 KA 402/07 ER …) hin, wurde die Abschlagszahlung in bisheriger Höhe belassen. Unabhängig davon geht von der Gewährung von Abschlagszahlungen kein Vertrauensschutz aus. Diese haben nämlich nur Vorläufigkeitscharakter und stehen unter dem Vorbehalt der Anpassung, wie sich aus § 5 Abs. 1 und Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten ergibt (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 09.04.2008, Az L 11 (10) KA 41/06). Ein Vertrauen in dem Sinne, dass eine Plausibilitätsprüfung ausgeschlossen wäre, ist mit der Gewährung von Abschlagszahlungen nicht verbunden.
44
Die Rechtsprechung der Sozialgerichte hat im Zusammenhang mit der Fragestellung, ob einer Aufhebung von Honorarbescheiden ein Vertrauensschutz entgegenstehen kann, mehrere Fallkonstellationen herausgearbeitet. So wird Vertrauensschutz bei einem Verbrauch des Berichtigungsrechts (BSG, Az B 6 KA 17/05 R), bei einem Unterlassen eines Hinweises seitens der Kassenärztlichen Vereinigung auf ihr bekannte Ungewissheiten (BSG, Az B 6 KA 17/05 R), bei unbeanstandeter Duldung der Abrechnung von umstrittenen Leistungen über einen längeren Zeitraum, woraus der betroffene Arzt den Schluss ziehen durfte, die KÄV stelle die Abrechnungsfähigkeit nicht in Frage, sowie bei der Konstellation, dass die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich-rechnerischen korrekten Honorarabrechnung und-Verteilung liegen, angenommen (vgl. auch LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.11.2011, Az L 11 KA 67/06; SG Marburg, Urteil vom 01.08.2022, Az S 18 KA 52/16). In diesen Fällen gilt die Rücknahmemöglichkeit im Hinblick auf den Vertrauensschutz als verbraucht.
45
In Betracht käme grundsätzlich die Konstellation der Duldung der Abrechnung über einen längeren Zeitraum durch die Beklagte. Dies setzt jedoch voraus, dass das Vertrauen des Klägers, die Abrechnungsfähigkeit der von ihm erbrachten und abgerechneten Leistungen werde von der Beklagten nicht in Frage gestellt, schutzwürdig ist. Nach Auffassung des Gerichts besteht im konkreten Fall für den Kläger jedoch kein schutzwürdiges Vertrauen. Denn die Leistungen wurden von ihm erbracht in Kenntnis, dass ein partielles vorläufiges Berufsverbot besteht, wonach ihm untersagt ist, unmittelbaren Kontakt zu Personen weiblichen Geschlechts aufzunehmen. In diesem Zusammenhang ist auch der Rechtsgedanke in § 48 VwVfG bzw. § 45 SGB X heranzuziehen. Beide Vorschriften lassen eine Rücknahme von bestandskräftigen Bescheiden nur dann zu, wenn keine Schutzwürdigkeit des Vertrauens besteht. Die Aufzählung der dort enthaltenen Fallgruppen ist nicht abschließend (vgl. Kopp/Ramsauer, Kommentar zum Verwaltungsverfahrensgesetz, Rn. 92 zu § 48). Der Gesetzgeber hat hier eine Interessenabwägung vorgenommen zwischen dem Bestand eines Verwaltungsaktes und dem öffentlichen Interesse an seiner Rücknahme.
46
Wegen des vorläufigen Berufsverbotes durfte der Kläger Leistungen nicht erbringen und nicht abrechnen, die einen unmittelbaren Kontakt zu weiblichen Patienten voraussetzen. Der Kläger hat in dem betroffenen Zeitraum MRT-Leistungen, CT-Leistungen, Röntgenleistungen, Sonografieleistungen und Gesprächsleistungen abgerechnet. Nach seiner Einlassung in der mündlichen Verhandlung am 15.09.2022 hatte er in der Hauptsache MRT-Leistungen (80%) erbracht.
47
MRT-Leistungen sind im EBM in Kapitel 34 aufgeführt, sodass die Präambel zu Kapitel 34 zu beachten ist. Diese verweist unter Ziff. 1 auf die Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und das Medizinproduktegesetz. Nach § 23 Abs. 1 der Röntgenverordnung darf Röntgenstrahlung am Menschen in Ausübung der Heilkunde oder Zahnheilkunde nur angewendet werden, wenn eine Person nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 hierfür die rechtfertigende Indikation gestellt hat. Weiter heißt es wie folgt: „Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen. Eine rechtfertigende Indikation nach Satz 1 ist auch dann zu stellen, wenn die Anforderung eines überweisenden Arztes vorliegt. Die rechtfertigende Indikation darf nur gestellt werden, wenn der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt den Patienten vor Ort persönlich untersuchen kann.“
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Das Gericht ist der Auffassung, dass für MRT-Leistungen die Röntgenverordnung zumindest keine unmittelbare Anwendung findet, auch wenn die Präambel 34 EBM unter Ziff. 1 auf die Röntgenverordnung verweist. Denn nach § 1 der Röntgenverordnung ist deren Anwendungsbereich für Röntgeneinrichtungen und Störstrahler eröffnet, in denen die Röntgenstrahlung mit einer Grenzenergie von mindestens fünf Kiloelektronvolt durch beschleunigte Elektronen erzeugt werden kann und bei denen die Beschleunigung der Elektronen auf eine Energie von einem Megaelektronvolt begrenzt ist. Bei der Magnetresonanztomografie dagegen (Verfahren zur Darstellung der inneren Organe und Gewebe) wird nicht mit Röntgenstrahlen, sondern mit Magnetfeldern und Radiowellen gearbeitet. Deshalb gilt die Vorschrift über die rechtfertigende Indikation in § 23 Röntgenverordnung für MRT-Leistungen nicht unmittelbar. Eventuell wäre aber in Erwägung zu ziehen, die Verweisung in der Präambel 34 unter Ziff 1 dahingehend auszulegen, dass die Röntgenverordnung insofern mittelbar für MRT-Leistungen gilt, als die dort enthaltenen Regelungen allgemeiner Natur sind und nicht speziell mit der von Röntgeneinrichtungen ausgehenden Strahlenexposition zusammenhängen.
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Dies kann aber letztendlich dahinstehen. Denn in der Präambel zu Kapitel 34 unter Ziff 3 Satz 2 EBM, der sich ausdrücklich auf kernspintomographische Leistungen bezieht, ist ebenfalls die Rede von einer rechtfertigenden Indikation. Die Leistungen darf der ausführende Arzt nur unter Berücksichtigung der rechtfertigenden Indikation berechnen. Dabei bleibt offen, wer die rechtfertigende Indikation stellt, insbesondere, ob der ausführende Arzt sich auf eine rechtfertigende Indikation des überweisenden Arztes verlassen darf, was der Kläger geltend macht. Es trifft zu, dass Patienten, an denen kernspintomografische Untersuchungen stattfinden, keiner Strahlenexposition ausgesetzt sind. Insofern bedarf es bei diesen Untersuchungen keiner Abwägung zwischen dem gesundheitlichen Nutzen der Untersuchung und dem Strahlenrisiko. Jedoch erfordern das Wirtschaftlichkeitsgebot und Zweckmäßigkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V ebenfalls das Vorliegen einer rechtfertigenden Indikation bei MRT-Leistungen, wie sich zusätzlich aus der Präambel 34 unter Ziff 3 Satz 2 EBM ergibt. Auch wenn sich in den meisten Fällen, bei denen zu MRT-Untersuchungen überwiesen wird, die rechtfertigende Indikation aus der Auftragsstellung und den Unterlagen des überweisenden Arztes ergeben wird und keine Rückfragen bei diesem erforderlich sind, bleibt der ausführende Arzt letztverantwortlich für die Durchführung von MRT-Leistungen, auch was die Gesichtspunkte der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Untersuchungen im Sinne von § 12 Abs. 1 SGB V betrifft. Folglich genügt es nicht, auf eine rechtfertigende Indikation des überweisenden Arztes zu verweisen. Vielmehr wird es im Einzelfall notwendig sein, die Indikation des überweisenden Arztes zu überprüfen und in diesem Zusammenhang gegebenenfalls eigene Untersuchungen beim Patienten anzustellen. Gerade dies, nämlich der unmittelbare Kontakt zu Patienten weiblichen Geschlechts ist dem Kläger aufgrund des vorläufigen Berufsverbotes des Amtsgerichts C-Stadt/ Landgericht C.-Stadt aber untersagt. Eine Abrechnung von MRT-Leistungen ist wegen Verstoßes gegen das Berufsverbot nicht zulässig.
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Für diese Rechtsauffassung spricht auch der Formulierung in § 23 Abs. 1 Satz 4 der Röntgenverordnung, wonach eine rechtfertigende Indikation auch dann zu stellen ist, wenn die Anforderung eines überweisenden Arztes vorliegt. Außerdem darf nach § 23 Abs. 1 Satz 5 der Röntgenverordnung die rechtfertigende Indikation nur gestellt werden darf, wenn der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt den Patienten vor Ort persönlich untersuchen kann. Dabei ist einzuräumen, dass - wie oben ausgeführt - die Röntgenverordnung auf MRT-Leistungen nicht anzuwenden ist. Zumindest ist aber der in § 23 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Röntgenverordnung enthaltene Gesichtspunkt auf MRT-Leistungen zu übertragen. Denn es ist auch vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots kein sachlich-einleuchtenden Grund erkennbar, für die rechtfertigende Indikation einmal auf die Person des überweisenden Arztes (MRT-Leistungen), ein andermal auf die die Person des ausführenden Arztes (Röntgenleistungen) abzustellen.
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Ferner ist bei der Erbringung von MRT-Leistungen zu beachten, dass nicht selten Kontrastmittel verwendet werden, um kaum oder gar nicht erkennbare Strukturen (ohne Kontrastmittel) darzustellen. Damit verbundene Risiken sind zwar selten, jedoch nicht völlig auszuschließen. Für diesen Fall besteht die Notwendigkeit eines ärztlichen Hintergrunddienstes (Anwesenheit des Arztes in Rufweite), um in solchen Situationen umgehend eingreifen zu können. Es könnte daher ein im Einzelfall unmittelbarer Kontakt mit der Patientin erforderlich sein, was jedoch dem Antragsteller qua Berufsverbot untersagt ist. Weder die intravenöse Erstapplikation von Kontrastmitteln, noch das Eingreifen in einem auftretenden Notfall, sei er verursacht durch die Gabe von Kontrastmitteln oder der besonderen Situation geschuldet, ist auf nicht-ärztliches Personal delegierbar (vgl. BayLSG, Urteil vom 21.02.2018, Az L 12 KA 23/15). Insofern kann sich grundsätzlich eine unmittelbare Kontaktaufnahme zu Patienten weiblichen Geschlechts als notwendig erweisen, was dem Kläger aber aufgrund des Berufsverbotes untersagt ist.
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Soweit der Kläger Leistungen der Computertomografie abgerechnet hat, durfte er dies aus den oben angeführten Gründen nicht. Darüber hinaus gilt für Leistungen der Computertomografie auf jeden Fall die Röntgenverordnung. Dies bedeutet, dass der Kläger in der Lage sein muss, eine rechtfertigende Indikation selbst zu erstellen. Die Präambel 34 unter Ziff 1 in Verbindung mit § 23 Röntgenverordnung kommt hier zur Anwendung. Der Einlassung des Klägers in der mündlichen Verhandlung am 15.09.2022 ist zu entnehmen, dass selbst der Kläger diesbezüglich Zweifel an seiner Berechtigung zur Leistungserbringung hat.
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Auch eine Erbringung von Ultraschall-Leistungen war dem Kläger aufgrund des bestehenden Berufsverbotes nicht erlaubt. Denn mit der Ultraschalluntersuchung werden immer Organe ohne Strahlenbelastung sichtbar gemacht. Zum Einsatz kommt ein Schallkopf, der über die Körperoberfläche geführt wird. Ohne unmittelbaren Kontakt zu den Patienten ist eine derartige Untersuchung somit nicht möglich. Die Auffassung des Klägers, er dürfe auch diese Leistungen, allerdings im Beisein von Hilfspersonen erbringen, ist nicht zutreffend, da ihm nach den wiederholten Ausführungen auch in anderen Sozialgerichtsverfahren der unmittelbare Kontakt zu Personen weiblichen Geschlechts generell untersagt war. Auf die Ausführungen des Bayerischen Landessozialgerichts (BayLSG, Urteil vom 21.02.2018, Az L 12 KA 23/15) wird insoweit ergänzend verwiesen.
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Auch wurde vom Bayerischen Landessozialgericht (aaO) die Frage abgehandelt und letztendlich verneint, ob der Antragsteller berechtigt war, Leistungen des Konsiliarkomplexes (GOP 24210 bis 24 212) zu erbringen. Es besteht im streitgegenständlichen Verfahren keine Veranlassung für eine andere Beurteilung.
55
Aus den genannten Gründen durfte der Kläger in dem Zeitraum, auf den sich die Plausibilitätsprüfung (Quartale 2/08-2/09) bezog, zahlreiche Leistungen an Patienten weiblichen Geschlechts nicht erbringen. Der Kläger hat den Verstoß gegen das Berufsverbot verschuldet, da der Kläger die erforderliche Sorgfalt verletzt hat. Ein Fehler in der Berechnung des Rückforderungsbetrags ist weder ersichtlich, noch ist ein solcher vom Kläger geltend gemacht worden. Die angefochtenen Bescheide in der Fassung des Widerspruchsbescheides sind als rechtmäßig anzusehen.
56
Der Klage war daher abzuweisen.
57
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 VwGO.