VG München, Urteil v. 06.04.2020 – M 17 K 18.4534
Titel:
Beihilfefähigkeit zahnmedizinischer Behandlung - Schwellenwert
Normenketten:
BayBhV § 7, § 14
GOZ § 4 Abs. 2, Abs. 3, § 5, § 6, § 10
Leitsätze:
1. Allgemeine Anforderungen an die Begründung zur Überschreitung des Schwellenwertes. (Rn. 25 – 28) (redaktioneller Leitsatz)
2. Begründungen wie „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ können für die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Auch die Begründung „schwer zugängliche Stelle" ist zu allgemein.  (Rn. 62) (redaktioneller Leitsatz)
3. Die Analog-Abrechnung der GOZ Ziffer 2130 für die parapulpäre Stiftverankerung einer Aufbaufüllung ist nicht beihilfefähig, weil sie keine eigenständige Leistung ist. (Rn. 103 – 106) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Beihilfe für zahnmedizinische Behandlungen, Schwellenwertüberschreitung, Analogberechnung der GOZ-Nr. 2130 bei Verankerung einer Aufbaufüllung mit parapulpärem Stift (abgelehnt), Nebeneinanderabrechnung der GOZ-Nr. 0010 1000 und GOÄ 1 (abgelehnt), Beihilfe, zahnmedizinische Behandlung, Beihilfefähigkeit, Zahnarztrechnung, Gewährung, pauschale Behauptung
Fundstelle:
BeckRS 2020, 7956
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten um die Beihilfefähigkeit von zwei für die zahnärztliche Behandlung des Klägers sowie der Ehefrau des Klägers aufgewandten Rechnungsbeträgen in Höhe von insgesamt 5.870,19 €.
2
Der Kläger ist gegenüber dem Beklagten beihilfeberechtigt. Der Bemessungssatz zu krankheitsbedingten Aufwendungen seiner Ehefrau wie auch zu eigenen Aufwendungen beträgt 70 v. H.
3
Mit Formblatt vom 6. April 2018 beantragte der Kläger die Gewährung von Beihilfe unter anderem für zwei Rechnungen des Zahnarztes … jeweils vom … 2018 für die eigene zahnärztliche Behandlung und die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau über einen Betrag von 5.588,85 € (eigene Behandlung) und 281,34 € (Behandlung der Ehefrau des Klägers).
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Mit Bescheid vom 16. April 2018 wurde seitens des Landesamts für ..., Dienststelle … (im Folgenden: Landesamt) hinsichtlich dieser Rechnungen nur ein Betrag in Höhe von insgesamt 3.500,47 € (3.314,28 € hinsichtlich der Behandlung des Klägers und 186,19 € hinsichtlich der Behandlung seiner Ehefrau) als beihilfefähig anerkannt und dem Kläger dementsprechend für diese Rechnungen eine Beihilfe in Höhe von insgesamt 2.450,33 € (70% von 3.500,47 €) gewährt. Begründet wurden die Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen hinsichtlich der Rechnung des Klägers (in Höhe von insgesamt 2.274,57 €) damit, dass der behandelnde Zahnarzt hinsichtlich der Abrechnungsziffern GOZ 0070, 4030, 2030, 2100, 2080, 2010, 0090, 4020, 4050, 4070, 4055, 4075, 2290, 2180 (Zahn 15), 2197 (Zahn 15), 2330, 2060, 8010, 8020, 8050, 8080, 5170, 2270, 4060, 2210, 2197, GOÄ 1, 5 und 5000 das Überschreiten des 2,3- bzw. 1,8-fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwerte) nicht ausreichend begründet habe (Begründung „f2“). Darüber hinaus seien Auslagen nach §§ 4 Abs. 3 und 9 GOZ nach § 14 BayBhV nur zu 40 v. H. beihilfefähig (Begründung „0101“). Auch sei die GOZ Ziffer 2030 nur bei besonderen Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten beihilfefähig (Begründung „f3“). Die analog abgerechnete GOZ Ziffer 2130 sei mit der ebenfalls abgerechneten GOZ Ziffer 2180 bereits abgegolten (Begründung „f4“). Die Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen hinsichtlich der Rechnung der Ehefrau (in Höhe von insgesamt 95,15 €) begründete das Landesamt damit, dass der behandelnde Zahnarzt hinsichtlich der Abrechnungsziffern GOZ 4005, 1040 und 2010 das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes nicht ausreichend begründet habe (Begründung „f0“). Außerdem sei die GOZ Ziffer 0010 und die GOÄ Ziffer 1 neben der GOZ Ziffer 1000 in einer Sitzung nicht beihilfefähig (Begründung „f1“).
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Hiergegen legte der Kläger unter Vorlage zweier Schreiben des Zahnärztlichen Rechenzentrums für ... (ABZR) vom … 2018 und … 2018 mit Schreiben vom 13. Mai 2018 Widerspruch ein. Die Beihilfestellen hätten bis zum Frühjahr 2017 auch Gebührenpositionen über den Schwellenwerten problemlos erstattet, sofern diese begründet worden seien. Nach der Rechtsprechung reichten stichwortartige Begründungen aus, überzogenen Anforderungen der Beihilfestellen an die Begründungen sei eine klare Absage erteilt worden. Es reiche aus, wenn die Begründungen nachvollziehbar und korrekt seien. Ausführliche Begründungen oder aufwendige Stellungnahmen seien nicht erforderlich, auch wenn dies von Kostenerstattern verschiedentlich behauptet werde. Nachdem bei den vom Kläger eingereichten Rechnungen GOZkonforme Begründungen gegeben worden seien, müssten die Rechnungen entsprechend der Beihilferichtlinien auch voll erstattet werden, eine pauschale Kürzung auf den 2,3-fachen Satz sei nicht zulässig.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 9. August 2018, zugestellt am 10. August 2018, wies das Landesamt den Widerspruch des Klägers zurück. Die Festsetzung der Beihilfe im Bescheid vom 16. April 2018 sei entsprechend der Hinweise „0101“, „f0“, „f1“, „f2“, „f3“ und „f4“ in zutreffender Höhe erfolgt.
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Hiergegen erhob der Kläger mit Schriftsatz vom 7. September 2018, eingegangen am 10. September 2018, Klage beim Bayerischen Verwaltungsgericht München mit dem Antrag,
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den Beihilfesatz auf die vollen Beträge der beiden Zahnarztrechnungen vom … … 2018 zu gewähren und bei der Rechnung für den Kläger einen Betrag in Höhe von 5.588,85 € und bei der Rechnung der Ehefrau des Klägers einen Betrag in Höhe von 281,34 € als beihilfefähige Aufwendungen anzuerkennen.
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Die Rechnungen des Zahnarztes … … vom … … 2018 enthielten zu sämtlichen Positionen, die die Schwellenwerte der GOZ/GOÄ überschreiten, ausführliche Begründungen. Diese seien nicht nur eine bloße Wiederholung der Bemessungskriterien, sondern enthielten detailliert die von der Beihilfestelle geforderten personenbezogenen konkreten Gründe, die für die Steigerungen ausschlaggebend gewesen seien. An eine ausreichende Begründung dürften keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Auf die als Anlage beigefügten Ausführungen des Zahnärztlichen Bezirksverbands Oberbayern und den Fachartikel des Referenten der BLZK … … werde in diesem Zusammenhang verwiesen. Beachtlich sei auch, dass die Beihilfestelle mit Bescheid vom 5. Juli 2018 zwei Rechnungen desselben Zahnarztes als voll beihilfefähig anerkannt habe, obwohl die dortigen Begründungen wegen Überschreitung der Schwellenwerte hinsichtlich Art und Umfang im Prinzip die gleiche Struktur aufweisen würden wie bei den hier strittigen Erstattungen. Der Kläger habe in den letzten fast vier Jahrzehnten häufig Zahnarztrechnungen, teilweise über ebenfalls hohe Beträge, eingereicht, bei denen die Begründungen betreffend die Überschreitung der Schwellenwerte sogar wesentlich knapper gewesen seien. Es habe dabei noch nie Probleme mit der Anerkennung durch die Beihilfestellen gegeben.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
12
Im Klageverfahren habe der den Beklagten beratende Zahnarzt (Beratungszahnarzt) die Notwendigkeit und Angemessenheit der streitgegenständlichen Aufwendungen geprüft und hierzu mit Schreiben vom 19. November 2018 Stellung genommen. Der Beratungszahnarzt habe die vorgenommenen Kürzungen der Beihilfestelle nicht nur bestätigt, sondern darüber hinaus sogar weitere Kürzungen vorgeschlagen, deren Berücksichtigung für den Fall einer Neufestsetzung vorbehalten bleibe. Da die Überprüfung zahnärztlicher Aufwendungen lediglich stichprobenartig erfolge, könne es durchaus sein, dass vergleichbare Begründungen in anderen Rechnungen unbeanstandet geblieben seien. In diesem Fall wären jedoch die dortigen Aufwendungen zu Unrecht als beihilfefähig anerkannt worden. Dies führe jedoch im Streitfall zu keiner anderen Beurteilung, da kein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht bestehe.
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Mit Schriftsatz vom 30. September 2018 und 28. Dezember 2018 erklärten sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden.
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Mit Beschluss vom 16. März 2020 wurde der Rechtsstreit zur Entscheidung auf die Einzelrichterin übertragen.
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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Behördenakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die Klage, über die nach übereinstimmender Einverständniserklärung der Beteiligten im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat keinen Erfolg.
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Die als Verpflichtungsklage auf Verpflichtung des Beklagten zur Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 1.658,80 € (70% von 5.870,19 € abzüglich bereits gewährter Beihilfe in Höhe von 2.450,33 €) auszulegende Klage (§ 88 VwGO) ist zulässig, jedoch unbegründet.
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Der Kläger hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 1.658,80 €, folglich kann ihn deren Ablehnung durch den Bescheid vom 16. April 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. August 2018 auch nicht in seinen Rechten verletzen (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
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1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für die vorgenommene zahnärztliche Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juni 2018, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV). Bei den streitgegenständlichen Behandlungen im Zeitraum vom Dezember 2017 bis zum März 2018 bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500), zuletzt geändert durch Gesetz 12. Juli 2017 (GVBl. S. 362), und der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung - BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 24. Juli 2017 (GVBl. S. 418).
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2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 1.592,19 € hinsichtlich seiner Aufwendungen für seine eigene zahnärztliche Behandlung in Höhe von insgesamt 5.588,85 € (Rechnung vom … … 2018).
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Die vorgenommenen Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen durch das Landesamt erfolgten hier allesamt zurecht:
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2.1 Nach § 14 BayBhV, der mit höherrangigem Recht vereinbar ist (BayVGH, B. v. 7.2.2018 - 14 ZB 17.1297 - juris Rn. 8 ff.), sind die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach Anlage 1 Abschnitt C Nrn. 2150 bis 2320, Abschnitte F und K GOZ entstandenen Aufwendungen für Material- und Laborkosten nach § 9 GOZ (u.a. Edelmetalle und Keramik) die nach § 4 Abs. 3 GOZ gesondert abrechenbaren Praxiskosten nur zu 40 v.H. beihilfefähig. Vom Gesamtbetrag der in der Rechnung ausgewiesenen Material- und Laborkosten in Höhe von 1.916,71 € (hiervon Auslagen nach § 4 Abs. 3 GOZ und § 9 GOZ: 1.827,70 €) konnte daher nur ein Betrag in Höhe von 820,09 € (40% von 1.827,70 + in voller Höhe beihilfefähige Auslagen in Höhe von 89,01 €) als beihilfefähig anerkannt werden. Dem Kläger wurde daher in Bezug auf diese Aufwendungen seitens der Beihilfestelle eine korrekt berechnete Beihilfe in Höhe von 574,06 € (70% von 820,09 €) gewährt. Ein Anspruch auf eine weitere Beihilfe besteht nicht.
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2.2 Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 8 Satz 1 Nr. 3 i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV insoweit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), soweit die GOÄ den Zahnärzten nach § 6 Abs. 2 GOZ zugänglich ist. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 3 BayBhV).
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Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ und § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bildet für Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOZ und - abgesehen von den Ausnahmen in § 5 Abs. 3 und Abs. 4 Satz 4 GOÄ - der GOÄ der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Für die in den Abschnitten A, E und O genannten Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ bildet nach §§ 5 Abs. 3 Satz 2 i.V.m. Abs. 2 Satz 4 GOÄ der 1,8-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten, das heißt die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung, dies rechtfertigen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ und § 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ).
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Wenn die berechnete Gebühr das 1,8- bzw. 2,3-fache des Gebührensatzes überschreitet, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ; § 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ). Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 48). §§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ und 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe, die eine Besonderheit des jeweiligen Behandlungsfalls rechtfertigen sollen. Unzulässig sind damit verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der bisherigen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Zulässig sind nur solche Erwägungen, die an die bereits vorhandene Rechnungsbegründung ansetzen. Würde man zulassen, dass die behandelnden Ärzte zeitlich unbegrenzt solange neue Gründe für die vorgenommene Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3-fachen Satz hinaus anführen können, bis irgendwann eine insoweit tragfähige Begründung gefunden ist, liefe das darauf hinaus, dass eine abschließende Beurteilung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen immer wieder herausgeschoben würde. Für die Beihilfestellen wäre es auch praktisch nicht handhabbar, bei jeder nachträglich neu vorgebrachten Begründung ihren Beihilfebescheid wieder abändern zu müssen
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Zwar ist dem Zahnarzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ und § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. OVG Lüneburg, B.v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ und § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOÄ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024).
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Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B.v. 15.04.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VG des Saarlandes, U.v. 26.05.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21; VG Stuttgart, U.v. 03.01.2012 - 12 K 2580/11 - juris Rn. 37; VG München, U.v. 23.05.2013 - M 17 K 12.59 - BeckRS 2014, 56145, beck-online; a.A. noch: VGH BW U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48). Zwar sollte es nicht so sein, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können daher nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere, worin denn diese Besonderheit bestand (VG Hannover, GB v. 07.12.2009 - 13 A 2981/09 - juris Rn. 165). Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird (VG des Saarlandes, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21). Allein wertende Schlussfolgerungen genügen grundsätzlich nicht, die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (vgl. OVG NW, U. v. 03.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41). Hierbei ist auch zu beachten, dass die Begründung allein vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden kann. Die Klagepartei ist dazu als Adressat der Begründung weder berechtigt noch im Stande (VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 64).
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Holt eine beteiligte Behörde - wie hier - im vorangegangenen Verwaltungsverfahren eine gutachterliche Stellungnahme ein, darf sich das Gericht für sein Urteil grundsätzlich ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundenbeweises - auf diese stützen (BVerwG, B. v. 13.3.1992 - 4 B 39/92 - juris Rn. 5). Etwas Anderes gilt nur, wenn das Gericht bereits das vorliegende Gutachten für ungenügend erachtet, etwa, weil das Gutachten von einer unrichtigen Tatsachengrundlage ausgeht, sich Zweifel an der fachlichen Eignung des Gutachters ergeben haben oder das Gutachten selbst in sich nicht logische bzw. schlüssige Aussagen enthält. Die pauschale Behauptung, die Ausführungen des Gutachters seien falsch, genügen für sich genommen nicht aus, um die Beweiskraft des Gutachtens zu erschüttern, erforderlich ist vielmehr ein substantiiertes Entgegentreten, das eine Auseinandersetzung mit Gegenargumenten erkennen lässt.
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Unter Anwendung des oben beschriebenen Maßstabs ergibt sich, dass die in der Rechnung des Zahnarztes vom … … 2018 enthaltenen, von der Beihilfestelle beanstandeten Begründungen hinsichtlich der abgerechneten Gebührenziffern GOZ 0070, 4030, 2030, 2100, 2080, 2010, 0090, 4020, 4050, 4070, 4055, 4075, 2290, 2180 (Zahn 15), 2197 (Zahn 15), 2330, 2060, 8010, 8020, 8050, 8080, 5170, 2270, 4060, 2210, 2197, GOÄ 1, 5 und 5000 allesamt nicht geeignet sind, den Anforderungen des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bzw. § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ entsprechend eine Überschreitung des 1,8- bzw. 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.
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Im Einzelnen:
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2.2.1 Die GOÄ Ziffer 1 (Beratung auch mittels Fernsprecher) wurde in der streitgegenständlichen Rechnung des Klägers zweimal zum 3,5-fachen Gebührensatz abgerechnet. Begründet wurde die Anhebung des Gebührensatzes dabei jeweils mit einem überdurchschnittlichen Zeitaufwand wegen eines umfangreichen Aufklärungsgesprächs über den Ablauf des geplanten Zahnersatzes.
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Der Beratungszahnarzt - auf dessen Einschätzung sich das Gericht grundsätzlich verlassen darf, s.o. - führt hierzu aus, dass hier ausweislich der Rechnung lediglich die Versorgung von vier Zähnen mit einer Krone geplant gewesen sei. Die Planung sei bereits im Dezember des Vorjahres schriftlich vorgenommen worden. Von einem überdurchschnittlichen Beratungsbedarf könne hier daher nicht ausgegangen werden.
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Die Ausführungen des Beratungsarztes sind in sich schlüssig und nachvollziehbar. Es sind für das Gericht daher keine Gründe ersichtlich, an der fachlichen Richtigkeit der behördlich eingeholten gutachterlichen Stellungnahme zu zweifeln. Vor diesem Hintergrund genügt die von dem behandelnden Zahnarzt gegebene Begründung nicht den Anforderungen an die Abrechnung des erhöhten Gebührenfaktors nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ.
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2.2.2 Die GOÄ Ziffer 5 (Symptombezogene Untersuchung) wurde zweimal zum 3,5-fachen Gebührensatz abgerechnet. Begründet wurde die Anhebung des Gebührensatzes dabei jeweils mit einem überdurchschnittlichen Zeitaufwand wegen umfassender und aufwendiger symptombezogener Untersuchung.
35
Der Beratungszahnarzt legt hierzu überzeugend dar, dass eine umfassende und aufwendige symptombezogene Untersuchung keinerlei Besonderheit, sondern vielmehr die Regel darstelle; dies entspricht auch der Leistungsbeschreibung der GOÄ Ziffer 5. Ohnehin werden hier allenfalls verfahrensbezogene, nicht jedoch individuell patientenbezogene Erschwernisse geschildert, warum die symptombezogene Untersuchung hier ausnahmsweise besonders aufwendig und umfangreich war, wird nicht näher erläutert. Auch diese Begründung genügt daher nicht für die Überschreitung des Schwellenwertes.
36
2.2.3 Die dreimalige (Behandlungstag …18, …18 und …18) Abrechnung eines 3,2-fachen Gebührenfaktors hinsichtlich der GOZ Ziffer 0070 (Vitalitätsprüfung eines Zahnes oder mehrerer Zähne einschließlich Vergleichstest) wurde in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Zeitaufwand wegen „mehrfach in einem Kieferbereich“ bzw. „aufwendiger Prüfung durch verschiedene Tests“ bzw. überdurchschnittlichem Zeitaufwand „bei überkronten Zähnen“ bzw. überdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand „durch extrem vorsichtiges Vorgehen bei hoch akuter Schmerzsymptomatik“ begründet.
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Der Beratungszahnarzt legt hierzu dar, dass eine mehrfache Vitalitätsprüfung in einem Kieferbereich nicht als Erschwernis angesehen werden könne, wenn - wie aus der Rechnung hervorgehe - nur jeweils vier Zähne in einem Kieferbereich geprüft würden. Die GOZ Ziffer 0070 könne nur einmal je Sitzung berechnet werden, unabhängig von der Anzahl der geprüften Zähne. Hier seien jedoch lediglich vier Zähne überprüft worden. Überkronte Zähne würden ebenfalls keine Besonderheit darstellen, da sie in vielen Fällen vorhanden seien. Eine besonders vorsichtige Vorgehensweise sei unabhängig von jeglicher Symptomatik in jedem Fall geboten.
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Die Ausführungen des Beratungsarztes sind in sich schlüssig und nachvollziehbar. Sie werden auch seitens des behandelnden Zahnarztes nicht in Frage gestellt. Außergewöhnliche Umstände bzw. einzelfallbezogene Erschwernisse sind damit nicht ersichtlich. Auch hier genügt die Begründung der Anhebung des Gebührenfaktors also nicht den Anforderungen des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ.
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2.2.4 Die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der je zweimal am Behandlungstag 18. Januar 2018 und … … 2018 zum 3,5-fachen Satz abgerechneten GOZ Ziffer 2030 (Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich) wurde in der Rechnung mit einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit bzw. einem überdurchschnittlichen Zeitaufwand wegen starkem Speichelfluss, erschwerter Isolation und Trockenlegung, Würgereiz des Patienten, schwierig zu erreichender Kavität, ungünstig gelegener, schwer zu erreichender Zahnregion, erschwerter Retentionsgewinnung „durch (z.B. Säureätztechnik)“, schwer zugänglicher Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz) sowie mehreren „Besonderen Maßnahmen beim Präparieren/Füllen in einer Kiefernhälfte/Frontzahnbereich“ begründet.
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Der Beratungszahnarzt legt hierzu dar, dass es aufgrund des vorhandenen Stresses im Rahmen einer im Allgemeinen als anstrengend und belastend empfundenen zahnärztlichen Behandlung oft zu einer vermehrten Salivation (Speichelfluss) komme. Dies stelle jedoch keine besondere Erschwernis dar, sondern entspreche der Regel. Darüber hinaus sei die übermäßige Speichelbildung leicht durch Absaugen beherrschbar. Auch ein Würgereiz sei bei praktisch jedem Menschen vorhanden, er sei umso leichter auszulösen, je weiter die Behandlung von der Mundöffnung entfernt durchgeführt werde. Die Begründung „Erschwerte Isolation und Trockenlegung“ sei für sich genommen ohne Nennung von Gründen für die Erschwerung der Isolation bzw. Trockenlegung nicht nachvollziehbar. Warum die Kavitäten schwierig zu erreichen waren, erschließe sich ohne nähere Begründung ebenfalls nicht. Die Verwendung der „Säure-Ätz-Technik“ werde über die Füllungsposition abgerechnet und sei nicht Gegenstand der Leistung nach der GOZ Ziffer 2030. Die Begründung „schwer zugängliche Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz)“ sei zu unspezifisch und nicht nachvollziehbar. Mehrere Maßnahmen seien als Begründung für das Überschreiten des 2,3-fachen Satzes ebenfalls nicht akzeptabel. Da im Zusammenhang mit dem Präparieren und Füllen regelmäßig mehrere Maßnahmen zusätzlich notwendig würden, seien diese bereits in der Leistungslegende im Plural aufgeführt. Mehrere Maßnahmen würden daher keine Besonderheit darstellen, sondern entsprächen der Üblichkeit. Ohnehin sei die GOZ Ziffer 2030 zweimal für diese Kieferhälfte berechnet und anerkannt worden.
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Die Ausführungen des Beratungszahnarztes überzeugen. Darüber hinaus verliert die seitens des Zahnarztes gegebene Begründung für die Schwellenwertüberschreitung auch angesichts der kumulativen, teils auch alternativen (z.B. mehrere besondere Maßnahmen beim Präparieren/Füllen in einer Kiefernhälfte/Frontzahnbereich), schlagwortartigen Häufung verschiedenster Gründe ihre Überzeugungskraft. Auch hier reicht die gegebene Begründung daher nicht für die Rechtfertigung der Anhebung des Gebührensatzes.
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2.2.5 Die Überschreitung des Schwellenwertes hinsichtlich der dreimal abgerechneten GOZ Ziffer 2100 (Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik, dreiflächig) und der einmal abgerechneten GOZ Ziffer 2080 (Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik, zweiflächig) wurde in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen erschwerter Retentionsfindung, weit überdurchschnittlicher Qualität und Präzision und darauf ausgerichteter Praxisaufwand, schwieriger Farbanpassung und Formgestaltung, schwieriger Kauflächen- bzw. Kontaktpunktgestaltung und schwierig zu erreichender Kavität bzw. schwer zugänglicher Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz) begründet.
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Der Beratungszahnarzt führt hierzu aus, dass der Hinweis auf eine erschwerte Retentionsfindung bei einer adhäsiven Befestigungstechnik nicht nachzuvollziehen sei. Die Begründung überdurchschnittliche Qualität, Präzision etc. sei zu allgemein gehalten. Eine schwierige Farbanpassung sei im Frontzahnbereich immer gegeben. Auch die Kontaktpunktgestaltung sei regelmäßig schwierig. Warum die Kavität an Zahn 23 schwer zugänglich gewesen sein soll, lasse sich nicht nachvollziehen. Auch die Begründung Engstand, Implantat, Zahnersatz sei zu unspezifisch.
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Die Ausführungen des Beratungszahnarztes überzeugen. Jedenfalls werden in den Begründungen auch keine individuell patientenbezogenen Erschwernisse und Besonderheiten geschildert, sondern allenfalls verfahrensbezogene Umstände genannt. Auch hier ist die Anhebung des Gebührenfaktors daher nicht gerechtfertigt.
45
2.2.6 Die Abrechnung eines 2,85-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 2010 (Behandlung überempfindlicher Zahnflächen) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen starkem Speichelfluss und mehrerer zu behandelnder Zahnflächen in einem Kiefer und aufwendigem Materialeinsatz begründet.
46
Wie oben (unter 2.2.4) bereits dargestellt, ist eine vermehrte Speichelbildung im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung nichts Ungewöhnliches, sie lässt sich leicht durch Absaugen beherrschen. Auch die Begründung „mehrere zu behandelnde Zahnflächen“ ist angesichts des Umstands, dass in der Rechnung die Angabe der Zahnregionen, in denen die Behandlung durchgeführt wurde, fehlt, nicht hinreichend nachzuvollziehen. Im Übrigen wurde die GOZ Ziffer 2010 ohnehin bereits zweimal angesetzt.
47
Auch hier ist die Begründung für die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes also nicht ausreichend.
48
2.2.7 Die Abrechnung eines 3-fachen Faktors (Behandlungstag …18) und 3,2-fachen Faktors (Behandlungstag …18) hinsichtlich der GOZ Ziffer 0080 (Intraorale Oberflächenanästhesie) wurde in der Rechnung mit überdurchschnittlichen Schwierigkeiten wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, motorischer Instabilität der Zunge, überdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen starkem Speichelfluss sowie Oberflächenanästhesien an mehreren Stellen innerhalb einer Kieferhälfte bzw. eines Frontzahnbereichs begründet.
49
Da das Vermögen, nach einer langen zahnmedizinischen Behandlung den Mund offen zu halten, regelmäßig nachlässt, kann die Begründung „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“ eine außergewöhnliche Behandlungserschwernis regelmäßig nicht begründen. Wie gering die Mundöffnung des Patienten tatsächlich war, und ob sie eine - regelmäßig noch hinzunehmende, vgl. die Ausführungen des Beratungszahnarztes - Schneidekantendistanz von 40 mm unterschritt, wurde durch den behandelnden Zahnarzt nicht näher dargelegt. Wie der Beratungszahnarzt außerdem schlüssig ausführt, ist auch ein starker Wangen- oder Zungendruck in einer Vielzahl der Behandlungsfälle vorhanden. Dabei sei auch zu berücksichtigen, dass sich dieser umso mehr auswirkt, je weiter von der Mundöffnung entfernt behandelt wird. Es handele sich in der Regel um eine typische Abwehrhaltung, die bei Behandlungen im Mund, die ein Verdrängen von Zunge und Wange erfordern, regelmäßig erschweren würden. Außergewöhnliche Umstände würden nicht geschildert. Dass eine Oberflächenanästhesie an mehreren Stellen innerhalb einer Kieferhälfte durchgeführt werden müsse, sei ebenfalls keine Seltenheit. Es werde in sehr häufigen Fällen mehr als nur ein Zahn behandelt.
50
Die Ausführungen des Beratungsarztes überzeugen. Wie oben bereits begründet (unter 2.2.4) kann auch der angegebene „vermehrte Speichelfluss“ die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Auch hier ist die Begründung also insgesamt nicht ausreichend.
51
2.2.8 Die zweimalige (Behandlungstag …18 und …18) Abrechnung eines 3,3-fachen Gebührenfaktors hinsichtlich der GOZ Ziffer 0090 (Intraorale Infiltrationsanästhesie) wurde in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen extrem vorsichtigen Vorgehens wegen starker Schmerzsensation beim Injizieren, Würgereiz des Patienten sowie verzögertem Wirkungseintritt bei der Anästhesie begründet.
52
Der Beratungszahnarzt legt hierzu dar, dass von einer starken Schmerzsensation bei vier nebeneinanderliegenden Injektionen nicht ausgegangen werden könne. In aller Regel sei bereits die zweite Einstichstelle teilweise anästhesiert. Darüber hinaus sei hier eine Oberflächenanästhesie zur Schmerzausschaltung beim Einstechen vorgenommen worden. Ein verzögerter Wirkungseintritt sei nicht nachvollziehbar, stelle aber auch keine Erschwernis in Bezug auf die Anästhesie dar. Es müssten zu diesem Zeitpunkt Vorabdrücke etc. genommen werden, die keinerlei Anästhesie bedürften.
53
Die Ausführungen des Beratungszahnarztes überzeugen. Wie oben bereits dargestellt (unter 2.2.4) stellt auch ein Würgereiz des Patienten keine außergewöhnliche Erschwernis dar. Auch hier genügt die Begründung also nicht den Anforderungen des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ.
54
2.2.9 Die Abrechnung der GOZ Ziffer 5000 (Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung) wurde von der Beihilfestelle zurecht schon dem Grunde nach nicht anerkannt.
55
Nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ kann der Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist (§ 4 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Hier wurden ausweislich der Rechnung vier Zähne des Klägers (Zähne 14, 15, 16 und 17) zunächst mit Provisorien (abgerechnet unter der GOZ Ziffer 2270) und sodann mit Vollkronen versorgt (abgerechnet unter der GOZ Ziffer 2210). Die hierfür notwendige Kieferabformung ist jedoch sowohl Bestandteil der Gebührenziffer 2270 (vgl. Leistungsbeschreibung der GOZ: „Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung“) als auch der Gebührenziffer 2210 (vgl. Kommentar der Bundeszahnärztekammer (BZAEK) zur GOZ, Stand 10/2018, abrufbar unter https://www...de/...pdf, S. 81: „Mit der Leistung sind die einfache Relationsbestimmung, die Abformung mit konfektioniertem Abformlöffel sowie das konventionelle Zementieren abgegolten“). Da die unter der GOZ Ziffer 0050 abgerechnete Kieferabformung somit bereits zum notwendigen Leistungsinhalt der ebenfalls abgerechneten GOZ Ziffern 2270 und 2210 ist, durfte sie, woraufhin auch der Beratungszahnarzt zutreffend hinwies, nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ nicht neben diesen Positionen angesetzt werden.
56
2.2.10 Die Abrechnung der GOÄ Ziffer 5000 (Röntgen Zähne, je Projektion) zum 2,5-fachen Gebührensatz wurde in der Rechnung mit überdurchschnittlichen Schwierigkeiten wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, besonders schwieriger und zeitaufwendiger Lagerung und Einstellung der Aufnahme wegen topographischer Verhältnisse, überdurchschnittlichen Umständen wegen erschwerter Fixierung des Films und erhöhtem Zeitaufwand wegen Würgereiz des Patienten begründet.
57
Der Beratungszahnarzt legt hierzu dar, dass auch ein sehr starker Speichelfluss in Bezug auf eine Röntgenaufnahme keine besondere Auswirkung habe. Inwieweit die Fixierung des Films erschwert gewesen sein soll, erschließe sich nicht. Ein Würgereiz trete bei zahnärztlichen Maßnahmen im hinteren Molarenbereich regelmäßig auf und stelle die Üblichkeit dar.
58
Die Ausführungen des Beratungsarztes überzeugen. Wie oben (unter 2.2.7) bereits ausgeführt, stellt auch eine eingeschränkte Mundöffnung regelmäßig keine außergewöhnliche Besonderheit dar. Auch die angeblichen Schwierigkeiten bei Lagerung und Einstellung der Aufnahme sind ohne nähere Erläuterung der Gründe nicht nachvollziehbar. Auch hier ist die Begründung für die Schwellenwertüberschreitung also nicht ausreichend.
59
2.2.11 Die Anhebung des Gebührensatzes auf den 3,5-fachen Faktor (am Behandlungstag …18) wurde hinsichtlich der GOZ Ziffer 4020 (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen, einschließlich Taschenspülungen) in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen verschiedener Behandlungsmaßnahmen der Mundschleimhaut und zusätzlicher Mundspülung zur Absenkung der Keimbelastung begründet.
60
Der Beratungszahnarzt legt hierzu überzeugend dar, dass verschiedene Maßnahmen im Bereich eines Zahnes keinerlei Erschwernis darstellen würden. Die Position 4020 beziehe sich auf eine ganze Sitzung und könne die komplette Mundschleimhaut erfassen. Eine Mundspülung löse keinesfalls den Ansatz der Ziffer 4020 aus und könne auch nicht als Begründung für das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes herangezogen werden. Auch hier ist die Begründung also nicht ausreichend.
61
2.2.12 Die jeweilige Anhebung des Gebührensatzes auf den 3,5-fachen Faktor wurde hinsichtlich der Gebührenziffern 4050 (Entfernung harter und weicher Zahnbeläge einschließlich Polieren an einem einwurzeligen Zahn) und 4055 (Entfernung harter und weicher Zahnbeläge einschließlich Polieren an einem mehrwurzeligen Zahn) in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten, blutungsbedingter Sichtbehinderung, ungünstig gelegener, schwierig zu erreichender Zahnregion bzw. schwer zugänglicher Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz) begründet.
62
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Auch die Begründung „schwer zugängliche Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz)“ ist zu unspezifisch und allgemein gehalten. Auch die Begründung einer Behandlung in einer „schwer zu erreichenden Zahnregion“ genügt für die Rechtfertigung der Anhebung des Gebührensatzes nicht: Ließe man zu, dass bei sämtlichen Behandlungen von - naturgemäß schwerer zugänglichen - hinteren Seitenzähnen ein, gegenüber der Behandlung von leicht zugänglichen Frontzähnen erhöhter Gebührensatz angesetzt werden kann, wäre, da ein großer Teil der Zähne im Mund im schwerer zugänglichen hinteren Seitenmundbereich liegt, die Ansetzung eines über den 2,3-fachen Gebührenfaktors hinausgehenden Faktors die Regel. Dies soll sie aber, wie oben dargestellt, gerade nicht sein. Vielmehr bildet daher der 2,3-fache Gebührensatz der GOZ den durchschnittlichen Aufwand für jeden beliebigen behandelten Zahn, unabhängig von seiner Lage, pauschaliert ab (VG München, U. v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 80). Hinzu kommt, dass Zähne im hinteren Kieferbereich bei allen Patienten schwerer zugänglich als solche im vorderen Bereich. Individuell patientenbezogene Erschwernisse werden also nicht geschildert. Soweit der behandelnde Zahnarzt den erhöhten Behandlungsaufwand mit blutungsbedingten Sichtbehinderungen zu begründen versucht ist zu sehen, dass an den behandelten Zähnen (14, 15, 16 und 17) in der gleichen Sitzung eine parodontalchirurgische Therapie (abgerechnet unter den GOZ Ziffern 4070 und 4075) durchgeführt wurde. Hierzu weist der Beratungszahnarzt zurecht darauf hin, dass es bei einer parodontalchirurgischen Therapie regelmäßig zu ganz erheblichen Einblutungen komme, das Zahnfleisch sei entzündet, es werde Granulationsgewebe entfernt. Der von der Abrechnungsfirma ABZR in ihrer Stellungnahme vom 14. Juni 2018 gegebene Hinweis auf eine gerinnungshemmende Medikation des Patienten werde hier schon insoweit entkräftet, als es jeglichem Verständnis widersprechen würde, ausgerechnet in der Präparationssitzung, bei der die Zähne trocken abgeformt werden müssten, erhebliche Blutungen auslösende chirurgische Maßnahmen vorzunehmen. Bei der Versorgung mit Kronen - so wie sie in der streitgegenständlichen Sitzung begonnen worden sei - sei regelmäßig auf parodontal stabile Verhältnisse zu achten. Aufgrund des Ablaufs der Behandlung könne keinesfalls von einer überdurchschnittlich hohen Blutungsneigung ausgegangen werden.
63
2.2.13 Die jeweilige Anhebung des Gebührensatzes auf den 3,5-fachen Faktor wurde hinsichtlich der Gebührenziffern 4070 (Parodontalchirurgische Therapie an einem einwurzeligen Zahn) und 4075 (Parodontalchirurgische Therapie an einem mehrwurzeligen Zahn) in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, motorischer Instabilität der Zunge, starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten, ungünstig gelegener, schwierig zu erreichender Zahnregion, tiefreichender Zahnfleischtaschen und akut entzündetem Gebiet begründet.
64
Wie oben (unter 2.2.4, 2.2.7 und 2.2.12) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „motorische Instabilität der Zunge“, „starker Speichelfluss“, „Würgereiz des Patienten“ und „schwierig zu erreichende Zahnregion“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Ergänzend führt der Beratungszahnarzt hierzu aus, dass tiefreichende Zahnfleischtaschen und ein akut entzündetes Gebiet in Bezug auf parodontalchirurgische Maßnahmen keine Besonderheit darstellen würden. Die hierbei zu entfernenden Konkremente lösten regelmäßig sowohl chronische als auch akute Entzündungen aus.
65
Die Ausführungen des Beratungsarztes überzeugen. Auch hier genügen die Begründungen also nicht den Anforderungen des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ.
66
2.2.14 Die viermalige Abrechnung der GOZ Ziffer 2290 (Entfernung einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers, Abrennen eines Brückengliedes oder Steges) zu einem 3,5-fachen Gebührensatz wurde in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, motorischer Instabilität der Zunge, starkem Speichelfluss, schwer zu entfernender alter Restauration/Versorgung, Würgereiz des Patienten sowie besonders hartem Material und dadurch entstandenen hohem Materialverschleiß der Fräsen begründet.
67
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „motorische Instabilität der Zunge“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Ergänzend führt der Beratungszahnarzt aus, dass der Hinweis auf eine „schwer zu entfernende alte Restauration“ als Begründung nicht ausreiche, da dies dem Leistungsinhalt der Gebührenziffer 2290 entspreche. Restaurationen würden immer so eingegliedert, dass sie möglichst lange hielten und auch schwer zu entfernen seien. Da die Restaurationen aus besonders harten und verschleißfreien Materialien gefertigt würden, sei ein hoher Materialverschleiß der Fräsen ebenfalls keine Besonderheit. Auch diese Ausführungen überzeugen. Die gegebene Begründung genügt daher nicht für die Anhebung des Gebührensatzes.
68
2.2.15 Die Abrechnung der GOZ Ziffer 2330 (Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda) zu einem 3,5-fachen Gebührensatz am Zahn 14 wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, Umfang und Tiefe der Kavität sowie Würgereiz des Patienten begründet.
69
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „motorische Instabilität der Zunge“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Ergänzend legt der Beratungszahnarzt hierzu zurecht dar, dass eine Begründung, die auf die Tiefe der Kavität abziele, nicht akzeptabel sei, da sich diese Position ausschließlich auf tiefe Kavitäten bezieht. Die Argumentation des Beratungszahnarztes ist überzeugend und deckt sich auch mit der Leistungsbeschreibung der Ziffer 2330 nach der GOZ („Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda“ (= nervnahe Kavität)).
70
2.2.16 Die viermalige Abrechnung der GOZ Ziffer 2180 (Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone) zu einem 3,5-fachen Gebührensatz wurde in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, erschwerter Retentionsgewinnung, mehrflächiger Aufbaufüllung und schwieriger Formgestaltung, Würgereiz des Patienten, ungünstig gelegener schwierig zu erreichender Zahnregion und aufwendiger Aufbaufüllung in der Präparationssitzung zum Ausgleich unterminierender Stellen begründet.
71
Wie oben (unter 2.2.4, 2.2.7 und 2.2.12) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“, „Würgereiz des Patienten“ und „schwierig zu erreichende Zahnregion“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Ergänzend führt der Beratungszahnarzt hierzu aus, dass der Ausgleich unterminierender Stellen keine Besonderheit im Zusammenhang mit der (unter der GOZ Ziffer 2180 abgerechneten) Vorbereitung eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone darstelle. Die unterminierenden Stellen machten in häufigen Fällen erst die Notwendigkeit einer Aufbauauffüllung aus. Die Ausführungen des Beratungszahnarztes überzeugen. Auch die Begründung „erschwerte Retentionsfindung“ ist ohne nähere Erläuterung, aus welchen - patientenindividuellen - Gründen die Retentionsfindung erschwert war, nicht nachvollziehbar. Auch die Notwendigkeit mehrflächiger Aufbaufüllungen und schwieriger Formgestaltung kann bei der Vorbereitung eines zerstörten Zahnes keine Besonderheit darstellen. Auch diese Begründung genügt damit nicht für die Rechtfertigung der Anhebung des Gebührensatzes.
72
2.2.17 Die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der Abrechnung der GOZ Ziffer 2197 (Adhäsive Befestigung) am Behandlungstag … … 2018, Zahnregionen 17, 16, 15 und 14 sowie am Behandlungstag … … 2018, Zahnregionen 17, 16 und 15 wurde jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten, schwierig zu erreichender Kavität, ungünstig gelegener schwierig zu erreichender Zahnregion, sehr langer Lichtaushärtung „aufgrund Keramikkrone/Keramikinlay/Zirkonprimärteil“, bzw. sehr langer Lichtaushärtung aufgrund tiefreichender Kavität begründet.
73
Wie oben (unter 2.2.4, 2.2.7 und 2.2.12) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“, „Würgereiz des Patienten“ und „schwierig zu erreichende Zahnregion“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Warum sämtliche Kavitäten an den Zähnen 14, 15, 16 und 17 schwierig zu erreichen gewesen sein sollen, erschließt sich ebenfalls nicht. Wie der Beratungsarzt außerdem ausführt, stellen auch tiefreichende Kavitäten keine Seltenheit dar, sondern kommen in häufigen Fällen vor. Auch die Begründung „sehr lange Lichtaushärtung aufgrund Keramikkrone/Keramikinlay/Zirkonprimärteil“ ist nicht ausreichend, da sie allein verfahrensbezogene Umstände, jedoch keine patientenbezogenen Erschwernisse nennt. Darüber hinaus weist der Beratungszahnarzt hinsichtlich der Begründung der gesteigerten Abrechnung der GOZ Ziffer 2197 am Behandlungstag … … 2018 zurecht darauf hin, dass diese Begründung schon deshalb unzutreffend sei, weil an diesem Tag ausweislich der Rechnung keine Kronen, sondern Aufbaufüllungen adhäsiv befestigt worden seien.
74
2.2.18 Die Abrechnung der GOZ Ziffer 2330 (Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda) zu einem 3,5-fachen Gebührensatz am Zahn 13 wurde in der Rechnung abermals mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen Umfang und Tiefe der Kavität begründet.
75
Wie oben (2.2.14) bereits ausgeführt, ist eine Begründung, die auf die Tiefe der Kavität abzielt, nicht akzeptabel, da sich die GOZ Ziffer 2330 (Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda) ausschließlich auf tiefe Kavitäten bezieht.
76
2.2.19 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 2060 (Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien in Adhäsivtechnik, einflächig) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, erschwerter Retentionsgewinnung, weit überdurchschnittlicher Qualität, Präzision und darauf ausgerichteter Praxisaufwand, schwieriger Farbanpassung und Formgestaltung, schwieriger Kontaktpunktgestaltung, schwierig zu erreichender Kavität sowie verstärktem Muskeltonus der Wange/Lippe begründet.
77
Wie oben (unter 2.2.4, 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“ und „starker Speichelfluss“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Warum die Retentionsgewinnung erschwert gewesen sein soll oder die Kavität schwierig zu erreichen war, wird nicht näher begründet, patientenindividuelle Gründe werden nicht dargelegt. Auch die übrigen Begründungen (weit überdurchschnittliche Qualität, Präzision und darauf ausgerichteter Praxisaufwand, schwierige Farbanpassung und Formgestaltung, schwierige Kontaktpunktgestaltung) lassen allenfalls verfahrensbezogene Besonderheiten erkennen, nicht jedoch patientenbezogene. Im Übrigen weist der Beratungszahnarzt zurecht darauf hin, dass in einem bei Präparationen ohnehin verstärkten Muskeltonus bei der Behandlung des Zahnes 13 (einem Frontzahn) keine besondere Erschwernis gesehen werden könne.
78
2.2.20 Die zweimalige Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 8010 (Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten, schwer fixierbarer Registrierbehelfe sowie mehr als zwei Registraten in einer Sitzung begründet.
79
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Im Übrigen weist der Beratungszahnarzt zurecht daraufhin, dass sich nicht erschließe, weshalb die Registrierbehelfe bei einem vollbezahnten Patienten schwer zu fixieren gewesen sein sollen. Auch könne in der Anfertigung von mehr als zwei Registraten keine Erschwernis gesehen werden. Die GOZ Ziffer 8010 sei ohnehin zweimal angesetzt worden.
80
2.2.21 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 8020 (Arbiträre Scharnierachsenbestimmung) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten sowie individueller Anpassung der Bissgabel begründet.
81
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Im Übrigen weist der Beratungszahnarzt zurecht daraufhin, dass eine individuelle Anpassung der Bissgabel in jedem Fall erforderlich sei und daher keine Besonderheit darstelle.
82
2.2.22 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 8050 (Registrieren von Unterkieferbewegungen zur Einstellung halbindividueller Artikulatoren und Einstellung nach den gemessenen Werten) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten, schwer fixierbarer Registrierbehelfe sowie mehrfacher Registrierung der Unterkieferbewegungen begründet.
83
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Weshalb die Registrierbehelfe bei einem vollbezahnten Patienten schwer zu fixieren gewesen sein sollen, erschließt sich auch hier nicht. Im Übrigen weist der Beratungszahnarzt überzeugend darauf hin, dass die mehrfache Registrierung der Unterkieferbewegungen bei der Durchführung der Leistung nach der GOZ Ziffer 8050 regelmäßig erforderlich sei. Die Vergleichsdurchgänge dienten der Bestätigung und Kontrolle.
84
2.2.23 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 8080 (Diagnostische Maßnahmen an Modellen im Artikulator einschließlich subtraktiver oder additiver Korrekturen, Befundauswertung und Behandlungsplanung) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen erhöhtem Umfang der Befundauswertung und Behandlungsplanung begründet.
85
Der Beratungszahnarzt legt hierzu überzeugend dar, dass von einem erhöhten Umfang der Befundauswertung und Behandlungsplanung nicht ausgegangen werden könne, da die Behandlungsplanung bereits im Vorfeld erfolgt sei. Auch diese Begründung ist daher nicht ausreichend.
86
2.2.24 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 5170 (Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, anatomischer Verhältnisse, Würgereiz des Patienten sowie besonderem Aufwand bei mehrphasigem Abformverfahren begründet.
87
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Im Übrigen legt der Beratungszahnarzt überzeugend dar, dass ein mehrphasiges Abformverfahren keinerlei Besonderheit, sondern die Regel darstelle. Auch der Hinweis auf die anatomischen Verhältnisse sei nicht ausreichend, da ungünstige anatomische Verhältnisse Leistungsvoraussetzung der GOZ Ziffer 5170 (Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern) seien.
88
2.2.25 Die viermalige Abrechnung der GOZ Ziffer 2270 (Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung) zu einem 3,5-fachen Gebührensatz wurde in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen eingeschränkter/geringer Mundöffnung, starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten, erschwerter Retentionsgewinnung sowie behandlungsbedingter häufiger Abnahme und Wiederbefestigung der provisorischen Versorgung begründet.
89
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „eingeschränkte/geringe Mundöffnung“, „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Ergänzend führt der Beratungszahnarzt aus, dass nach dem Legen der Aufbaufüllungen eine erschwerte Retentionsgewinnung nicht plausibel erscheint. Auch die dargestellte häufige Abnahme und Wiederbefestigung des Provisoriums sei anhand der Rechnung nicht nachvollziehbar, weil es in der Folgesitzung eingegliedert worden sei. Die Ausführungen des Beratungszahnarztes überzeugen. Auch hier genügt die Begründung für die Anhebung des Gebührensatzes also nicht.
90
2.2.26 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 4060 (Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge oder professioneller Zahnreinigung) wurde mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten sowie schwer zugänglicher Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz) begründet.
91
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Auch die Begründung „schwer zugängliche Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz)“ ist zu unspezifisch und allgemein gehalten. Hinzu kommt, dass der Beratungszahnarzt hier zurecht darauf hinweist, dass bereits der Ansatz der GOZ Ziffer 4060 kritisch zu würdigen sei. Die Provisorien, an denen sich Zahnstein abgelagert haben könnte, seien bereits entfernt worden (abgerechnet unter der GOZ Ziffer 2290). Keinesfalls sei auch daher das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes akzeptabel.
92
2.2.27 Die viermalige Abrechnung der GOZ Ziffer 2210 (Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone) zu einem 3,5-fachen Gebührensatz wurde in der Rechnung jeweils mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen starkem Speichelfluss, erschwerter Retentionsfindung, weit überdurchschnittlicher Qualität, Präzision und darauf ausgerichteter Praxisaufwand, schwieriger Farbanpassung und Formgestaltung, Würgereiz des Patienten, besonderer Anforderung an die ästhetische Anpassung, erhöhter Präparationsaufwand wegen vollkeramischer Versorgung sowie verstärktem Muskeltonus der Wange/Lippe begründet.
93
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Eine erschwerte Retentionsfindung erscheint nach dem Legen der Aufbaufüllungen nicht plausibel. In einem bei zahnärztlichen Behandlungen regelmäßig verstärkten Muskeltonus kann ebenfalls keine außergewöhnliche Besonderheit gesehen werden. Im Übrigen führt der Beratungszahnarzt überzeugend aus, dass sowohl die Farbanpassung als auch die Formgestaltung der Krone im Labor erfolgt seien. Von besonderen Anforderungen an die ästhetische Anpassung könne im hinteren Seitenzahnbereich nicht ausgegangen werden. Darüber hinaus sei auch die ästhetische Anpassung im Labor, bei nebeneinanderliegenden Kronen erfolgt. Vollkeramische Versorgungen würden ebenfalls keine Besonderheit darstellen, sie würden vielmehr in häufigen Fällen gewählt werden.
94
2.2.28 Die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der Abrechnung der GOZ Ziffer 2197 (Adhäsive Befestigung) am Behandlungstag … … 2018, Zahnregion 14 wurde mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen starkem Speichelfluss, Würgereiz des Patienten, sehr langer Lichtaushärtung „aufgrund Keramikkrone/Keramikinlay/Zirkonprimärteil“, sehr langer Lichtaushärtung aufgrund tiefreichender Kavität sowie individueller Farbanpassung des Befestigungskomposits bei der adhäsiven Befestigung im ästhetisch anspruchsvollen Bereich begründet.
95
Wie oben (unter 2.2.4 und 2.2.7) bereits ausgeführt, können die Begründungen „starker Speichelfluss“ und „Würgereiz des Patienten“ für sich genommen die Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Auch die übrigen Begründungen (sehr lange Lichtaushärtung aufgrund Keramikkrone/Keramikinlay/Zirkonprimärteil bzw. tiefreichender Kavität, individuelle Farbanpassung des Befestigungskomposits) sind nicht ausreichend, da sie allein verfahrensbezogene Umstände, jedoch keine patientenbezogenen Erschwernisse nennen. Im Übrigen führt der Beratungszahnarzt hierzu auch überzeugend aus, dass die gegebenen Begründungen nicht über den üblichen Leistungsumfang hinausgingen, sondern vielmehr nur übliche Schwierigkeiten im Zusammenhand mit der Eingliederung einer Vollkeramikkrone dargestellt würden.
96
2.2.29 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührenfaktors hinsichtlich der GOZ Ziffer 7010 (Eingliederung eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche) wurde in der Rechnung mit überdurchschnittlichen Umständen wegen muskulärer Verspannung und vorhandener cranio-mandibulärer Dysfunktion begründet.
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Der Beratungszahnarzt legt hierzu dar, dass muskuläre Verspannungen wie auch Dysfunktionen im Zusammenhang mit Schienentherapien keine Seltenheit darstellen würden. In der Regel seien sie der Grund für das Eingliedern eines Aufbissbehelfs. Eine besondere Erschwernis werde daher nicht dargestellt. Die Ausführungen überzeugen. Auch hier genügt die gegebene Begründung also nicht für die Rechtfertigung der Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes.
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2.2.30 An den oben gefundenen Ergebnissen ändern auch die mit Schreiben des Abrechnungsunternehmens ABZR vom 14. Juni 2018 nachgeschobenen Gründe für die Schwellenwertüberschreitungen (Erhöhte Schwierigkeit und erhöhter Zeitaufwand bei der durchgeführten Behandlung aufgrund von stärkeren Würgebeschwerden und dadurch erschwertem Mundzugang, stärkere Blutungen aufgrund von Dauermedikation mit Xarelto, viele Behandlungsunterbrechungen bzw. Pausen während der Behandlung). Diese sind schon nicht leistungsbezogen und genügen damit nicht den Anforderungen des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ. Darüber hinaus handelt es sich überwiegend um gänzlich neue, unzulässig nachgeschobene Gründe. Auch stellen Würgebeschwerden des Patienten wie auch notwendige Pausen bei derart umfangreichen Behandlungen keine außergewöhnliche Erschwernis, sondern vielmehr das üblicherweise zu Erwartende dar. Hinsichtlich der Einnahme des Medikamentes Xarelto weist der Beratungszahnarzt überzeugend darauf hin, dass empfohlen wird, die Einnahme von antithrombotischen Mitteln für die Dauer eines akuten Eingriffs in der zahnärztlichen Chirurgie zu unterbrechen.
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Auch der Einwand des Klägers, das Landesamt habe vergleichbare Begründungen für die Anhebung des Gebührenfaktors in anderen Beihilfebescheiden unbeanstandet gelassen, kann nicht zum Erfolg der Klage führen:
100
Eine möglicherweise zu Unrecht gewährte Beihilfe begründet keinen Anspruch des Klägers auf eine erneute Erteilung einer Beihilfe zu Unrecht. Ein Vertrauensschutz dahingehend, dass die Beihilfestellen verpflichtet sind, eine als rechtswidrig erkannte Abrechnungspraxis weiterhin durchzuführen, gibt es nicht.
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2.2.31 Die zur Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 4030 gegebene Begründung (Parafunktionen im stomatognathen System und mehrere Maßnahmen an natürlichen Zähnen in demselben Gebiet) hält der Beratungszahnarzt in seiner Stellungnahme für ausreichend. Insofern erfolgte also eine Kürzung der beihilfefähigen Aufwendungen durch das Landesamt in Höhe von 2,36 € zu unrecht. Eine weitere Beihilfe wegen dieser unberechtigten Kürzung der beihilfefähigen Aufwendungen steht dem Kläger jedoch dennoch nicht zu:
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Wie oben bereits ausgeführt, reicht keine der zu den GOZ Ziffern 0070, 2180 und 2197 gegebenen Begründungen aus, um die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen. Dennoch kürzte das Landesamt die beihilfefähigen Aufwendungen hinsichtlich der dreimal über dem 2,3-fachen Gebührensatz abgerechneten GOZ Ziffer 0070 nur zweimal, hinsichtlich der viermal über dem 2,3-fachen Gebührensatz abgerechneten GOZ Ziffer 2180 nur einmal und hinsichtlich der achtmal über dem 2,3-fachen Gebührensatz abgerechneten GOZ Ziffer 2197 nur fünfmal (vgl. die seitens des Beklagtenvertreters erstellte Übersicht in der Anlage seines Schriftsatzes vom 28.12.2018). Die zu Unrecht unterlassenen Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen (insgesamt 59,23 €) überwiegen in betragsmäßiger Hinsicht die zu Unrecht erfolgten Kürzung hinsichtlich der GOZ Ziffer 4030 (2,36 €) deutlich. Die beihilfefähigen Aufwendungen wurden im angegriffenen Bescheid nicht zu niedrig, sondern vielmehr zu hoch angesetzt. Der Kläger kann somit keine weitere Beihilfezahlung verlangen.
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2.3 Das Landesamt hat im Übrigen auch zu Recht die dreimalige Analog-Abrechnung der GOZ Ziffer 2130 für die parapulpäre Stiftverankerung der Aufbaufüllung nicht als beihilfefähig anerkannt.
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Der Abrechnung dieser Gebührenziffer steht bereits entgegen, dass die Voraussetzungen für eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ nicht vorliegen.
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Die formellen Anforderungen für eine Analogabrechnung gemäß § 10 Abs. 4 GOZ sind in der Rechnung zwar erfüllt. „Parapulpärer Stift“ beschreibt die tatsächlich erbrachte Leistung. Es sind auch die Gebührennummer (GOZ Ziffer 2130) und Leistungsbeschreibung der als vergleichbar angesehenen Leistung benannt und der Hinweis auf die analoge Abrechnung vorhanden.
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Es fehlt aber an den materiellen Voraussetzungen für die Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ. Die Verankerung der Aufbaufüllung mit einem parapulpären Stift ist schon nicht als eigenständige Leistung anzusehen. In der Neufassung der GOZ aus dem Jahr 2012 ist die vorher noch existierende Leistung für parapulpäre Stifte (GOZ Nr. 2130 a.F.) durch den Verordnungsgeber bewusst nicht mehr aufgenommen wurden. Es ist daher davon auszugehen, dass der Verordnungsgeber diese Leistung nicht als zusätzlich berechenbar ansieht. Für die Verankerung von Füllungen wurde in der neuen Fassung der GOZ die Ziffer 2197 zusammen mit der Ziffer 2180 neu aufgenommen. Mit diesen Ziffern sind alle Maßnahmen zur Befestigung von Aufbaufüllungen in der GOZ aufgeführt und abgegolten. Im Übrigen bestehen auch Zweifel an der Frage der Vergleichbarkeit der abgerechneten Leistung (GOZ Ziffer 2130: „Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration“) mit der tatsächlich erbrachten Leistung (Parapulpärer Stift) als weitere Voraussetzung der Analogabrechnung. Was die Kontrolle bzw. das Polieren einer Restauration mit dem Setzen eines parapulpären Stifts zur Füllungsverankerung zu tun haben soll, bleibt offen.
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2.4 Auch die 3,5-fache Abrechnung der GOZ Ziffer 2030 (Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten) am Behandlungstag … … 2018 hat die Beihilfestelle zu Recht schon dem Grunde nach nicht anerkannt.
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Unter der GOZ Ziffer 2030 werden ausweislich der Leistungsbeschreibung besondere Maßnahmen (z.B. Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung) beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten abgerechnet. Am Behandlungstag … … 2018 wurde jedoch ausweislich der Rechnung weder gefüllt noch präpariert. Anders als das Abrechnungsunternehmen in seiner Stellungnahme vom … … 2018 meint, handelt es sich bei der Eingliederung einer Krone (abgerechnet unter der GOZ Ziffer 2210) auch nicht um das Füllen eines Zahnes. Die BZAEK beschreibt in ihrem Kommentar zur GOZ (a.a.O., S. 61) selbst das „Füllen von Kavitäten“ mit der Versorgung von Zahndefekten in der Zahnkrone, am Zahnhals oder
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in der Wurzel. Insoweit weist der Beratungszahnarzt auch zu Recht darauf hin, dass die GOZ Positionen kennt, die ausdrücklich als Füllungspositionen dargestellt werden (GOZ Ziffern 2050 ff.). Unter Füllungen werden solche aus plastischen, aber auch Einlagefüllungen nach der indirekten Methode verstanden. Die Versorgung eines Zahnes mit Kronen entspricht in Bezug auf die Eingliederung der Krone einer gänzlich anderen Leistung. Eine Versorgung eines Zahnes mit einer Krone ist eine wesentlich aufwendigere Leistung, die in mehreren Sitzungen erbracht wird. Während der Präparationssitzung ist - wie auch am Behandlungstag … … 2018 geschehen - der Ansatz der GOZ Ziffer 2030 möglich, beim Eingliedern der Kronen trifft das jedoch nicht mehr zu.
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3. Der Kläger hat schließlich auch keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 66,61 € hinsichtlich der Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau in Höhe von insgesamt 281,34 € (Rechnung vom … … 2018).
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Auch hier erfolgten die Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen durch das Landesamt allesamt zu recht:
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3.1 Auch die in der Rechnung der Ehefrau des Klägers enthaltenen Begründungen vermögen es sämtlich nicht, die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.
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3.1.1 Die Abrechnung eines 3,5-fachen Gebührenfaktors hinsichtlich der GOZ Ziffer 4005 (Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex) wurde in der Rechnung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen ausführlicher Beratung im Rahmen der Mundhygieneinstruktion sowie Erhebung und Besprechung mehrerer Gingival- oder Parodontalindizes begründet.
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Der Beratungszahnarzt führt hierzu aus, dass eine „ausführliche Beratung im Rahmen der Mundhygieneinstruktion“ als Begründung nicht akzeptabel sei, da in der gleichen Sitzung die GOZ Ziffer 1000 abgerechnet worden sei, deren Leistungsinhalt eine eingehende Unterweisung mit einer Dauer von mindestens 25 Minuten zum Inhalt habe. Auch der Umstand, dass mehrere Indices erstellt worden sei, stelle keine Erschwernis dar, unter der GOZ Ziffer 4005 werde ausdrücklich die Erhebung mindestens eines Index abgerechnet. Die Ausführungen überzuegen.
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3.1.2 Hinsichtlich der GOZ Ziffer 1040 (Professionelle Zahnreinigung) wurde die Schwellenwertüberschreitung mit überdurchschnittlichen Umständen wegen motorischer Instabilität der Zunge, überdurchschnittlichem Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad wegen starkem Speichelfluss, schwer zugänglicher Stelle (Engstand, Implantat, Zahnersatz) und verstärktem Muskeltonus der Wange/Lippe begründet.
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Die geschilderten Umstände vermögen außergewöhnliche Erschwernisse nicht zu begründen (vgl. oben unter 2.2.4, 2.2.7, 2.2.12 und 2.2.27). Auch der Beratungszahnarzt führt hierzu aus, dass die als Erschwernisse bezeichneten Umstände die Üblichkeit darstellten. Auch ein hoher Muskeltonus wie auch schwer zugängliche Stellen seien in einer Vielzahl der Fälle vorhanden.
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3.1.3 Die Abrechnung eines 2,85-fachen Gebührensatzes hinsichtlich der GOZ Ziffer 2010 (Behandlung überempfindlicher Kiefer) wurde mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehrerer zu behandelnder Zahnflächen in einem Kiefer und aufwendigem Materialeinsatz begründet.
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Ein verstärkter Speichelfluss ist im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung nichts Ungewöhnliches (s.o.). Nach den überzeugenden Ausführungen des Beratungszahnarztes sind zudem mehrere zu behandelnde Zahnflächen in einem Kiefer bei einer Position, die - wie die GOZ Ziffer 2010 - nur je Kiefer angesetzt werden kann, keine Erschwernis, sondern entsprechen vielmehr der Üblichkeit. Der aufwendige Materialeinsatz lässt sich vor diesem Hintergrund ebenfalls nicht nachvollziehen.
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3.2 Das Landesamt hat im Übrigen auch zu Recht die Anerkennung der abgerechneten GOZ Ziffer 0010 und GOÄ Ziffer 1 schon dem Grunde nach versagt. Ausweislich der Leistungsbeschreibung der - am gleichen Behandlungstag angesetzten - GOZ Ziffer 1000 sind im Zusammenhang mit dieser Leistung Leistungen nach der Nummer 0010 sowie Beratungen (GOÄ 1) und Untersuchungen nach der Gebührenordnung für Ärzte nur dann berechnungsfähig, wenn diese Leistungen anderen Zwecken dienen und dies in der Rechnung begründet wird. Eine solche Begründung findet sich jedoch weder in der Rechnung noch in den ergänzenden Stellungnahmen des Abrechnungsunternehmens.
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Nach alledem war die Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.
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Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.