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LG Coburg, Endurteil v. 13.11.2014 – 32 S 57/14
Titel:

Tarifliche Leistungsbeschränkung für Heilmittel durch Verweisung des Versicherten auf eine Kostenerstattung entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Tarifbedingungen eines privaten Krankenversicherers

Normenkette:
BGB § 305c Abs. 1, § 307 Abs. 1 S. 2
Leitsatz:
Sehen die Tarifbedingungen eines privaten Krankenversicherers vor, dass physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) "100% wie ärztliche Leistungen" behandelt werden, ist die Klausel zur Erstattungsfähigkeit von Heilmitteln "Bei Leistung von Angehörigen medizinischer Assistenzberufe wird die GOÄ für die Kostenerstattung entsprechend zugrunde gelegt." überraschend iSv § 305c Abs. 1 BGB. Ein solches Klauselwerk verdeutlicht dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht ausreichend, dass mit dieser Regelung eine Leistungseinschränkung auch für übliche Rechnungshöhen verbunden ist (entgegen AG München BeckRS 2012, 24699). (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Transparenzgebot, Intransparenz, überraschende Klausel, Heilmittel, Physiotherapeut
Vorinstanz:
AG Coburg, Urteil vom 11.06.2014 – 12 C 207/14
Fundstellen:
NJW-RR 2015, 658
BeckRS 2015, 01135
LSK 2015, 210338
VersR 2015, 1244

Tenor

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Endurteil des Amtsgerichts Coburg vom 11.06.2014 wie folgt abgeändert:
a) Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 237,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 01.02.2014 zu zahlen.
b) Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger als Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten einen Betrag in Höhe von 83,54 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 11.03.2014 zu zahlen.
c) Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Beklagte hat die Kosten beider Rechtszüge zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
4. Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen.
Beschluss
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 237,00 € festgesetzt.

Entscheidungsgründe

I.
1
Hinsichtlich der tatsächlichen Feststellungen wird auf das angefochtene Urteil des Amtsgerichts Coburg vom 11.06.2014 (Bl. 40-48 d. A.) Bezug genommen.
2
Der Kläger begehrt Zahlung von Heilbehandlungskosten aus einem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag.
3
Der Kläger hat zuletzt beantragt:
1. Das am 11.06.2014 verkündete und am 16.06.2014 zugestellte Urteil des Amtsgerichts Coburg, Az. 12 C 207/14, wird aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 237,00 € nebst 5% Zinsen hieraus über dem Basiszinssatz seit dem 11.01.2014 zu zahlen.
3. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 83,54 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 11.01.2014 zu bezahlen.
4. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten I. und II. Instanz zu tragen.
4
Die Beklagte hat zuletzt beantragt:
Die Berufung des Beklagten wird zurückgewiesen.
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Im Übrigen ist für den Berufungsrechtszug zu ergänzen:
6
Der Kläger vertritt die Auffassung, dass die streitgegenständlichen Tarifbedingungen aufgrund Intransparenz gemäß § 307 BGB unwirksam seien. Die Zugrundelegung der GOÄ, um eine Kostenbegrenzung zu erreichen, sei ungeeignet. Die GOÄ sei im Vergleich zu Vergütungssystemen eines Angehörigen medizinischer Assistenzberufe als höherwertig anzusehen. Ein Versicherter brauche nicht damit zu rechnen, dass durch die Bezugnahme auf die GOÄ eine Beschränkung der Erstattung von Kosten eines Physiotherapeuten bezweckt werde.
7
Bei einem Arzt würden die entsprechenden Ziffern der GOÄ lediglich einen Teil der abrechenbaren Leistungen darstellen und es würden noch weitere Untersuchungs-, Beratungs- und Behandlungsziffern abgerechnet werden können.
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Die streitgegenständliche Klausel Ziffer 3 d) erwecke nicht den Eindruck, dass es sich um eine Einschränkung der Leistungspflicht handele.
9
Der Kläger weist darauf hin, dass nach der Entscheidung des Amtsgerichts Coburg im Verfahren 12 C 758/10 mit Leistungsabrechnung vom 31.01.2011 gemäß der dortigen Rechtsprechung abgerechnet worden sei. Der Kläger habe daher darauf vertrauen können, dass sich die Beklagte nicht weiterhin auf die Tarifbedingungen berufe, sondern vollständig erstatte.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und verweist des Weiteren auf die Entscheidung des Amtsgerichts München vom 16.12.2011, Az. 154 C 20217/11.
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Die Formulierung in Ziffer 3 d) sei klar und eindeutig. Es stehe dem Klauselverwender grundsätzlich frei, den Inhalt seiner Leistung zu definieren. Die Beschreibung des Kerns der Leistung sei in der Regel einer Überprüfung entzogen. Die GOÄ stelle ein Vergütungssystem dar, an dem sich alle Beteiligten orientieren könnten. Für Physiotherapeuten gebe es kein Vergütungssystem.
12
Die Beklagte weist darauf hin, dass der Versicherungsnehmer sich für ein Produkt mit einem bestimmten Leistungsumfang entschieden habe und den vom Versicherer kalkulierten Preis (Prämie) hierfür bezahle. Es könne daher nicht sein, dass der Versicherungsnehmer den vereinbarten Leistungsumfang ignorieren und eine höhere, in der Prämie nicht einkalkulierte, Leistung verlangen könne.
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Dass die Beklagte in anderem Zusammenhang Erstattungsleistungen freiwillig erbracht habe, führe nicht dazu, dass der Kläger hieraus nun ein besonderes Vertrauen habe ziehen können.
II.
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1. Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt.
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2. Die zulässig Berufung hat in der Sache Erfolg.
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a) Gemäß § 307 BGB sind allgemeine Geschäftsbedingungen unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Gemäß § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB kann sich eine unangemessene Benachteiligung auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist. Das Amtsgericht Coburg stellt in der angegriffenen Entscheidung zutreffend fest, dass im Zusammenspiel der Ziffern 2.1 und 3 d) ersichtlich ist, dass Angehörige staatlich anerkannter medizinischer Assistenzberufe eine Abrechnung nach GOÄ vornehmen können und dass diese Kosten zu 100% reguliert werden.
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Sofern die Tarifbedingungen die nähere Ausgestaltung des Leistungsversprechens aus dem Krankenversicherungsvertrag vornehmen, sind auch Einschränkungen nicht ausgeschlossen (Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Auflage, § 4 MP/KK, Rdz. 24).
18
Nach Auffassung der Kammer wird für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs nicht klar, dass mit der Formulierung „Bei Leistungen von Angehörigen medizinischer Assistenzberufe wird die GOÄ für die Kostenerstattung entsprechend zugrunde gelegt.“ eine (grundsätzlich zulässige) Leistungseinschränkung vorgenommen wird. Vielmehr erweckt das Zusammenspiel des Wortlauts von Ziffer 2.1 i. V. m. Ziffer 3 d) nicht den Eindruck, dass hiermit eine Leistungseinschränkung verbunden ist. Der Gesichtspunkt der Leistungseinschränkung wird für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht deutlich. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss bei Vorliegen durchaus üblicher Rechnungshöhen, wie im vorliegenden Fall (vgl. Anlage I/1), nicht damit rechnen, dass ein Teil der Kosten vom Versicherungsnehmer selbst zu tragen ist. Der Gesichtspunkt der objektiv gegebenen Leistungseinschränkung wird für den Versicherungsnehmer nicht ausreichend deutlich. Daher ist nach Auffassung der Kammer die Klausel überraschend im Sinne des § 305 c Abs. 1 BGB, weil der Versicherungsnehmer nach den gesamten Umständen nicht damit zu rechnen braucht, dass er bei üblicher Vergütungshöhe von Leistungen Angehöriger medizinischer Assistenzberufe einen Teil der Kosten selbst tragen muss.
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Die Kammer erachtet die Klausel in ihrem Ergebnis als ungewöhnlich, weil die Formulierung in Ziffer 2.1 „100% wie ärztliche Leistungen“ durch die Bezugnahme auf die GOÄ die letztlich vorgenommene Leistungseinschränkung nicht erwarten lässt. Dies ist für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch überraschend. Die Ausführungen des Amtsgerichts Coburg im streitgegenständlichen Urteil sowie die Ausführungen des Amtsgerichts München im Urteil vom 16.02.2011 vermögen hierzu nicht zu überzeugen. Zwar ist es zutreffend, dass eine Leistungsbegrenzung in unterschiedlichen Tarifen nicht grundsätzlich überraschend ist. Nach Auffassung der Kammer müsste aber deutlich werden, dass mit der Bezugnahme auf die GOÄ die Begrenzung der Leistung vorgenommen werden soll. Dies ist vorliegend durch die Formulierung der Klausel nicht geschehen.
20
Daher ist nach Auffassung der Kammer die Leistungseinschränkung durch die Formulierung „Bei Leistungen von Angehörigen medizinischer Assistenzberufe wird die GOÄ für die Kostenerstattung entsprechend zugrunde gelegt.“ überraschend im Sinne des § 305 c Abs. 1 BGB.
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Es kann daher dahinstehen, ob die Klausel gemessen an § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB ausreichend klar und verständlich ist.
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Ebenso kann dahinstehen, ob sich der Kläger auf Vertrauensgesichtspunkte berufen kann.
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b) Der Kläger hat Anspruch auf die Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten. Er hatte vorgerichtlich zur Geltendmachung seiner Ansprüche den Prozessbevollmächtigten eingeschaltet. Daher sind die geltend gemachten angemessenen außergerichtlichen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 83,54 € zu ersetzen.
24
c) Der Zinsanspruch ist jedoch nur teilweise begründet. Aufgrund der Schreiben vom 16.01.2014 (Anlage K 7) und vom 27.01.2014 (Anlage K 9) ist Verzug gemäß §§ 280, 286 BGB erst ab 01.02.2014 eingetreten. Die vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten sind lediglich gemäß § 291 BGB zu verzinsen.
III.
25
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.
26
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.
27
Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.
28
Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Der Revisionsgrund der Fortbildung des Rechts deckt sich weitgehend mit dem der grundsätzlichen Bedeutung (Krüger in Münchener Kommentar zur ZPO, 4. Auflage, § 543 Rdz. 11). Grundsätzliche Bedeutung hat eine Sache dann, wenn eine entscheidungserhebliche, klärungsbedüftige und klärungsfähige Rechtsfrage vorliegt, die sich in einer unbestimmen Vielzahl von Fällen stellen kann und deswegen das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechts berührt, d. h. von allgemeiner Bedeutung ist (Krüger a. a. O., § 543 Rdz. 6). Die vorliegende Entscheidung beruht auf dem Wortlaut der Tarifbedingungen im Einzelfall. Da nicht erkenntlich ist, in welchen Umfang diese Tarifbedingung verwendet wurde, geht die Kammer von einer allgemeinen Bedeutung der Rechtssache nicht aus. Abweichende obergerichtliche Rechtsprechung zur hier vertretenen Rechtsauffassung liegt nicht vor.