SG Augsburg, Urteil v. 17.02.2020 – S 10 P 119/19
Titel:
Leistungen, Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Bescheid, Zulassung, Dienstleistungen, Berufung, Widerspruchsbescheid, Anerkennung, Erstattung, Wartezeit, Pflegedienst, Beteiligung, Leistungserbringung, Erstattung von Aufwendungen, Erstattung der Aufwendungen, ambulanter Pflegedienst
Schlagworte:
Leistungen, Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Bescheid, Zulassung, Dienstleistungen, Berufung, Widerspruchsbescheid, Anerkennung, Erstattung, Wartezeit, Pflegedienst, Beteiligung, Leistungserbringung, Erstattung von Aufwendungen, Erstattung der Aufwendungen, ambulanter Pflegedienst
Rechtsmittelinstanzen:
LSG München, Urteil vom 10.06.2021 – L 4 P 37/20
BSG Kassel, Beschluss vom 17.02.2022 – B 3 P 16/21 B
BSG Kassel vom -- – B 3 P 16/21 B
Fundstelle:
BeckRS 2020, 60778
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
III. Eine grundsätzliche Bedeutung des Rechtsstreits wird nicht festgestellt.
Tatbestand
1
Die 1942 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert, sie bezieht seit dem 08.10.2018 Leistungen des Pflegegrades 1. Ausweislich einer in den Akten der Beklagten vorliegenden Gesprächsnotiz erkundigte sich der Ehemann der Klägerin zunächst am 22.01.2019 telefonisch wegen der Erstattung von Rechnungen im Zusammenhang mit zusätzlichen Betreuungsleistungen. Ihm sei erklärt worden, dass zunächst die Zulassung des Leistungserbringers zu prüfen sei, für die Klägerin solle Vorlage der Rechnungen erfolgen.
2
Mit Schreiben des Ehemannes der Klägerin vom 31.01.2018 wurden bei der Beklagten unter Bezugnahme auf das Telefonat vom 22.01.2019 3 Rechnungen des B-Hausmeisterservice jeweils über die 14tätige Bodenreinigung im Zeitraum 08.10.2018 bis 17.12.2018 über insgesamt 548,30 € vorgelegt mit dem Antrag auf anteilige Zahlung an die Klägerin.
3
Mit Bescheid vom 07.03.2019 lehnte die Beklagte eine Beteiligung an den eingereichten Rechnungen ab. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass im Rahmen des § 45b Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) nur Kosten für Leistungen erstattet werden dürften, welche durch zugelassene Pflegedienste oder durch Vertragspartner der Pflegekassen erbracht werden, bei denen eine Anerkennung nach Landesrecht vorliege. Eine solche Zulassung bestehe für den B-Hausmeisterservice nicht.
4
Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 18.03.2019 Widerspruch. Die vom B-Hausmeisterservice erbrachten Leistungen seien nicht zwingend von einem Sozialdienst vorzunehmen. Die im Bereich der Klägerin ansässigen Sozialdienste würden in absehbarer Zeit keine Patienten mehr annehmen, es gebe dort lange Wartelisten, weiter entfernte Pflegedienste hätten ebenfalls keine freien Kapazitäten oder würden die Leistungserbringung wegen des zu langen Anfahrtswegs ablehnen. Da es Aufgabe der Pfegeversicherung sei, eine entsprechende Infrastruktur herzustellen, müsse die Beklagte entweder einen Anbieter vermitteln oder den B-Hausmeisterservice als Leistungserbringer anerkennen.
5
Mit Schreiben vom 08.04.2019 hörte die Beklagte die Klägerin zur beabsichtigen Zurückweisung des Widerspruchs an unter Verweis auf die Regelungen in § 45b SGB XI, dort insbesondere Abs. 1 Ziff. 4 der Regelung, wonach der Entlastungsbetrag der Erstattung u.a. von Aufwendungen diene, die dem Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI. Der seitens der Klägerin in Anspruch genommene Hausmeisterservice besitze eine solche Anerkennung aber nicht. Auch die seitens der Klägerin geforderte Vermittlung eines Anbieters obliege nicht der Beklagten, da diese keinen Einfluss auf den Wettbewerb unter den Anbietern nehmen könne.
6
Nachdem die Klägerin unter Verweis auf ihren Vortrag im Widerspruchsschreiben den Widerspruch aufrecht erhielt, wies die Beklagte diesen mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2019 als unbegründet zurück.
7
Hiergegen richtet sich die mit Schriftsatz vom 07.08.2019, eingegangen am 12.08.2019, zum Sozialgericht Augsburg erhobene Klage, zu deren Begründung mit Schriftsatz vom 25.10.2019 vorgetragen worden ist, die Klägerin habe sich nach Kräften bemüht, einen anerkannten Pflegedienst oder eine Sozialstation zu beauftragen. Die angefragte Sozialstation wie ein angefragter ambulanter Pflegedienst hätten die Klägerin aber jeweils auf eine lange Wartezeit verwiesen, auch weiter entfernte Pflegedienste hätten die Leistungserbringung abgelehnt. Obwohl die Klägerin die Beklagte im Widerspruchsschreiben vom 18.03.2019 ausdrücklich um Vermittlung eines anerkannten Anbieters gebeten habe, sei dies seitens der Beklagten nicht erfolgt. Es sei aber Aufgabe der gesetzlichen Pflegeversicherung, sicherzustellen, dass ausreichend Angebote zur Unterstützung im Alltag vorhanden seien, insoweit sehe auch die gesetzliche Regelung in § 45c SGB XI die Förderung und Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen vor. Mit den Mitteln der Pflegeversicherung solle auch der Aufbau von Angeboten zur Unterstützung im Alltag gefördert werden, wobei förderungsfähig u.a. Angebote zur Unterstützung bei der Haushaltsführung seien und insbesondere auch die Förderung von Serviceangeboten für haushaltsnahe Dienstleistungen in Betracht komme. Für die Klägerin wurde hierzu auf die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. zur Förderung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag, ehrenamtlichen Strukturen und der Selbsthilfe sowie von Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen nach § 45c Abs. 7 SGB XI i.V.m. § 45d SGB XI sowie zur Förderung regionaler Netzwerke nach § 45c Abs. 9 SGB XI vom 24.07.2002 in der Fassung vom 05.12.2016 verwiesen. Da die Klägerin trotz umfangreicher Bemühungen keine nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung gefunden habe und ausreichende Versorgungsstrukturen offensichtlich nicht zur Verfügung stünden, sei die Beklagte zur Vermeidung von Nachteilen für die pflegebedürftige Klägerin verpflichtet, zur Sicherstellung der Pflegesituation den Entlastungsbetrag auch für Leistungen zur Verfügung zu stellen, die von einem nicht nach Landesrecht anerkannten Dienstleister erbracht wurden. Auch die Beklagte selbst habe schließlich im Widerspruchsbescheid ausgeführt, dass die Auszahlung des Entlastungsbetrags an den B-Hausmeisterservice nicht grundsätzlich ausgeschlossen sei, soweit dieser über eine entsprechende Qualifikation verfüge. Es sei von der Beklagten nicht dargelegt und auch nicht ersichtlich, dass der Hausmeisterservice für die Durchführung von Reinigungsarbeiten nicht ausreichend qualifiziert sein könnte.
8
Die Beklagte hat hierauf erwidert, dass nach dem Gesetzeswortlaut ein Anspruch ausgeschlossen sei, soweit nicht ein zugelassener Anbieter in Anspruch genommen worden sei.
9
Zum Termin zur mündlichen Verhandlung ist für die Klägerin unter Vorlage weiterer Rechnungen vorgetragen worden, dass die Dienstleistungen durch den B-Hausmeisterservice auch weiterhin fortlaufend alle 14 Tage erbracht würden.
10
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 07.03.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2019 zu verurteilen, der Klägerin die für die Inanspruchnahme des Hausmeisterservice-B im Zeitraum Oktober 2010 bis Januar 2020 entstandenen Kosten bis zur Höhe des Entlastungsbetrages zu erstatten.
2. In jedem Fall die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung des Rechtsstreits zuzulassen.
11
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
12
Wegen des weiteren Sachverhalts und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
13
Die als Anfechtungs- und Leistungsklage erhobene, auf die Gewährung des Entlastungsbetrags für im Zeitraum Oktober 2019 bis Januar 2020 entstandene Aufwendungen der pflegebedürftigen Klägerin gerichtete Klage ist zulässig, auch soweit gegenständlich im Verwaltungsverfahren zunächst nur Rechnungen für den Zeitraum Oktober bis Dezember 2019 waren, da bei Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen der §§ 45a, 45b SGB XI ein Rechtsanspruch gegen die Pflegekasse besteht, ohne dass es einer vorherigen Antragstellung bedarf, § 45b Abs. 2 Satz 1 SGB XI, und die Klage insoweit sinngemäß auch auf die Feststellung gerichtet ist, dass durch die Inanspruchnahme des B-Hausmeisterservice durch die pflegebedürftige Klägerin diese Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt seien (vgl. Bayerisches Landessozialgericht - BayLSG -, Urteil vom 07.03.2016, Aktenzeichen L 2 P 39/13; Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 12.08.2010, Aktenzeichen B 3 P 3/09 R).
14
Die Klage ist jedoch unbegründet.
15
Gemäß § 45b Abs. 1 Satz 1 SGB XI haben Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich, der gemäß § 45b Abs. 1 Satz 2 SGB XI zweckgebunden einzusetzen ist für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von
1. Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
2. Leistungen der Kurzpflege,
3. Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 SGB XI , in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
4. Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.
16
Bezüglich der Angebote zur Unterstützung im Alltag wird in § 45a Abs. 1 Satz 1 SGB XI festgestellt, dass diese dazu beitragen, Pflegepersonen zu entlasten und Pflegebedürftigen helfen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrecht zu erhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbstständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind gemäß § 45a Abs. 1 Satz 2 SGB XI
1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),
2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),
3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).
17
Dabei bestimmt § 45a Abs. 1 Satz 3 SGB XI weiter, dass die Angebote eine Anerkennung durch die zuständige Behörde nach Maßgabe des gemäß Abs. 3 erlassenen Landesrechts benötigen. Hierzu werden durch § 45a Abs. 3 Satz 1 SGB XI die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne von Abs. 1 und 2 der Regelung einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen.
18
Hiervon hat der bayerische Landesgesetzgeber im Rahmen der Verordnung zur Ausführung der Sozialgesetze (AVSG) vom 02.12.2008 Gebrauch gemacht und in § 81 AVSG bestimmt, dass nach Maßgabe der in § 82 AVSG weiter geregelten Voraussetzungen insbesondere folgende Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a Abs. 1 Satz 2 SGB XI anerkannt werden:
1. Betreuungsgruppen für Pflegebedürftige,
2. ehrenamtliche Helferkreise, insbesondere auch zur Entlastung der pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehender Pflegepersonen in Gruppen oder in Einzelbetreuung,
3. qualitätsgesicherte Tagesbetreuung in Privathaushalten für Pflegebedürftige,
4. Pflegebegleiter,
5. Alltagsbegleiter,
6. haushaltsnahe Dienstleistungen,
7. familienentlastende Dienste,
8. Dienste, die Leistungen der Familienpflege und Dorfhilfe erbringen.
19
Darüber hinaus können nach § 82 Abs. 1 AVSG auch weitere Angebote zur Unterstützung im Alltag unter den dort näher genannten Voraussetzungen anerkannt werden.
20
Grundsätzlich kommt daher nach der gesetzlichen Regelung die Gewährung des Entlastungsbetrags für die Inanspruchnahme entsprechender Angebote zur Unterstützung bei der Haushaltsführung bzw. bei der Bewältigung von allgemeinen Anforderungen im Haushalt durch haushaltsnahe Dienstleistungen durchaus in Betracht. Nach der klaren gesetzlichen Regelung ist jedoch Voraussetzung für die Kostenerstattung die Anerkennung des Leistungserbringers, für die gemäß § 80 AVSG das Landesamt für Pflege zuständig ist. Nach den unbestrittenen Feststellungen der Beklagten verfügt der seitens der Klägerin in Anspruch genommene Leistungserbringer nicht über die entsprechende Anerkennung. Es ist auch nicht vorgetragen oder ersichtlich, dass dieser die entsprechende Anerkennung beantragt hätte, bereits insoweit kann zur Überzeugung des Gerichts nicht von einem Systemversagen ausgegangen werden.
21
Die Klage war daher abzuweisen.
22
Die Kostentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.
23
Die Berufung ist ausgehend davon, dass der Leistungsantrag grundsätzlich den Entlastungsbetrag in voller Höhe von 125,-€ monatlich für den Zeitraum Oktober 2019 bis Januar 2020 umfasst, zulässig, § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG. Einer gesonderten Zulassung bedarf es insoweit nicht. Aufgrund des ausdrücklichen Antrags der Klägerin war festzustellen, dass dem Rechtsstreit zur Überzeugung des Gerichts keine grundsätzliche Bedeutung zukommt.