SG München, Urteil v. 25.11.2020 – S 38 KA 351/19
Titel:
Disziplinarmaßnahme bei fehlerhafter vertragsärztlicher Abrechnung 
Normenketten:
SGB V § 81 Abs. 5
Satzung KVB § 18
Leitsätze:
1. Bei Verletzung vertragsärztlicher Pflichten kann je nach Schwere der Verfehlung eine Verwarnung, ein Verweis, eine Geldbuße oder das Ruhen der Zulassung bzw. der vertragsärztlichen Beteiligung ausgesprochen werden. Dabei ist unbeschränkt durch die Gerichte überprüfbar, ob ein bestimmtes Verhalten des Arztes eine disziplinarisch zu ahnende Pflichtverletzung darstellt. (Rn. 11 – 12) (redaktioneller Leitsatz)
2. Ist eine Kinderärztin als solche zur ausschließlichen psychotherapeutischen Tätigkeit mit vollem Versorgungsauftrag zugelassen, so ist sie nicht berechtigt, Erwachsenenleistungen zu erbringen. Sie ist auf die Fachgebietsgrenzen, wie sie in der Weiterbildungsordnung geregelt sind, festgelegt. (Rn. 14) (redaktioneller Leitsatz)
3. Weder führen besondere persönliche Qualifikationen des Arztes noch Sondergenehmigungen zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen oder berufsrechtliche Berechtigungen zur Führung von Zusatzbezeichnungen zu einer Erweiterung der Fachgebietsgrenzen. (Rn. 15) (redaktioneller Leitsatz)
4. Bei der Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung und Einhaltung des Gebots der fachgebietskonformen Leistungserbringung handelt es sich um eine Grundpflicht und eine der tragenden Säulen des vertrauensbasierten Vertragsarztsystems. (Rn. 18) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
pflichtgemäße Abrechnung, Disziplinarmaßnahme, Fachgebietsgrenze, Vertragsarzt, Pflichtverletzung
Fundstelle:
BeckRS 2020, 38323
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen. 
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
1
Gegenstand der zum Sozialgericht eingelegten Klage ist der Bescheid der Beklagten über eine Disziplinarmaßnahme in Form einer Geldbuße in Höhe von 20.000 EUR zuzüglich einer Verwaltungsgebühr in Höhe von 900 EUR. Die Klägerin wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22.03.2000/30.06.2000 als Kinderärztin zur ausschließlichen psychotherapeutischen Tätigkeit mit vollem Versorgungsauftrag zugelassen. Auf Antrag der Klägerin erhielt sie eine Genehmigung (Genehmigungsbescheid vom 09.05.2000) nach der damals gültigen Psychotherapie-Vereinbarung zur Durchführung und Abrechnung folgender Leistungen: „Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Erwachsenen als Einzelbehandlung, Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung durch verbale Intervention und Autogenes Training“.
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Mit Schreiben der Beklagten vom 26.07.2006 wurde die Klägerin darauf aufmerksam gemacht, die Durchführung von sog. „Erwachsenenbehandlungen“ sei unzulässig. Die Klägerin dürfe nur im Rahmen des Fachgebiets tätig werden. Trotzdem wurden die „Erwachsenenbehandlungen“ fortgesetzt. Mit Bescheid vom 14.12.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25.04.2012 wurde die Klägerin nochmals darauf hingewiesen, sie sei zur Abrechnung von „Erwachsenenbehandlungen“ nicht berechtigt. Zugleich wurde die Genehmigung vom 09.05.2000 aufgehoben. Die dagegen eingelegte Klage zum Sozialgericht München (SG München, Urteil vom 05.12.2012, Az S 38 KA 177/12) war erfolgreich. Diese Entscheidung wurde vom Bayerischen Landessozialgericht mit Urteil vom 25.06.2014 (Az L 12 KA 23/13) bestätigt. Hintergrund war der Ablauf der 10-Jahres-Frist gemäß § 45 Abs. 3 S. 3 SGB X. Im Rahmen der mündlichen Urteilsbegründung am 25.06.2014 und auch in den schriftlichen Urteilsgründen stellte das Bayerische Landessozialgericht fest, die Klägerin sei aufgrund ihrer ausschließlichen Zulassung als Kinderärztin wegen Überschreitens der Fachgebietsgrenzen - abgesehen von Notfällen - nicht berechtigt, Erwachsene zu behandeln. Trotzdem wurden die „Erwachsenenbehandlungen“ über viele Quartale fortgesetzt. In dem Disziplinarbescheid vom 06.09.2019 wurde ausgeführt, die Klägerin habe gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnungen für die Quartale 2/15, 3/15, 3/14 bis 1/15, 3/14 und 4/14, 1/16, 2/16, 3/16, 04/16, 1/17, 2/17, 3/17, 1/18, 2/18 und 3/18 Widerspruch eingelegt. Zum Teil sei über die Widersprüche noch nicht entschieden worden. Soweit Widerspruchsbescheide erlassen worden seien, habe die Klägerin Klagen zum Sozialgericht München eingereicht (Aktenzeichen S 43 KA 731/16, S 38 KA 101/18, S 38 KA 154/18, S 38 KA 246/18, S 38 KA 313/17, S. 38 KA 314 /17, S 38 KA 315/17, S 38 KA 536/17, S 38 KA 206/18 und S 38 KA 207/18). Die gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung erhobene Klage, betreffend das Quartal 2/15 (Az S 43 KA 731/16) wurde am 11.05.2017 durch Urteil entschieden. Das Gericht wies die Klage ab und begründete dies damit, die Klägerin sei als Kinderärztin lediglich zur ausschließlichen psychotherapeutischen Tätigkeit zugelassen. Eine Vergütung für die systematische Behandlung von Erwachsenen sei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wegen Überschreitung der Fachgebietsgrenzen ausgeschlossen. In der mündlichen Urteilsbegründung wies die Vorsitzende darauf hin, die Erbringung fachfremder Leistungen stelle einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten dar, der disziplinarische bzw. zulassungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen könne. Dagegen legte die Klägerin Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht ein (Az L 12 KA 105/17). Das Berufungsgericht informierte die Klägerin mit Schreiben vom 22.10.2018 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 08.08.2018, Az B 6 KA 47/17) darüber, dass Genehmigungen die Fachgebietsgrenzen nicht erweitern könnten und teilte ihr mit, für den von ihr geltend gemachten dauerhaften Vertrauensschutz aufgrund der Genehmigung sei kein Raum. Die Berufung wurde durch den Prozessbevollmächtigten der Klägerin mit deren Einverständnis in der mündlichen Verhandlung am 20.03.2019 zurückgenommen. Danach wurden auch die weiteren Klagen zum Sozialgericht München nicht mehr aufrechterhalten.
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Zur Begründung führte die Beklagte in dem angefochtenen Disziplinarbescheid aus, Pflichtverstöße könnten im Hinblick auf § 18 Abs. 3 der Satzung der KVB erst ab dem Quartal 1/17 berücksichtigt werden. Es sei von einem Pflichtverstoß auszugehen. Die Klägerin habe das Gebot der fachgebietskonformen Leistungserbringung nicht berücksichtigt. Die Genehmigung vom 09.05.2000 berechtige nicht zur Durchführung und Abrechnung von fachfremden „Erwachsenenbehandlungen“, auch wenn diese formal weiterbestehe. Die Klägerin könne auch für sich keinen Vertrauensschutz in Anspruch nehmen, da sie ausdrücklich vom Bayerischen Landessozialgericht (25.06.2014) und am 11.05.2017 durch das Sozialgericht München darauf hingewiesen worden sei. Frau Dr. A habe auch schuldhaft gehandelt. Von einem Arzt könne erwartet werden, dass er die wesentlichen Pflichten kenne. Zudem gebe es eine Reihe von Schreiben und Telefonaten, sodass die Klägerin umfassend und ausreichend informiert worden sei. Hinsichtlich der Art und Höhe der Maßnahme sei grundsätzlich die Schwere der Verfehlung maßgeblich. Die peinlich genaue Abrechnung gehöre aber zu den Grundpflichten eines jeden Vertragsarztes. Zugunsten der Vertragsärztin spreche, dass sie bisher disziplinarisch nicht in Erscheinung getreten sei; ferner, dass in der Vergangenheit unbeanstandet abgerechnet worden sei und das Verwaltungshandeln zu Missverständnissen geführt habe. Im Hinblick auf die elementaren Pflichtverstöße sei aber als Art der Disziplinarmaßnahme eine Verwarnung oder ein Verweis nicht als ausreichend anzusehen. Vielmehr sei eine Geldbuße in Betracht zu ziehen, und zwar im unteren Bereich, um Frau Dr. A. in Zukunft zur strikten Einhaltung aller vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.
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Dagegen ließ die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage zum Sozialgericht München einlegen. Es wurde vorgetragen, ein Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten liege nicht vor. Aufgrund der jahrelangen unbeanstandeten Abrechnung habe die Klägerin auf den Fortbestand der Rechtmäßigkeit der Abrechnung vertrauen dürfen. Soweit auf das Verfahren vor dem Bayerischen Landessozialgericht (Urteil vom 25.06.2014) hingewiesen werde, sei darauf aufmerksam zu machen, dass dieses Verfahren nicht die Zulässigkeit der Abrechnung betroffen habe, sondern die Aufhebung des Genehmigungsbescheides vom 09.05.2000. Die erstmalige Feststellung der Rechtswidrigkeit sei erst durch das Sozialgericht München in der mündlichen Verhandlung am 11.05.2017 erfolgt. Dieses Verfahren sei jedoch zunächst nicht rechtskräftig geworden. Die Rücknahme der Berufung habe in der mündlichen Verhandlung am 20.03.2019 stattgefunden. Das Beschreiten des Rechtsweges könne der Klägerin aber nicht als Pflichtverstoß zur Last gelegt werden. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin wies darauf hin, mangels einer rechtskräftigen Entscheidung liege bis zum Eintritt der Rechtskraft auch keine Pflichtverletzung vor. Die Klägerin könne für sich Vertrauensschutz aufgrund des Genehmigungsbescheides in Anspruch nehmen.
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Hierzu vertrat die Beklagte die Auffassung, die Klägerin habe aufgrund des Urteils des Sozialgerichts München und der Hinweise des Vorsitzenden des Bayerischen Landessozialgerichts Kenntnis von der Rechtslage gehabt. Dennoch habe sie in großem Umfang „Erwachsenenbehandlungen“ durchgeführt. Spätestens seit der Information vor dem Bayerischen Landessozialgericht am 25.06.2014 habe keine Rechtsunsicherheit mehr bestanden. Ferner setze eine Pflichtverletzung keine rechtskräftige Entscheidung voraus. Für den Vertragsarzt seien die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung unmittelbar verbindlich (§ 95 Abs. 3 S. 3 SGB V.). Die Vorsitzenden der sozialgerichtlichen Spruchkörper hätten außerdem darauf hingewiesen, dass das fortgesetzte Tun disziplinarische-oder sogar zulassungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen könne. Es handle sich um eine ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach mit Genehmigungen keine Erweiterung der Fachgebietsgrenzen verbunden sei. Fachfremde Leistungen könnten - außer in Notfällen - nicht durchgeführt und abgerechnet werden. Die Klägerin habe entgegen ihren Einlassungen die Abrechnungspraxis gerade nicht nach Eintritt der Rechtskraft geändert (BayLSG, Urteil vom 25.06.2014).
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Die Sach- und Rechtslage wurde in der mündlichen Verhandlung am 25.11.2020 mit den Beteiligten besprochen.
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Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin stellte den Antrag aus dem Schriftsatz vom 11.09.2019.
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Die Vertreterin der Beklagten beantragte, die Klage abzuweisen.
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Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten sowie Sitzungsniederschrift vom 25.11.2020 verwiesen.
Entscheidungsgründe
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Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, erweist sich aber als unbegründet. Der angefochtene Bescheid vom 06.09.2019 ist als rechtmäßig anzusehen.
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Rechtsgrundlage für die die ausgesprochene Disziplinarmaßnahme in Form einer Geldbuße über EUR 20.000 ist § 81 Abs. 5 SGB V i.V.m. § 18 der Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns vom 22.06.2002, letztmalig geändert durch Beschluss am 24.07.2020. Danach kann bei Verletzung vertragsärztlicher Pflichten je nach Schwere der Verfehlung eine Verwarnung, ein Verweis oder eine Geldbuße bis zu EUR 50.000.- oder das Ruhen der Zulassung bzw. der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu 2 Jahren ausgesprochen werden.
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Nachdem die formellen Voraussetzungen (§§ 18 Abs. 2 Satz 1, 18 Abs. 3 der Satzung der KVB) eingehalten wurden, ist die materielle Rechtslage einer Klärung zuzuführen. Zunächst ist unbeschränkt durch die Gerichte überprüfbar, ob ein bestimmtes Verhalten der Klägerin eine disziplinarisch zu ahndende Pflichtverletzung darstellt (BSGE 62, 127). Soweit Ermessen auszuüben war, ist der Verwaltungsakt nur bei Ermessensüberschreitung oder Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig. Insbesondere ist vom Gericht zu prüfen, ob von einem richtigen und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen wurde und die Beklagte sich von sachgerechten Gründen hat leiten lassen (vgl. BayLSG, Urteil vom 15.1.2014, Az L 12 KA 91/13).
13
Die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme setzt als objektiven Tatbestand eine Pflichtverletzung voraus, die sowohl in einem bloßen Tun, als auch in einem Unterlassen bestehen kann. Eine solche Pflichtverletzung im Sinne von § 81 Abs. 5 SGB V ist dann gegeben, wenn es sich um Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten handelt, also um Verstöße gegen vertragsarztrechtliche Vorschriften, wie Gesetze, Satzungen, Verträge und Richtlinien (vgl. Schneider, Handbuch des Kassenarztrechts, Köln 1994, Rn 833, 884).
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Nach Auffassung des Gerichts hat die Klägerin über einen langen Zeitraum (Quartale ab 1/17 - 3/18 = 7 Quartale) schwerpunktmäßig „Erwachsenenleistungen“ erbracht, obwohl sie hierzu nicht berechtigt war. Denn sie wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22.03.2000/30.06.2000 als Kinderärztin zur ausschließlichen psychotherapeutischen Tätigkeit mit vollen Versorgungsauftrag zugelassen. Ihre vertragsärztliche Tätigkeit ist somit festgelegt auf die Fachgebietsgrenzen, wie sie in der Weiterbildungsordnung geregelt sind. Fachfremd ist eine Tätigkeit, die mit dem Inhalt und den Zielen der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der Weiterbildungsordnung nicht vereinbar ist (BSG, Beschluss vom 28.10.2015, Az 6 KA 12/15 B). Nach Abschnitt B 11 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns umfasst das Gebiet Kinderund Jugendmedizin die Erkennung, Behandlung, Prävention, Rehabilitation und Nachsorge aller körperlichen, neurologischen, psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, Verhaltensauffälligkeiten, Entwicklungsstörungen und Behinderungen des Säuglings, Kleinkindes, Kindes und Jugendlichen von Beginn bis zum Abschluss seiner somatischen Entwicklung einschließlich pränataler Erkrankungen, Neonatologie, Sozialpädiatrie und der Schutzimpfungen. Damit sind die Tätigkeit des Kinderund Jugendlichenarztes und die Fachgebietsgrenzen auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 18 Jahren beschränkt und von der Behandlung von Erwachsenen grundsätzlich ausgeschlossen (vgl. § 1 Abs. 2 Jugendgerichtsgesetz). Nur in äußersten Ausnahmefällen, so zum Beispiel bei einer begonnenen Anbehandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres ist ein Überschreiten der Fachgebietsgrenzen zulässig. Im konkreten Fall ist die Zulassung außerdem eingeengt auf die ausschließlich psychotherapeutische Tätigkeit.
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Etwas Anderes ergibt sich auch nicht aus der der Klägerin erteilten Genehmigung (Genehmigungsbescheid vom 09.05.2000) nach der damals gültigen Psychotherapie-Vereinbarung zur Durchführung und Abrechnung folgender Leistungen: „Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Erwachsenen als Einzelbehandlung, Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung durch verbale Intervention und Autogenes Training“. Diese Genehmigung, über die sie außerdem aus formalen Gesichtspunkten noch verfügt, ist der Klägerin zu Recht aufgrund ihrer Fachkunde erteilt worden, führt aber nicht dazu, die Fachgebietsgrenzen zu ändern bzw. zu erweitern. Zu Recht hat die Beklagte auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 08.08.2018, Aktenzeichen B 6 KA 47/17 R) hingewiesen. Danach führen weder besondere persönliche Qualifikationen des Arztes, noch Sondergenehmigungen der KBV zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen oder berufsrechtliche Berechtigungen zur Führung von Zusatzbezeichnungen zu einer Erweiterung der Fachgebietsgrenzen. Dagegen kann nicht eingewandt werden, es handle sich um eine erst im Jahr 2018 bekannt gewordene Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts. Denn das Bundessozialgericht hat seine seit langem bestehende Rechtsprechung fortgesetzt und bestätigt. So hat das Bundessozialgericht bereits in einer Entscheidung aus dem Jahr 1995 (BSG, Urteil vom 18.10.1995, Az 6 RKa 52/94) ausgeführt, dass es für die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen nicht darauf ankomme, ob ein Arzt aufgrund seiner beruflichen Qualifikation, seiner Ausbildung oder seiner tatsächlich erworbenen Erfahrung persönlich qualifiziert ist, solche ärztlichen Leistungen zu erbringen, die nach der gesetzlichen oder auf gesetzlicher Grundlage erfolgten Abgrenzung der ärztlichen Disziplinen für Ärzte seiner Gebietsgruppe fachfremd sind. Andernfalls wäre eine sachgerechte Abgrenzung der einzelnen ärztlichen Disziplinen nicht gewährleistet … (vgl. auch BSG, Beschluss vom 08.09.2004, Az B 6 KA 39/04 B).
16
Ein Vertrauensschutz ergibt sich auch nicht daraus, dass die Klägerin zumindest bis zum ersten Schreiben der Beklagten am 26.07.2006 unbeanstandet „Erwachsenenbehandlungen“ erbrachte und abrechnete. Denn dieser Umstand ist nicht vergleichbar mit einer vorausgegangenen vorbehaltlosen Prüfung im Rahmen einer sachlich-rechnerische Richtigstellung, bei der ein Vertrauensschutz bejaht wird (BSG, Urteil vom 29.11.2017, Az B 6 KA 33/16 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16.03.2016, Az L 5 KA 3799/13; Sozialgericht München, Beschluss vom 05.06.2020, Az S 38 KA 125/20 ER). Im Übrigen wäre durch die mehrfachen Hinweise der Beklagten, aber auch der Sozialgerichte ein etwaiges schützenswertes Vertrauen erschüttert worden.
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Ein Pflichtverstoß gegen vertragsärztliche Pflichten liegt nicht erst dann vor, wenn rechtskräftige Entscheidungen der Sozialgerichte zu einem bestimmten Fragenkomplex ergangen sind. Vielmehr wird gegen vertragsärztliche Pflichten verstoßen, wenn gegen die Grundsätze des Vertragsarztrechts, die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen verstoßen wurde. Die Einhaltung der gesetzlich und vertraglich geregelten Bestimmungen ist für den Vertragsarzt verbindlich (vgl. § 95 Abs. 3 S. 3 SGB V).
18
Die Klägerin hat gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung, konkret gegen das Gebot der fachgebietskonformen Leistungserbringung verstoßen. Hierbei handelt es sich um eine Grundpflicht und eine der tragenden Säulen des vertrauensbasierten Vertragsarztsystems. Diese Pflicht ist aus der Überlegung heraus entwickelt worden, dass nur ein geringer Teil der Abrechnungen überprüft werden kann.
19
Voraussetzung für die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme ist ferner ein Verschulden als subjektiver Tatbestand, wobei ein fahrlässiges Verhalten genügt (vgl. Hesral in: Disziplinarrecht und Zulassungserziehung, Hrsg. Ehlers, zweite Auflage 2013, RdNr. 219 ff.). Es ist zumindest von grober Fahrlässigkeit auszugehen. Seit dem 26.07.2006 (Schreiben der Beklagten an die Klägerin) wurde in mehreren Telefonaten und schriftlichen Äußerungen der Beklagten darauf aufmerksam gemacht, dass für die Klägerin die Durchführung und Abrechnung von „Erwachsenenbehandlungen“ nicht zulässig ist. Auch die Gerichte erster und zweiter Instanz (SG München und Bayerisches Landessozialgericht), dort in der mündlichen Verhandlung am 25.06.2014 haben dies nochmals bestätigt. Spätestens seit diesem Datum - dort erfolgte vom Vorsitzenden in der mündlichen Verhandlung der mündliche Hinweis, der sich dann in den Urteilsgründen wiederfindet - musste für die Klägerin mehr als deutlich sein, dass sie nicht berechtigt war, „Erwachsenenbehandlungen“ zu erbringen und abzurechnen. Trotz dieser positiven Kenntnis von der Beurteilung der Sachund Rechtslage durch das Bayerische Landessozialgericht hat die Klägerin ihr Behandlungs- und Abrechnungsverhalten fortgesetzt. Zum Vorwurf gereicht ihr nicht, dass sie Widerspruch und Klage gegen die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen (Absetzung von „Erwachsenenbehandlungen“) eingelegt hat - dazu war sie aufgrund der Rechtswegegarantie auch berechtigt -, sondern, dass sie auf ihrem offensichtlich unrichtigen Rechtsstandpunkt trotz der eindeutigen Hinweise beharrt hat. Soweit klägerseits die Meinung vertreten wird, die vom BayLSG aufgezeigte Auffassung zur Abrechnungsmöglichkeit von Erwachsenenbehandlungen sei in anderem Zusammenhang (Klagegegenstand: Aufhebung des Genehmigungsbescheides) erfolgt, ist dies ohne Bedeutung. Denn, wie bereits ausgeführt, fußt der Hinweis auf der ständigen und jahrzehntelang unveränderten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu den Fachgebietsgrenzen (BSG, Urteil vom 18.10.1995, Az 6 RKa 52/94).
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Rechtlich nicht zu beanstanden ist auch die verhängte Disziplinarmaßnahme in Form der ausgesprochenen Geldbuße von EUR 20.000.-. Die in § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V genannten Disziplinarmaßnahmen sind abschließend. Sie stehen nicht willkürlich nebeneinander, sondern in einem Stufenverhältnis (vgl. BSG, Urteil vom 3.9.1987, 6 RKa 30/86) und bestimmen sich nach § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V „je nach der Schwere der Verfehlung“. Insofern besteht für die Beklagte ein Auswahlermessen zwischen den einzelnen Disziplinarmaßnahmen. Sie hat die Gesamtumstände abzuwägen und das Fehlverhalten in innerem und äußerem Zusammenhang zu würdigen, sowie die jeweilige Disziplinarmaßnahme an dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit auszurichten. Die Disziplinarmaßnahme muss geeignet, erforderlich sein und darf nicht außer Verhältnis zu dem angestrebten Zweck stehen. Zusätzliche Ermessenserwägungen sind bei der Verhängung einer Geldbuße bzw. bei der Anordnung des Ruhens der Zulassung anzustellen, da der Gesetzgeber in § 81 Abs. 5 SGB V einen Rahmen vorgegeben hat.
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Gemessen an diesen Voraussetzungen erscheint nach Auffassung des Gerichts die Geldbuße in Höhe von EUR 20.000.- tat-und schuldangemessen. Die Beklagte hat ausweislich des angefochtenen Disziplinarbescheides die erforderlichen Abwägungen in der Form vorgenommen, dass sie einerseits berücksichtigte, dass die Klägerin bislang nicht disziplinarrechtlich in Erscheinung getreten war. Außerdem hat sie gewürdigt, dass in der Vergangenheit unbeanstandet abgerechnet wurde und das Verwaltungshandeln zu Missverständnissen geführt habe. Andererseits hat sie ausführlich dargestellt, dass angesichts der Schwere des Verstoßes gegen vertragsärztliche Pflichten und des relativ langen Zeitraums, in dem diese Verstöße stattfanden, andere mildere, in § 81 Abs. 5 SGB V genannte Disziplinarmaßnahmen wie Verwarnung und Verweis oder eine niedrigere Geldbuße als EUR 20.000.- nicht in Betracht zu ziehen sind.
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In Gesamtschau unter Berücksichtigung der o.g. Gesichtspunkte erscheint die ausgesprochene Disziplinarmaßnahme verhältnismäßig und angemessen. In dem Zusammenhang ist daran zu erinnern, dass § 18 Abs. 1 der Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns sogar Geldbußen bis zu einer Höhe von EUR 50.000.- vorsieht. Die Geldbuße in Höhe von 20.000.-EUR befindet sich somit unter der Hälfte des in der Satzung für Geldbußen vorgesehen Rahmens und kann deshalb auch der Höhe nach als verhältnismäßig bezeichnet werden.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.