LG München I, Endurteil v. 26.02.2021 – 25 O 6800/20
Titel:
Rentenzahlung, Prämienbefreiung, Leistungseinstellung, Nachprüfungsverfahren, Mitteilungspflicht, Vergleichsbetrachtung, Gutachten
Schlagworte:
Rentenzahlung, Prämienbefreiung, Leistungseinstellung, Nachprüfungsverfahren, Mitteilungspflicht, Vergleichsbetrachtung, Gutachten
Rechtsmittelinstanz:
OLG München, Hinweisbeschluss vom 10.06.2021 – 25 U 1653/21
 
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 16.260,48 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus jeweils 1.355,04 € ab dem 03.05., 04.06., 02.07., 02.08., 03.09., 02.10., 02.11., 03.12.2019, 03.01., 04.02., 03.03. und 02.04.2020 zu zahlen.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zur Versicherungsnurnmer … beginnend ab Mai 2020 bis längstens 01.05.2039 bis zum 1. Werktag eines jeden Monats im Voraus eine Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von jeweils 1.287,20 € zu zahlen zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hierauf und zwar jeweils ab dem auf den ersten Werktag eines jeden Monats folgenden Tag für den Fall, dass die Zahlung durch die Beklagte nicht am ersten Werktag eines jeden Monats erfolgt.
3. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger von der Prämienzahlungspflicht für die Berufsunfähigkeitsversicherung zur Versicherungsnummer … ab dem 01.05.2020 bis längstens zum 01.05.2039 zu befreien.
4. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
5. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
6. Der Streitwert wird auf 73.172,16 € festgesetzt.
Tatbestand
1
Der Kläger macht gegen die Beklagte Ansprüche aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung geltend.
2
Der Kläger unterhält bei der Beklagten seit dem 01.05.2006 eine Berufsunfähigkeitsversicherung zur Versicherungs-Nr. … mit einer Laufzeit bis 01.05.2039 (Anlage K 1). Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung … (nachfolgend …) zugrunde. Für den Fall der Berufsunfähigkeit des Klägers von mindestens 50 % ist eine garantierte Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von zuletzt 1.287,20 € monatlich und eine Befreiung von den Versicherungsprämien in Höhe von zuletzt 67,84 € monatlich versichert. Wegen der Einzelheiten wird auf die … (Anlage K1) Bezug genommen.
3
Der 1974 geborene Kläger war als Versicherungs- und Finanzberater selbstständig tätig. Im Jahr 2014 meldete der Kläger bei der Beklagten den Eintritt einer Berufsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen an und machte Versicherungsleistungen geltend. Mit Schreiben vom 30.09.2014 stellte die Beklagte die Berufsunfähigkeit des Klägers ab dem 27.09.2013 fest und erkannte ihre Leistungspflicht ab dem 01.04.2014 an.
4
Im Jahr 2018 führte die Beklagte ein Nachprüfungsverfahren durch. Im Zuge dieses Nachprüfungsverfahrens erholte die Beklagte ein psychiatrisches Gutachten des Klägers bei … vom 21.11.2018 (Anlage K 10). In diesem Gutachten gelangte … zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger eine leichte depressive Episode vorliege, jedoch eine schwere oder mittelgradige depressive Episode ausgeschlossen werden könne. Dieser Befund rechtfertige keine Berufsunfähigkeit von mindestens 50 % der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als selbstständiger Versicherungsberater. Der Kläger könne die von ihm vormals ausgeübte Tätigkeit wieder mit über sechs Stunden täglich ausüben.
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Mit Schreiben vom 26.03.2019 (Anlage K 11) teilte die Beklagte mit, dass die Überprüfung ergeben habe, dass der Kläger nicht mehr zu mindestens 50 % berufsunfähig sei, und erklärte eine Leistungseinstellung zum 01.05.2019, die sie auch vollzog. Hinsichtlich des Inhalts der Einstellungsmitteilung vom 26.03.2019 wird auf die Anlage K 11 Bezug genommen. Der Einstellungsmitteilung lag das dem Anerkenntnis der Berufsunfähigkeit zugrunde liegende ärztliche Gutachten von … vom 27.08.2014 sowie das ärztliche Gutachten von … vom 21.11.2018 auszugsweise bei. Die Seiten 37 bis 50 des Gutachtens von … betreffend die (test)psychologische Untersuchung des Klägers fehlten. Eine Übersendung lehnte die Beklagte auch auf ausdrückliche Anforderung ab.
6
Der Kläger ist der Ansicht, er habe gegen die Beklagte auch über den 30.04.2019 hinaus Anspruch auf Rentenzahlungen und Prämienbefreiungen. Die Voraussetzungen, welche die Beklagte zu einer Leistungseinstellung nach § 33 Abs. 4 … berechtigen würden, lägen nicht vor.
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Die Einstellungsmitteilung der Beklagten vom 26.03.2019 sei mangels Nachvollziehbarkeit bereits formell unwirksam. An der Nachvollziehbarkeit fehle es, da das ärztliche Gutachten von … vom 21.11.2018 dem Kläger nur unvollständig zur Verfügung gestellt wurde. Zudem werde nicht aufgezeigt, dass ein verbesserter Gesundheitszustand dazu geführt habe, dass dem Kläger wieder eine Berufsausübung von mehr als 50 % möglich sein soll.
8
Die Leistungseinstellung sei jedenfalls inhaltlich unbegründet. Die Berufsunfähigkeit des Klägers sei weder weggefallen noch habe sie sich auf einen Grad unter 50 % vermindert. Der Gesundheitszustand des Klägers habe sich nicht derart verbessert, dass es ihm wieder möglich wäre, seiner zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Tätigkeit als Versicherungs- und Finanzberater zu mehr als 50 % nachzugehen. Die Feststellungen im Gutachten des … würden die Leistungseinstellung nicht rechtfertigen. Unter anderem setze sich das Gutachten nicht mit den Einschätzungen und Befundberichten der Behandler des Klägers auseinander. Zudem sei die Befunderhebung unvollständig.
9
Der Kläger beantragt:
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 16.260,48 € zu zahlen zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf jeweils 1.355,04 € ab dem 03.05., 04.06., 02.07., 02.08., 03.09., 02.10., 02.11., 03.12.2019, 03.01., 04.02., 03.03. und 02.04.2020.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zur Versicherungsnummer … beginnend ab Mai 2020 bis längstens 01.05.2039 bis zum 1. Werktag eines jeden Monats im Voraus eine Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von jeweils 1.287,20 € zu zahlen zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hierauf und zwar jeweils ab dem auf den ersten Werktag eines jeden Monats folgenden Tag für den Fall, dass die Zahlung durch die Beklagte nicht am ersten Werktag eines jeden Monats erfolgt.
3. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger von der Prämienzahlungspflicht für die Berufsunfähigkeitsversicherung zur Versicherungsnummer … ab dem 01.05.2020 bis längstens zum 01.05.2039 zu befreien.
10
Die Beklagte beantragt:
Die Klage wird abgewiesen.
11
Die Beklagte ist der Ansicht, sie sei zur Leistungseinstellung berechtigt gewesen.
12
Die Einstellungsmitteilung vom 26.03.2019 genüge in formeller Hinsicht den von Literatur und Rechtsprechung gestellten Anforderungen. Insbesondere sei die Beklagte durch entsprechende zwingende Vorgabe des Sachverständigen … nicht berechtigt, die auf Seiten 37 bis 50 des Gutachtens enthaltene detaillierte Darstellung der Auswertung der testpsychologischen Untersuchung vorzulegen, da diese Offenlegung zwangsläufig zu einer Verzerrung und Verfälschung künftiger testpsychologischer Untersuchungen führen würde. Das Gutachten von … nehme auf diesen Teil jedoch keinen Bezug und sei in der dem Kläger vorliegenden Form in jeder Hinsicht in sich konsistent, schlüssig und nachvollziehbar.
13
Die Einstellungsentscheidung sei inhaltlich begründet. Der Kläger sei zum Untersuchungszeitpunkt bei dem Sachverständigen … am 21.08.2018 nicht mehr vertrags- und bedingungsgemäß berufsunfähig.
14
Mit Beschluss vom 16.09.2020 wurde der Rechtsstreit auf den Einzelrichter übertragen. Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die Schriftsätze der Parteivertreter nebst Anlagen sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 02.02.2021 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I.
15
Die zulässige Klage ist vollumfänglich begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Rentenzahlung und Prämienbefreiung über den 30.04.2019 hinaus. Die Voraussetzungen einer Leistungseinstellung nach § 33 Abs. 4 … sind vorliegend nicht gegeben.
16
Nach § 33 Abs. 4 … hat die Beklagte das Recht, ihre Leistungspflicht und das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit durch ein Nachprüfungsverfahren zu überprüfen und gegebenenfalls zu beenden. Es setzt – im vorliegenden Fall gemäß § 33 Abs. 4 … – voraus, dass dem Versicherten über die Leistungseinstellung eine Mitteilung gemacht wird. Ist die Mitteilung rechtsunwirksam, besteht die anerkannte Leistungspflicht auch dann fort, wenn sich die maßgeblichen Umstände derart geändert haben, dass sie den Versicherer zur Leistungseinstellung berechtigt hätten (BGHZ 121, 284, 293 f.).
17
1. Wirksam ist eine solche Mitteilung nur, wenn darin nachvollziehbar begründet wird, warum die anerkannte Leistungspflicht wieder enden soll (BGH Urteil vom 3. November 1999 – IV ZR 155/98 – VersR 2000, 171 unter II 2 a). Nachvollziehbarkeit der Entscheidung des Versicherers setzt in der Regel voraus, dass eine Vergleichsbetrachtung angestellt wird. Der gesundheitliche Zustand des Versicherten zum Zeitpunkt der die Nachprüfung beschließenden Entscheidung muss jenem gegenübergestellt werden, den der Versicherer seinem gebotenen Anerkenntnis zugrunde gelegt hat. Außerdem müssen die aus dieser Vergleichsbetrachtung abgeleiteten Folgerungen aufgezeigt werden (BGH, Urteil vom 28. April 1999, IV ZR 123/98). Dazu gehören auch die aus den medizinischen Erkenntnissen gezogenen berufsbezogenen Schlussfolgerungen, die deshalb ebenfalls vergleichend darzulegen sind (OLG Karlsruhe, Urteil vom 03.07.2008, 12 U 22/08). Letzteres hat vor allem in den Fällen einen guten Sinn, in denen es nicht um die vollständige Heilung einer zuvor Berufsunfähigkeit begründenden Krankheit geht, sondern um Besserungen, die lediglich eine teilweise Rehabilitation möglich erscheinen lassen (OLG Karlsruhe, a.a.O.).
18
Dabei ist darzulegen, auf welche in der Zwischenzeit aufgetretenen Verbesserungen der Gesundheitsverhältnisse sich der Versicherer berufen will, wobei die ärztlichen Gutachten, auf die der Versicherer sein Verlangen stützen will, dem Versicherungsnehmer vollumfänglich zugänglich zu machen sind. Nicht ausreichend ist die Mitteilung ärztlicher Diagnosen, wenn sich daraus nicht ergibt, welche Veränderungen des Gesundheitszustands im einzelnen beim Versicherungsnehmer eingetreten sind und zu einer bedingungsgemäß erheblichen Verbesserung geführt haben sollen. Auch genügt es nicht, wenn der Versicherer den von ihm im Zeitpunkt des Anerkenntnisses angenommenen Grad der Berufsunfähigkeit diejenige Gradzahl gegenüberstellt, die ein Gutachter zu einem späteren Zeitpunkt ermittelt hat. Ebenso wenig genügt es, nur den Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Nachprüfung mitzuteilen (OLG München, Urteil vom 12. März 2010 – 25 U 4291/09 –, juris).
19
Begründet der Versicherer seine Ansicht mit einem Gutachten, das er eingeholt hat, um seiner Beweislast zu genügen, so gehört es zu den Mindestvoraussetzungen für die Nachvollziehbarkeit seiner Entscheidung und damit für die Wirksamkeit seiner Mitteilung, dass er dieses Gutachten dem Versicherten mit der Mitteilung zugänglich macht, sofern es sich nicht bereits in den Händen des Versicherten befindet. Bloße Auszüge aus dem Gutachten oder Schlussfolgerungen des Versicherers, aus dem Gutachten ergebe sich, dass der Versicherte nicht mehr berufsunfähig sei, genügen für einen sachgerechten Nachvollzug der Entscheidung nicht. Dafür benötigt der Versicherte vielmehr die unverkürzte Äußerung des medizinischen Sachverständigen (BGH, Urteil vom 17. Februar 1993 – IV ZR 228/91 –, juris).
20
2. Diesen Anforderungen wird die Mitteilung der Beklagten vom 26.03.2019 (Anlage K 11) nicht gerecht.
21
a) Der Einstellungsmitteilung der Beklagten war das Gutachten von H… nur unvollständig nämlich ohne die Seiten 37 bis 50 betreffend die testpsychologische Begutachtung des Klägers beigefügt. Auf diese testpsychologische Untersuchung nimmt aber das Gutachten von … und damit die Einstellungsmitteilung in nicht unerheblichem Ausmaß Bezug. Insbesondere diente gerade die testpsychologische Untersuchung zur Begründung einer bei dem Kläger laut Gutachten vorliegenden Aggravation (s. S. 51, 57 ff, S. 66 des Gutachtens, Anlage K 10).
22
Vor diesem Hintergrund vermag auch der Vortrag der Beklagten, sie sei durch eine Vorgabe des Sachverständigen … nicht berechtigt, die auf Seiten 37 bis 50 des Gutachtens enthaltene detaillierte Darstellung der Auswertung der testpsychologischen Untersuchung vorzulegen, da die Offenlegung zwangsläufig zu einer Verzerrung und Verfälschung künftiger testpsychologischer Untersuchungen führen würde, nicht durchzugreifen. Zum einen kann dem Gutachten lediglich eine entsprechende Bitte des Sachverständigen entnommen werden (s. S. 69). Inwiefern die bloße Bitte einer dennoch erfolgenden Offenlegung durch die Beklagte entgegenstehen würde, ist schon nicht erkennbar. Zum anderen ist es dem Kläger nicht zumutbar, Beeinträchtigungen in seiner Verteidigung gegen die für ihn negative Nachprüfungsentscheidung bloß ob einer befürchteten und rein hypothetischen Beeinflussung künftiger Befunduntersuchungen hinzunehmen. Insofern müssen Zweckmäßigkeitserwägungen hinsichtlich künftiger medizinischer Untersuchungen hinter dem berechtigten Interesse des Klägers, die in der Regel mit nicht unerheblichen wirtschaftlichen Folgen verbundene Leistungseinstellung nachvollziehen und überprüfen zu können, zurückstehen.
23
Bereits mangels vollständiger Überlassung des Gutachtens des … ist eine formal wirksame Änderungsmitteilung nicht erfolgt.
24
b) Darüber hinaus lässt sich der Einstellungsmitteilung vom 26.03.2019 eine vergleichende Betrachtung des gesundheitlichen Zustands des Klägers im Zeitpunkt des Anerkenntnisses der Leistungspflicht und im Zeitpunkt der Einstellungsmitteilung sowie der daraus gezogenen berufsbezogenen Schlussfolgerungen nicht hinreichend entnehmen. Die Beklagte führt in ihrer Einstellungsmitteilung lediglich pauschal aus, dass mit dem aktuellen Begutachtungsergebnis durch … eine gesundheitliche Besserung und der Grad der Berufsunfähigkeit von deutlich unter 50 % aufgezeigt worden sei. Zudem werden die durch … und … aufgestellten ärztlichen Diagnosen und der Grad der Berufsunfähigkeit mitgeteilt. Von welchem Gesundheitszustand die Beklagte im Zeitpunkt des Anerkenntnisses ausgegangen ist, wie der konkrete Gesundheitszustand des Klägers derzeit ist, wo und in welchem Umfang gesundheitliche Verbesserungen im einzelnen beim Kläger eingetreten sind und auf welche konkreten vom Kläger in seinem Beruf zu leistenden Tätigkeiten sich diese wie auswirken, lässt sich der Einstellungsmitteilung jedoch nicht entnehmen. Damit genügt diese den oben ausgeführten Anforderungen nicht.
25
Daran ändern auch die hiermit übersandten Gutachten von … vom 27.08.2014 und von … vom 21.11.2018 nichts. Das Gutachten des … lag dem Kläger bereits nicht vollständig vor, so dass er die dort gezogenen Schlussfolgerungen schon nicht zur Gänze nachvollziehen konnte. Zudem beschränkt sich das Gutachten vom 21.11.2018 auf eine bloß gegenwärtige Betrachtung des Gesundheitszustands des Klägers zum Zeitpunkt der Nachprüfung. Dies wird bereits durch den auf Seite 1 formulierten Auftrag des Gutachtens deutlich wonach dieses klären soll, ob auf psychiatrischem Fachgebiet Gesundheitsstörungen vorliegen die gemäß den genannten Versicherungsbedingungen zu einer Berufsunfähigkeit führen können. Wenngleich eingangs des Gutachtens (siehe S. 4 bis S. 9) eine Auflistung und zusammenfassende Beschreibung der bis dato vorgelegten Befundberichte erfolgt, findet im eigentlichen Gutachtenteil eine vergleichende Betrachtung – insbesondere eine vergleichende Auseinandersetzung mit dem Gutachten des … vom 27.08.2014 – nicht statt. Vielmehr erschöpft sich das Gutachten in der Feststellung, dass in den Akten mehrfach die Diagnose einer schweren depressiven Episode genannt sei, die aktuell von dem Referenten nicht bestätigt werden könne; eine mittelschwere oder schwere depressive Störung könne seinem Befund nicht entnommen werden (s. S. 55, S. 62). Zwar impliziert das Gutachten, welches die Berufsunfähigkeit auf bloß 30 % quantifiziert (vgl. S. 65) und generell eine verhältnismäßig optimistische Prognoseeinschätzung hinsichtlich des Gesundheitszustandes des Klägers abgibt (vgl. S. 67), dass sich dieser gegenüber dem Zeitpunkt der Anerkenntnisentscheidung gebessert hat. Über die Umstände, aus denen sich diese Besserung ergeben soll, verhält sich aber weder das Gutachten noch die Einstellungsmitteilung der Beklagten. Der Mitteilung fehlt damit auch mangels einer Vergleichsbetrachtung die hinreichende Nachvollziehbarkeit.
26
Mangels formal wirksamer Einstellungsmitteilung ist die Beklagte daher weiterhin zur Leistung in dem tenorierten Umfang verpflichtet.
II.
27
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO. Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 709 Satz 1, 2 ZPO.
III.
28
Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 3, 9 ZPO, § 48 GKG.