LSG München, Beschluss v. 26.01.2021 – L 4 KR 108/19
Titel:
Keine Erstattung von Mehrkosten für eine Perückenversorgung
Normenkette:
SGB V § 13 Abs. 3 S. 1, § 33, § 127
Leitsätze:
1. Auch eine nicht vollständige Kahlköpfigkeit, sondern eine frontal fibrosierende Alopezie, d.h. ein bandförmiger Haarverlust im Bereich von Stirn und Schläfen, kann eine Entstellung darstellen und daher einen Anspruch auf Versorgung mit einer Perücke begründen. (Rn. 44) (redaktioneller Leitsatz)
2. Ziel der Hilfsmittelversorgung (und damit der Versorgung mit einer Perücke) ist nicht eine Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands, sondern die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Der Behinderungsausgleich umfasst insoweit allein die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. (Rn. 46) (redaktioneller Leitsatz)
3. Ein Anspruch auf eine bestimmte Frisur oder eine bestimmte Haarlänge besteht nach der Rechtsprechung des BSG dann nicht, wenn dies mit Mehrkosten einhergeht. (Rn. 52 und 46) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Krankenversicherung, Behinderungsausgleich, Perücke, Kostenerstattung, Beschaffungsweg, Kausalität, Entstellung, bestimmte Frisur, bestimmte Haarlänge, Mehrkosten
Vorinstanz:
SG Augsburg, Urteil vom 20.02.2019 – S 2 KR 19/18
Fundstelle:
BeckRS 2021, 1150
 
Tenor
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 20. Februar 2019 wird zurückgewiesen. 
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. 
III. Die Revision wird nicht zugelassen. 
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Erstattung der Mehrkosten für eine Perückenversorgung.
2
Die 1964 geborene Klägerin und Berufungsklägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Mit Schreiben vom 29.04.2016 übermittelte die Firma „H.“, K-Stadt, einen Kostenvoranschlag für die Neulieferung einer Perücke zum Preis von 905,11 Euro. Beigelegt war eine ärztliche Verordnung des Hausarztes Dr. B. über eine Echthaarperücke bei frontal fibrosierender Alopezie, Langzeitträger.
3
Mit Bescheid vom 02.05.2016 teilte die Beklagte mit, die Kosten würden übernommen. Die Klägerin wurde weiter darüber informiert, dass sie die Mehrkosten einer höherwertigen Versorgung selbst zahlen müsse und hierfür eine Privatrechnung vom Lieferanten erhalten würde. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin erhob mit Schreiben vom 31.05.2016 Widerspruch, den er trotz mehrfacher Aufforderung zunächst nicht begründete. Mit Schreiben vom 22.06.2017 teilte er mit, die Klägerin hätte sich bereits in der Vorauswahl für einen Haarersatz zum Preis von 1.845,- Euro interessiert, der Kostenvoranschlag des Lieferanten sei unrichtig. Der Widerspruch werde zurückgenommen und auf der Grundlage der beigelegten Rechnung ein Antrag gemäß § 44 SGB X auf Neuverbescheidung und Übernahme der insgesamt angefallenen Kosten gestellt. Beigelegt war eine an die Klägerin gerichtete Rechnung des Z. A. vom 20.05.2016 über eine Echthaar-Perücke inklusive Anpassung zum Preis von 1.845,- Euro. Abzüglich des Kostenanteils der Krankenkasse betrug der Rechnungsbetrag 939,89 Euro.
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Die Leistungserbringerin teilte der Beklagten mit, bei der gelieferten Perücke handle es sich um ein Echthaar-Langhaarmodell, handgeknüpft und Monofilament. Zum Vertragspreis hätte ein Echthaarperückenmodell im Kurzhaarbereich geliefert werden können. Dies habe nicht dem Wunsch der Klägerin entsprochen. Die Klägerin sei mündlich über die Mehrkosten informiert worden. Sie habe bereits am 07.05.2015 das gleiche Modell zum selben Preis erhalten.
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Mit Schreiben vom 21.07.2017 teilte die Beklagte mit, der hohe Preis der Perücke sei allein aufgrund der Sonderwünsche der Klägerin zustande gekommen, diese könnten nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden. Es werde um Mitteilung gebeten, ob der Widerspruch aufrechterhalten werde. Der Bevollmächtigte teilte mit, an dem Widerspruch werde festgehalten.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 11.01.2018 wurde der Widerspruch gegen den Bescheid vom 02.05.2016 zurückgewiesen. Hilfsmittel dürften nur auf Grundlage von Verträgen nach § 127 SGB V abgegeben werden.
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Vertragspartner könnten nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen des § 126 SGB V erfüllten. Bei der in Anspruch genommenen Leistungserbringerin handle es sich um einen Vertragspartner nach § 126 i.V.m. § 127 SGB V. Entsprechend der vertraglichen Vereinbarung zwischen den Ersatzkassen und dem Bundesverband der Zweithaareinzelhändler und zertifizierter Zweithaarpraxen e.V. (BVZ) würde die Perückenversorgung mit asiatischem Echthaar in Höhe von 915,11 Euro vergütet (abzüglich Eigenanteil von zehn Euro). Wenn die Klägerin eine höherwertige Versorgung wünsche, habe sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Nach Auskunft des Hilfsmittellieferanten habe das von der Klägerin gewünschte Modell nicht zum Vertragspreis angeboten werden können, ein anderes Modell habe die Klägerin nicht gewünscht. Eine Kostenerstattung komme insoweit nicht in Betracht.
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Die Klägerin hat am 15.01.2018 Klage beim Sozialgericht Augsburg (SG) eingelegt. Sie hat auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) B 3 KR 3/14 R hingewiesen, nach der betroffenen Frauen grundsätzlich ein Anspruch auf Versorgung mit Echthaar als unmittelbarer Behinderungsausgleich (Sachleistungsprinzip) zustehe. Der aktuelle Marktpreis für einen ausreichenden und zweckmäßigen Echthaarersatz bewege sich im Rahmen von 1500,- Euro. Die Bewilligung eines Teilbetrages sei rechtswidrig.
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Die Beklagte hat vorgetragen, dass formalrechtlich ein Widerspruch nicht vorliege, weil der zunächst eingelegte Widerspruch zurückgenommen worden sei. Gegen den Bescheid vom 21.07.2017 zum Überprüfungsantrag sei kein Widerspruch erhoben worden. Die Beklagte habe irrtümlich den Klägerbevollmächtigen gefragt, ob der Widerspruch aufrechterhalten werde. Daher sei ein Widerspruchsbescheid ergangen.
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Der Bevollmächtigte hat mitgeteilt, es sei zwar der Widerspruch zurückgenommen worden, es sei jedoch nach Richtigstellung des Sachverhalts ein Antrag auf Neuverbescheidung gestellt worden. Diesem Antrag habe die Beklagte nicht abhelfen können, habe den Widerspruch hiergegen bestehen lassen und einen Widerspruchsbescheid erlassen. Die formalen Voraussetzungen für die Klage seien erfüllt.
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Die Hilfsmittellieferantin Frau S., Firma „H.“, hat auf Anfrage des SG mitgeteilt, dass zum Vertragspreis ein Kunsthaarmodell als Langhaarperücke oder ein Echthaarmodell als Kurzhaarperücke der Klägerin hätte angeboten werden können. Das Kurzhaar-Modell sei in sechs Farbvariationen erhältlich, es handele sich um asiatisches Echthaar, die Verarbeitungsform sei Mono tresse mit Lacefront. Die Klägerin hätte selbst sehr feines langes Haar gehabt, das Kurzhaarmodell habe dem Wunsch der Klägerin in Fülle und Haarlänge nicht entsprochen. Sie habe sich für das gleiche Modell entschieden, das sie schon zuvor gekauft habe. Über den Preis und die Mehrkosten sei die Klägerin aufgeklärt gewesen. Jedes Modell werde in Schnitt, Form und Frisur der Kundin angepasst. Es sei nicht für jedermann sogleich zu erkennen gewesen, dass es sich um eine Perücke handle.
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Der Bevollmächtigte der Klägerin hat vorgetragen, er habe bei anderen Firmen um Auskunft gebeten, zu welchem Preis eine Versorgung mit einem Echthaarersatz möglich sei. Dies sei erst ab einem Betrag von 1.500,- Euro möglich. Es werde bezweifelt, dass asiatisches Echthaar, ohne das Haar zu schädigen, so blondiert werden könne, dass es einem unbefangenen Dritten nicht sichtbar werde. Er hat auf die Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein vom 15.6.2005, L 5 KR 20/04, und weitere Entscheidungen hingewiesen und ein in einem anderen Verfahren bezüglich einer anderen Klägerin mit einer anderen Grunderkrankung eingeholtes dermatologisches Sachverständigengutachten vorgelegt.
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Die Beklagte hat ausgeführt, sie habe über den Leistungserbringer im vorliegenden Einzelfall eine ausreichende, zweckmäßige Leistung erbringen wollen, diese sei aber von der Klägerin nicht gewünscht und von ihr abgelehnt worden. Die Firma habe gegenüber dem Gericht nochmals bestätigt, dass es sich bei dem Angebot um eine Echthaarperücke aus asiatischem Echthaar als Kurzhaarperücke gehandelt habe. Die Mono-Tressen-Perücke bestehe zur Hälfte aus Monofilamentgewebe und im unteren Bereich aus Tressengewebe. Das Monofilamentgewebe sei ein besonders festes, transparentes und Hand geknüpftes Gewebe, durch welches die eigene Kopfhaut hindurchscheine. Dadurch wirke die Frisur besonders natürlich und echt. Bei der Mono-Tressenperücke sei der gesamte Oberkopfbereich mit Monofilamentgewebe verarbeitet. Der untere Teil der Perückenmontur (das Innere der Perücke) bestehe aus Tressen. Außerdem wäre die Perücke mit der Lacefront, also einem natürlichen Haaransatz im Stirnbereich, „veredelt“ gewesen, so dass die Haare aus der Stirn heraus getragen werden könnten. Bei dieser Verarbeitung und Qualität des angebotenen Haarersatzes gehe die Beklagte weiterhin davon aus, dass das Haupthaar gerade nicht jedem unbefangenen Beobachter als „künstlich“ nach kurzem Blick auffiele, so dass die Klage abzuweisen bleibe.
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Die Klägerbevollmächtigte hat ausgeführt, die Geschäftsführerin der BVZ habe mitgeteilt, dass eine kurze bis mittlere Echthaarperücke zum Vertragspreis abgegeben werden könne, aber nur ohne Einschnitt und ohne Beratung. Für eine Langhaarperücke reiche der Preis nicht. Zweithaarspezialisten müssten Perücken vorhalten, den Kunden beraten und den Haarersatz anpassen, alles Dienstleistungen, die laut Vertrag mit dem Preis abgedeckt sein müssten. Der Klägerbevollmächtigte sei auch mit der Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Vertrags beauftragt. Die Beklagte hat ausgeführt, das vorliegend involvierte Haarhaus sei offensichtlich dem derzeit bestehenden Vertrag beigetreten und an diesen Vertrag gebunden. Im Übrigen sollten etwaige Streitigkeiten zwischen den Vertragspartnern ausgetragen und nicht auf Dritte verlagert werden.
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In der mündlichen Verhandlung am 20.02.2019 hat das SG die Hilfsmittellieferantin, Frau S., als Zeugin vernommen. Diese hat ausgeführt, sie hätte der Klägerin die Kurzhaarperücke, die eigentlich 986,- Euro koste, aufgrund ihrer vertraglichen Verpflichtung zum Vertragspreis abgegeben. Die Zeugin hat das Perückenmodell, das sie zum Vertragspreis abgegeben hätte, in einem Blondton und anderen Farbtönen vorgelegt. Sie hat ausgeführt, sie hätte das Modell zum Vertragspreis auch noch entsprechend bearbeiten können, z.B. Strähnen und einen Schnitt machen. In Monofilament und handgeknüpft oder als Tresse aufgenäht hätte sie ein schulterlanges Modell für ca. 1.400,- Euro abgeben können. Die Klägerin habe ein Langhaarmodell aus asiatischem Echthaar gewählt. Echthaarperücken aus europäischem Echthaar kosteten 5.000,- Euro; dies sei für die Klägerin nicht in Betracht gekommen. Beim zum Vertragspreis angebotenen Modell sei unter normalen Bedingungen nicht sogleich erkennbar, dass es sich um eine Perücke handle. Bei extremen Windbedingungen oder auch wenn die Haare komplett nass seien, könne es jedoch schon sein, dass man die Tresse sehe. Auf die Niederschrift der Sitzung wird verwiesen.
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Das SG hat mit Urteil vom 20.02.2019 die Klage abgewiesen. Die Klage sei zulässig. Die Beklagte habe, obwohl der Widerspruch bereits zurückgenommen worden sei, die Frage nach der Aufrechterhaltung des Widerspruchs gestellt, dies sei vom Klägerbevollmächtigten bejaht worden. Die Behörde könne aber einen formfehlerhaften Widerspruch sachlich entscheiden, dadurch werde die Formverletzung geheilt.
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Die Klage sei aber nicht begründet. Die Klägerin habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf eine weitere Kostenerstattung bezüglich der erfolgten Perückenversorgung. Vielmehr sei die Bewilligung in der von der Beklagten gewährten Höhe rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten.
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Ein totaler Haarverlust bei einer Frau sei eine Behinderung im Sinne des § 33 Abs. 1 S.1 SGB V. Die Krankheit habe bei Frauen eine entstellende Wirkung, wodurch ihre Teilhabe am Leben der Gemeinschaft beeinträchtigt sei. Unstrittig sei auch, dass das Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sei.
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Streitig sei lediglich, ob die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf umfassende Kostenerstattung in der geltend gemachten Höhe habe. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG vom 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R, sei nach Auffassung des Gerichts durch das Echthaarmodell als Kurzhaarperücke, das die Zeugin der Klägerin zum Vertragspreis abgegeben hätte, eine ausreichende Versorgung der Klägerin im Sinne von § 33 SGB V gegeben, so dass kein Anspruch auf weitere Kostenerstattung bestehe. Unstreitig habe die Klägerin einen Anspruch auf eine Echthaarperücke. Es gehe vorliegend lediglich um die Frage, ob die Beklagte auch für das von der Klägerin gewählte Langhaarmodell die vollen Kosten zu tragen habe. Es komme daher darauf an, ob mit dem Echthaarmodell als Kurzhaarperücke, das die Zeugin zum Vertragspreis abgegeben hätte, eine ausreichende Versorgung im Sinne der Rechtsprechung des BSG vorliege. Dies sei nach Auffassung des Gerichts der Fall.
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Dies ergebe sich aus den glaubhaften und nachvollziehbaren Ausführungen der Zeugin S … Diese habe bereits schriftlich die Frage, ob bei dem Modell, das sie zum Vertragspreis (Echthaarmodell als Kurzhaarperücke) abgegeben hätte, für jedermann sogleich erkennbar gewesen wäre, dass es sich um eine Perücke handle, mit „nein“ beantwortet. In der mündlichen Verhandlung habe sie ausgeführt, dass ihres Erachtens unter normalen Bedingungen bezüglich dieses Modells nicht sogleich erkennbar sei, dass es sich um eine Perücke handle. Bei extremen Windbedingungen oder auch wenn die Haare komplett nass seien, könne es jedoch schon sein, dass man die Tresse sehe. Vor diesem Hintergrund und nachdem auch das Gericht Augenschein von den Perücken genommen habe, stehe für das Gericht fest, dass bezüglich des Modells, das zum Vertragspreis abgegeben worden wäre, nicht für jedermann sogleich erkennbar gewesen wäre, dass es sich um eine Perücke handle. Insoweit komme es auf die Verhältnisse unter Normalbedingungen an. Dass bei extremen Windbedingungen oder wenn die Haare komplett nass seien, es schon sein könne, dass die Tresse zu sehen wäre, führe nicht zu einem vollen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung des BSG Ziel der Hilfsmittelversorgung sei, die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Der Behinderungsausgleich umfasse nur die Versorgung, die notwendig sei, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Ein ausreichender Behinderungsausgleich wäre erst dann nicht mehr gegeben, wenn jedem unbefangenen Beobachter die Perückenversorgung nach kurzem Blick auffiele. Dies sei vorliegend nach Auffassung des Gerichts nicht der Fall. Mit dem Echthaarmodell zum Vertragspreis habe daher eine ausreichende Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sichergestellt werden können. Es sei auch zu berücksichtigen, dass selbst bei teureren Perücken, die über dem Vertragspreis lägen, Situationen nicht auszuschließen seien, in denen erkennbar werden könnte, dass es sich um eine Perücke handle.
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Außerdem sei zu berücksichtigen, dass es nach der Rechtsprechung des BSG keinen Anspruch auf eine möglichst vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes gebe. Nach Auffassung des Gerichts habe die Klägerin daher vorliegend weder einen Anspruch auf eine bestimmte Haarfarbe noch auf eine bestimmte Frisur, wie zum Beispiel auf eine Langhaarfrisur. Insofern sei es nach Auffassung des Gerichts auch irrelevant, ob asiatisches Echthaar so blond gefärbt werden könne, dass nicht für jedermann sogleich erkennbar sei, dass es sich um eine Perücke handelt. Nach Auffassung des Gerichts ergebe sich außerdem nach der Inaugenscheinnahme der Perücken und der glaubhaften Aussagen der Zeugin bezüglich des Echthaar-Vertragspreismodells im blonden Farbton nicht, dass insoweit sogleich für jedermann erkennbar wäre, dass es sich um eine Perücke handle. Selbst wenn dies jedoch anders beurteilt werden würde, ergebe sich keine andere Beurteilung, da die Klägerin dann auf die anderen, dunkleren Farbtöne verwiesen werden könne. Soweit die Klägerseite sich auf das Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 15.06.2005 berufe, ergebe sich keine andere Beurteilung. Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe kein Anspruch auf eine möglichst vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes.
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Soweit der Klägerbevollmächtigte geltend gemacht habe, dass nach seiner Information aus anderen Verfahren eine Echthaarperücke erst ab ca. 1500,- Euro in Betracht komme, sei festzustellen, dass laut Auskunft der Zeugin das Echthaarmodell als Kurzhaarperücke eigentlich 986,- Euro kosten würde und damit über dem Vertragspreis liege. Die Zeugin wäre dennoch bereit gewesen, dieses Modell zum Vertragspreis abzugeben. Die Klägerin hätte daher trotzdem zum Vertragspreis ausreichend versorgt werden können.
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Die Klägerin hat am 14.03.2019 Berufung beim Bayerischen Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie habe zum Zeitpunkt des Antrags Anspruch auf ein Echthaarteil gehabt. Eine Kunsthaarperücke sei weder zweckmäßig noch ausreichend. Im Rahmen eines Zuschusses vom 905,11 Euro sei keine Versorgung mit einem medizinischen Echthaarersatz wie er bei krankheitsbedingtem Bedarf notwendig sei, möglich. Die Klägerin hat Fotos ohne Haarersatz und Fotos mit Stirnband übersandt. Beim Sporttreiben kaschiere sie die kahlen Stellen mit einem Stirnband, um den Haarersatz schonen zu können. Schweißbildung sei gerade das, was den Haarersatz am meisten beschädige. Weiter wurden Fotos mit Haarersatz übermittelt. Es gehe nicht um eine Perücke, sondern um ein Haarteil. Hierbei handle es sich um eine Sonderanfertigung. Es sei der Klägerin nicht zumutbar, die Haare abzurasieren, um eine günstige Kunsthaarperücke zu tragen. Der Bevollmächtigte hat auf eine Entscheidung und ein Sitzungsprotokoll des SG München sowie auf ein Protokoll einer Sitzung des LSG Schleswig-Holstein und ein Sachverständigengutachten hingewiesen.
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Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass die vorgelegten Entscheidungen, Protokolle und das Sachverständigengutachten für den vorliegenden Fall keine Rolle spielten, weil jeweils die Abgrenzung Echthaar - Kunsthaarperücke betroffen sei.
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Der Bevollmächtigte der Klägerin hat die Einholung eines Sachverständigengutachtens angeregt, das eine Aussage dazu treffen könnte, ob das von der Klägerin erworbene Hilfsmittel notwendig und zweckmäßig gewesen sei. Die Beklagte hat auf Anfrage den zwischen den Ersatzkassen und dem Verband der Zweithaarspezialisten nach § 127 SGB V geschlossenen Vertrag übermittelt.
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Mit gerichtlichem Schreiben vom 03.11.2020 hat der Senat darauf hingewiesen, dass bereits große Bedenken bestünden, ob der Beschaffungsweg eingehalten worden sei, § 13 Abs. 3 S.1 SGB V. Mit gerichtlichen Schreiben vom 24.11.2020 und 17.12.2020 hat der Senat unter Hinweis auf das Schreiben vom 03.11.2020 mitgeteilt, dass er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halte. Es sei beabsichtigt, die Berufung durch Beschluss zurückzuweisen, § 153 Abs. 4 SGG.
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Der Klägerbevollmächtigte hat hierzu ausgeführt, eine Zurückweisung durch Beschluss werde als nicht sachgerecht erachtet. Es werde offensichtlich davon ausgegangen, dass eine Versorgung der Klägerin und aller Versicherter der Beklagten zum Vertragspreis objektiv möglich sei. Die erforderliche Versorgung sei nur gewährleistet, wenn ein Betroffener die Leistung mit einem Mindestmaß an Wahlmöglichkeiten zumutbar beschaffen könne. Dies sei nach den Aussagen der Geschäftsführerin des BVZ nicht möglich. Möglich sei nur eine reine „Abgabe“ eines Kassenmodells ohne weitere - vertraglich geschuldete - Leistungen. Der vereinbarte Vertragspreis reiche objektiv nicht aus. Dies werde von der Mehrheit der seitens der Beklagten genannten Lieferanten bestätigt.
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Leistungserbringern, die nicht zum Vertragspreis liefern könnten, werde mit Abmahnung oder Kündigung gedroht. Zur Frage, ob der vom BSG ausgesprochene regelmäßige Anspruch auf eine Echthaarversorgung zum Vertragspreis für die Betroffenen flächendeckend und objektiv zu erlangen sei, liege bisher kein Gutachten vor. Dies wäre noch spannender in Verfahren von Krebspatienten, denen ein Anspruch auf Versorgung mit einem Echthaarersatz gänzlich abgesprochen werde.
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Die Klägerin beantragt, 
das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 20.02.2019 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.05.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.01.2018 zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für das Hilfsmittel in Höhe von 1.845,- Euro abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung und der bereits geleisteten Bezuschussung zu erstatten und diesen Betrag ab dem 06.06.2016 mit 4% über dem Basiszinssatz zu verzinsen.
30
Die Beklagte beantragt, 
die Berufung zurückzuweisen.
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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.
Gründe
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Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Die Berufung ist aber unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Mehrkosten für eine Perückenversorgung nicht zu.
33
Nach § 153 Abs. 4 Satz 1 SGG kann der Senat außer in den - hier nicht gegebenen - Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 SGG die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. So liegt es hier. Die Klägerin ist zur Entscheidung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung angehört worden. Eine Zustimmung der Beteiligten zur Entscheidung durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 SGG ist nicht erforderlich (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, 13. Auflage 2020, § 153 Rn.14). Die Klage ist - wie das SG zu Recht festgestellt hat - zulässig. Sie richtet sich gegen den von der Beklagten erlassenen Widerspruchsbescheid vom 11.01.2018.
34
Die Klage ist aber nicht begründet.
35
Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung der Kosten kommt allein § 13 Abs. 3 S.1 SGB V in Betracht. Konnte danach die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (erste Fallgruppe) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (zweite Fallgruppe) und sind dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
36
Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 S.1 SGB V sind nicht erfüllt. Eine unaufschiebbare Leistung i.S. von § 13 Abs. 3 S.1 Alt.1 SGB V kommt bereits offensichtlich nicht in Betracht.
37
Auch die Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 S.1 Alt.2 SGB V sind nicht erfüllt. Es ist bereits der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden. Die zweite Fallgruppe setzt eine Kausalität zwischen Ablehnung und Kostenentstehung voraus. Der Kostenerstattungsanspruch setzt insoweit voraus, dass der Versicherte durch die Ablehnung der Krankenkasse veranlasst wird, sich die Behandlung auf eigene Kosten zu beschaffen. Ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Leistung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. So liegt es hier.
38
Vorliegend hat die Hilfsmittelanbieterin mit Schreiben vom 29.04.2016 einen Kostenvoranschlag für eine Neulieferung laut Rezept in Höhe von 905,11 Euro sowie die vertragsärztliche Verordnung vom 25.04.2016 über eine Echthaarperücke an die Beklagte übermittelt. Ein Antrag auf Übernahme von Mehrkosten bzw. auf Übernahme der Kosten einer teureren Perückenversorgung ist zu diesem Zeitpunkt von der Klägerin nicht gestellt worden. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 02.05.2016 die beantragte Hilfsmittelversorgung bewilligt. Eine Ablehnung der Übernahme beantragter Mehrkosten oder der Übernahme einer teureren Perückenversorgung ist mit dem Bescheid vom 02.05.2016 hingegen nicht erfolgt.
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Ausweislich der Rechnung vom 20.05.2016 ist die von der Klägerin gewünschte Echthaarperücke am 20.05.2016 geliefert worden. Die Klägerin hatte sich damit die von ihr gewünschte Perücke zu einem Zeitpunkt selbst besorgt, zu dem die Beklagte nicht einmal Kenntnis davon hatte, dass bei der Klägerin Mehrkosten für die Perückenversorgung angefallen waren und ein Antrag der Klägerin auf eine Übernahme von Mehrkosten nicht gestellt worden war. Die Selbstbeschaffung war damit offensichtlich nicht durch eine Ablehnung verursacht. Eine Vorab-Prüfung, die im Interesse des Versicherten liegt, weil dadurch die mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken verhindert werden und Behandlungsalternativen aufgezeigt werden können, konnte durch die Beklagte nicht erfolgen.
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Erst aus dem Widerspruchsschreiben vom 31.05.2016 war zu entnehmen, dass der Bevollmächtigte nur von einer Teilbewilligung ausgegangen ist. Ein Antrag auf Erstattung der Mehrkosten unter Vorlage der Rechnung vom 20.05.2016 ist bei der Beklagten dann erst am 22.06.2017 - und damit weit nach Beschaffung der Perücke - gestellt worden.
41
Der Leistungsanspruch scheitert im Übrigen auch daran, dass der Klägerin ein Anspruch auf die von ihr begehrte Leistung nicht zusteht. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 8/12 R).
42
Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung richtet sich nach § 27 Abs. 1 S.2 Nr.3 SGB V i.V.m. § 33 Abs. 1 S.1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R).
43
Zwar liegt bei der Klägerin eine Behinderung i.S.d. § 33 SGB V vor. Nach der Rechtsprechung des BSG stellt ein totaler Haarverlust bei einer Frau eine „Behinderung“ i.S.d. § 33 Abs. 1 S.1 SGB V dar. Die Kahlköpfigkeit einer Frau stelle eine Beeinträchtigung in der „körperlichen Funktion“ dar. Ein krankheitsbedingter dauerhafter Verlust des Haupthaares habe bei Frauen eine entstellende Wirkung. Eine kahlköpfige Frau ziehe naturgemäß ständig alle Blicke auf sich und werde zum Objekt der Neugier. Die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft werde beeinträchtigt (BSG, Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R).
44
Ausweislich der vertragsärztlichen Verordnung leidet die Klägerin an einer frontal fibrosierenden Alopezie. Sie ist also nicht kahlköpfig, sondern leidet an einem bandförmigen Haarverlust im Bereich von Stirn und Schläfen. Dies zeigen auch die im Berufungsverfahren vorgelegten Fotografien. Die Klägerin hat insofern vorgetragen, dass sie zum Sporttreiben die kahlen Stellen mit einem Stirnband kaschiere, um den Haarersatz schonen zu können. Auch wenn damit eine vollständige Kahlköpfigkeit nicht gegeben und ein Kaschieren mit einem breiten Stirnband möglich ist, geht der Senat angesichts der vorgelegten Fotografien von einer Entstellung aus. Es handelt sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betroffenheit hervorruft und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Die körperliche Auffälligkeit ist in einer solchen Ausprägung vorhanden, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt.
45
Auch ist ein Anspruch offensichtlich nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei einer Perücke um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt.
46
Die von der Klägerin begehrte konkrete Perückenversorgung ist aber für die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben nicht erforderlich. Die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben setzt gerade nicht voraus, dass das ursprüngliche Aussehen einer Frau durch die Perücke so weit wie möglich wiederhergestellt wird; Ziel der Hilfsmittelversorgung ist nicht eine Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands („Naturalrestitution“), sondern die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Daher ist auch nicht der Wunsch nach einer bestimmten Frisur maßgeblich, soweit er mit Mehrkosten verbunden ist. Der Behinderungsausgleich umfasst vielmehr allein die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Auch bei einer möglichst naturgetreuen Rekonstruktion ist nicht zu verhindern, dass ein geschulter Beobachter den Haarersatz als solchen erkennt. Ein ausreichender Behinderungsausgleich wäre dann nicht gegeben, wenn dies auch jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffiele (vgl. BSG, Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R).
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Eine solche Situation ist, wie vom SG ausführlich dargelegt, nicht gegeben. Auf die Ausführungen wird gemäß § 153 Abs. 2 SGG verwiesen.
48
Ergänzend wird ausgeführt: Nach § 33 Abs. 6 SGB V in der zum Antragszeitpunkt geltenden Fassung können die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 SGB V über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Die Krankenkasse übernimmt gemäß § 33 Abs. 7 SGB V die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. Der zwischen den Ersatzkassen (u.a. der Beklagten) und dem Bundesverband der Zweithaarspezialisten e.V. (BVZ) gemäß § 33 SGB V i.V.m.§ 127 Abs. 2 SGB V geschlossene Vertrag war am 01.08.2014 in Kraft getreten. An diesem hat die Hilfsmittellieferantin nach ihren eigenen sowie den Ausführungen der Beklagten teilgenommen. Die Hilfsmittellieferantin war damit vertraglich zur Abgabe von Leistungen in einwandfreier Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit verpflichtet. Das erstmalige Einfrisieren / Einschneiden / Präparieren des Haaransatzes auf die Wünsche und Bedürfnisse der Versicherten hatte ohne gesonderte Berechnung zu erfolgen (§ 2 Abs. 5 des Vertrages). Im Anhang 1 des Vertrages waren die Maximalpreise für eine Perückenversorgung geregelt. Danach war bei einem krankheitsbedingten, endgültigen Haarverlust bei Erwachsenen für alle Größen, inkl. Sonderanfertigung, Maßkonfektion, eine Versorgung mit Echthaarersatz oder Kunsthaarersatz mit längerer Nutzungsdauer zum Nettopreis von 769,- Euro bei einer Mindesttragedauer von zwölf Monaten geregelt.
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Soweit der Klägerbevollmächtigte sich im Berufungsverfahren erneut gegen die in dem zwischen den Vertragspartnern des gemäß § 127 SGB V geschlossenen Vertrags vereinbarten Bedingungen, insbesondere die dort geregelten Maximalpreise wendet, sind diese Vertragsgestaltungen der Ersatzkassen und des BVZ nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Im vorliegenden Verfahren ist auch nicht zu prüfen, ob Betroffene flächendeckend und objektiv zum vereinbarten Vertragspreis eine Echthaarversorgung erhalten können und ob auch Krebspatienten einen Anspruch auf eine Echthaarperücke haben.
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Vielmehr ist Gegenstand des Verfahrens alleine die Versorgung der Klägerin im Mai 2016 mit einer Echthaarperücke durch die von ihr in Anspruch genommene Leistungsanbieterin. Diese hat ausdrücklich erklärt, dass sie zum Vertragspreis eine Echthaarperücke hätte abgeben und diese auch hätte entsprechend dem Kundenwunsch bearbeiten können. Die Hilfsmittellieferantin hat schriftlich und als Zeugin in der mündlichen Verhandlung vor dem SG ausgeführt, dass der Klägerin zum Vertragspreis ein Kunsthaarmodell als Langhaarperücke oder ein Echthaarmodell als Kurzhaarperücke hätte angeboten werden können. Die Kurzhaarperücke, die eigentlich 986,- Euro koste, hätte sie aufgrund ihrer vertraglichen Verpflichtung zum Vertragspreis an die Klägerin abgegeben. Jedes Modell hätte zum Vertragspreis in Schnitt, Form und Frisur bearbeitet werden können. Eine Versorgung der Klägerin mit einer Perücke, auch einer Echthaarperücke, zu dem von der Beklagten mit Bescheid vom 02.05.2016 bewilligten Preis war also möglich.
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Entgegen des vom Klägerbevollmächtigten im Berufungsverfahren erneut Vorgebrachten hätte es sich auch bei der der Klägerin angebotenen Versorgung zum Vertragspreis nicht um eine Kunsthaarperücke, sondern um eine Echthaarperücke gehandelt. Sowohl bei der von der Klägerin nicht gewählten Perückenversorgung zum Vertragspreis als auch bei dem von der Klägerin gewählten Langhaarmodell handelte es sich nach den Ausführungen der Hilfsmittellieferantin um einen Haarersatz aus asiatischem Echthaar. Echthaarperücken aus europäischem Echthaar kosteten nach den Ausführungen der Lieferantin 5.000,- Euro; dies sei für die Klägerin nicht in Betracht gekommen.
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Der Haarersatz war zum Vertragspreis in sechs verschiedenen Farbvariationen, auch in einem Blondton erhältlich. Ein Anspruch auf einen bestimmte Frisur oder eine bestimmte Haarlänge besteht nach der Rechtsprechung des BSG dann nicht, wenn dies mit Mehrkosten einhergeht. Auch die Tatsache, dass es nach den Ausführungen der Hilfsmittellieferantin beim zum Vertragspreis angebotenen Modell bei extremen Windbedingungen oder wenn die Haare komplett nass seien, möglich erscheine, dass man die Tresse sehe, führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Die Hilfsmittellieferantin hat insofern ausgeführt, unter normalen Bedingungen sei nicht für jedermann sogleich zu erkennen, dass es sich um eine Perücke handle.
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Die Klägerin hat sich letztlich für ein - wie sie wusste - nicht zum Vertragspreis erhältliches Langhaarmodell entschieden, ein solches hatte sie bereits zuvor bei der Anbieterin gekauft. Das zum Vertragspreis angebotene Kurzhaarmodell stellt eine ausreichende Versorgung im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar. Die Klägerin hat auch deshalb keinen Anspruch auf eine Erstattung der dafür entstandenen Mehrkosten durch die Beklagte. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens war vorliegend somit nicht erforderlich.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Die Revision ist nicht zuzulassen, weil kein Revisionszulassungsgrund nach § 160 Abs. 2 SGG vorliegt.