Anspruch auf Krankengeld

Normenketten:

SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 1, § 46 S. 2, § 49 Abs. 1 Nr. 5, § 190 Abs. 2, § 192 Abs. 1 Nr. 2

SGG § 183, § 193

Leitsatz:

Eine irrtümliche Annahme eines falschen Sachverhalts - sei es vom Vertretungsarzt oder vom Versicherten - begründet keinen Ausnahmefall, der zum weiteren Bezug von Krankengeld berechtigen würde. (Rn. 27 – 30)

Schlagworte:

Ausnahmefall, Krankengeld, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Erkrankung, Folgebescheinigung, Ärztliche Feststellung, Widerspruch

Fundstelle:

BeckRS 2020, 4123

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die weitere Zahlung von Krankengeld über den 03.06.2018 hinaus.

Der Kläger war wegen Beschäftigung bei der C. GmbH ursprünglich mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 06.12.2017 endete das Beschäftigungsverhältnis. Vom 07.12.2017 bis zum 03.06.2018 wurde die Mitgliedschaft aufgrund des Bezugs von Krankengeld aufrechterhalten. Ab dem 01.08.2018 steht der Kläger im Leistungsbezug nach Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II).

Beim Kläger wurde wegen einer Becken- und Schenkelhalsfraktur nach stationärer Behandlung und Rehabilitationsmaßnahme mit Wirkung ab dem 01.12.2017 Arbeitsunfähigkeit festgestellt. Mit Schreiben vom 21.12.2017 wurde der Kläger belehrt, dass eine eventuell fortdauernde Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag, der auf den letzten Tag der vorangegangenen Bescheinigung folgt, erneut ärztlich festzustellen ist. Eine spätere Feststellung könne zum teilweisen oder vollständigen Verlust des Krankengeldanspruchs und gegebenenfalls des beitragsfreien Versicherungsschutzes führen.

Mit Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Folgebescheinigung) vom 23.05.2018 wurde durch den behandelnden Arzt Dr. D. Arbeitsunfähigkeit bis zum 03.06.2018 wegen nicht näher bezeichneten multiplen Verletzungen (ICD10- Diagnose: T07) sowie Schmerz (R 52.0) und Fraktur des Femurs (S72.08) festgestellt. Die Folgebescheinigung erfolgte sodann wegen der gleichen Diagnosen durch Dr. E. Festgestellt wurde die weitere Arbeitsunfähigkeit am 06.06.2018 mit Wirkung bis zum 01.07.2018.

Mit Bescheid vom 13.06.2018 wurde dargelegt, dass keine nahtlose Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vorliegen würde. Der Kläger hätte die Obliegenheit gehabt, spätestens am 04.06.2018 die weitere Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen. Leider sei dies erst am 06.06.2018 und somit verspätet ärztlich festgestellt worden. Am 06.06.2018 sei der Kläger nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld krankenversichert gewesen. Daher könne kein Krankengeld mehr ausgezahlt werden.

Der behandelnde Arzt Dr. E. erläuterte mit Schreiben vom 13.06.2018, dass er durch den Kollegen Dr. D. in seinem Urlaub ärztlich vertreten werde. Fehlerhafterweise sei die Arbeitsunfähigkeit durch ihn (den Vertretungsarzt Dr. D.) nur bis zum 03.06.2018 und nicht bis zum 06.06.2018 ausgestellt worden. Leider bestehe wegen des schweren Krankheitsbildes weiterhin Arbeitsunfähigkeit; eine weitere Operation sei im Herbst geplant.

Der Kläger ließ am 13.07.2018 Widerspruch erheben. Fehlerhafterweise habe der Vertretungsarzt Dr. D. entsprechend der Bescheinigung von Dr. E. Arbeitsunfähigkeit nur bis zum 03.06.2018 ausgestellt. Dr. D. habe sich bezüglich des Endes des Urlaubs von Dr. E. bzw. des nach dem Urlaub des Hausarztes mit dem Kläger vereinbarten, nächsten Termin im Irrtum befunden.

Der Kläger habe alles Zumutbare getan, insbesondere habe er während des Urlaubs seines Hausarztes dessen Vertretung aufgesucht, um eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis zur Rückkehr des Hausarztes sicherzustellen. Die Feststellung sei damit nur wegen einer nicht medizinisch begründeten Fehlvorstellung des Vertragsarztes Dr. D. unterblieben. In einem solchen Fall könne Arbeitsunfähigkeit auch noch rückwirkend attestiert werden (Verweis auf BSG, Urteil vom 11.05.2017, Az. B 3 KR 22/15 R).

Daran, dass der Kläger im gesamten Zeitraum, mithin auch am 04. und 05.06.2018 arbeitsunfähig erkrankt gewesen sei, bestehe aufgrund des schweren Krankheitsbildes und der Erforderlichkeit einer weiteren Operation kein Zweifel.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.08.2008 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die von der Beklagten übermittelte Information zum Krankengeld habe bereits den wichtigen Hinweis enthalten, dass spätestens am nächsten Werktag, der auf den letzten Tag der vorangegangenen Bescheinigung folgt, weitergehende Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden müsse. Die Einstellung der Krankengeldzahlung ab dem 04.06.2018 sei daher Folge der Verletzung der Obliegenheit des Klägers. Nachdem der Kläger offensichtlich am 04.06.2018 festgestellt habe, dass sich Dr. E. noch im Urlaub befunden habe, habe er die Möglichkeit gehabt, erneut bei Dr. D. vorstellig zu werden, um Arbeitsunfähigkeit weitergehend attestiert zu erhalten. Auch nach der zitierten Entscheidung des Bundessozialgerichts würde kein Ausnahmetatbestand vorliegen. Selbst wenn Dr. D. fälschlicherweise davon ausgegangen wäre, dass seine Vertretung am 03.06.2018 geendet habe, hätte der Kläger ihn auf das richtige Ende zum 06.06.2018 aufmerksam machen können und Dr. D. erneut kontaktieren können. Der Kläger habe somit nicht alles in seiner Macht Stehende getan, um sich seine weitere Arbeitsunfähigkeit fristgerecht attestieren zu lassen.

Hiergegen richtet sich die Klage zum Sozialgericht München vom 21.09.2018. Nachdem sich Dr. E. Ende Mai 2018 in Urlaub befunden habe, habe der Kläger am 23.05.2018 den Vertretungsarzt Dr. D. aufgesucht. Er habe diesen darüber informiert, dass er den Folgetermin bei Dr. E. nach dessen Urlaub am 06.06.2018 habe und bis dahin eine Folgebescheinigung benötige. Irrtümlicherweise habe Dr. D. sodann die Arbeitsunfähigkeit nur bis zum 03.06.2018 ausgewiesen. Der Kläger habe die Folgebescheinigung von Dr. D. sofort versandt, um keine Probleme mit langen Postlaufzeiten zu bekommen. Am 06.06.2018 sei er dann zum mit Dr. E. vereinbarten Termin erschienen. Der Kläger habe alles in seiner Macht Stehende und ihm Zuzumutende getan, um seine Ansprüche zu wahren. Insbesondere habe der Kläger während der Urlaubsabwesenheit des Hausarztes dessen Vertretungsarzt aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert, um eine Folgebescheinigung zu erhalten und um das Fortbestehen seines Anspruchs sicherzustellen. Auch habe der Kläger Dr. D. darüber informiert, dass der nächste Termin bei Dr. E. für den 06.06.2018 vereinbart sei. Letzterer sei mithin verpflichtet gewesen, die Arbeitsunfähigkeit bis mindestens 05.06.2018 zu bescheinigen. Dies habe der Vertretungsarzt wegen einer nicht medizinisch begründeten Fehlvorstellung nicht getan. Der Vertretungsarzt habe wohl das Ende der Arbeitsunfähigkeit auf den 03.06.2018 datiert, da an diesem Tag der Urlaub von Dr. E. endete. Die Mitteilung des Klägers, dass er den nächsten Termin bei Dr. E. erst am 06.06.2018 habe, habe Dr. D. wohl versehentlich ignoriert.

Der Kläger beantragt,

1.: Der Bescheid vom 13.06.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.08.2018 wird aufgehoben.
2.: Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger auch über den 03.06.2018 hinaus gemäß den gesetzlichen Vorschriften Krankengeld zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Bundessozialgericht habe die Notwendigkeit eines Arzt-Patienten-Kontakts zur Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit bestätigt (Hinweis auf das Urteil des Sozialgerichts vom 11.05.2017, Aktenzeichen B 3 KR 22/15 R). Der Versicherte habe alles in seiner Macht Stehende zu tun, um seine Ansprüche zu wahren und um die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen. Das Risiko, dass die Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig und lückenlos festgestellt wird, liege grundsätzlich ausschließlich beim Versicherten. Aus Sicht der Beklagten habe der Kläger nicht alles in seiner Macht Stehende getan, um die weitere Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig und lückenlos attestieren zu lassen und damit seinen Krankengeldanspruch zu wahren. Er habe gewusst, dass seine Arbeitsunfähigkeit nur bis zum 03.06.2018, einem Sonntag, attestiert worden sei. Es wäre damit an ihm gewesen, die weitere Arbeitsunfähigkeit spätestens am 04.06.2018 ärztlich feststellen zu lassen. Unerheblich sei hierbei, ob der Vertretungsarzt die Arbeitsunfähigkeit „nur“ bis zum 03.06.2018 ärztlich festgestellt habe. Der Kläger habe nunmehr vorgetragen, dass der Urlaub von Dr. E. am 03.06.2018 geendet habe. Er hätte daher Dr. E. am 04.06.2018 aufsuchen können. Dass er trotzdem erst am 06.06.2018 zu dem bereits vor dem Urlaub des Arztes vereinbarten Termin vorstellig geworden sei, sei nicht dem Verantwortungsbereich der Beklagten zuzurechnen. Ein Ausnahmefall, in dem die unterbliebene rechtzeitige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise nachgeholt werden könne, liege daher nicht vor.

Darauf ließ der Kläger erwidern, dass der Kläger davon habe ausgehen dürfen, dass der Vertretungsarzt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ordnungsgemäß ausstellen würde. Ordnungsgemäß würde bedeuten, dass die Folgebescheinigung bis mindestens zum 05.06.2018 reichen würde, da er den Vertretungsarzt über den Folgetermin am 06.06.2018 informiert habe. Aufgrund des Krankheitsbildes sei eine Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bis zum 05.06.2018 auch durchaus gerechtfertigt gewesen. Vor Wiedererlangung einer Arbeitsfähigkeit sei noch eine weitere Operation, eine endoprothetische Versorgung des rechten Hüftgelenks, notwendig.

In der mündlichen Verhandlung führte der Kläger auf Nachfrage des Gerichts aus, dass er eine Kopie der streitgegenständlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. D. erhalten habe und diese zu seinen Akten genommen habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte des hiesigen Verfahrens Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung von Krankengeld nach den gesetzlichen Vorschriften über den 03.06.2018 hinaus bis zur Erschöpfung der Anspruchsdauer. Die angegriffenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten.

Rechtsgrundlage für die Bewilligung von Krankengeld ist § 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch entsteht gemäß § 46 Satz 1 SGB V in der Fassung vom 16.07.2015 (gültig bis zum 10.05.2019), nunmehr a.F., bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an (§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V a. F.), im Übrigen vom Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V a. F.). Der Begriff „Arbeitsunfähigkeit“ ist ein Rechtsbegriff, dessen Voraussetzungen anhand ärztlich erhobener Befunde von den Krankenkassen und im Rechtsstreit von den Gerichten festzustellen sind. Maßgeblich ist der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen im Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (vgl. dazu BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 14 Rn. 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 Rn. 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr. 2 Rn.12).

Unstreitig ist zwischen den Beteiligten, dass der Kläger in der Zeit bis zum 03.06.2018 arbeitsunfähig war und zum Zeitpunkt der Erstfeststellung der Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten wegen Beschäftigung (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) gesetzlich krankenversichert war; eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 Rn. 10). Zum 06.06.2018 war der Kläger wegen Beschäftigungsendes am 06.12.2017 grundsätzlich nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Auch dieser Sachverhalt ist unstrittig.

Denn endet das Beschäftigungsverhältnis, so endet damit grundsätzlich auch die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung (§ 190 Abs. 2 SGB V). Die Mitgliedschaft bleibt jedoch gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld oder eine der sonstigen dort genannten Leistungen besteht. § 192 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krankengeldanspruch. Besteht - wie vorliegend vom Kläger behauptet und als wahr unterstellt - fortlaufend Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Erkrankung, wird aber das Krankengeld aufgrund befristeter Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit nur abschnittsweise bewilligt, so ist jeder Abschnitt eigenständig zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs ist dann erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des jeweiligen Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (vgl. dazu BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 Rn. 16; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 6 Rn. 24; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr. 1 Rn.17). Die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung nach beendetem Leistungsbezug beruht damit allein auf einer nahtlosen Krankengeldbewilligung aus der Zeit vor dem Beschäftigungsende (vgl. dazu eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5 Rn.12 ff.). Da der Krankengeldanspruch gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V a. F. erst mit dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit entsteht, muss eine erneute ärztliche Feststellung dabei grundsätzlich spätestens am nächsten Werktag der befristet attestierten Arbeitsunfähigkeit erfolgen, § 46 S. 2 SGB V a.F.

Im Falle des Klägers lag mit der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von zuletzt Dr. D. eine nahtlos attestierte Arbeitsunfähigkeit nur bis einschließlich 03.06.2018 vor.

In der Rechtsprechung besteht darüber hinaus Einigkeit, dass es bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit nach Beschäftigungsende grundsätzlich dem Versicherten obliegt, eine Nahtlosigkeit der ärztlichen Feststellungen sicherzustellen (so zuletzt BSG Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R). Dieser Obliegenheit ist der Kläger jedenfalls bezogen auf den 03.06.2018 unstreitig nicht nachgekommen.

Es liegt auch keine Ausnahmekonstellation vor, aufgrund derer ausnahmsweise die Feststellung erst zum 06.06.2020 ausreichen würde. Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 11. Mai 2017 (Az.: B 3 KR 22/15 R -, Rn. 34, juris) hierzu ausgeführt:

„Dem Krankengeldanspruch Versicherter steht eine nachträglich erfolgte ärztliche AU-Feststellung nicht entgegen, wenn

1.: der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um (a) die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen, und (b) dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw -erhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krankengeldanspruch erfolgt ist,
2.: er an der Wahrung der Krankengeldansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert wurde (zB eine irrtümlich nicht erstellte AU-Bescheinigung), und
3.: er - zusätzlich - seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.“ (Hervorhebung durch Kammer)

Im vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall war die Klägerin tatsächlich beim Vertragsarzt und hat sich ärztlich untersuchen lassen, dieser hat sich aber aufgrund eines Rechtsirrtums verweigert, die AU-Bescheinigung auszustellen und die Klägerin auf die Vorstellung beim Kollegen am nächsten Tag verwiesen.

Im hiesigen Fall hat sich der Kläger tatsächlich weder am 04. noch am 05.06.2018 beim Vertragsarzt vorgestellt, obwohl ihm dies möglich gewesen wäre. Er ist auch nach seinem eigenen Sachvortrag nicht dahingehend vom Vertretungsarzt beraten worden, dass eine Neuvorstellung erst am 06.06.2018 erforderlich sein würde, sondern der Kläger ist - irrtümlich - davon ausgegangen, dass die AU-Feststellung bis zum 06.06.2018 reichen würde. Die Aufklärung des Sachverhalts wäre aber mit einem Blick auf die AU-Folgebescheinigung möglich gewesen. Der Kläger hätte sodann erkennen müssen - gerade auch wegen der Belehrung der Beklagten vom 21.12.2017 -, dass eine Neuvorstellung am 06.06.2018 nicht ausreicht.

Der Vortrag des Klägers, dass er die AU-Folgebescheinigung sofort an die Beklagte versandte, kann insoweit als wahr unterstellt werden. Denn gemäß der Aussage in der mündlichen Verhandlung hat er die Kopie, die für den Versicherten bestimmt ist, zuhause zu seinen Akten genommen. Er hatte also durchaus die Gelegenheit, auf das von Dr. D. notierte Enddatum zu schauen und sich den Termin für die notwendige Wiedervorstellung (04.06.2018) zu notieren.

Daher ist die Ausnahmekonstellation des zitierten Urteils des BSG vom 11.05.2017 gerade nicht gegeben: Der Kläger hat sich nicht „rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw. -erhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krankengeldanspruch“ - hier spätestens am 04.06.2018 - bei einem Vertragsarzt zur Untersuchung vorgestellt.

Der Irrtum des Vertragsarztes über das Ende des Urlaubs des Kollegen bzw. über die vom Kläger erwünschte Zeitdauer der AU-Feststellung kann daher nicht zu einem anderen Ergebnis führen, zumal der Vertragsarzt (hier: Dr. D.) auch nicht verpflichtet gewesen wäre, den Kläger bis zum 05.06.2018 krankzuschreiben. Denn die AU-Feststellung unterliegt alleine der ärztlichen medizinischen Einschätzung und bei einer (noch) kürzeren Dauer der AU-Feststellung hätte der Kläger auch erneut einen Vertragsarzt seiner Wahl zur Verlängerung der AU-Dauer aufsuchen müssen.

Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.