Gestaltungsspielraum bei Festlegung des Honorarverteilungsmaßstabes

Die Klägerin, die als Fachärztin für Nuklearmedizin zugelassen ist und keine MRT-Leistungen erbringt, wendet sich gegen den Widerspruchsbescheid vom 24.06.2020. Gegenstand war der Honorarbescheid für das Quartal 1/18 (Obergrenze und Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen), die Aussetzung der Fallwertminderung für das Quartal 1/18 sowie die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs. Die Widersprüche wurden zurückgewiesen.

Die Beklagte führte aus, zum 01.01.2018 sei ein neuer Honorarverteilungsmaßstab (HVM) in Kraft getreten. Die Systematik sei die, dass eine Aufteilung in den hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich erfolge, Vorwegabzüge (leistungsbezogene Honorierung) im jeweiligen Versorgungsbereich stattfänden und eine Aufteilung des verbleibenden Honorarvolumens auf die jeweiligen Fachgruppenfonds erfolge. Die Beklagte wies auf Abschnitt E, Anlage 3b Nrn 4.1 und 4.2 HVM, Abschnitt E, Anlage 3b Nr. 5 hin. Dort seien u.a. RLVVergütungsvolumina und QZV-Vergütungsvolumina festgelegt worden. Die Ermittlung des RLV und QZV erfolge nach Abschnitt B Nr. 7.3 für RLV und B Nr. 7.4 für QZV.

Der Honorarbescheid sei rechtmäßig. Vor dem 01.01.2018 (Inkrafttreten des neuen HVM) seien MRT-Leistungen Teil des RLV gewesen. Dies habe zwar zu einem höheren RLV-Fallwert geführt, aber sei zulasten derjenigen Mitglieder der Fachgruppe gegangen, die im Wesentlichen höher bewertete Leistungen aus Ihrem Fachgebiet abgerechnet hätten. Es habe daher Veranlassung bestanden, genauer zu differenzieren und der Beobachtungs- und Reaktionspflicht nachzukommen. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei nicht ersichtlich. Denn die RLV - und QZV - Fallwerte seien nur eine Berechnungsgröße zur Ermittlung der Obergrenze. Auch die die ermittelnde Obergrenze übersteigende Leistungsanforderung werde honoriert. Es gebe auch keinen Punktwertverfall, da RLV und QZV keine Punktwerte kennen würden. Einzuräumen sei, dass bei der Klägerin die Vergütungsquote gesunken sei. Dies rühre aber daher, dass diese von Anpassungen in der Vergangenheit überdurchschnittlich profitiert habe. Es bestehe ein Gestaltungsspielraum der Beklagten. Außerdem sei der Antrag auf Ausgleichszahlung verfristet gestellt worden (bestandskräftiger Bescheid vom 05.07.2019). Insgesamt sei festzustellen, dass die Vergütung der gesamten Fachgruppe angemessen sei. Es habe sogar eine Steigerung der Vergütung um 0,6% vom Quartal 1/17 zum Quartal 1/18 gegeben. Auch die Berechnungen der Obergrenzen - RLV und QZV seien rechtmäßig. Der Stützungsmechanismus bei dem QZV, MRTLeistungen betreffend (Abschnitt E Anlage 3a Nr. 7.2.2 des HVM) habe dazu geführt, dass der kalkulatorische Fallwert auf den Wert des Jahres 2016 (103,78 €) angehoben worden sei. Diese Stützung gehe nicht zu Lasten der kalkulatorischen Jahresfallwerte der übrigen QZV. Denn die Stützung erfolge nach Ermittlung der Höhe der einzelnen QZV-Fallwerte.

Was die Aussetzung der Fallwertminderung betreffe, sei einem entsprechenden Antrag mit Bescheid vom 02.10.2018 vollumfänglich entsprochen worden. Der dagegen eingelegte Widerspruch sei daher unzulässig. Die Klägerin sei hierdurch nicht beschwert.

Dem Antrag auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs nach Abschnitt D Nr. 1.2 Abs. 1 HVM sei teilweise entsprochen worden und zwar für den Leistungsbereich QZV-Zuschlag SPEKT, für Zweioder Mehrkopf. Hier sei eine Anhebung um 9,50 € auf 122,24 € erfolgt. Im Übrigen sei aber der Antrag auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs abzulehnen gewesen. Die Beklagte wies hier auf die Einstiegskriterien für den besonderen Versorgungsbedarf nach Abschnitt D Nr. 1.2 Abs. 3 HVM und die Durchführungsrichtlinie hin. Zu fordern sei eine überdurchschnittliche Überschreitung der Obergrenze (1), der Obergrenzenfallwert des Antragstellers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) müsse wenigstens 20% über dem korrespondierenden Obergrenzenfallwert der Fachgruppe liegen (2), die Leistungen des besonderen Versorgungsbedarfs im Sinne einer bedeutsamen fachlichen Spezialisierung müssten wenigstens 20% des Gesamt Leistungsbedarfs EBM (ohne Kostenpauschalen) des Antragstellers umfassen (3) und der jeweilige Fallwert des Antragstellers (RLV und/oder QZV) im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) müsse wenigstens 15% über dem jeweiligen Fallwert (RLV und/oder QZV) der Fachgruppe liegen (4). Nach dem Beschluss des Vorstandes der Beklagten seien die Kriterien 1 und 2 für Nuklearmediziner ohne Erbringung von MRT-Leistungen und CT-Leistungen ausgesetzt worden, weil die Anwendung zu unbilligen Ergebnissen führen würde. Konkret seien die übrig gebliebenen Einstiegskriterien von der Klägerin nur zum Teil erfüllt worden. Dies betreffe das sogenannte 15% Kriterium. Nur wenn eine solche Abweichung vorliege, könne von einer monetären Relevanz des besonderen Versorgungsbedarfs ausgegangen werden. Außerdem würden bereits durch Bildung des QZV spezielle Praxisausrichtungen und Behandlungsschwerpunkte erfasst, ohne dass es einen speziellen Anpassungsbedarf gebe.

Dagegen ließ die Klägerin Klage zum Sozialgericht München einlegen. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin wies zunächst darauf hin, die Klägerin erbringe keine MRT-Leistungen. Außerdem seien die Patientenzahlen bei der Klägerin stark erhöht, weil immer mehr Kollegen im Umkreis ihre Tätigkeit aufgegeben hätten. Der neue HVM habe bei der Klägerin zu starken finanziellen Einschnitten geführt. Nach der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns seien MRT-Leistungen nicht dem Kernbereich der Nuklearmedizin zuzuordnen. Vielmehr seien sie Bestandteil des Fachgebiets der Radiologie. Maßgeblich sei nicht die MusterWeiterbildungsordnung, sondern die Weiterbildungsordnung der Bayerischen Landesärztekammer. MRT-Leistungen seien dort nicht erwähnt. Die Tatsache, dass viele Nuklearmediziner MRT-Leistungen erbringen würden, sei historisch bedingt. Das Fachgebiet der Nuklearmedizin sei nämlich nicht „beplant“ gewesen. MRT-Leistungen dürften deswegen nicht im Rahmen der Honorarverteilung wie Leistungen des Fachgebiets Nuklearmedizin behandelt werden. Der Honorarverteilungsmaßstab verstoße gegen höherrangiges Recht, indem er der Fachgruppe der Nuklearmediziner Vergütungsvolumina für Leistungen entziehe, die nicht zum Fachgebiet der Nuklearmedizin gehörten. Eine Querfinanzierung originär radiologischer Leistungen verstoße gegen den Sicherstellungsauftrag. Es sei systemwidrig, die abrechenbaren Leistungen nach Fachgebieten zu trennen, aber dann wieder aufzuheben. Es gebe einen gemeinsamen RLV-Topf für Nuklearmediziner mit CT und MRT und einen solchen ohne CT und MRT, obwohl die Gruppe der Nuklearmediziner nicht homogen, sondern heterogen sei. Nuklearmedizinische Versorgungsaufträge würden faktisch in radiologische Versorgungsaufträge „umgemünzt“ und dies zulasten des Vergütungsvolumens des Fachgebiets Nuklearmedizin. Damit verstoße der Honorarverteilungsmaßstab gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Der Gestaltungsspielraum der Beklagten sei überschritten worden. In dem Zusammenhang sei darauf hinzuweisen, dass die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg für MRT-Leistungen gesonderte Honorarkontingente gebildet habe. Auch in Baden-Württemberg gebe es eigene Vergütungsvolumina für Nuklearmediziner mit und ohne MRT-Leistungen.

Die Schaffung eines eigenen QZV für MRT-Leistungen sei zwar ein „Schritt in die richtige Richtung“, aber unzureichend und ungeeignet, um den Praxisbesonderheiten bei der Klägerin Rechnung zu tragen und belaste die anderen QZV. Die Stützung beim QZV MRT führe dazu, dass für die anderen QZV weniger Geld zur Verfügung stehe. Im Rahmen der Bildung von QZV würden fachbereichsfremde Leistungen noch privilegiert. Dies sei rechtswidrig.

Diese Ungleichbehandlung werde auch nicht durch Bildung von QZV und Ausnahmeregelungen beseitigt. Was die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs betreffe, sei das 15% Kriterium (3) ungeeignet, um festzustellen, ob ein besonderer Versorgungsbedarf bestehe. Allein daraus, dass die Patientenzahl bei der Klägerin doppelt so hoch sei wie bei dem Durchschnitt der Fachgruppe, ergebe sich ein Stützungsbedarf.

Auch die Aussetzung der Abstaffelung des Fallwerts habe lediglich zu einem niedrigen Honorarzuwachs geführt, welcher nicht geeignet sei, die Defizite zu decken.

Deshalb sei es auch notwendig, eine Ergänzung durch eine allgemeine Härteklausel vorzunehmen. Bei der Klägerin liege ein allgemeiner Härtefall vor, indem in der klägerischen Praxis ein hohes Patientenaufkommen festzustellen sei. Die angespannte Versorgungslage sei der Beklagten bekannt. Außerdem würden die Betriebsausgaben in der klägerischen Praxis durch die GKV-Einnahmen nicht gedeckt.

Die Klägerin begehre die Anhebung der RLV/QZV-Obergrenze bzw. Gewährung eines Fallwertzuschlages wegen der honorarverteilungsungerechten und gegen höherrangiges Recht verstoßende Honorarverteilung der Beklagten.

In Erwiderung führte die Beklagte aus, in der Vergangenheit (vor Änderung des HVM zum 01.01.2018) sei es zu einer stetig zunehmenden Fallzahldynamik gekommen. Dies habe den RLV-Fallwert stark belastet.

Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht sei nicht ersichtlich. So sei eine Berücksichtigung radiologischer Leistungen im Vergütungsvolumen für Nuklearmediziner zulässig, da der EBM keine Zuordnung radiologischer Leistung im Rahmen der Honorarverteilung enthalte. Nach Abschnitt III Kapitel 34 handle es sich um arztgruppenübergreifende Leistungen, d. h. diese seien auch für Nuklearmediziner abrechenbar. Somit sei es zulässig, MRT-Leistungen im Fachgruppentopf der Nuklearmediziner zu berücksichtigen. Bei der Bemessung des Topf-Anteils für Nuklearmediziner sei auf deren Honorar in der Vergangenheit abgestellt worden. Darin enthalten seien auch MRT-Leistungen. Folgerichtig sei es sachgerecht, diese insoweit zu berücksichtigen. Ebenfalls sei ein Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 3 Grundgesetz) nicht zu besorgen. Vielmehr handle es sich um eine sachgerechte Differenzierung. Die Änderungen dienten dazu, der Heterogenität der Fachgruppe Rechnung zu tragen. Die Beklagte habe sich im Rahmen des ihr zustehenden Gestaltungsspielraums dazu entschlossen, fachgruppenspezifische Leistungen aus dem RLV herauszunehmen und in mehreren QZV abzubilden. Im Hinblick auf den der Beklagten zustehenden Gestaltungsspielraum gebe es keine Verpflichtung, die geltend gemachten Besonderheiten auf der Ebene der Fachgruppe anders abzubilden. Sie wies auf die Kernspintomographie-Vereinbarung (Anlage B 5 § 4) und die aktuelle Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer hin. Den Regelungen der Weiterbildungsordnung und des EBM könne nicht entnommen werden, dass MRT-Leistungen nicht zum Fachgebiet der Nuklearmedizin gehörten. Die Stützung des Fallwertes QZV MRT gehe nicht zulasten des Fachgruppentopfes. Es finde auch keine unsachgemäße Gleichbehandlung statt. Auch sei dem Umstand, dass es sich um eine heterogene Gruppe handle, durch Einführung von QZV Rechnung getragen worden. Deshalb gebe es gerade keine Gleichbehandlung, sondern eine begründete Differenzierung.

Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf Anpassung der Obergrenze wegen der Praxisbesonderheiten. Durch die Differenzierung im Wege der Bildung von QZV seien bereits Praxisbesonderheiten berücksichtigt worden. Somit gebe es einen Anpassungsbedarf nur in besonderen Einzelfällen.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 29.06.2011, Az B 6 KA 20/10 R) genüge ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen nicht. Die in Abschnitt D Nr. 1.2 Abs. 3 HVM genannten Einstiegskriterien seien sachgerecht. (BSG, Urteil vom 13.05.2020, Az B 6 KA 10/19 R; BSG, Urteil vom 22.03.2006, Az B 6 KA 83/04 R). Hierzu gehöre auch das Kriterium der 15% Fallwertüberschreitung im Leistungsbereich. Die Nichterbringung von MRT-Leistungen begründe für sich genommen noch keine Spezialisierung. Denn die Spezialisierung könne sich nur durch ein aktives Tun ausdrücken.

Soweit der Prozessbevollmächtigte der Klägerin die Anwendung einer allgemeinen Härteklausel fordere, sei darauf hinzuweisen, dass der HVM Regelungen enthalte, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen (Abschnitt D, Nr. 1 HVM) und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen (Abschnitt D Nr. 2 HVM) berücksichtigt würden. Deswegen könne nur ein absolut seltener Ausnahmefall im Rahmen einer allgemeinen Härtefallregelung zusätzlich anerkannt werden. Was die Anpassung der Obergrenze wegen Vorliegens eines Härtefalls und Antrags auf Ausgleichszahlung betreffe, seien diese Anträge verfristet gestellt worden.

In der mündlichen Verhandlung am 16.03.2022 stellte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin folgende Anträge:

I. Die Ausgangsbescheide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.06.2020 werden aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

II. Die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts wird für notwendig erklärt.

III. Der Beklagten sind die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.

Die Beklagte beantragte,

die Klage abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 16.03.2022 verwiesen.