SG Augsburg, Urteil v. 27.01.2020 – S 10 P 48/19
Titel:
Zuschuss, Bescheid, MDK, Gutachten, Attest, Krankengymnastik, Aufhebung, Arztbrief, Pflegekasse, Schriftsatz, Klage, Antragstellung, Schulter, Operation, angefochtene Entscheidung, Zeitpunkt der Antragstellung
Schlagworte:
Zuschuss, Bescheid, MDK, Gutachten, Attest, Krankengymnastik, Aufhebung, Arztbrief, Pflegekasse, Schriftsatz, Klage, Antragstellung, Schulter, Operation, angefochtene Entscheidung, Zeitpunkt der Antragstellung
Rechtsmittelinstanzen:
LSG München, Beschluss vom 26.02.2021 – L 4 P 9/20
BSG Kassel, Beschluss vom 28.07.2021 – B 3 P 5/21 B
Fundstelle:
BeckRS 2020, 50167
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Streitgegenständlich ist die (erneute) Gewährung eines Zuschusses zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen.
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Die 1964 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. In einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 28.12.2018 wurde bei der Klägerin das Vorliegen der Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 seit 01.11.2018 festgestellt. In diesem Gutachten wurde vermerkt, dass der Klägerin bei bleibendem Schmerzsyndrom im rechten Knie nach TEP das Treppensteigen erschwert sei und die Klägerin Hilfe beim Ein- und Aussteigen in/aus der Badewanne benötige. Entsprechend wurden vom MDK wohnumfeldverbessernde Maßnahmen empfohlen. Mit Antrag vom 27.12.2018, eingegangen bei der Beklagten am 02.01.2019, beantragte die Klägerin Zuschuss zu einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds durch Einbau eines Treppenlifts. Mit Bescheid vom 03.01.2019 bewilligte die Beklagte einen Zuschuss in Höhe von maximal 4.000 €.
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Am 22.01.2019 beantragte die Klägerin erneut einen Zuschuss zu einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds unter Vorlage eines Angebots vom 15.01.2019 zum Umbau des Bades, insbesondere Einbau einer Dusche. Mit Schreiben vom 28.01.2019 wies die Beklagte darauf hin, dass der Klägerin bereits mit Bescheid vom 03.01.2019 Zuschuss zu einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme bewilligt worden sei. Auch der jetzt beabsichtigte Badumbau sei vom MDK bereits im Gutachten vom 28.12.2018 als sinnvoll und pflegeerleichternd empfohlen worden, allerdings betrage der Zuschuss zu den Maßnahmen insgesamt maximal 4.000 €. Hierzu führte die Klägerin mit Schreiben vom 11.02.2019 aus, dass sie den Restbetrag nicht selbst bezahlen könne und beantragte mit Schreiben vom 13.02.2019, eingegangen bei der Beklagten am 18.02.2019, erneut einen Zuschuss zum Badumbau als wohnumfeldverbessernde Maßnahme. Der Einbau einer Dusche sei notwendig, weil die Klägerin nur sehr schwer in die Badewanne ein- und aussteigen könne. Die Beklagte holte hierzu eine Stellungnahme des MDK vom 21.02.2019 ein, der ausführte, eine Veränderung der Pflegesituation seit Einbau des Treppenlifters sei nicht erkennbar, auch im Hinblick auf den erneuten Antrag handele es sich daher um eine Gesamtmaßnahme. Mit Bescheid vom 21.02.2019 lehnte die Beklagte den erneuten Antrag auf Zuschuss zu einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme ab. Die Zuschüsse der Pflegekasse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen dürften den Betrag von 4.000 € je Maßnahme nicht überschreiten, wobei als Maßnahme nicht die einzelnen Umbaumaßnahmen sondern alle Maßnahmen, die aufgrund des aktuellen Gesundheitszustandes notwendig würden, zu verstehen seien. Hier sei seit dem Einbau des Treppenlifts eine Veränderung der Pflegesituation der Klägerin nicht erkennbar, es handle sich daher insgesamt um eine Gesamtmaßnahme.
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Hiergegen erhob die Klägerin am 07.03.2019 Widerspruch mit der Begründung, der Badumbau sei notwendig, da ihr Ehemann ihr bereits seit 3 1/2 Monaten in die Badewanne hinein- und wieder heraushelfen müsse. Auf erneute Anfrage der Beklagten nahm der MDK am 12.03.2019 dahingehend Stellung, dass die Hilfestellung beim Ein- und Ausstieg aus der Badewanne bereits im Rahmen des Gutachtens zur Bestimmung des Pflegegrades berücksichtigt worden sei. Abhilfe könne daher nicht empfohlen werden. Nach Anhörung mit Schreiben vom 12.03.2019 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 21.02.2019 mit Widerspruchsbescheid vom 29.03.2019 als unbegründet zurück. Bereits im Pflegegutachten vom 28.12.2018 sei Hilfebedarf der Klägerin beim Ein- und Aussteigen aus der Badewanne beschrieben worden. Der Badumbau stelle damit neben dem Einbau des Treppenlifters eine weitere Einzelmaßnahme dar im Rahmen der Gesamtmaßnahmen aufgrund der bereits im Pflegegutachten vom 28.12.2018 festgestellten Pflegesituation. Insgesamt könne hierfür nur ein Zuschuss in Höhe von höchstens 4.000 € gewährt werden, der bereits ausgeschöpft worden sei.
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Hiergegen richtet sich die am 11.04.2019 zum Sozialgericht Augsburg erhobene Klage, zu deren Begründung mit Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 28.06.2019 dargelegt worden ist, dass mittlerweile beide Knie der Klägerin „stark angeschlagen“ seien und sich auch der Zustand der rechten Schulter seit ca. 1 Woche permanent verschlechtere. Seitens der behandelnden Ärzte der Klägerin könne bestätigt werden, dass es der Klägerin seit der 2-fachen Operation an ihrem linken Knie zunehmend schwerer falle, in die Badewanne ein- und auszusteigen. Der Versuch mit einem Badewannenlifter sei nicht erfolgreich gewesen, weil hier die Hilfe des Ehemannes der Klägerin notwendig sei, der diese aufgrund von Schulterbeschwerden nicht erbringen könne. Der Badumbau sei daher zwingend erforderlich. Beigefügt worden ist ein ärztliches Attest des Hausarztes Dr. B. der Klägerin vom 28.05.2019, der ausführt, die Klägerin sei 2016 und 2018 am linken Knie operiert worden, seither falle es ihr deutlich schwerer, in die Badewanne ein- und auszusteigen. Es sei ein Badewannenlifter erprobt worden, aber der Ehemann der Klägerin könne die dafür nötige Hilfestellung nicht leisten, daher werde zum Einbau einer behindertengerechten Dusche geraten. Weiter beigefügt worden ist ein Arztbrief des Chirurgen Dr. A. vom 03.06.2019 zum Zustand der Klägerin nach TEP-Wechsel rechts sowie Heilmittelverordnung vom 03.06.2019 zur Verordnung von Krankengymnastik. Mit weiterem Schriftsatz der Klägerbevollmächtigen vom 12.08.2019 ist ein weiterer Arztbrief des MVZ St. V. vom 06.08.2019 vorgelegt worden zu den Einschränkungen der Klägerin an beiden Kniegelenken. Hierzu ist mit weiterem Schriftsatz vom 16.09.2019 nochmals vorgetragen worden, dass die Klägerin aufgrund ihrer Kniebeschwerden und der Einschränkungen an der Schulter nicht mehr in der Lage sei, in die Wanne ein- und auszusteigen. Sie benötige dabei die Hilfe ihres Ehemannes, es bestehe ein erhöhtes Unfallrisiko. Der Antrag auf Bezuschussung des Treppenlifters sei wegen der Beschwerden am linken Knie gestellt worden, und zwar 3 bis 4 Monate, bevor die Beschwerden am rechten Knie hinzugekommen seien, deshalb handle es sich nach Ansicht der Klägerin beim Badumbau nicht um eine einheitliche Maßnahme.
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Für die Beklagte ist ein erneutes Gutachten des MDK vom 25.10.2019 zur Vorlage gebracht worden, der ausführt, der Hilfebedarf der Klägerin beim Ein- und Ausstieg aus der Badewanne sei bereits zum Zeitpunkt der Begutachtung vom 28.12.2018 erkannt worden, die Einschränkungen, die die nunmehr gegenständliche Maßnahme des Badumbaus notwendig machten, seien bereits zum Zeitpunkt des Einbaus des Treppenlifters vorhanden gewesen, es handle sich insoweit um eine Gesamtmaßnahme im rechtlichen Sinne. Für die Beklagte ist ergänzend mit Schriftsatz vom 29.10.2019 darauf hingewiesen worden, dass sich auch aus dem ärztlichen Attest des Hausarztes der Klägerin vom 28.05.2019 und auch aus dem Vortrag der Klägerin selbst im Widerspruchsschreiben vom 07.03.2019 ergebe, dass die Einschränkungen, die den Badumbau notwendig machten und ein entsprechender Hilfebedarf bereits zu dem Zeitpunkt vorgelegen hätten, als auch der Einbau des Treppenlifters notwendig gewesen und der Zuschuss hierfür gewährt worden sei.
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Im Termin zur mündlichen Verhandlung ist für die Klägerin mitgeteilt worden, dass der Badumbau zwischenzeitlich bereits durchgeführt worden sei. Die Klägerin ist weiterhin der Ansicht, dass hierfür ein erneuter Zuschuss gewährt werden müsse, soweit der Badumbau aufgrund ihres Gesundheitszustands notwendig geworden sei.
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Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 21.02.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.03.2019 zu verurteilen, der Klägerin einen weiteren Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen im Hinblick auf den bereits durchgeführten Badumbau in Höhe von 4.000 € zu gewähren.
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Der Vertreter der Beklagten beantragt,
die Klage abzuweisen.
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Wegen des weiteren Sachverhalts und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Klage ist unbegründet, die angefochtene Entscheidung der Beklagten erweist sich als rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung eines weiteren Zuschusses zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen besteht nicht.
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Gemäß § 40 Abs. 4 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wieder hergestellt wird.
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Gemäß § 40 Abs. 4 Satz 2 SGB XI dürfen jedoch die Zuschüsse einen Betrag von 4.000 € je Maßnahme nicht übersteigen. Dabei werden mehrere Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme zusammengefasst, wobei maßgebend bei Antragstellung vor Durchführung der Maßnahme der Pflegebedarf zum Zeitpunkt der Antragstellung ist (vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2007, Aktenzeichen B 3 P 8/06 R).
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Hier wurde erstmals ein Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen am 02.01.2019 beantragt unter Bezugnahme auf den geplanten Einbau eines Treppenlifts. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme war bereits zu diesem Zeitpunkt auch der Badumbau aufgrund der bestehenden Einschränkungen an den Knien der Klägerin, die auch den Einbau des Treppenlifters erforderlich machten, notwendig: Nach den Feststellungen im Gutachten des MDK vom 28.12.2018 benötigte die Klägerin bereits zum Zeitpunkt der Begutachtung aufgrund ihrer Einschränkungen an den Knien Hilfe beim Treppensteigen wie auch beim Ein- und Ausstieg aus der Badewanne. Die Klägerin selbst hat im Widerspruchsschreiben vom 07.03.2019 vorgetragen, dass sie bereits seit ca. 3 1/2 Monaten die Hilfe ihres Ehemannes benötige, um in die Wanne hinein- bzw. herauszukommen. Auch der Hausarzt Dr. B. der Klägerin hat im Befundbericht vom 28.05.2019 ausgeführt, dass die Klägerin seit der zweiten Operation am linken Knie 2018 deutlich weniger mobil sei und nur schwer in die Badewanne ein- und aussteigen könne. Nach allen vorliegenden Feststellungen wie auch nach dem Vortrag der Klägerin selbst haben die Einschränkungen an den Knien und der daraus resultierende Hilfebedarf beim Treppensteigen wie auch beim Ein- und Ausstieg aus der Badewanne bereits im November 2018 vorgelegen und die Pflegesituation zu diesem Zeitpunkt bestimmt. Entsprechend ist die Einschätzung des MDK, der aufgrund der gesundheitlichen Einschränkungen der Klägerin zum Zeitpunkt der erstmaligen Beantragung eines Zuschusses zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen im Zusammenhang mit dem Einbau des Treppenlifters auch bereits den Badumbau für erforderlich zur Verbesserung der Pflegesituation der Klägerin gehalten hat, nachvollziehbar und zutreffend. Es handelt sich insoweit um eine einheitliche Maßnahme im Rechtssinne, sodass die Gewährung eines weiteren Zuschusses hierfür zur Überzeugung des Gerichts nicht in Betracht kommt.
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Die Klage war daher abzuweisen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.