SG München, Endurteil v. 10.06.2020 – S 59 KR 1271/18
Titel:
Beschränkung auf Basisausgleich auch bei unmittelbarem Behinderungsausgleich im Bereich der Zweitversorgung
Normenketten:
SGB V § 33 Abs. 1 S. 1
SGB XI § 40 Abs. 1 S. 1
Leitsätze:
1. Bei der Versorgung mit einem zweiten Sauerstofftank für das Auto zur Sicherstellung der Atemfunktion bei längeren Abwesenheiten handelt es sich um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich (a.A. Sächsisches LSG, Urteil vom 21.09.2011 Az. L 1 KR 226/10). (Rn. 19)
2. Der Grundsatz, dass im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ein möglichst weitgehender Ausgleich des Funktionsdefizits geschuldet wird, gilt nur für die Erstversorgung mit einem Hilfsmittel. Für einen Anspruch auf Versorgung mit einem zweiten Hilfsmittel gleicher Art für einen speziellen Zweck gilt - wie im mittelbaren Behinderungsausgleich - die Beschränkung auf den Ausgleich allgemeiner Grundbedürfnisse des täglichen Lebens im Sinne eines Basisausgleichs (BSG, Urteil vom 29.04.2010 Az. B 3 KR 5/09 R Rdnr. 11 bei Juris). (Rn. 20)
Bei der Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln im Sinne der Krankenversicherung und Pflegehilfsmitteln kommt es auf den zu bestimmenden Schwerpunkt der Zweckbestimmung an. Bei einem Sauerstofftank besteht der allgemeine Behinderungsausgleich im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung im Vordergrund. (Rn. 22) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Basisausgleich, mittelbarer Behinderungsausgleich, Sauerstofftank, unmittelbarer Behinderungsausgleich, Zweitversorgung, Hilfsmittel, Krankenversicherung, Auto, Pflegehilfsmittel
Fundstelle:
BeckRS 2020, 17687
 
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit einem zusätzlichen Flüssigsauerstofftank für das Auto nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
2
Der 1944 geborene Kläger leidet unter einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung COPD Grad IV nach Standard GOLD mit der Notwendigkeit einer 24-stündigen Sauerstoffversorgung. Außerdem ist er seit der Operation eines Prostatakarzinoms im Dezember 2012 sowohl stuhl- als auch harninkontinent. Er kann sich nur noch mühsam mithilfe eines Rollators fortbewegen.
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Der Kläger ist bereits mit einem stationären Sauerstofftank in seiner Wohnung versorgt. Daran kann er sich sein mobiles Sauerstoffsystem immer wieder auftanken. Damit ist der dann jeweils für bis zu 6 Stunden mobil, nach seinen Angaben im Sommer oder bei körperlicher Belastung nur bis maximal 4 Stunden. Der in der Wohnung vorhandene Sauerstofftank ist für einen Transport im Kofferraum des Autos zu groß und wäre nach Angaben des Herstellers hierfür auch nicht zugelassen.
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Die Ehefrau des Klägers ist nach einer Darmoperation gesundheitlich beeinträchtigt und leidet unter Depressionen, ihr wurde ein Grad der Behinderung von 80 zuerkannt. Sie kommt mit dem Haushalt gerade noch selbst zurecht und kann sich um den Kläger nur schlecht kümmern. Um seine Ehefrau bei der Pflege zu entlasten, begehrt der Kläger einen zweiten mobilen Sauerstofftank für das Auto, mit dem er sich für ein bis zwei Tage zu seinen Geschwistern, die in C-Stadt und D-Stadt wohnen, begeben und von ihnen versorgen lassen könnte. Die Geschwister würden ihn dazu jeweils dem Auto abholen.
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Laut ärztlicher Verordnung des Dr. E. vom 27.10.2017 werde zur Verbesserung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben (Besuch der Geschwister) bei der Sauerstofftherapie ein zusätzlicher kleiner 20 l-Tank benötigt, der zur Mitnahme im Auto geeignet sei. Diese Verordnung ging der Beklagten am 01.11.2017 zu.
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Mit Bescheid vom 14.11.2017 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für dieses Hilfsmittel ab. Zur Begründung führte sie aus, der Kläger sei derzeit mit Flüssigsauerstoff über die Firma L. versorgt. Damit sei der bestehende Leistungsanspruch bereits ausgeschöpft. Die Versorgung für Besuche von Angehörigen unterfalle nicht der Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung, da diese ausschließlich für die Versorgung im häuslichen Bereich zuständig sei.
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Dagegen legte der Kläger am 14.12.2017 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.07.2018 als unbegründet zurückwies. Zur Begründung führte sie aus, bei dem begehrten zusätzlichen 20 l-Flüssigsauerstofftank gehe es um einen mittelbaren Behinderungsausgleich, da die beeinträchtigte Atmungsfunktion nicht ersetzt, sondern nur teilweise kompensiert werde. Deshalb bestehe ein Anspruch auf die Fortbewegung innerhalb der Wohnung und der unmittelbar angrenzenden Umgebung. Dies sei gewährleistet, da der Kläger mithilfe des bereits zur Verfügung gestellten Sauerstoffbehältersystems mit Mobileinheit bis zu 6 Stunden das Haus verlassen und am gesellschaftlichen Leben teilnehmen könne.
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Dagegen hat der Kläger am 16.08.2018 beim Sozialgericht (SG) München Klage erhoben.
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Mit Bescheid vom 14.01.2019 bewilligte die Beigeladene dem Kläger Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 316 € monatlich rückwirkend zum 01.12.2018.
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Vom 09.07.2019 bis zum 23.07.2017 befand sich der Kläger in den A-Fachkliniken A-Stadt-F-Stadt zur akut-geriatrischen Behandlung wegen einer Exazerbation seiner chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung, von der er laut Entlassungsbericht vom 23.07.2017 als rollatormobil für eine Gehstrecke von 50 m entlassen wurde.
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Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.11.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.07.2018 zu verurteilen, den Kläger mit einem für das Auto geeigneten Sauerstoffbehältersystem (20 l Flüssiggas) zu versorgen.
12
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
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Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die Prozessakten sowie auf die beigezogene Akte der Beklagten, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, verwiesen.
Entscheidungsgründe
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Für die Entscheidung war das Sozialgericht München örtlich (§ 57 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und sachlich (§ 8 SGG) zuständig.
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Die Klage ist zulässig. Sie ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 4 SGG statthaft. Die Klage wurde gemäß §§ 87, 90 und 92 SGG form- und fristgerecht erhoben.
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Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versorgung mit einem für das Auto geeigneten Sauerstoffbehältersystem (20 l Flüssiggas). Die ablehnenden Bescheide sind rechtmäßig.
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Als Anspruchsgrundlage kommt zunächst § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V unter dem Aspekt des Behinderungsausgleichs in Betracht. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
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Bei den Hilfsmitteln, die dem Behinderungsausgleich dienen, ist zu unterscheiden, ob das Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion selbst ersetzt (unmittelbarer Behinderungsausgleich) oder ob das Hilfsmittel die direkten und indirekten Folgen der Behinderung ausgleichen soll (mittelbarer Behinderungsausgleich). Während im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits gilt, wobei der aktuelle Stand des medizinischen und technischen Fortschritts zu berücksichtigen ist (BSG, Urteil vom 29.04.2010 Az. B 3 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 30, Rdnr. 11), wird im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs ein Hilfsmittel nur dann geschuldet, wenn der Ausgleich ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft, wozu im Sinne eines Basisausgleichs der eingeschränkten Bewegungsfreiheit die Fähigkeit gehört, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang „an die frische Luft zu kommen“ oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG, a.a.O., Rdnr. 12). Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind in der Rechtsprechung schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden, etwa die Erreichbarkeit der Schule durch Kinder und Jugendliche sowie die Möglichkeit für Jugendliche, Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen.
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Wenn nun im vorliegenden Fall die Beklagte die Versorgung mit einem zweiten transportablen Sauerstofftank mit der Begründung verneint hat, diese Versorgung gehe über einen Basisausgleich hinaus, es werde aber nicht mehr als der Basisausgleich geschuldet, weil es sich um einen mittelbaren Behinderungsausgleich handle, so trägt diese Begründung deshalb nicht, weil es sich vorliegend klar und eindeutig um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich handelt. Der entgegenstehenden Auffassung des Sächsischen Landessozialgerichts (Urteil vom 21.09.2011 Az. L 1 KR 226/10), auf die sich die Beklagte beruft, vermag sich die Kammer nicht anzuschließen. In dem genannten Urteil hat das Sächsische Landessozialgericht seine Auffassung, dass kein Fall des unmittelbaren Behinderungsausgleichs vorliege, lapidar damit begründet, dass ein zusätzlicher 20 l-Flüssigsauerstofftank nicht die beeinträchtigte Atmungsfunktion ersetze, sondern nur teilweise kompensiere (a.a.O. Rdnr. 31 bei juris). Diese Begründung ist in keiner Weise nachvollziehbar. Wie oben dargestellt, geht es bei der Unterscheidung darum, ob das Hilfsmittel die Körperfunktion selbst ersetzt (unmittelbarer Behinderungsausgleich) oder die direkten und indirekten Folgen der Behinderung ausgleichen soll (mittelbarer Behinderungsausgleich). Im vorliegenden Fall hat der Sauerstofftank die Funktion, die Atmung zu erleichtern und ersetzt deshalb - jedenfalls teilweise - direkt die Körperfunktion selbst. Um einen mittelbaren Behinderungsausgleich würde es sich dagegen dann handeln, wenn der Kläger beispielsweise einen speziellen Rollstuhl oder ein sonstiges Fahrzeug begehren würde, um sich an Orte zu begeben, die er aufgrund seiner eingeschränkten Atmungsfunktion sonst nicht mehr erreichen würde.
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Allerdings ist der begehrte Anspruch zu verneinen, obwohl im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs der Grundsatz des möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits gilt und dieser grundsätzlich auch auf eine Mobilität über den engen Kreis des sogenannten Basisausgleichs hinausgeht. Denn dieser Grundsatz gilt - was von der Rechtsprechung leider selten ausdrücklich gesagt wird - in seiner Unbeschränktheit nur im Bereich der Erstversorgung. Vorliegend ist der Kläger jedoch bereits mit einer mobilen Sauerstoffeinheit und einem Sauerstofftank zu Hause versorgt. Somit handelt es sich bei dem begehrten Sauerstofftank für das Auto um eine Zweitversorgung. Wenn es sich nicht um die erstmalige Behebung eines Funktionsdefizits handelt und auch nicht um eine reine Ersatzbeschaffung sondern um die Versorgung eines für den Behinderungsausgleich bereits ausreichend ausgestatteten Versicherten mit einem zweiten Hilfsmittel gleicher Art als bloßer Zweitausstattung (Reservehaltung), für einen speziellen Zweck oder mit einem technisch weiterentwickelten Hilfsmittel, kommt der Frage nach der Erfüllung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens wieder Bedeutung zu (BSG, Urteil vom 29.04.2010 Az. B 3 KR 5/09 R - Lichtsignalanlage, Rdnr. 11 bei juris; Nolte in Kasseler Kommentar, 105. EL August 2019, SGB V, § 33 Rdnr. 11a). Da im vorliegenden Fall das Hilfsmittel als Zweitausstattung für einen speziellen Zweck begehrt wird, beschränkt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse - trotz Vorliegen eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs - wieder auf die allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens im Sinne eines Basisausgleichs, die die Möglichkeit, tageweise Besuche bei weiter entfernten Verwandten zu unternehmen, nicht umfasst.
21
Die Kammer hält diese Beschränkung des unmittelbaren Behinderungsausgleichs in Fällen der Zweitversorgung auch für notwendig und gerechtfertigt, um ein völliges Ausufern des Anspruchs auf unmittelbaren Behinderungsausgleich, insbesondere durch Besonderheiten der persönlichen Lebensgestaltung und deren Folgen, zu verhindern. Dabei ist sich die Kammer bewusst, dass das individuelle Anliegen des Klägers verständlich und nachvollziehbar erscheint. Es stellt sich deshalb die Frage, ob der vom Kläger verfolgte Zweck wertungsmäßig den von der Rechtsprechung anerkannten Ausnahmen zur Erweiterung des Basisausgleichs (Erreichbarkeit der Schule durch Kinder und Jugendliche, Aufbau der Beziehungen von Jugendlichen zu Gleichaltrigen) gleichzustellen ist. Diese Frage hat die Kammer - ohne das Anliegen des Klägers gering zu schätzen - deshalb verneint, weil es bei den von ihm begehrten Verwandtenbesuchen letztlich um die Sicherstellung seiner Pflege geht, für diesen Zweck aber eine andere Sozialleistung zur Verfügung steht, die der Kläger auch erhält, nämlich das Pflegegeld. Das Pflegegeld hat eben den Zweck, es dem Pflegebedürftigen zu ermöglichen, seine Pflege durch nicht professionelle Pflegekräfte, typischerweise eben Verwandte, sicherzustellen. Beispielsweise kann der Pflegebedürftige sein Pflegegeld dazu einsetzen, den pflegenden Angehörigen eine Aufwandsentschädigung zukommen zu lassen, oder dafür, die Kosten zu decken, die dadurch entstehen, dass sich der Angehörige zum Pflegebedürftigen oder - wie im vorliegenden Fall - der Pflegebedürftige zum Angehörigen begibt.
22
Der Anspruch konnte auch nicht auf § 40 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) gestützt werden, und zwar auch nicht hilfsweise gegen die Beigeladene. Danach haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständige Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Bei der Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln im Sinne der Krankenversicherung und Pflegehilfsmitteln kommt es auf den zu bestimmenden Schwerpunkt der Zweckbestimmung an (Leitherer in Kasseler Kommentar, 105. EL August 2019, SGB XI § 40 Rdnr. 19). Demnach steht bei einem Sauerstofftank der allgemeine Behinderungsausgleich im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung im Vordergrund. Die Pflege wird dadurch nur aufgrund der Besonderheiten des vorliegenden Falles und auch nur indirekt gesichert, indem der Kläger die Möglichkeit erhält, die längere Abwesenheitszeit bei den versorgenden Angehörigen zu überbrücken. Das Hilfsmittel wird jedoch nicht unmittelbar bei der Pflege eingesetzt.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.