VG Würzburg, Urteil v. 19.01.2021 – W 1 K 20.129
Titel:
Abrechnung nach Pflegesätzen für Beihilfe auch in einer binnendifferenzierten Einrichtung erforderlich
Normenkette:
BayBhV § 7 Abs. 1, § 36, § 37, § 48
Leitsatz:
Auch in einer binnendifferenzierten Einrichtung sind die entstandenen, beihilfefähigen pflegebedingten Aufwendungen durch Belege nachzuweisen, aus denen zwingend die Aufwendungen nach Art und Höhe erkennbar sein müssen. (Rn. 15 – 17) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Beihilfe, binnendifferenzierte Einrichtung, pflegebedingte Aufwendungen, unzureichender Nachweis der Aufwendungen, Nachweis, Belege, Abrechnung, Pflegesätze
Fundstelle:
BeckRS 2021, 645
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Tatbestand
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Der Kläger begehrt die Zahlung von Beihilfe gemäß § 36 BayBhV.
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Der am ... geborene Herr H. ist Ruhestandsbeamter des Beklagten und beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 80 Prozent. Für ihn ist der Pflegegrad 3 anerkannt. Er lebt im St. J* …haus H* …, einer binnendifferenzierten Einrichtung, bei der sowohl eine Einrichtung der Behindertenhilfe besteht, als auch eine Pflegeeinrichtung (Pflegeheim P* … … …*). Zunächst wohnte Herr H. in der Einrichtung der Behindertenhilfe. Zum 3. Februar 2017 zog er innerhalb des St. J* …haus von der Einrichtung der Behindertenhilfe in das als Pflegeheim zugelassene Wohnhaus P* … … … Mit Schreiben vom 9. September 2010 leitete der Kläger die Beihilfeansprüche des Herrn H. für die laufenden Aufwendungen der Betreuung in der Einrichtung St. J* …haus H* … gemäß § 93 SGB XII auf sich über.
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Mit Rechnungen vom 4. April 2018, 2. Mai 2018, 4. Juni 2018, 2. Juli 2018, 1. August 2018, 3. September 2018, 1. Oktober 2018, 6. November 2018, 5. Dezember 2018, 8. Januar 2019, 4. Februar 2019 und 4. März 2019 stellte das St. J* …haus H* … dem Kläger 50.908,28 EUR in Rechnung. In den Rechnungen sind in den Leistungsbeschreibungen eine Maßnahmenpauschale, eine Grundpauschale und eine Investitionspauschale aufgeführt. Einige Rechnungen enthalten zudem die Posten Bekleidungsgeld, Barbetrag und Zusatzbarbetrag. Die Rechnungen enthalten einen Hinweis auf den Pflegegrad des Herrn H. sowie auf die binnendifferenzierte Einrichtung P* … … … Mit Schreiben vom 8. März 2019 machte der Kläger die Zahlung von Beihilfe für diese Rechnungen geltend. Mit Bescheid vom 18. März 2019 wurde die Beihilfe für die streitgegenständlichen Rechnungen auf 2.553,70 EUR festgesetzt. Im Übrigen wurde die Gewährung von Beihilfe, unter dem Hinweis, eine Beihilfeerstattung über die Eingliederungshilfe hinaus könne nicht erfolgen, abgelehnt. Mit Schreiben vom 3. April 2019 erhob der Kläger hiergegen Wiederspruch, welcher mit Widerspruchsbescheid vom 7. Oktober 2019 zurückgewiesen wurde.
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Mit Schreiben vom 7. November 2019 erhob der Kläger hiergegen beim Bayerischen Verwaltungsgericht Regensburg Klage. Es hätte eine Beihilfe gemäß § 36 BayBhV und nicht nach § 37 BayBhV gewährt werden müssen. Es sei nicht die formale Gestaltung der Rechnungen, sondern die materiell-rechtliche bzw. sachlich-inhaltliche Leistungserbringung als Pflegeleistung in einem zugelassenen Pflegeheim entscheidungserheblich für die beantragte Festsetzung der Beihilfe nach § 36 BayBhV. Entscheidend sei nach der Bayerischen Beihilfeverordnung, dass bei stationärer Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI die nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit entstehenden pflegebedingten Aufwendungen beihilfefähig seien. Diese Voraussetzungen würden vorliegen. Das Pflegeheim P* … … … sei eine zugelassene Pflegeeinrichtung im Rahmen des sogenannten binnendifferenzierten Modells. Auch Menschen mit Behinderungen würden älter werden, sodass im Alter die Pflegeleistungen den Eingliederungshilfeleistungen überwiegen. So sei es bei Herrn H. gewesen. Nachdem die Pflegeleistungen die Eingliederungshilfeleistungen überwogen hätten, sei er in das Pflegeheim innerhalb der Einrichtung verlegt worden. Die Pflegeleistungen seien beihilfefähig im Sinne des § 36 BayBhV, auch wenn diese formal in den Rechnungen unter Benennung der Leistungstypen der Behindertenhilfe und der entsprechenden Vereinbarung enthalten sei. In der Pflegeeinrichtung finde tatsächlich vollstationäre Pflege statt. Nicht entscheidungseheblich sei, dass in den Rechnungen für den streitigen Zeitraum die Aufwendungen unter Hinweis auf die Binnendifferenzierung und Pflegegrad 3 als Behindertenhilfe-Leistungen ausgewiesen seien. Dies sei gerade die Besonderheit von Pflegeheimen innerhalb von Einrichtungen der Behindertenhilfe. Der Pflegesatz sei quasi in den Eingliederungshilfesätzen enthalten. Dies ergebe sich auch aus der Beschreibung des Konzepts des St. J* …hauses. Der Anspruch des Klägers gegenüber dem Beklagten ergebe sich aus der Überleitung des Beihilfeanspruchs des Beihilfeberechtigten gemäß § 93 SGB XII.
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Mit Beschluss vom 13. Januar 2020 wurde die Klage an das Bayerische Verwaltungsgericht Würzburg verwiesen.
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Der Kläger beantragt,
1. Der Bescheid des Beklagten vom 18. März 2019 (64230-94096217) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Oktober 2019 (64250-94096217), zugestellt am 11. Oktober 2019, wird aufgehoben.
2. Der Beklagte wird verpflichtet, die beantragte Beihilfe gemäß § 36 BayBhV für den Zeitraum ab 1. April 2018 bis 31. März 2019 festzusetzen bzw. zu gewähren.
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Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
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Das Vorbringen des Klägers bezüglich des Umzugs des Herrn H. sei bereits widersprüchlich. So werde in der Klage vorgetragen, er sei ab Januar 2017 im Pflegeheim gewesen. Mit Email vom 25. März 2019 sei jedoch vom Kläger mitgeteilt worden, dass Herr H. sich erst seit April 2017 in der Pflegeeinrichtung aufhalte. Zu der geforderten Pauschale für vollstationäre Pflege gemäß § 36 BayBhV entsprechend § 43 SGB XI könne nur dann eine Beihilfe gewährt werden, wenn auch tatsächlich vollstationäre Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung stattfinde. Entsprechende Aufwendungen seien durch die von Klägerseite eingereichten Rechnungen nicht nachgewiesen. Die Aufwendungen in der zugelassenen Pflegeeinrichtung würden sich in Pflegekosten, Kosten für Unterkunft, Kosten für Verpflegung, Ausbildungsvergütung und Investitionskosten gliedern. Im St. J* …haus würden diese Pflegekosten in Pflegegrad 3 täglich 49,52 EUR, für Unterkunft 10,57 EUR, für Verpflegung 8,65 EUR, Ausbildungsvergütung 1,18 EUR und Investitionskosten im Zweibettzimmer 10,72 EUR betragen. Pro Monat würden 30,42 Tage berechnet. Im Bereich der Behindertenhilfe hingegen würden die Kosten in Form von Maßnahmenpauschalen, die sich in unterschiedlichen Hilfebedarfsgruppen gliedern, in Rechnung gestellt. In den streitgegenständlichen Rechnungen seien genau diese Maßnahmenpauschalen angesetzt worden und keine Tagessätze. Dies lassen nur den Schluss zu, dass Behindertenhilfe und eben keine vollstationäre Pflege durchgeführt worden sei. Somit könnten auch nur Aufwendungen der Behindertenhilfe im Wege der Beihilfe erstattet werden. Den Nachweis konkret entstandener Kosten und deren rechtliche Einordnung könne nur durch die Rechnung selbst geführt werden.
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Die Beteiligten verzichteten mit Schreiben vom 15. bzw. 18. Januar 2021 auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung.
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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der vorgelegen Behördenakte verwiesen.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Klage, über die aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden werden konnte, § 101 Abs. 2 VwGO, ist unbegründet. Der Bescheid vom 18. März 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. Oktober 2019 ist vielmehr rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf eine weitergehende Zahlung von Beihilfe für die streitgegenständlichen Rechnungen (§ 113 Abs. 5 Satz 1, Abs. 1 Satz 1 VwGO).
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Beihilfeberechtigte, deren Dienstherr der Freistaat Bayern ist, werden gem. Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG Beihilfeleistungen in Krankheits-, Geburts- und Pflegefällen und zur Gesundheitsversorgung nach Maßgabe der aufgrund von Art. 96 Abs. 5 Satz 1 BayBG erlassenen Rechtsverordnung, der Bayerischen Beihilfeverordnung - BayBhV, gewährt, sofern die Aufwendungen nachgewiesen medizinisch notwendig und angemessen sind. Hinsichtlich der maßgeblichen Sach- und Rechtslage in Beihilfestreitigkeiten ist grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen abzustellen (st. Rspr., z.B. BVerwG, U.v. 6.11.2014 - 5 C 7.14 - juris; U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - juris, jeweils m.w.N.). Da vorliegend die Rechnungen auf den Zeitraum 4. April 2018 bis 4. März 2019 datieren, ist somit für die Rechnungen aus dem Jahr 2018 die BayBhV in der Fassung vom 1. September 2017 maßgeblich, für die Rechnungen aus dem Jahr 2019 die seit dem 1. Januar 2019 geltende Fassung. Gem. § 7 Abs. 1 BayBhV werden Aufwendungen erstattet, die dem Grunde nach medizinisch notwendig waren (Nr.1), der Höhe nach angemessen waren (Nr. 2) und bei denen die Beihilfe nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (Nr.3).
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Vorliegend ist der Kläger selbst kein Beihilfeberechtigter, dessen Dienstherr der Freistaat Bayern ist. Er hat jedoch mit Schreiben vom 9. September 2010 die Beihilfeansprüche des Herrn H., einem Beihilfeberechtigten, dessen Dienstherr der Freistaat Bayern ist, gem. § 93 SGB XII auf sich übergeleitet, sodass ihm nunmehr etwaige Beihilfeansprüche des Herrn H. zustehen.
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Der Kläger hat jedoch keinen Anspruch auf Zahlung von Beihilfe gem. § 36 BayBhV.
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Gem. § 36 Abs. 1 Satz 1 BayBhV sind bei stationärer Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI die nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit entstehenden pflegebedingten Aufwendungen im Sinne des § 84 Abs. 2 Satz 2 SGB XI beihilfefähig. Herr H. befindet sich zwar innerhalb einer binnendifferenzierten Einrichtung in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI, der Pflegeeinrichtung P* … … … allerdings hat der Kläger nicht ausreichend nachgewiesen, dass und in welcher Höhe für Herrn H. pflegebedingte Aufwendungen entstanden sind. Dies ist jedoch bereits dem Wortlaut nach Voraussetzung für die Gewährung von Beihilfe nach § 36 BayBhV. Beihilfefähig sind nach § 36 BayBhV explizit nur pflegebedingte Aufwendungen. Auch wenn es naheliegend erscheinen mag, dass für einen Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 3 in einer Pflegeeinrichtung pflegebedingten Aufwendungen entstanden sind, so setzt § 48 Abs. 2 BayBhV voraus, dass die entstandenen Aufwendungen durch Belege nachgewiesen werden müssen. Die Rechnungen sind damit anspruchsbegründende Voraussetzungen für den Beihilfeanspruch. Aus ihnen müssen zwingend die Aufwendungen nach Art und Höhe erkennbar sein (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, § 48 Anm. zu Abs. 2). Ein solcher Nachweis ist im Hinblick auf pflegebedingte Aufwendungen vorliegend jedoch nicht erfolgt. Vorliegend wurden seitens des Klägers zwar Rechnungen vorgelegt, denen zu entnehmen ist, dass Herr H. Pflegegrad 3 besitzt und innerhalb des St. J* …haus in der Pflegeeinrichtung P* … … … untergebracht ist. Allerdings lassen sich den Rechnungen keine pflegebedingten Aufwendungen zweifelsfrei entnehmen. Den Leistungsbeschreibungen der Rechnungen lässt sich entnehmen, dass jeweils eine Maßnahmenpauschale, eine Grundpauschale sowie eine Investitionspauschale berechnet wurde, zum Teil noch Bekleidungsgeld, ein Barbetrag sowie ein Zusatzbarbetrag. Bei der Maßnahmenpauschale, der Grundpauschale sowie der Investitionspauschale handelt es sich jedoch gerade nicht um Leistungstypen der Pflege, sondern der Behindertenhilfe (vgl. früher etwa § 76 Abs. 2 SGB XII; Rahmenvertrag nach § 79 Abs. 1 SGB XII für Baden-Württemberg). Pflegebedingte Aufwendungen werden dagegen mittels Pflegesätzen abgerechnet (vgl. etwa § 84 SGB XI). Auch ergibt sich aus dem für das St. J* …haus getroffenen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI, dass als Vergütung in dem Pflegeheim P* … … … Pflegesätze nach § 84 SGB XI anzusetzen sind. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Umrechnungsbestätigung im Rahmen des vereinfachten Verfahrens gemäß § 92c SGB XI von 2016, die für die binnendifferenzierte Einrichtung P* … … … Pflegesätze festgesetzt hat, welche aber gerade keinen Eingang in die vorgelegten Rechnungen gefunden haben. Für Herrn H. ergäbe sich aus dieser Bestätigung ein Pflegesatz von 49,52 EUR/Tag, wobei 30,42 Tage pro Monat angesetzt werden. Der in der Rechnung enthaltene Betrag allein für die Maßnahmenpauschale beträgt bereits 104,56 EUR/Tag und somit mehr als das doppelte des für Herrn H. anzusetzenden Pflegesatzes. Vorliegend ist den Rechnungen daher nicht zu entnehmen, dass pflegebedingte Aufwendungen getätigt wurden, vielmehr wurden jeweils Leistungen der Behindertenhilfe abgerechnet, die nicht gem. § 36 BayBhV beihilfefähig sind.
16
Auf die Rechnungsstellung von Pflegesätzen kann auch nicht deshalb verzichtet werden, weil sich der Beamte in einer Einrichtung befindet, die im Rahmen des Sondermodells der „binnendifferenzierten Einrichtung“ betrieben wird. Dem Modell der Binnendifferenzierung liegt der Gedanke zugrunde, Leistungen der Eingliederungshilfe und Leistungen der Pflegeversicherung zusammenzuführen. Dabei werden innerhalb von vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe eigenständige Einrichtungsteile eingerichtet, die im vollen Umfang alle Erfordernisse einer Pflegeeinrichtung i. S. d. SGB XI (Versorgungsvertrag, selbständig wirtschaftende Einrichtung, ständige Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft, Pflegebedürftigkeit der Bewohner) erfüllen. Unabhängig davon werden allen Bewohnern Eingliederungshilfeleistungen auf der Grundlage von Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen nach §§ 75 ff. SGB XII im notwendigen Umfang angeboten (Vgl. Positionspapier „Weiterentwicklung der stationären Hilfe für alt gewordene Menschen mit Behinderungen und zunehmendem Pflegebedarf“ der Landesarbeitsgemeinschaft der öffentlichen und der freien Wohlfahrtspflege in Baden-Württemberg vom 20. Oktober 2009, S. 4, https://www.kvjs.de/fileadmin/dateien/soziales/egh/positionspapier-lagoefw.pdf). Hieraus folgt, dass die Einrichtung trotz einheitlichen Auftretens nach außen im sozialrechtlichen Sinne nicht als nur eine - einheitliche - Einrichtung anzusehen ist, sondern zwei Einrichtungen bildet: Zum einen eine - originäre - Einrichtung der Behindertenhilfe, welche gemäß § 71 Abs. 4 SGB XI keine Pflegeeinrichtung im Sinne von § 71 Abs. 2 SGB XI ist, zum anderen „binnendifferenziert“ von dieser eine stationäre Pflegeeinrichtung im Sinne von § 71 Abs. 2 SGB XI. Da § 71 Abs. 4 SGB XI es ausschließt, dass eine einzelne Einrichtung im rechtlichen Sinne sowohl als Pflegeeinrichtung einzustufen ist als auch als Einrichtung, in der die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, müssen Einrichtungsträger entweder eine Entscheidung treffen, ob im Vordergrund ihres Leistungsangebotes die Pflege oder die Förderung behinderter Menschen steht, oder aber, wenn sie zwei Einrichtungszwecke parallel verfolgen möchten, - dem Modell der sog. Binnendifferenzierung folgend - im rechtlichen Sinne zwei unterschiedliche Einrichtungen schaffen, für welche jeweils rechtlich eigenständig die entsprechenden Vereinbarungen mit den unterschiedlichen jeweils sozialrechtlich zuständigen Leistungsträgern geschlossen werden (VG Düsseldorf, U.v. 9.8.2019 - 26 K 5686/15 -, Rn. 39 - 46, juris).
17
Folglich ist die innerhalb der Binnendifferenzierung geschaffene Pflegeeinrichtung als rechtlich selbstständig zu beurteilen und somit als gänzlich unabhängig von der Behinderteneinrichtung zu sehen. Die Pflegeeinrichtungen haben daher auch entsprechend der Regelungen für Pflegeeinrichtungen nach Pflegesätzen abzurechnen und gerade nicht nach Leistungstypen der Behindertenhilfe. Über diese Notwendigkeit kann das Modell der binnendifferenzierten Einrichtung somit nicht hinweghelfen. Insoweit sind die Rechnungen des St. J* …haus fehlerhaft erstellt worden. Es obliegt jedoch dem Beihilfeantragsteller, bei Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung eine korrigierte Rechnung einzureichen. Gelingt dies nicht, so geht dies zu seinen Lasten (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, § 48 Anm. 3 zu Abs. 2).
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Da vorliegend somit pflegebedingte Aufwendungen nicht durch Belege nachgewiesen wurden, besteht für den Kläger kein Anspruch auf eine Beihilfe nach § 36 BayBhV.
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Die Klage ist daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.