LG München I, Endurteil v. 21.05.2021 – 25 S 10082/20
Titel:
Leistungen, Arzt, Berufung, Behandlungskosten, Leistung, Rechtsanwaltskosten, Streitwertfestsetzung, Aufhebung, Erstattung, Erstattungsanspruch, Operation, Krankenversicherungsvertrag, Gutachten, Abrechnung, medizinische Indikation, vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten, Erstattung von Behandlungskosten
Schlagworte:
Leistungen, Arzt, Berufung, Behandlungskosten, Leistung, Rechtsanwaltskosten, Streitwertfestsetzung, Aufhebung, Erstattung, Erstattungsanspruch, Operation, Krankenversicherungsvertrag, Gutachten, Abrechnung, medizinische Indikation, vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten, Erstattung von Behandlungskosten
Vorinstanz:
AG München, Endurteil vom 29.07.2020 – 158 C 21448/18
 
Tenor
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Amtsgerichts München vom 29.07.2020, Az. 158 C 21448/18, wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Amtsgerichts München ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 904,14 € festgesetzt.
Entscheidungsgründe
1
Die Parteien streiten um die weitere Erstattung von Behandlungskosten für eine Femtosekundenlaser-assoziierte Katarakt-Operation.
I.
2
Hinsichtlich des festgestellten Sachverhalts wird auf das angefochtene Endurteil des Amtsgerichts München vom 29.07.2020, Az. 158 C 21448/18, gemäß § 540 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen.
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Mit Urteil vom 29.07.2020, der Klägerin und Berufungsklägerin (im Folgenden: die Klägerin) zugestellt am 30.07.2020, hat das Amtsgericht die Klage abgewiesen.
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Zur Begründung hat das Amtsgericht ausgeführt, dass kein weiterer Erstattungsanspruch aus dem zwischen den Parteien abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsvertrag bestehe. Die bei der Klägerin durchgeführte Augenoperation sei seitens der behandelnden Ärzte nicht korrekt abgerechnet worden. Eine Abrechnung analog Nr. 5855 GOÄ bzw. analog Nr. 5733 GOÄ sei gebührenrechtlich nicht gerechtfertigt gewesen. Die Gebührenordnung für Ärzte sehe den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der Katarakt-Operation nicht ausdrücklich vor und halte für diesen keinen expliziten Gebührentatbestand bereit. Nach § 4 Abs. 2a GOÄ könne der Arzt für eine Leistung, welche Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechne. Dies gelte auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen mit methodisch notwendig operativen Einzelschritten (sog. Zielleistungsprinzip). Nach § 6 Abs. 2 GOÄ könnten selbständige ärztliche Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen, sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der Gebührenordnung berechnet werden. Die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung sei danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation bestehe. Der Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen der streitgegenständlichen Operation stelle keine selbständige Leistung dar. Die Katarakt-Operation werde nach Nr. 1375 GOÄ vergütet, wobei die Wahl von Operationstechnik und -methode ausdrücklich offen gelassen werde.
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Das Amtsgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens und kam aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen zu den Einzelheiten der Operationsmethoden zu dem Ergebnis, dass die Lasertechnik zur Überzeugung des Gerichts lediglich Arbeitsschritte im Rahmen der Katarakt-Operation übernehme, welche im konventionellen Operationsverfahren von Hand vorgenommen würden. Es handle sich daher gerade nicht um eine selbständige ärztliche Leistung. Die vom Sachverständigen ausgeführten Vorteile des streitgegenständlichen Operationsverfahrens änderten nichts daran, dass die besondere Ausführungsart mittels Femtosekundenlasers letztlich nur ein Teilschritt auf dem Weg zur Erreichung des Leistungsziels der GOÄ-Nr. 1375 „Katarakt-Operation“ sei. Daher folgte das Amtsgericht dem Sachverständigen nicht in seiner Schlussfolgerung, dass kein Verstoß gegen das Zielleistungsprinzip vorliege. Die möglicherweise schonendere Durchführung der Operation unter Minimierung der operativen Risiken als solcher führe auch bei Vorliegen besondere Risikofaktoren wie im vorliegenden Fall lediglich zu einer Optimierung der Zielleistung, nicht hingegen zur Begründung einer eigenständigen medizinischen Indikation. Eine medizinische Indikation außerhalb der Katarakt liege gerade nicht vor.
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Gegen eine analoge Abrechenbarkeit nach Nr. 5855 GOÄ spreche zudem das Fehlen einer Regelungslücke. Nr. 441 GOÄ ermögliche die Abrechenbarkeit eines „Zuschlags für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen“. Damit sei der Lasereinsatz im Rahmen der Katarakt-Operation berücksichtigungsfähig. Zudem sei vorliegend bereits die Nr. 1375 GOÄ mit dem 3,5-fachen Satz abgerechnet worden. Damit sein der technische Mehraufwand der lasergestützten Operation hinreichend berücksichtigt.
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Das nach GOÄ-Nr. 5733 analog abgerechnete 3-D-Bildgebungsverfahren habe den Ferntosekundenlaser-assistierten Eingriff unterstützt. Eine gesonderte Abrechenbarkeit scheitere wiederum an der fehlenden Selbständigkeit der Leistung.
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Die Klägerin hat gegen das Urteil mit Schriftsatz vom 04.08.2020, eingegangen bei Gericht am 06.08.2020, Berufung eingelegt und diese innerhalb der Berufungsbegründungsfrist mit Schriftsatz vom 20.08.2020, eingegangen bei Gericht am 21.08.2020, begründet.
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Die Klägerin verfolgt im Rahmen der Berufung ihren Klageantrag aus erster Instanz weiter. Sie ist der Auffassung, dass sich das Amtsgericht im Wege unrichtiger Tatsachenfeststellungen über die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen in seinem Gutachten wie auch bei seiner Anhörung hinweggesetzt habe und zu der unzutreffenden Auffassung gelangt sei, dass die Femtosekundenlaser-assoziierte Katarakt-Operation keine selbständige ärztliche Leistung darstelle. Der Sachverständige habe umfassend dargelegt, dass der Femtosekundenlaser nicht lediglich die bei der herkömmlichen Kataraktoperation manuell ausgeführten Schnitte zur Linse ersetze, sondern eine eigene Diagnostik und Vorbehandlung ermögliche, die zuvor nicht existent gewesen sei. Bei der Klägerin lägen auch besondere Risikofaktoren vor, die den Einsatz dieses Lasers medizinisch notwendig und erforderlich erachten ließen, nämlich eine reduzierte Vorderkammertiefe mit der Gefahr eines iatrogenen Endothelschadens, ein deutlich fortgeschrittener Katarakt 3+++ sowie eine erhebliche subluxatio lentis. Ferner habe der Sachverständige auch bei seiner Anhörung in der Verhandlung angegeben, dass bei der Klägerin ein schon sehr fortgeschrittener Katarakt vorgelegen habe, so dass die Operation in jedem Fall mit dem Laser habe durchgeführt werden müssen. Bei einer konventionellen Operation hätte ein signifikant erhöhtes Risiko einer Zonulolyse, d.h. eines Ausrisses der Kapsel bestanden. Dann wäre eine Entfernung der Linse inklusive einer Entfernung des Glaskörpers im Rahmen einer Folgeoperation notwendig gewesen. Das Vorliegen einer eigenständigen Indikation für die streitgegenständliche Kataraktoperation sei offenkundig, da mit dem Einsatz des Femtosekundenlasers gerade die ansonsten bei der Durchführung einer herkömmlichen Kataraktoperation gebotene Folgeoperation sowohl der Klägerin als auch der Beklagten bezüglich der Kosten erspart geblieben sei.
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Schließlich komme es für die Frage des Vorliegens einer eigenständigen Indikation für die Kataraktoperation auf die Umstände des Einzelfalls an. Der Sachverständige habe die Abrechnungsfähigkeit des streitgegenständlichen Einsatzes des Femtosekundenlasers gerade bejaht, das Amtsgericht habe sich über die Auffassung des Sachverständigen hinweggesetzt, ohne auf die Umstände des Falls der Klägerin einzugehen.
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Die Klägerin beantragt daher:
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Endurteils des Amtsgerichts München vom 29.07.2020, Az. 158 C 21448/18, verurteilt, an die Klägerin 904,14 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 21.09.2018 zu bezahlen.
2. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Endurteils des Amtsgerichts München vom 29.07.2020, Az. 158 C 21448/18, verurteilt, an die D.A.S. R. L. GmbH in ... M. zur Schadennummer ... vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 166,80 € zu bezahlen.
12
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
13
Die Beklagte verteidigt das erstinstanzliche Urteil.
14
Die Frage, ob es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers um eine selbständige ärztliche Leistung handle, stelle eine rechtliche Wertung dar. Das Erstgericht habe zutreffend berücksichtigt, dass der Einsatz des Lasers lediglich Teilschritte der Zielleistung der Katarakt-Operation übernehme, die ansonsten auch operativ vom Behandler manuell durchgeführt worden wären. Es sei unzutreffend, wenn die Klägerin meine, dass der Einsatz des Lasers durch ihre reduzierte Vorderkammertiefe erforderlich gewesen sei. Dies sei allenfalls eine Indikation für die Katarakt-Operation an sich. Die Reduzierung von Operationsrisiken stelle keinen Grund dar, eine ärztliche Leistung gesondert abzurechnen.
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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 15.04.2021. Hinsichtlich des Ergebnisses der Anhörung wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 15.04.2021 Bezug genommen.
II.
16
Die zulässige Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Amtsgerichts München vom 29.07.2020 ist unbegründet.
17
Das Gericht schließt sich zunächst - vorbehaltlich der nachstehenden Ausführungen - den Entscheidungsgründen des amtsgerichtlichen Urteils an, auf die gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen wird.
18
Das Amtsgericht ist unter Zugrundelegung der sachverständigen Ausführungen zutreffend zu dem Ergebnis gelangt, dass eine eigenständige medizinische Indikation für die Verwendung des Femtosekundenlasers bei der Klägerin nicht vorlag. Das Amtsgericht hat sich dabei insbesondere nicht über die sachkundigen tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen hinweggesetzt, sondern ist ihm lediglich in dessen Schlussfolgerung hinsichtlich der Bewertung der Selbstständigkeit der Leistung nicht gefolgt.
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1. Die grundsätzliche Wertung, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation nicht als selbständige ärztliche Leistung gesondert abrechenbar ist, steht dabei im Einklang mit der obergerichtlichen Rechtsprechung, wonach es sich beim Einsatz des Femtosekundenlasers zwar nicht um einen notwendigen Bestandteil, aber um eine besondere Ausführungsart der Katarakt-Operation handelt, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann (OLG Düsseldorf, Urteil vom 28.08.2020 - 4 U 162/18, Rn. 53).
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Dem steht nicht entgegen, dass der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten vom 21.07.2019 angab, der Einsatz des Femtosekundenlasers ermögliche eine „eigene Diagnostik und Vorbehandlung, die zuvor nicht existent gewesen sei“. Denn bei den von ihm im Folgenden beschriebenen Schritten zur „Vorbehandlung“ handelt es sich um diejenigen, die das Amtsgericht als „Arbeitsschritte im Rahmen der Katarakt-Operation“ einordnete, welche im konventionellen Operationsverfahren von Hand vorgenommen würden. Zu Recht ist das Amtsgericht insoweit zu dem Ergebnis gekommen, dass es sich daher gerade nicht um eine selbständige ärztliche Leistung, sondern um einen Teilschritt auf dem Weg zur Erreichung des Leistungsziels der Katarakt-Operation handle.
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U.a. zu der Frage, welche zuvor nicht existente „eigene Diagnostik“ der Femtosekundenlaser ermöglichen solle, holte das Amtsgericht ein ergänzendes Sachverständigengutachten ein, in dem der Sachverständige ausführte, dass der Femtosekundenlaser kein Instrument sei, das als diagnostisches Verfahren herangezogen werde. Er sei ausschließlich für therapeutische Zwecke vorgesehen. Eine Eigenständigkeit der Diagnoseleistung ergibt sich aus diesen ergänzenden Erläuterungen nicht.
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2. Zwar kann im Einzelfall eine eigenständige Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers bestehen. Dies hat das Amtsgericht aber für den streitgegenständlichen Fall zu Recht verneint, indem es davon ausging, dass die schonendere Durchführung der Operation unter Minimierung der operativen Risiken als solcher auch bei Vorliegen besondere Risikofaktoren wie im vorliegenden Fall lediglich zu einer Optimierung der Zielleistung führt.
23
Der Sachverständige hatte in seinem Gutachten vom 21.07.2019 zunächst ausgeführt, dass bei den bei der Klägerin vorliegenden Risikofaktoren der Subluxatio lentis und des harten Kerns eine „besondere Indikation für eine FLACS“ vorgelegen hätten, erläuterte jedoch in seinem Ergänzungsgutachten vom 18.12.2019, dass es sich „nicht um eine Indikation außerhalb der Cataract“ handle, er das Verfahren vielmehr bei der Risiko-Cataract berechtigt angesiedelt sehe. Auch aus den Ausführungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vor dem Amtsgericht am 08.07.2020 ergibt sich, dass es sich im Fall der Klägerin aufgrund der durch den Sachverständigen im Einzelnen dargestellten Risikofaktoren um die vorzugswürdige und schonendere Operationsmethode handelte. Auf Nachfrage des Beklagtenvertreters gab der Sachverständige ausweislich des Protokolls jedoch an, dass die vorliegende Katarakt der Klägerin auch konventionell hätte operiert werden können.
24
Aufgrund der ausweislich des Protokolls zuvor getätigten Ausführungen des Sachverständigen im Zusammenhang mit der Problematik der Stabilität der Kapsel, im Rahmen derer die für die Kammer in Zusammenschau mit den weiteren Ausführungen nicht nachvollziehbare Aussage fiel, dass bei einer Durchführung der Operation komplett mit Phakoenergie, also Ultraschall „das dann in dieser Form nicht zu operieren gewesen wäre“, wurde der Sachverständige durch die Kammer in der mündlichen Verhandlung vom 15.04.2021 erneut angehört. Dabei schilderte er erneut die bei der Klägerin bestehenden Risiken und gab an, dass es sich um ein Hochrisiko-Auge gehandelt habe, das nur von einem sehr erfahrenen Operateur operiert werden könne. Wenn die Möglichkeit bestünde, die Operation mittels Femtosekundenlasres durchzuführen, solle dieser angewandt werden, um das Risiko zu minimieren. Auf ausdrückliche Nachfrage der Kammer gab der Sachverständige an, dass, wenn ein Femtosekundenlaser nicht zur Verfügung stehe, die Operation auch so durchgeführt werden könne. Allerdings würde der Sachverständige selbst diese Operation dann nur stationär durchführen. Weiterhin bestätigte der Sachverständige, dass bei beiden Operationsmethoden das Ziel die Behebung des Katarakts sei.
25
Aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen geht die Kammer davon aus, dass die Operation mittels Femtosekundenlasers bei der Klägerin aufgrund der bei ihr bestehenden Risikofaktoren die vorzugswürdige und schonendere Methode darstellte. Allerdings wäre die Operation trotz der Risikofaktoren auch auf manuelle Weise durchführbar gewesen und verfolgte dasselbe Ziel wie die manuelle Operation. Eine eigenständige medizinische Indikation für die Verwendung des Lasers bestand daher nicht. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass der Sachverständige eine solche Operation wegen der Gefahr der Erforderlichkeit einer Folgeoperation nur stationär durchführen würde, da dies nicht die Frage der Operationsmethode an sich betrifft.
III.
26
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO, der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat seine Rechtsgrundlage in §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
IV.
27
Die vorliegende Entscheidung beruht auf den besonderen Umständen des Einzelfalls. Die Revision war daher nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat, noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert, § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO.
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V. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 3 ZPO, 47 GKG.