Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet. Es handelt sich um eine sogenannte Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs. 1 S. 3 SGG. Die ursprüngliche kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG hat sich durch Zeitablauf, aber auch durch das Ausscheiden des angestellten Arztes Dr. K. in der Zweigstelle erledigt. Sie ist daher nicht mehr zulässig. Unerheblich ist, ob es sich bei der Antragsänderung (Schreiben der Prozessbevollmächtigten vom 05.07.2019) um eine Klageänderung nach § 99 Abs. 1 SGG handelt, die nur dann zulässig wäre, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält. Maßgeblich ist die zuletzt erfolgte Antragstellung, also der Antrag, festzustellen, dass die Entscheidung der Beklagten rechtswidrig war. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs. 1 S. 3 SGG.

Vorauszusetzen ist ein sogenanntes Fortsetzungsfeststellungsinteresse, d. h. ein berechtigtes Interesse an der Feststellung. Einer der Gründe für das berechtigte Interesse liegt in der Wiederholungsgefahr. Ausreichend ist eine hinreichend bestimmte konkrete Gefahr, dass unter im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen eine gleichartige Entscheidung ergehen wird (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Komment. zum SGG, Rn 10b zu § 131). Zwar hat sich der Sachverhalt insofern verändert, als Dr. K. nicht mehr als angestellter Arzt in der Zweigstelle der klägerischen Praxis tätig ist. Als Vertreter nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV kommt er aber gleichwohl nach wie vor in Betracht. Abgesehen von der Person des potentiellen Vertreters ist nicht von wesentlich veränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen auszugehen, sollte die Klägerin erneut einen solchen Antrag stellen. Den Einlassungen der Beklagten ist zu entnehmen, dass sie an ihrer Rechtsauffassung, nämlich, dass kein Vertretungsgrund vorliegt, festhält. Somit ist nach Auffassung des Gerichts von einer Wiederholungsgefahr auszugehen.

Die Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs. 1 S. 3 SGG ist jedoch unbegründet. Die rechtliche Bewertung ergibt, dass die Entscheidung der Beklagten vom 31.07.2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.02.2019 rechtmäßig war.

Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gehört zu einem der wesentlichsten Grundsätze im Vertragsarztrecht. Er steht im Zusammenhang mit der Berechtigung und Verpflichtung des Arztes, der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, Patienten der GKV zu behandeln (§ 95 Abs. 3 S. 1 SGB V). § 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV bestimmt, dass der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat. Dieser Grundsatz kann nur ausnahmsweise durchbrochen werden, wenn Vertretungsgründe im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV vorliegen. Als Vertretungsgründe werden genannt Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an einer Fortbildung oder an einer Wehrübung. Die Klägerin, die als Frauenärztin zugelassen ist und am Hauptsitz der Praxis eine angestellte Ärztin beschäftigt (Frau Dr. G. mit einer Wochenstundenzahl von 30 Stunden, ab 01.07.2020 mit einer Wochenstundenzahl von 40 Stunden) und in der Zweigpraxis einen angestellten Arzt (Herr Dr. K. mittlerweile aus Altersgründen nicht mehr im Anstellungsverhältnis), macht als Vertretungsgrund geltend, sie bilde sich zu den angegebenen Zeiten (jeweils mittwochs von 7:30 bis 14:00 Uhr) fort.

Die Teilnahme an einer ärztlichen Fortbildung stellt grundsätzlich einen möglichen Vertretungsgrund dar, der in § 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV ausdrücklich genannt ist. Eine Definition des Begriffs „ärztliche Fortbildung“ enthält die Ärzte -ZV jedoch nicht. Der Begriff der Fortbildung findet sich im Vertragsarztrecht an mehreren Stellen, so insbesondere in § 95d SGB V und in der Fortbildungsordnung (FGO). Dabei steht die FBO im Zusammenhang mit der Regelung des § 95d SGB V. Geregelt ist dort, welche Fortbildungen (insgesamt 8 Kategorien A bis K) geeignet sind, zum Erwerb des Fortbildungszertifikats zu führen.

In § 6 Abs. 3 FBO sind diese geeigneten Fortbildungen gelistet und mit einer jeweils unterschiedlichen Punktebewertung versehen. Es ergeben sich jedoch keine Anhaltspunkte, den Vertretungsgrund „Fortbildung“ auf die Fortbildungen im Sinne von § 95d SGB V und §§ 1ff.FBO einzuengen. Denn die Vertretungsregelung in § 32 Ärzte-ZV hat eine ganz andere Zielsetzung als die Regelung in § 95d SGB V bzw. §§ 1 ff. FBO. Nach § 1 FBO dient die Fortbildung der Ärztinnen und Ärzte dem Erhalt der kontinuierlichen Weiterentwicklung der beruflichen Kompetenz zur Gewährleistung einer hochwertigen Patientenversorgung und Sicherung der Qualität ärztlicher Berufsausübung. Geregelt ist vor allem, welche Art von Fortbildungen und in welchem Umfang für den Erwerb des Fortbildungszertifikats von der Bayerischen Landesärztekammer anerkannt werden. Es handelt sich hierbei um den zu erfüllenden Mindeststandard, der den Vertragsärzten abverlangt wird. Kann der Nachweis einer solchen ausreichenden Fortbildung nicht geführt werden (Mindestbewertung: 250 Punkte im Zeitraum von 5 Jahren), hat dies nach § 95d Abs. 3 SGB V eine Honorarkürzung bzw. im äußersten Fall einen Entzug der vertragsärztlichen Zulassung zur Folge. Dagegen ist Sinn und Zweck der Ärzte-ZV (§ 32), dem Vertragsarzt, der an Fortbildungen teilnehmen möchte, trotz grundsätzlicher Pflicht der persönlichen Leistungserbringung die Teilnahme dadurch zu ermöglichen, dass er für den Zeitraum der Fortbildung vertreten wird. Aus den unterschiedlichen Zielsetzungen ist zu schließen, dass der Fortbildungsbegriff in § 32 Ärzte-ZV weiter ist als der in § 95d SGB V bzw. §§ 1 ff. FBO. Für diese Sichtweise spricht auch, dass § 32 Ärzte-ZV nicht auf § 95d SGB V verweist. In dem Zusammenhang ist einzuräumen, dass grundsätzlich § 95d SGB V als formelles Gesetz der Ärzte-ZV vorgeht (Vorrang des Gesetzes) und es grundsätzlich deshalb keiner Verweisung bedarf. Dies allerdings würde voraussetzen, dass Regelungsinhalt und Regelungsziel dieselben wären. Dies ist jedoch - wie oben ausgeführt - nicht der Fall. Ferner ist für die hier vertretene Auffassung anzuführen, dass die Zulassungsverordnung vom 28.05.1957 datiert, zuletzt geändert durch Art. 15 des Gesetzes vom 06.05.2019 I646, während die Regelung des § 95d SGB V erst durch Gesetz vom 14.11.2003 (BGBl I S. 2190) eingefügt wurde. Dies bedeutet, dass vor dem 14.11.2003 eine Beschränkung auf Fortbildungen im Sinne von § 95d SGB V als Vertretungsgrund nicht möglich war, da diese Regelung überhaupt nicht existierte. Durch die Einführung von § 95d SGB V Ende 2003 hat sich dadurch nichts geändert. § 95d SGB V formuliert zwar die Pflicht zur fachlichen Fortbildung. Dabei werden nur solche Fortbildungen anerkannt, für die von den Kammern der Ärzte Fortbildungszertifikate ausgestellt werden (§ 95d Abs. 2 S. 1 SGB V) oder die den Kriterien entsprechen, die die jeweilige Arbeitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bundesebene aufgestellt hat (§ 95d Abs. 2 S. 3 SGB V). Ausnahmsweise, wenn die Anforderungen nach § 95d Abs. 1 S. 2 und 3 SGB V vorliegen, kann eine solche Fortbildung anerkannt werden. Daraus ergeben sich jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass nur Fortbildungen im Sinne von § 95d SGB V solche sind, die den Vertretungsfall nach § 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV auslösen.

Das Gericht kommt daher zu dem Zwischenergebnis, dass als Vertretungsgrund neben Fortbildungen nach § 95d SGB V auch andere Fortbildungen gelten, soweit sie als „ärztlich“ anzusehen sind. Dieser Begriff ist nicht so restriktiv auszulegen, dass darunter lediglich rein medizinische Fortbildungen zu subsumieren sind. Vielmehr liegt es nahe, den Begriff weit auszulegen, d. h. es sind damit alle Fortbildungen, die mit der beruflichen Tätigkeit eines Arztes einhergehen. Dies bedeutet, dass auch andere, nicht rein medizinische Fortbildungen, also z.B. betriebswirtschaftliche und rechtliche Fortbildungen ausreichen, einen Vertretungsfall i.S.v. § 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV zu begründen, vorausgesetzt, es besteht ein Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit. Insofern ist der Auffassung der Beklagten nicht zu folgen, es müsse sich um eine Fortbildung im Sinne von § 95d SGB V handeln.

Im Ergebnis hat jedoch die Beklagte zu Recht die Auffassung vertreten, es sei im konkreten Fall kein Vertretungsgrund ersichtlich.

Nach § 32 Abs. 2 S. 6 Ärzte-ZV ist die Dauer der Beschäftigung eines Vertreters zu befristen. Das Begehren der Klägerin zielt aber auf eine Vertretung jeweils mittwochs von 7:30 bis 14:00 Uhr ab. Es handelt sich damit um eine Dauervertretung, die mit der Vorschrift des § 32 Abs. 2 S. 6 Ärzte-ZV nicht zu vereinbaren ist. Legt man die angegebenen Sprechzeiten (Mittwoch: 7:30 Uhr bis 14:00 Uhr; keine Nachmittagssprechstunde) zugrunde, stünde die Klägerin jeweils den ganzen Mittwoch für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht zur Verfügung.

Bereits aus dem Grund, dass die Vertretung zu befristen ist, jedoch eine auf Dauer angelegte Vertretung begehrt wird, hat die Beklagte zu Recht eine zulässige Vertretung nach § 32 Ärzte-ZV verneint.

Abgesehen davon hat die Beklagte die Klägerin wiederholt aufgefordert, diese möge die Art der Fortbildung mitteilen. Dieser Aufforderung ist die Klägerin jedoch nicht nachgekommen.

In sozialrechtlichen Verfahren gilt neben der Amtsermittlungspflicht der Behörde nach § 20 Abs. 1 SGB X - die Behörde ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen und berücksichtigt alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände (§ 20 Abs. 2 SGB X) - eine allgemeine Mitwirkungspflicht der Beteiligten nach § 21 Abs. 2 SGB X. Letztere sollen insbesondere Ihnen bekannte Tatsachen und Beweismittel angeben. Es handelt sich um einen allgemeinen Rechtsgrundsatz, der erst dann greift, wenn trotz Ausschöpfung aller geeigneten und zumutbaren Ermittlungsmöglichkeiten die Tatsachen für die Behörde nicht erweislich sind (BVerwG, Beschluss vom 16.05.2013, Az. B 6.13 Rn 14). Im Vertragsarztrecht, das zum Sozialrecht gehört und im SGB V verortet ist, gilt ebenfalls die Amtsermittlungspflicht, jedoch sind nach Auffassung des Gerichts die Anforderungen an die Mitwirkungspflicht der Beteiligten noch höher als allgemein in den übrigen Bereichen des Sozialrechts üblich. Es gibt eine besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt und nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können. So hat der Vertragsarzt bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Pflicht, etwaige Praxisbesonderheiten darzulegen und nachzuweisen (BSG, Urteil vom 15.11.1995, Az. 6 RKa 58/94; BSG, Urteil vom 11.12.2002, Az. B 6 KA 1/02 R; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.11.2013, Az. L 11 KA 49/13). Vor allem aber bestimmt die Satzung der Beklagten in § 4 Abs. 5, dass jedes Mitglied der KVB alle Auskünfte zu erteilen und die erforderlichen Unterlagen vorzulegen hat, die zur Nachprüfung der vertragsärztlichen, psychotherapeutischen oder sonstigen von der KVB sichergestellten und gewährleisteten Tätigkeit der Ärzte und Psychotherapeuten erforderlich sind. Nachdem, wie bereits ausgeführt, der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung zu einem der wesentlichsten Grundsätze im Vertragsarztrecht gehört, an den der Vertragsarzt gebunden ist, und nur im Ausnahmefall eine Durchbrechung des Grundsatzes im Wege einer Vertretung zulässig ist, besteht für den Vertragsarzt auch die Pflicht, Auskunft darüber zu geben, um welche Art der Fortbildung es sich handelt. Eine solche Auskunft hat die Klägerin jedoch verweigert. Dies könnte auch Konsequenzen in disziplinarrechtlicher Hinsicht nach sich ziehen (§ 81 Abs. 5 SGB V). Soweit der Prozessbevollmächtigte der Klägerin darauf hinweist, die Klägerin sei ja auch nicht verpflichtet, die Art des Urlaubs mitzuteilen, auch dies sei ein Vertretungsgrund, trifft dies zwar zu. Die Klägerin hat jedoch als Vertretungsgrund nicht „Urlaub“ angeführt, sondern die Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen. Daran muss sich die Klägerin festhalten lassen. Die Beklagte ist nach § 72 Abs. 2 SGB V berechtigt, zu überprüfen, ob überhaupt Fortbildungen im o.g. Sinne, welche Art von Fortbildungen und wenn ja in welchem Umfang stattfinden, die einen Vertretungsfall im Sinne von § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV begründen können. Macht ein Vertragsarzt hierzu keine Angaben, ist eine solche Überprüfung nicht möglich.

Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.