Inhalt

LG Nürnberg-Fürth, Urteil v. 17.12.2015 – 4 O 7000/11
Titel:

Schadensersatz wegen Behandlungs- und Aufklärungsfehlern im Zusammenhang mit geschlechtsanpassender Behandlung

Normenkette:
BGB §§ 31, 89, 823, 847
Schlagworte:
Schadensersatz, Behandlungsfehler, Aufklärungsfehler, Intersexualität
Fundstelle:
BeckRS 2015, 20775

Entscheidungsgründe

Landgericht Nürnberg-Fürth
4 O 7000/11
IM NAMEN DES VOLKES
verkündet am 17. Dezember 2015
..., Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In dem Rechtsstreit
...
- Klagepartei -
Prozessbevollmächtigter: ...
gegen
1) ...
- Beklagte -
2) ...
- Beklagter -
Prozessbevollmächtigte zu 1 und 2: ...
wegen Arzthaftung
erlässt das Landgericht Nürnberg-Fürth -4. Zivilkammer- durch die Vorsitzende Richterin am Landgericht, den Richter am Landgericht und den Richter am Landgericht aufgrund der am 22.10.2015 geschlossenen mündlichen Verhandlung folgendes
Teilgrund- und Teilendurteil:
I.
Die Beklagte zu 1) ist dem Grunde nach verpflichtet, die immateriellen Schäden zu ersetzen, die der Klagepartei aufgrund der ärztlichen Behandlung am 06.07.1995 entstanden sind.
II.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte zu 1) verpflichtet ist, der Klagepartei bereits entstandene und zukünftige materielle Schäden zu ersetzen, die aus der Behandlung vom 06.07.1995 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder noch übergehen werden.
III.
Die Klage gegen den Beklagten zu 2) wird abgewiesen.
IV.
Die Klagepartei trägt die außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 2). Im Übrigen bleibt die Kostenentscheidung der Schlussentscheidung vorbehalten.
V.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf 327.000,00 Euro festgesetzt.
Tatbestand:
Die Klagepartei macht Schadensersatzansprüche wegen Behandlungs- und Aufklärungsfehlern im Zusammenhang mit einer geschlechtsanpassenden Behandlung geltend.
Die Klagepartei (im Folgenden auch: ) wurde am 06.09.1974 geboren und von ihrer Familie als Mädchen erzogen. Zu einer evtl. frühkindlichen und kindlichen Diagnostik zur Geschlechtsausprägung von wurde im hiesigen Rechtsstreit nichts vorgetragen.
Im Juni 1994 stellte sich bei der niedergelassenen Frauenärztin Dr. med. ... vor. Es handelte sich um die erste frauenärztliche Vorstellung von . In der Anamnese erfasste Dr. med., dass eine primäre Amenorrhoe (kein Eintritt der Regelblutung nach dem 16. Lebensjahr) abzuklären sei und die Patientin unter der mangelnden Ausprägung der Mammae leide. Geschlechtsverkehr habe sie bereits einmal durchgeführt. sei als normales Mädchen aufgewachsen und von Seiten ihrer Eltern oder von ärztlicher Seite nie auf die Amenorrhoe angesprochen worden, eben so wenig wie auf die körperlichen Veränderungen. Dies sei in der ländlich konservativ geprägten sozialen Umgebung totgeschwiegen worden. Dr. med. ... führte palpatorische und eine sonographische Untersuchung durch und veranlasste serologische und zytologische Untersuchungen sowie eine Chromosomenanalyse. Anschließend überwies sie an die der Beklagten zu 1), dort an den Chefarzt der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin zur weiteren Abklärung und ggf. operativen Intervention. Im Arztbrief vom 08.08.1994 sind folgende Befunde aufgeführt:
„Hochaufgeschossene, schlanke Patientin mit relativ breiten Schultern, im Vergleich dazu ehr schmales Becken. Nahezu fehlende Mammae. Deutliche, phallusartige Klitorishypertrophie. Verkürzte und enge Vagina mit etwas atroph erscheinender Vaginalhaut.
Palp.: Möglicherweise ist ein winziger Uterus angelegt, palp. ist eine Struktur von etwa Kirschgröße zu erfassen. Übriges kleines Becken frei.
Abdominal- u. Vaginal-Sonographie: kleines Becken überwiegend leer, eine kirschgr. Raumforderung. Ein normaler Uterus und normale Keimdrüsen (Ovar?, Hoden?) sind nicht abgrenzbar.
Serologie: Testosteron gesamt (RIA) 1,7 NG/ML, 17-Alph.OH Progest. 0,70 NG/ML, DHEAS (RIA) 186 MCG/DL.
Zytologie: Vaginalhaut Pap II, Proliferationsgrad 3-2(4).
Chromosomenanalyse: Karyotyp: 46, XY. Keine einzige der anlaysierten Metaphasen zeigte einen weiblichen Karyotyp, sh. schriftl. Befund.
Verlauf: Bei Frau liegt ein Hermaphroditismus vor.
Sollten männliche Keimdrüsen vorhanden sein, so ist die Testosteronproduktion nur gering.“
Als Diagnose war angegeben:
„Maskulinisierung bei Psychosexuell weiblicher Ausprägung, phänotypisch überwiegend weibliche Ausprägung, chromosomal männlichen Chromosomensatz (Karyotyp: 46,XY)“.
Des Weiteren enthält der Arztbericht folgende Ausführungen:
„Ich darf Ihnen nun zur weiteren Abklärung und ggf. operativen Intervention vorstellen.
Natürlich habe ich die Patientin nicht auf den männlichen Chromosomensatz hingewiesen. Ich habe ihr erklärt, dass primäre Sterilität besteht.
Kohabitationsfähigkeit ist wohl gegeben.“
Wurde am 12.08.1994 in der Klinik für mit Poliklinik der Beklagten zu 1) stationär aufgenommen. wurde von den Ärzten der Beklagten zu 1) diagnostisch in die Gruppe der „Störungen der Geschlechtsentwicklung“ und hier zur Gruppe von Menschen mit einer „46, XY DSD“ („Disorder of sex development“) eingeordnet. Das Behandlungskonzept der Beklagten zu 1) sah vor, zunächst die bei vorliegende Störung der Geschlechtsentwicklung bzw. deren Ursachen näher zu klären und im Anschluss hieran eine geschlechtszuweisende Therapie einzuleiten. Im Rahmen der weiterführenden Diagnostik sollte ermittelt werden, ob sich bei sogenannte „Müller-Derivate“, d. h. weibliche Genitalwege finden oder nicht, sowie, ob sich Hoden nachweisen ließen. Die Ärzte der Beklagen zu 1) gingen davon aus, dass im Falle des Nachweises weiblicher Genitalwege als Ursache der Störung der Geschlechtsentwicklung die sogenannte „Reine Gonadendysgenisie“ nach der Klassifikation von T. Allen von 1976 anzunehmen sei. Im Falle, dass keine weiblichen Genitalwege vorhanden seien oder stattdessen ein Hoden nachweisbar sei, war bei den Ärzten der Beklagten zum Behandlungszeitpunkt als Ursache die sogenannte „Androgeninsensivität“ oder „testikuläre Feminisierung“ bekannt.
Eine Hormonbasisanalyse, datierend vom 11.08.1994, ergab folgende Werte: LH: 23,3 mlU/ml; FSH: 72,1 mlU/ml.
Am 12.08.1994 erfolgte eine Ultraschalluntersuchung, verbunden mit der Fragestellung: „AGS, Primäre Amenorrhoe, XY Karyotyp“. Diese ergab den Befund: „1. keine sichtbaren Ovarien, 2. kein Uterus darstellbar, 3. die im Speculum dargestellte kl. Portio war ultrasonographisch ebenfalls n. darstellbar.“ Da die tatsächliche Anlage der vorhandenen Genitalorgane mittels Ultraschall und als Befund nur eingeschränkt beurteilbar war, wurde für den 15.08.1994 eine diagnostische Laparoskopie zur weiteren Abklärung geplant. Am 12.08.1994 erfolgte hierzu ein Aufklärungsgespräch, bei dem ein Standardaufklärungsbogen für Patientinnen zur Bauchspiegelung Anwendung fand, auf dem handschriftlich unter vorgeschlagene weiterführende Eingriffe vermerkt ist: „diagnost. LSK, ev. Probeentnahmen“. Unter der Rubrik „Ärztlicher Vermerk zum Aufklärungsgespräch“ ist handschriftlich eingetragen: „Über Risiken und Verfahren ausführlich besprochen, eine Erweiterung des Eingriffs ist nicht geplant“. Der Aufklärungsbogen mit Einwilligung wurde von unterschrieben.
Im Rahmen der Laparoskopie ergaben sich laut dem Operationsbericht vom 15.08.1994 folgende Feststellungen: Der Uterus fehle, auf der rechten Seite finde sich rudimentär angelegt eine Struktur, die Adnexen entsprechen könne aus Gewebe, das vom makroskopischen Aspekt her zunächst einer ganz kleinen Streakgonade entspreche. Hier werde eine Biopsie entnommen. Bei der näheren Inspektion finde sich dahinter noch etwas mehr weißlich aussehendes Gewebe. Rechts davon lasse sich eine peritonealisierte Struktur erkennen, die möglicherweise einer aufgetriebenen rudimentären Tube entspreche. Ein in die Scheide eingeführter Tupfer zeige eindeutig, dass die Vagina bei der Patientin blind ende. Von dem rechts entnommenen Gewebe werde ein Teil zur histologischen, der andere zur zyto-genetischen Untersuchung gegeben.
Der dokumentierte patho-histologische Befund des Biopsiepräparats vom 16.08.1994 ergab, dass die Gewebsstücke weder Ovarialstroma noch Hodengewebe enthielten. Der zyto-genetische Untersuchungsbefund vom 09.09.1994 ergab einen männlichen Karyotyp 46,XY und die Analyse der Zellen der Gewebeprobe einen unauffälligen männlichen Chromosomensatz.
Darüber hinaus erfolgten während des stationären Aufenthalts bei der Beklagten zu 1) am 22.08.1994 hormonelle Untersuchungen zur Komplettierung der Diagnostik hinsichtlich einer gemischten Gonadendysgenesie sowie zum Ausschluss eines Androgen-Insensitivitäts-Syndroms und eines 5-alpha-Reductase-Mangels. Zudem sollte durch die hormonellen Untersuchungen auch versucht werden, fraglich vorhandenes versprengtes Hodengewebe aufzufinden. Der hierfür angewendete, sog. HCG-Test ergab folgende Testosteronwerte: 0,95ng/ml Basiswert, 1,2 ng/ml nach Stimulation.
Am 23.08.1994 wurden im Rahmen eines ACTH-Tests zum Ausschluss einer Nebennierenrindeninsuffizienz (AGS-Syndrom) für die Hormone Cortisol, Androstendion und 17-OH-Progesteron Werte im Normbereich ermittelt.
Nach Abschluss der geschilderten Diagnostik stellten die Ärzte der Beklagten zu 1) die Diagnose einer gemischten Gonadendysgenesie als Ursache des intersexuellen Genitals der Klagepartei. Aufgrund dieser Diagnose, der psychosexuellen und phänotypisch überwiegend weiblichen Ausprägung und aufgrund des Umstands, dass sie bei keine unsichere Geschlechtsidentität erkannten, empfahlen die Ärzte der Beklagten zu 1) eine hormonelle Substitutionstherapie mit dem Präparat Cycloprogynova, die bis einschließlich Dezember 1994 durchgeführt wurde. Ab Januar 1995 kam es zu einer Umstellung auf das Präparat Lyndiol.
Vom 28.06.1995 bis 30.06.1995 wurde erneut bei der Beklagten zu 1) stationär aufgenommen. Die Patientendokumentation enthält unter den Rubriken „jetzige Anamnese“ bzw. „Aufnahmebefund und Verlauf“ u. a. den Vermerk: „Seit ca. 3 Monaten leichte Bltg. sowie Regelschmerzen lt. Pat.; jetzt eingewiesen zur plast. Operation bei Klitorishyperplasie“. Unter dem 29.06.1995 ist unter „Befund:“ u. a. vermerkt: „deutliche, phallische Klitorishypertrophie, am Scheidenende meint man, eine winzige Portio zu sehen; Patientin berichtet von Blutungen!“. Der stationäre Aufenthalt diente der Vorbereitung einer geplanten plastischen Operation bei Klitorishyperplasie.
Am 05.07.1995 erfolgte die stationäre Wiederaufnahme bei der Beklagten zu 1). Unter dem 05.07.1995 unterschrieb ein einseitiges Formblatt „Zustimmung zur Operation“, auf dem handschriftlich eingetragen ist: „plastische Korrektur bei Klitorishyperplasie“. Am 06.07.1995 nahm der Beklagte zu 2) als Operateur unter interdisziplinärer Beteiligung der urologischen Klinik den Eingriff vor. Es wurde eine Klitorisreduktionsplastik unter nutritiver und sensibler Protektion der Glans in Kombination mit der Anlage einer Labioplastik vorgenommen. Der resezierte Schwellkörper betrug 2,0 x 2,5 cm. In der Patientenakte vom 09.07.1995 ist vermerkt, die Patientin sei „sehr glücklich über das Operationsergebnis“. wurde am 12.07.1995 aus der stationären Behandlung entlassen.
In den Folgejahren setzte die Hormonsubstitution mit dem Präparat Lyndiol fort. Als dieses Präparat vom Markt genommen wurde, erfolgte im März 2001 durch die Gynäkologische Endokrinologie der Beklagten zu 1) eine Umstellung auf das Präparat Marvelon.
Im Februar 2004 wandte sich wieder an die Frauenklinik der Beklagten zu 1). Der Behandlungsdokumentation der Gynäkologischen Endokrinologie der Beklagten zu 1) ist zu entnehmen, dass geschildert habe, sie habe unter der Einnahme von Marvelon seit Oktober 2003 Schwindel, Parästhesien am ganzen Körper und seit vier Wochen zusätzlich Ödembildung festgestellt. Sie habe Marvelon aufgrund der Symptomatik abgesetzt, was nur zu einer geringen Verbesserung der Symptome geführt habe. Unter dem 16.02.2004 findet sich ein Vermerk über ein Telefonat, wonach die Patientin Schwindelgefühl und Unwohlsein im Zusammenhang mit der Einnahme von Marvelon geschildert habe. Unter dem 14.06.2004 ist ein Telefonat vermerkt, in dem die Patientin über Wassereinlagerung besonders in den Beinen und Kopfschmerzen berichtet habe. Unter dem 15.06.2004 ist vermerkt, dass telefonisch mit der Patientin der Wechsel von Marvelon auf Cycloproginova besprochen worden sei. Unter dem 30.06.2004 ist dessen Rezeptierung vermerkt. Unter dem 22.07.2004 finden sich Einträge der behandelnden Ärztin Dr. med. ... über eine Vorstellung von, die angegeben habe, seit ca. acht Wochen unter Bauchschmerzen, Ödemen, Gewichtszunahme, verstärkten Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche, Müdigkeit und Blähungen zu leiden. Aufgrund des Gesprächs vereinbarte Dr. med. ... für einen Termin im Humangenetischen Institut der Beklagten zu 1). In einem Arztbrief von Dr. vom 14.09.2004 an das Humangenetische Institut der Beklagten zu 1) heißt es auszugsweise:
„Im Rahmen der Gespräche und Untersuchungen ergab sich der Eindruck, dass die Patientin kaum oder nur unzureichend über ihre Grunddisposition aufgeklärt ist (Fragen nach Fertilität wurden gestellt) und sich nur schwer mit der Hormonbehandlung abfindet. Den Akteneinträgen nach hat eine solche Aufklärung auch noch nicht ausreichend stattgefunden. Diese Aufklärung erscheint umso wichtiger, als nachfolgende empfohlene diagnostische und therapeutische Schritte (Laparoskopie zur Gonadektomie sowie weitere Hormonsubstitution) auf dem Verständnis und der Compliance der Patientin beruhen.“
Am 15.09.2004 erfolgte im Humangenetischen Institut der Beklagten zu 1) eine humangenetische Begutachtung und Beratung von durch PD Dr. ... Diese führte anschließend im Arztbrief vom 15.09.2004 an die Abteilung für Endokrinologische Gynäkologie aus:
„Frau zeigte sich als selbstbewusste, patente Frau, die über ihre Situation aufgeklärt werden wollte. Wir erklärten ihr daher die Rolle der Geschlechtschromosomen an sich und, dass ihr Chromosomensatz eigentlich zu einer männlichen Körperausprägung führen sollte. Da jedoch anscheinend ein nicht mehr bekannter Defekt vorliegt, konnte dies nicht geschehen, so dass sie trotz des XY-Chromosoms eine Frau ist. Frau akzeptierte diese Diagnose mit Fassung und betonte, dass es schlimmeres gäbe und sie ja nicht krank sei. Frau gab auch an, als Mädchen aufgewachsen zu sein und keine Probleme mit der Identifizierung als Frau zu haben. Wir bestätigten sie darin, dass sie auch eine Frau sei.
Frau zeigte nach der Erläuterung des Sachverhaltes vollkommene Einsicht in die Notwendigkeit einer Hormontherapie. Wir sprachen auch das Entartungsrisiko und den diesbezüglichen Handlungsbedarf an. Da Frau derzeit keine Hormone einnimmt, wollte sie sich baldmöglichst bei Ihnen einen Termin zur Weiterbehandlung geben lassen.“
Am 23.09.2004 stellte sich wieder in der Abteilung für Endokrinologische Gynäkologie bei Dr. med. ... vor. Die Patientendokumentation enthält hierzu u. a. den Vermerk, die Patientin wirke deutlich sicherer und selbstbewusster bzgl. ihrer Disposition, berichte aber weiterhin über diffuses Brennen im Abdominalbereich, Meteorismus und passagere Beinschwellungen (Oberschenkel). Sie habe wieder mit Cycloproginova begonnen.
Am 12.05.2005 wurde durch die Ärzte der Beklagten zu 1) bei ein Becken-MRT durchgeführt zur Fragestellung: „Gonadendysgenesie xy, jetzt vaginale Blutung, laparoskopisch kein Uterus nachweisbar“. Es ergab sich folgender Befund: „Befund vereinbar mit einem Uterus didelphys mit geteilter Vagina, einem langen, schlanken „linken“ Uterus und einem kurzen-rudimentären-rechten Uterus, Zystisches Ovar links. V.a. sehr kleines Ovar rechts.“ Außerdem erfolgte am selben Tag eine erneute humangenetische Beratung und Begutachtung im Institut für Humangenetik, um die Ursache der Gonadendysgenesie genetisch abzuklären.
Am 21.11.2005 erfolgte eine sozialmedizinische Begutachtung von durch den MDK Bayern zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. In dem Gutachten ist vermerkt, dass mit „ein sehr ausführliches Aufklärungsgespräch“ geführt worden sei. Aus dem Gutachten ergibt sich weiter, dass nahegelegt wurde, sich auf die vorliegenden Befunde und Abklärungen zu konzentrieren und nicht eine ständige Krankheits- und Ursachensuche zu betreiben.
Am 08.06.2006 nahm an einer klinischen Evalutationsstudie des Netzwerks Intersexualität zu medizinischen und chirurgischen Behandlungsergebnissen, psychosexueller Entwicklung und gesundheitsbezogener Lebensqualität bei Störungen der somatosexuellen Differenzierung teil. Außerdem brach im Laufe des Jahres 2006 die von der Beklagten zu 1) empfohlene Hormontherapie aufgrund eigener Entscheidung ab.
Mit Schreiben ihres Prozessbevollmächtigten vom 03.05.2010 machte die Klagepartei gegenüber der Beklagten zu 1) ein Schmerzensgeld in Höhe von 250.000,00 Euro geltend. Es folgten Verhandlungen über eine außergerichtliche Regulierung, die am 24.02.2011 erfolglos beendet wurden.
Die Klagepartei trägt vor, bei ihr habe ein Pseudohermaphrodismus masculinus und keine gemischte Gonadendysgenesie vorgelegen. Es sei nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Forschung zum Zeitpunkt der Behandlung fehlerhaft gewesen, bei ihr trotz des männlichen Chromosomensatzes (46,XY) eine operative Feminisierung vorzunehmen. Die phänotypisch weibliche Ausprägung sei kein Grund zur Rechtfertigung des Eingriffes. Vor Einleitung der Behandlung hätte nach dem damaligen Stand der medizinischen Wissenschaft und Forschung ein psychologisches Gutachten eingeholt werden müssen. Dies unterlassen zu haben stelle einen groben Befunderhebungsfehler dar. Es hätten außerdem vor Einleitung der feminisierenden Behandlung weitergehende Untersuchungen hinsichtlich Vorhandensein und Ausprägung der inneren Geschlechtsorgane erfolgen müssen. Bei der am 15.08.1994 vorgenommenen Laparoskopie habe aufgrund der bei der Klagepartei vorhandenen Abweichung von der Normalität ein stark erhöhtes Verletzungsrisiko bestanden. Vorab hätten anderweitige, weniger gefährliche Untersuchungsmethoden ergriffen werden müssen. Bei der laparoskopischen Untersuchung sei es zu einer Verletzung bzw. Entnahme hormonproduzierenden Gewebes gekommen, weshalb in der Folgezeit die Testosteronproduktion deutlich abgesunken sei. Es sei außerdem behandlungsfehlerhaft gewesen, der Klagepartei ab September 1994 eine Hormontherapie mit weiblichen Geschlechtshormonen zu verordnen. Die verabreichten Medikamente seien für Männer nicht zugelassen; ihr Einsatz sei deshalb auch bei der Klagepartei kontraindiziert gewesen. Insoweit liege ein aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständliches ärztliches Fehlverhalten und damit ein grober Behandlungsfehler vor.
Die Klagepartei trägt weiter vor, aufgrund der fehlerhaften Behandlung sei es bei ihr zu erheblichen gesundheitlichen Folgen und Beschwerden, insbesondere Knochenschwund, zunehmende Schwellungen, Schmerzen und Verhärtungen in den Brüsten, chronische Mastitis, Leberschädigung, Osteoporose, Angststörungen, Depressionen, psychosoziale Störungen und suizidale Tendenzen gekommen, welche durch eine Behandlung entsprechend den damaligen Regeln der ärztlichen Kunst vermieden worden wäre.
Hinsichtlich der Aufklärung durch die Ärzte der Beklagten zu 1) trägt die Klagepartei vor, sie sei vor Einleitung der feminisierenden Behandlung nicht zutreffend über die medizinische Diagnose und über die bestehenden Behandlungsalternativen einer maskulinisierenden Lösung oder eines Belassens des Zustands ohne eindeutige Geschlechtszuordnung unterrichtet worden. Zudem sei sie nicht zutreffend über die Risiken der verordneten hormonsubstituierenden Behandlung aufgeklärt worden. Ihr sei von Prof. Dr. med. ... gesagt worden, das Medikament diene zum Ausgleich des Hormonspiegels, zur Vorbeugung gegen Knochenschwund und fördere das allgemeine Wohlbefinden. Es seien keinerlei negative Nebenwirkungen zu befürchten. Sie sei ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass das Medikament nicht zur Empfängnisverhütung diene. Bei vollständiger Aufklärung hätte sie den Eingriffen, so wie sie erfolgt seien, nicht zugestimmt. Insbesondere habe insoweit die Möglichkeit bestanden, überhaupt keinen chirurgischen Eingriff vornehmen zu lassen. Auch dann wären ihr die behaupteten gesundheitlichen Folgen und Beschwerden erspart geblieben.
Die Klagepartei trägt vor, die durch die Behandlung der Beklagten verursachten Schäden seien für sie nicht ohne weiteres erkennbar gewesen. Sie habe über Jahrzehnte erhebliche gesundheitliche Probleme gehabt und gespürt, dass irgendetwas physisch und psychisch nicht in Ordnung sei, ohne dass sie es habe spezifizieren können. Sie habe dies jedoch nicht in Verbindung mit der Behandlung durch die Beklagten gebracht, weil sie davon ausgegangen sei, dass diese lege artis erfolgt sei. Sie habe deshalb die Ursache ihrer Beschwerden in einer anderen, nicht festgestellten Erkrankung gesehen. Das MDK-Gutachten vom November 2005 habe sie nicht erhalten. Sie habe am 26.10.2007 Kontakt zu dem Verein „Intersexuelle Menschen e.V.“ geknüpft, um zusätzliche hilfreiche Informationen für ihre Lebenssituation zu erhalten. Dieser Verein setze sich aus Laien zusammen und verfolge nicht in erster Linie die Aufgabe, die Mitglieder über mögliche ärztliche Kunstfehler zu informieren. Durch diesen Kontakt habe sie allerdings im Jahr 2008 durch einen Zufall von einem Urteil des OLG Köln vom 03.09.2008, Az. 5 U 51/08, erfahren und dadurch Hinweise erhalten, dass auch bei ihr eine fehlerhafte und rechtswidrige Behandlung vorgelegen haben könnte.
Die Klagepartei hält angesichts der von ihr behaupteten Folgen und Beschwerden ein Schmerzensgeld in Höhe von 250.000,00 Euro für angemessen und beansprucht zusätzlich eine Schmerzensgeldrente seit 14.05.2005.
Mit Schriftsatz vom 17.08.2011, eingegangen bei Gericht am 24.08.2011, wurde die streitgegenständliche Klage eingereicht. Mit Schriftsatz vom 18.08.2011, ebenfalls eingegangen bei Gericht am 24.08.2011, wurde für die Klagepartei Prozesskostenhilfe beantragt. Mit Schriftsatz vom 02.09.2011 stellte der Prozessbevollmächtigte der Klagepartei klar, dass die Klage erst nach Bewilligung von Prozesskostenhilfe zugestellt werden solle.
Die Klagepartei beantragt:
1. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld aus der fehlerhaften und rechtswidrigen ärztlichen Behandlung am 06.07.1995 zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird; mindestens jedoch 250.000,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit.
2. Es wird festgestellt, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtliche künftigen immateriellen sowie alle vergangenen und künftigen materiellen Schäden zu ersetzen, die ihr aus der fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung gem. Ziff. 1) entstanden sind bzw. noch entstehen werden, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.
3. Eine der Höhe nach in das Ermessen des Gerichts gestellte monatliche Schmerzensgeldrente, mindestens jedoch monatlich 1.600,00 € und zwar beginnend mit dem 14.05.2005, zahlbar im Voraus bis zum 3. eines jeden Kalendermonats und der Abänderungsmöglichkeit des § 323 ZPO unterliegend.
Die Beklagten beantragen,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagten tragen vor, die Diagnose einer gemischten Gonadendysgenesie durch die Ärzte der Beklagten zu 1) sei zutreffend erfolgt. Stattgefundene vaginale Blutungen, der laparoskopisch und per Speculum erfolgte Nachweis von spärlichen Müllerschen-Gang-Resten und eine fehlende Stimulierbarkeit von Hodengewebe im HCG-Test hätten die Diagnose Androgensensitivität bei Pseudohermaphroditismus maskulinus ausgeschlossen.
Die Beklagten tragen weiter vor, habe in den Jahren 1994 und 1995 gerade keine unsichere Geschlechtsidentität aufgewiesen. Die Diagnose einer Gonadendysgenesie bei 46, XY-Karyotyp sei bereits bei Beginn der Behandlung bei der Beklagten zu 1) im Jahr 1994 gestellt, ihr mitgeteilt und in den Behandlungsunterlagen dokumentiert worden. Die bei bestehende Klitorishypertrophie habe zu einem starken Leidensdruck geführt und die Einweisung zur plastischen Korrektur bei der Beklagten zu 1) begründet. Der operative Eingriff habe auf dem ausdrücklichen Wunsch der damalig 21jährigen basiert. Diese habe ihr Problem eines „zwittrigen Genitales“ jetzt selbst lösen wollen und sich nach jahrelangem Stillschweigen in der Familie eine operative Lösung gewünscht. Hierfür haben die Beklagten Beweis angeboten durch Parteieinvernahme des Beklagten zu 2).
Die Beklagten tragen überdies vor, das medikamentöse und chirurgische Vorgehen bei Menschen mit nicht eindeutiger Geschlechtsentwicklung richte sich bis heute nicht zwingend nach dem chromosomalen Geschlecht eines Menschen. Es komme auf die hormonale, anatomische, funktionelle, soziale und psychische Konstitution des Betroffenen zum Zeitpunkt der Behandlung an. Zum Zeitpunkt der Behandlung von sei man davon ausgegangen, dass die Geschlechtsidentität primär erst nach der Geburt durch exogene Faktoren geprägt werde und dass der hormonelle Einfluss erst viel später eintrete. Zum damaligen Zeitpunkt habe ein Kind als „geschlechtsneutral“ gegolten und exogene Faktoren seien neben dem vorliegenden Phänotyp für die psycho-sexuelle Entwicklung allein verantwortlich gemacht worden. In der Zeit 1994/1995 hätten verbindliche Richtlinien für die Behandlung von Menschen mit DSD-Störung nicht vorgelegen, insbesondere nicht bei erwachsenen Menschen. Es sei zum „Schutz“ der Patienten und zur Vermeidung von psychischen Konflikten ausdrücklich von einer „radikalen“ Aufklärung abgeraten und eine solche sogar als ärztlicher Fehler verstanden worden. Den Patienten sei lediglich ihre nicht beeinflussbare Sterilität mitgeteilt worden. Dieses Vorgehen sei etwa in dem damals führenden Lehrbuch der Kinderheilkunde von Keller/Wiskott (Thieme Verlag, 1969) empfohlen worden. Außerdem habe man sich damals häufig an den einflussreichen Richtlinien von Money et. al. aus dem Jahr 1955 zur Behandlung und Erziehung von Kindern mit nicht eindeutigem Geschlecht orientiert. Auch diese hätten für eine frühzeitige Zuweisung zu einem Geschlecht (spätestens bis zum 18. Lebensmonat), für die operative Anpassung des äußeren Geschlechts in den ersten Lebensmonaten unter Berücksichtigung des späteren sexuell-funktionellen Ergebnisses, eine hormonelle Substitution ab der Pubertät und für eine Geheimhaltung der Diagnose plädiert, um die psychosexuelle Gesundheit mit weitgehend ungestörter Geschlechtsrolle, Geschlechtsidentität und sexueller Funktion zu schützen. Die Diagnosen seien eher umschrieben, als beim Namen genannt worden.
Erst in jüngster Zeit hätten sich auch Erkenntnisse darüber ergeben, dass bereits eine sehr frühe mentale, geschlechtsspezifische Prägung des Gehirns durch Testosteron erfolge. Die eigene Geschlechtsidentifizierung müsse als das Resultat komplexer Einflüsse durch die genetische Disposition, den Chromosomensatz, hormonelle Einflüsse, somatische und psychische Geschlecht, das personenstandsrechtliche Geschlecht und die Geschlechtsrollenzuweisung von Beziehungspersonen verstanden werden. Dem entspreche es, dass erst in jüngerer Zeit andere Richtlinien und Empfehlungen für den Umgang mit Intersexualität entwickelt worden seien, so etwa das Konzept von Diamond und Sigmundson für den Umgang mit Kindern mit intersexuellem Genitalbefund aus dem Jahr 1997, die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie bezüglich Diagnostik und Therapie bei Intersexualität aus dem Jahr 2002 und die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie aus dem Jahr 2003.
Die Beklagten tragen außerdem vor, nach dem damaligen Verständnis sei der Wunsch nach Optimierung eines ohnehin überwiegend weiblichen äußeren Erscheinungsbilds nachvollziehbar gewesen. Die Feminisierung habe den einzigen Weg dargestellt, der nach damaliger Sicht eine äußerlich wie auch funktionell zufriedenstellende Lösung in Aussicht gestellt habe. Unter dem Gesichtspunkt der psychosexuellen Identifizierung durch ein adäquates, altersentsprechendes äußeres Genitale sei die Feminisierung und äußerliche Optimierung des vorhandenen zwittrigen, jedoch überwiegend weiblichen Genitales weltweit gängige Lehrmeinung gewesen. Dem hätten die Überlegungen zugrunde gelegen, dass die Patienten immer infertil sein würden, weil der Hoden keine Keimzellen habe, dass die meisten Patienten Uterus und Vagina hätten und dass ein deutlich erhöhtes Tumorrisiko des Hodens bestehe. Auch die Tatsache, dass bei die Harnröhrenmündung und der Scheideneingang getrennt waren, also keine teilweise gemeinsame Harnröhre und Scheide als dünner Kanal bestanden hätten, wie es bei fortschreitender Maskulinisierung der Fall sei, habe nur eine feminisierende operative Lösung als zutreffend erscheinen lassen. Dies habe dem weltweiten Konsens zur damaligen Zeit entsprochen.
Die Beklagten tragen weiter vor, der Beklagte zu 2) habe ausführlich über Ablauf und Risiken des Eingriffs vom 06.07.1995 aufgeklärt. Konkret habe er folgende Risiken erläutert: Infektion, Blutung und Nachblutungsrisiko, Nekrose des Teils der Klitoris, der erhalten und wieder auf die Basis aufgenäht werde und in diesem Falle Sensibilitätsverlust der Klitorisspitze, Nekrose der neugebildeten kleinen Schamlippen, Introitusstenose, d. h. Engstelle des Scheideneingangs mit obligater Notwendigkeit der Bougierung des Scheideneingangs nach Abheilen der Wundverhältnisse. Auch der gynäkologische Assistenzarzt habe umfassend bezüglich Ablauf und Risiken des Eingriffs aufgeklärt.
Die Beklagten tragen außerdem vor, hätte auch bei Aufklärung über den Chromosomensatz und bei Durchführung einer psychologischen Beratung im Zeitraum 1994/1995 wegen ihrer familiären und psychosozialen Entwicklung und wegen des von ihr dargestellten Leidensdrucks in die Hormonbehandlung und den operativen Eingriff eingewilligt.
Die Beklagten erheben die Einrede der Verjährung. Sie tragen hierzu vor, im September 2004 sei umfassend hinsichtlich des bei ihr bestehenden männlichen Chromosomensatzes sowie auch über die für sie damals daraus folgenden Konsequenzen aufgeklärt worden. Es habe hierzu eine ausführliche humangenetische Begutachtung und Beratung stattgefunden. Das Schreiben von Dr. med. ... vom 14.09.2004 an Dr. med. ... sei auch zugeleitet worden. Auch habe ein MDK-Gutachter am 21.11.2005 sehr ausführlich aufgeklärt. Auch aus dem Umstand, dass sich im Jahr 2007 an den Selbsthilfeverein „Intersexuelle Menschen e.V.“ gewandt habe, könne geschlossen werden, dass sie zu diesem Zeitpunkt bereits von einer fehlerhaften Behandlung ausgegangen sei. Denn dieser Verein fordere in seiner Eigendarstellung u. a. auch die Entschädigung und Rehabilitation von intersexuellen Menschen, die medikamentös oder operativ ohne umfassende Aufklärung von Ärzten behandelt worden seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das wechselseitige schriftsätzliche Vorbringen nebst Anlagen Bezug genommen.
Aufgrund Beweisbeschlusses vom 28.03.2013 (Blatt 224 bis 228 der Akte) hat die Kammer ein schriftliches medizinisches Sachverständigengutachten erholt und den Sachverständigen Prof. Dr. med. ... mit der Begutachtung beauftragt. Der gerichtlich bestellte Sachverständige hat das schriftliche Gutachten unter dem 12.08.2013 erstattet. Insoweit wird auf die schriftlichen Ausführungen (Blatt 244 bis 251 der Akte) verwiesen. Mit Beweisbeschlüssen vom 28.10.2013 (Blatt 285 bis 287 der Akte) und vom 12.05.2014 (Blatt 322 bis 324 der Akte) hat die Kammer schriftliche Ergänzungsgutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. ... eingeholt, die unter dem 03.02.2014 (Bl. 295 bis 299 der Akte) und unter dem 05.08.2014 (Blatt 340 bis 343 der Akte) erstattet wurden.
In der Sitzung vom 26.02.2015 hat die Kammer den gerichtlich bestellten Sachverständigen ergänzend mündlich angehört. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift vom 26.02.2015 (Blatt 385 bis 397 der Akte) Bezug genommen. Außerdem hat die Kammer Beweis erhoben durch uneidliche Vernehmung der Zeugen Prof. Dr. med. ... und Prof. Dr. med. ... in der Sitzung vom 22.10.2015. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift vom 22.10.2015 (Blatt 419 bis 425 der Akte) Bezug genommen. Auch hat die Kammer die Klagepartei informatorisch angehört. Insoweit wird auf beide Sitzungsniederschriften Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
I.
Die Klage ist zulässig, insbesondere besteht das geltend gemachte Feststellungsinteresse, weil dargelegt wurde, dass die weitere Schadensentwicklung hinsichtlich der geltend gemachten Aufklärungs- und Behandlungsfehler noch nicht abgeschlossen sei.
Gegenüber der Beklagten zu 1) besteht der geltend gemachte Schmerzensgeldanspruch dem Grunde nach, weil der Eingriff vom 06.07.1995 ohne wirksame Einwilligung der Klagepartei vorgenommen wurde. Zur Höhe eines angemessenen Schmerzensgeldbetrags, einem evtl. Anspruch auf eine Schmerzensgeldrente und zur Frage der Ersatzfähigkeit zukünftiger immaterieller Schäden wird eine weitere Beweisaufnahme erforderlich sein. Hinsichtlich dieses Teils der geltend gemachten Ansprüche wurde daher im Wege des Grundurteils entschieden. Die beanspruchte Feststellung der Haftung für materielle und zukünftig eintretende materielle Schäden konnte gegenüber der Beklagten zu 1) bereits jetzt erfolgen, da es hierfür auf die Höhe des Schadens nicht ankommt. Gegenüber dem Beklagten zu 2) ist die Klage vollständig unbegründet.
1. Die Klagepartei hat gegenüber der Beklagten zu 1) gemäß §§ 823 Abs. 1, 89, 31, 847 BGB in der bis zum 31.07.2002 gültigen Fassung dem Grunde nach Anspruch auf Schmerzensgeld.
a) Der operative Eingriff vom 06.07.1995 erfolgte ohne wirksame Einwilligung der Klagepartei und war daher rechtswidrig.
aa) Nach der Rechtsprechung ist der Arzt grundsätzlich verpflichtet, den Patienten über dessen Leiden und den Verlauf bei behandelter und unbehandelter Form zu unterrichten. Der Anspruch des Patienten auf Unterrichtung über Befunde und Prognosen ist Ausdruck des durch grundrechtliche Wertungen geprägten Selbstbestimmungsrechts und der personalen Würde des Patienten (Art. 1 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 GG), die es verbieten, ihm im Rahmen der Behandlung die Rolle eines bloßen Objekts zuzuweisen (BVerfG NJW 2005, 1103, 1104).
Dem Patienten steht im Rahmen des Behandlungsverhältnisses das Recht zu, die objektiven Feststellungen über seine körperliche Befindlichkeit und die Aufzeichnungen über die Umstände und den Verlauf der ihm zuteil gewordenen Behandlung zu kennen, was etwa von Bedeutung für den Anspruch des Patienten ist, Einsicht in die Patientenakte nehmen zu dürfen (grundlegend: BGHZ 85, 327 ff.). Dem steht es nicht einmal entgegen, wenn bereits die Einsicht in objektive Befunde dem Patienten mittelbar eine ungünstige Prognose erschließen kann, deren Kenntnis sein Befinden verschlechtern und ihn für die verbleibende Lebenszeit resignieren lassen, ja u. U. die Gefahr eines körperlichen und seelischen Zusammenbruchs heraufbeschwören könnte. Das muss aber nach der Rechtsprechung im Interesse des Selbstbestimmungsrechts in Kauf genommen werden, zumal es dem Patienten freigestanden hätte, eine volle Offenlegung der Befunde von vornherein zum Inhalt des Behandlungsvertrags zu machen (BGH a. a. O.).
Im Rahmen der Selbstbestimmungsaufklärung ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass der Arzt verpflichtet ist, dem Patienten die Diagnose zumindest mündlich zu erläutern (BVerfG NJW 2005, 1103, 1104). Außerdem muss der Arzt den Patienten etwa auf typische Gefahren einer Behandlung selbst dann hinweisen, wenn bei einer Aufklärung des willensfähigen Kranken mit der ernsthaften Möglichkeit zu rechnen ist, dass der Kranke seinen eigentlichen Interessen zuwider die Einwilligung in die Behandlung verweigert. Allerdings soll der Arzt bemüht sein, den Patienten zu beruhigen und die Unsicherheit zu beseitigen, die bei dem Patienten durch die Aufklärung herbeigeführt wird. Es ist auch zulässig, dass er ihn mit geduldigem Zureden und Eingehen auf seine Ängste und Bedenken für eine dringend gebotene Behandlung zu gewinnen sucht und ihm eindringlich die Nachteile vor Augen hält, die zu erwarten sind, wenn die Behandlung unterbleibt. Der Arzt darf aber den Entschluss des Patienten nicht dadurch beeinflussen, dass er ihm wesentliche Dinge verschweigt (BGH in st. Rspr., vgl. grundlegend BGHZ 29, 46 ff.).
Eine Einschränkung der umfassenden Aufklärungspflicht kann sich allenfalls dann ergeben, wenn eine restlose Aufklärung Schäden an der Gesundheit des Patienten zur Folge haben oder den Heilerfolg ernstlich gefährden würde (BGH a. a. O.). So verwehrt die Rechtsprechung etwa bei psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen dem Patienten die Einsicht in den Teil der Krankenakte, der sich nicht auf objektive Befunde bezieht, wenn der Arzt maßgebliche therapeutische Bedenken gegen eine Einsichtnahme nach Art und Richtung substantiiert darlegt (BGHZ 106, 146 ff.).
bb) Nach den von der Rechtsprechung aufgestellten Grundsätzen waren die Ärzte der Beklagten zu 1) prinzipiell verpflichtet, auf der Grundlage einer verständlichen Beschreibung ihres gesundheitlichen Zustands und der vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten eine selbstbestimmte Entscheidung hinsichtlich der Therapiewahl zu ermöglichen. Hierzu hätte es gehört, einer erwachsenen Patientin den Zustand eines intersexuellen Genitales mitzuteilen und ihr die in der humangenetischen, hormonellen und physiologischen Entwicklung liegenden Ursachen sowie die Folgen in der körperlichen und psychosexuellen Entwicklung wenigstens in den Grundzügen verständlich zu erläutern. Ein Patient, dem diese grundlegenden Informationen verschwiegen werden, kann die Bedeutung und Tragweite der vorgeschlagenen feminisierenden Behandlung von vorneherein nicht erkennen und deshalb keine selbstbestimmte Entscheidung für oder gegen die Behandlung treffen.
Ein Rechtfertigungsgrund für das Verschweigen der Diagnose in Form drohender gesundheitlicher Schäden für den Patienten oder einer Gefährdung des Heilerfolgs bestand nicht. Vielmehr bestand auch im Jahr 1995 keine ausreichende therapeutische Grundlage dafür, eine erwachsene Person einer geschlechtsanpassenden Behandlung zu unterziehen und ihr in diesem Rahmen gezielt das Vorliegen eines intersexuellen Genitals und der zugrundeliegenden genetischen Disposition zu verschweigen.
(a) Der Sachverständige Prof. Dr. med. ... hat ausgeführt, im Jahr 1994 sei die Behandlung von Menschen mit Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung im Wesentlichen nach den Vorstellungen einer klaren Zuordnung männlich/weiblich unter dem Gedanken eines erheblichen Sozialisierungspotenzials des Menschen vorgenommen worden. Beispielsweise habe in dem im Jahr 1993 erschienenen deutschen Fachbuch „Pädiatrische Endokrinologie“ (Herausgeber Klaus Kruse) in Kapitel 5 zu „Störungen der Keimdrüsen und sexuellen Entwicklung“ der Autor Prof. Gernot Sinnecker stellvertretend für die damals vorherrschende Meinung eine rasche, richtige und sichere Festlegung des Geschlechts, in dem ein Kind mit zwittrigen Genitale aufwachen solle, für seine weitere Entwicklung als entscheidend angesehen. Der äußere Aspekt des Genitale solle weder bei den Eltern, noch bei dem Kind selbst und bei seinen Spielgefährten Zweifel an seiner Geschlechtsidentität aufkommen lassen. Es sei insoweit richtig, wenn die Beklagten auf die Veröffentlichung von Keller/Wiskott verwiesen. Das Vorgehen bei Kindern sei von Erwachsenenmedizinern nicht anders beurteilt worden, wie sich etwa aus dem von Jean Wilson und James Griffin verfassten Kapitel „Disorders of Sexual Differentiation“ in dem Lehrbuch „Harrison’s Principles of Internal Medicine“ ergebe. Es habe im Bereich der Therapie von Kindern auch schon früher die Veröffentlichung von Money, 1955 gegeben. Mit dieser habe sich in den 80-iger Jahren Diamond befasst und ausgeführt, dass die Meinungen von Money überholt und weitere biologische Phänomene zu erklären seien. Dies habe sich zunächst bei amerikanischen Selbsthilfegruppen ausgewirkt und in verschiedenen Fallbeschreibungen, in denen zum Teil auch nur die Wirkungsweise von Hormonen auf die Geschlechtsidentität beschrieben worden sei. Gullbrandson und Diamond hätten 1997 in einer wegweisenden Publikation auf die bereits pränatale Prägung des Geschlechts hingewiesen und daraus abgeleitet, dass die Geschlechtszuordnung wesentlich differenzierter gesehen werden müsste. Diamond habe dann Anfang der 2000er Jahre eine vorbehaltlose Aufklärung gefordert. Dies habe letztlich zu der Konsensuskonferenz im Jahre 2005 mit der Publikation Hughes et al. 2006 (Archives of Diseases in Childhood 2006, 91(7): 554-563) geführt, indem sowohl die Nomenklatur als auch die Klassifikation verändert worden seien und auch weitergehende Handlungsempfehlungen gegeben worden seien.
Zum Zeitpunkt der Behandlung im vorliegenden Rechtsstreit habe sowohl in Deutschland, als auch in Europa die vorherrschende Meinung gegolten, dass der Chromosomensatz dem Betreffenden nicht mitgeteilt werde. Dies gelte nicht nur für den Kinder- und Jugendbereich, sondern auch für den Erwachsenenbereich. Es gebe allerdings bis heute keine Statistiken, wie die Aufklärung und die Behandlung im Einzelnen erfolgt seien. Hintergrund für den Verzicht auf eine vollständige Aufklärung sei es gewesen, dass gerade ein erwachsener Mensch in einem bestimmten Geschlecht bereits sozialisiert sei und eine Information über den Chromosomensatz zu einer Unsicherheit führen könnte, so dass insbesondere bei erwachsenen Patienten dessen Angabe vermieden worden sei. Dem Sachverständigen sei jedoch nicht bekannt, ob es Fälle gegeben habe, in denen weitere Angaben zum Beispiel über den Chromosomensatz gemacht worden seien, die dann zu schweren Folgen für den jeweiligen Menschen geführt hätten. Allgemein seien Einzelfälle beschrieben, in denen erhebliche Traumatisierungen eingetreten seien, ohne dass entschieden werden könne, ob diese aufgrund der DSD selbst eingetreten seien oder aufgrund einzelner Informationen im Aufklärungsgespräch.
Die Universitätsklinik habe Mitte der 90iger Jahre begonnen, das bestehende Konzept zu ändern und weitergehend aufzuklären. 1995 wäre dort ein Mensch beispielsweise über den Chromosomensatz aufgeklärt worden. Er wisse aber, dass andere Kollegen in anderen Kliniken das nicht getan hätten.
Die Geschlechtsentwicklung beruhe nur teilweise auf den strukturellen Grundlagen des Chromosomensatzes, und viel mehr auf der zeitlichen Funktionsfähigkeit verschiedener Gene und Hormone. Die Bestimmung des Chromosomensatzes allein lasse daher keine Zuordnung Richtung weiblich oder männlich zu. Allerdings habe das Verschweigen des chromosomalen Befundes vorliegend der Patientin die Möglichkeit vorenthalten, eine wirkliche Aufklärung über den Umfang und die Intention der geplanten Eingriffe und der weiteren geplanten Maßnahmen zu erfahren. Aus Gesprächen mit Betroffenen auch noch im höheren Alter wisse er, dass diese insbesondere die Vorenthaltung wichtiger Informationen als besonders beeinträchtigend empfänden.
(b) Die Kammer folgt den nachvollziehbaren und in sich schlüssigen Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen aufgrund eigener kritischer Würdigung. Der gerichtlich bestellte Sachverständige ist auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendmedizin seit vielen Jahren als einer der führenden Experten für die Therapie und Begleitung von Menschen mit Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung - auch aus dem Erwachsenenbereich - anerkannt. Er war in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums bereits im streitgegenständlichen Zeitraum mit derartigen Behandlungen befasst. Die Kammer ist auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen davon überzeugt, dass auch in den Jahren 1994 und 1995 zwar eine vorherrschende klinische Praxis gegenüber erwachsenen Patienten die Diagnose eines intersexuellen Genitals verschwiegen hat, dass für dieses Vorgehen jedoch keine ausreichende therapeutische Grundlage bestanden hat.
Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist davon auszugehen, dass im Zeitraum 1994/1995 in der Behandlung von Kindern mit Besonderheiten in der Geschlechtsentwicklung auf der Grundlage der damals führenden Fachliteratur ein wissenschaftlicher Standard befolgt wurde, der darauf basierte, unter Einbeziehung und mit Einwilligung der Eltern möglichst rasch eine - auch operative - Zuordnung zu einem bestimmten Geschlecht vorzunehmen und diese Zuordnung ab Eintritt der Pubertät durch Hormonsubstitution weiter zu festigen. Es erscheint auch noch nachvollziehbar, wenn im Rahmen dieses Standards die Diagnose gegenüber Kindern zum Schutz der psychosexuellen Entwicklung geheim gehalten wurde. Die Gefahr einer Fremdbestimmung der Therapie durch die behandelnden Ärzte bestand in diesem Zusammenhang zumindest dann nicht, wenn die Einbindung der Eltern Bestandteil des Behandlungskonzepts war und deren Einwilligung in die Behandlung nach hinreichender Aufklärung erfolgt war.
Für die Behandlung von Erwachsenen existierte dagegen auch in den Jahren 1994 und 1995 keine wissenschaftliche Grundlage für das Verschweigen der Diagnose eines intersexuellen Genitals. Leitlinien für die Behandlung von Erwachsenen existierten nicht und weder der Sachverständige noch die Beklagten haben Quellen aus der medizinischen Literatur benannt, die ein Verschweigen der Diagnose gegenüber Erwachsenen empfohlen haben. Der Sachverständige hat allerdings den Vortrag der Beklagten bestätigt, dass es zur damaligen Zeit auch gegenüber Erwachsenen die vorherrschende Richtung in der klinischen Praxis sowohl in Deutschland als auch in Europa war, den Patienten die zutreffende Diagnose zu verschweigen und mit sehr allgemein gehaltenen Umschreibungen zu arbeiten. Grund für dieses Vorgehen sei die verbreitete Annahme gewesen, dass gerade ein erwachsener Mensch in einem bestimmten Geschlecht bereits sozialisiert sei und eine Information über diesen Chromosomensatz zu einer Unsicherheit führen könnte. Es sei ihm jedoch nicht bekannt, ob jemals ein Fall aufgetreten sei, bei dem die Mitteilung der Diagnose zu schweren Folgen für den Patienten, insbesondere zu einer Traumatisierung geführt habe.
Nach den Ausführungen des Sachverständigen bestand weder eine empirisch festgestellte noch auf der Basis sonstiger wissenschaftlicher Erkenntnisse ermittelte Grundlage für die Annahme, Patienten könnten bei der Mitteilung der korrekten Diagnose schwere Folgen insbesondere psychischer Natur drohen. Im Gegenteil hat der Sachverständige geschildert, dass in der klinischen Praxis durchaus Patienten bekannt waren, die gerade die Vorenthaltung wichtiger Informationen als besonders beeinträchtigend empfanden. Dies ist angesichts des besonders bedeutsamen Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient und angesichts von weitreichenden Therapieempfehlungen, die den intimsten Lebensbereich der Patienten betrafen, auch ohne weiteres nachvollziehbar.
In der Konsequenz können sich die Ärzte der Beklagten zu 1) nicht auf tragfähige therapeutische Gründe für ihr Vorgehen berufen, wie sie von der Rechtsprechung ausnahmsweise anerkannt worden sind, um es zu rechtfertigen, dass Patienten Erkenntnisse über ihren gesundheitlichen Zustand vorenthalten werden.
(2) Darüber hinaus hätten die Ärzte der Beklagten zu 1) die Klagepartei hinsichtlich der Therapiewahl zumindest über die Möglichkeit aufklären müssen, auf eine Behandlung zu verzichten oder die Entscheidung über eine Geschlechtsanpassung zu einem späteren Zeitpunkt zu treffen.
Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass auch im Jahr 1995 bei einem entsprechenden Wunsch des Betroffenen sowohl eine Operation in die weibliche Richtung, als auch in die männliche Richtung durchgeführt werden konnte. Inwieweit dies speziell bei ebenfalls möglich gewesen sei, könne er nicht beurteilen. Damals sei allerdings das Denken so gewesen, dass eine Operation in die weibliche Richtung einfacher sei, als in die männliche. Heutzutage werde die Entscheidung abhängig gemacht vom Wunsch des Patienten, wobei der operative Aufwand für eine Maskulinisierungsoperation außerordentlich diffizil sei und nur von wenigen Zentren in Europa durchgeführt werde.
1995 sei mehr dazu gedrängt worden, eine Person einem bestimmten Geschlecht zuzuordnen, während man heute eher zurückhaltend sei und auch je nach Patientenwunsch eine Operation unterlassen könne. Bei habe das Belassen der Klitorishypertrophie eine Alternative darstellen können. Aufgrund der erheblichen Latenzzeit zwischen den diagnostischen Eingriffen und dem Eingriff zur Klitorisreduktionsplastik hätte man die Klitorishypertrophie auch belassen können.
Die Kammer folgt auch insoweit den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen aufgrund eigener kritischer Würdigung. Die Aufklärung der Klagepartei hätte daher zumindest die Möglichkeit eines Verzichts oder eines Aufschubs der Behandlung umfassen müssen. Auch die Beklagten behaupten nicht, dass bei ein sofortiger therapeutischer Handlungsbedarf bestand.
cc) Die Beklagten haben vorgetragen, die Diagnose einer Gonadendysgenesie bei 46,XY-Karyotyp sei bereits bei Beginn der Behandlung bei der Beklagten zu 1) im Jahr 1994 gestellt und ihr mitgeteilt worden, so dass sie hinreichend aufgeklärt gewesen sei. So habe auch der operative Eingriff vom 06.07.1995 auf dem ausdrücklichen Wunsch der damals 21jährigen basiert, diese habe ihr Problem eines „zwittrigen Genitales“ jetzt selbst lösen wollen und sich nach jahrelangem Stillschweigen in der Familie eine operative Lösung gewünscht. Dieser Vortrag wurde von der Beweisaufnahme nicht bestätigt.
(aa) Der Zeuge Prof. Dr. med. ... hat ausgesagt, die Ärzte der Beklagten zu 1) hätten nach den Untersuchungen im August 1994 für etwa ein halbes Jahr eine Therapie mit einem Östrogen-Gestagen-Präparat verabreicht. Dieses Präparat habe zum einen der Behebung von Wechseljahrbeschwerden gedient, was bei der Klagepartei keine Rolle gespielt habe, und zum anderen dem Abbremsen des Knochenabbaus. Man habe mit der Klagepartei das Chromosomengeschlecht nicht besprochen. Das sei damals die Mehrheitsmeinung unter den Ärzten gewesen. Die Ärzte der Beklagten zu 1) hätten - ohne dass er sich an Einzelheiten des Gespräches mit noch erinnern könne - den Patienten gesagt, dass Keimdrüsenhormone fehlten und diese aus Gründen der allgemeinen Gesundheit ersetzt werden sollten. Üblicherweise sei mit Patienten über die Hauptnebenwirkungen wie Brustspannungen und Wassereinlagerung gesprochen worden. Seines Erachtens habe sich die Frage, ob ein Patient mit einem Präparat einverstanden sei, nicht gestellt, weil die Ärzte ja gesagt hätten, welches Präparat sie verordnen wollten und aus welchen Gründen, und der Patient es nicht nehmen würde, wäre er nicht einverstanden.
Nach ca. einem halben Jahr sei die Behandlung dann auf das Präparat Lyndiol umgestellt worden. Aus dem Umstand, dass Lyndiol verabreicht worden sei, schließe er, dass das Brustwachstum gefördert werden sollte. Nach dieser Umstellung habe sich die Klagepartei bei ihm nicht mehr vorgestellt. Nach den Unterlagen habe sich zum Zeitpunkt der Behandlung der Klagepartei durch den Zeugen die Frage einer Operation noch nicht gestellt. Er könne nicht sagen, ob er damals dieses Thema mit der Klagepartei besprochen habe. Nach den Unterlagen habe die Klagepartei die vergrößerte Klitoris als störend empfunden. Es habe für ihn damals keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass bei der Klagepartei ein Problem hinsichtlich der Geschlechtsidentität bestanden habe.
(bb) Die Parteieinvernahme des Beklagten zu 2) war nicht veranlasst. Die Klagepartei hat einer solchen nicht zugestimmt. Auch eine Vernehmung von Amts wegen gemäß § 448 ZPO war nicht veranlasst. Dies wäre nur der Fall, wenn für die zu beweisende Tatsache eine gewisse Anfangswahrscheinlichkeit bestünde (BGH NJW 1997, 3230). Dies ist hier indes nicht der Fall. Für den Vortrag der Beklagten, der operative Eingriff habe auf dem ausdrücklichen Wunsch der damalig 21jährigen basiert, diese habe ihr Problem eines „zwittrigen Genitales“ jetzt selbst lösen wollen und sich nach jahrelangem Stillschweigen in der Familie eine operative Lösung gewünscht, hat die Beweisaufnahme keine Anfangswahrscheinlichkeit ergeben.
Nach den Ausführungen des Zeugen Prof. Dr. med. ... erfolgte entsprechend der damaligen Mehrheitsmeinung unter den Ärzten der Beklagten zu 1) gerade keine umfassende Aufklärung von, sondern ihr wurde mit relativ nichtssagenden Umschreibungen der Eindruck vermittelt, aus „allgemeinen gesundheitlichen Gründen“ müssten Keimdrüsenhormone ersetzt werden. Diese Mitteilung ließ die Klagepartei vollständig darüber im Unklaren, dass die Behandlung in Wirklichkeit der von den Ärzten der Beklagten zu 1) für erforderlich befundenen hormonellen Anpassung an das weibliche Geschlecht diente. Dies lässt es nicht für wahrscheinlich erachten, dass wenige Monate später vollständig aufgeklärt und über den Zustand ihres „zwittrigen Genitals“ informiert eine operative Lösung durch den Beklagten zu 2) gewünscht hat. Dies gilt umso mehr, als nach der eigenen Dokumentation der Beklagten zu 1) noch im Jahr 2004 hinsichtlich ihrer Grunddisposition nicht hinreichend aufgeklärt war.
dd) Die Beklagten konnten den Nachweis für die von ihnen behauptete hypothetische Einwilligung der Klagepartei in die feminisierende Behandlung nicht erbringen. Michaela Raab hat in ihrer informatorischen Anhörung plausibel geschildert, bei hinreichender Aufklärung über ihre Disposition hätte sie sich höchstwahrscheinlich überhaupt nicht operieren lassen, sondern eine Behandlung mit Testosteron versucht. Angesichts der Tragweite der Diagnose und der weitreichenden Folgen einer Behandlung, die eine Festlegung auf ein bestimmtes Geschlecht gehabt hätte, erscheint es nachvollziehbar, dass Michaela Raab in dieser Situation zunächst zumindest auf einen operativen Eingriff verzichtet hätte.
ee) Der Beklagte zu 2) haftet nicht für die Folgen des ohne hinreichende Aufklärung durchgeführten operativen Eingriffs.
Nach der Rechtsprechung ist jeder behandelnde Arzt verpflichtet, den Patienten hinsichtlich der von ihm übernommenen Behandlungsaufgabe aufzuklären (BGH VersR 2007, 209). Sind mehrere Ärzte an einer Behandlung beteiligt, so ist grundsätzlich zunächst jeder für diejenigen Eingriffe und Behandlungsmaßnahmen aufklärungspflichtig, die er selbst durchführt (vgl. OLG Karlsruhe OLGR 2006, 617, 619). Die Pflicht zur vollständigen und richtigen Aufklärung trifft den Arzt daher nur für sein Fachgebiet, d. h. der Operateur muss über die Operationsrisiken aufklären, in der Regel aber nicht über die Indikation für die Operation und mögliche Therapiealternativen (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil v. 02.11.2002, Az. 8 U 31/02; OLG Köln, Beschluss v. 03.09.2008, Az. 5 U 51/08 - zit. nach juris).
Der Beklagte zu 2) war nach diesem Maßstab zwar für die Risikoaufklärung bzgl. der von ihm durchgeführten Operation verantwortlich. Der vom Beklagten zu 2) durchgeführte operative Eingriff war jedoch Bestandteil des Gesamtkonzepts einer feminisierenden Behandlung durch die Beklagte zu 1). Im Rahmen dieses Gesamtkonzepts war dem operativen Eingriff bereits eine längere Hormonsubstitution vorausgegangen. Vor diesem Hintergrund traf den Beklagten zu 2) nicht die Verantwortlichkeit für die Aufklärung über die Indikation für eine feminisierende Behandlung an sich und mögliche Therapiealternativen. Er haftet daher auch nicht für die Durchführung eines Eingriffs ohne die erforderliche hinreichende Aufklärung.
ff) Soweit die Klagepartei darüber hinaus eine unzureichende Risikoaufklärung beanstandet, greift dies nicht durch, weil der geltend gemachte Schadensersatzanspruch schon gar nicht darauf gestützt wird, dass sich ein eingriffsimmanentes Risiko bzw. eine entsprechende Komplikation verwirklicht hätte. Eine unvollständige Risikoaufklärung führt nach der Rechtsprechung nicht zu einer Haftung, wenn sich das nicht aufgeklärte Risiko nicht verwirklicht hat (BGH VersR 2000, 725 ff; OLG Hamm, Urt. v. 12.05.2010, Az. I-3 U 134/09 - zit. nach juris).
c) Soweit die Klagepartei ihre Ansprüche darauf stützt, dass die Behandlung durch die Ärzte der Beklagten zu 1) in den Jahren 1994 und 1995 fehlerhaft durchgeführt worden sein, ist ihr der Beweis für solche Behandlungsfehler nicht gelungen.
aa) Zu der Frage, ob die Ärzte der Beklagten nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft bei einen Pseudohermaphroditismus masculinus hätten diagnostizieren müssen, hat der Sachverständige Prof. Dr. med. ... nach ausführlicher Schilderung der im hiesigen Rechtsstreit vorgelegten Behandlungsunterlagen, insbesondere der dort enthaltenen Untersuchungsberichte und Befunde, ausgeführt, aus den vorgelegten Unterlagen lasse sich eine exakte Diagnose der körperlichen Situation der Klagepartei im Sommer 1994 zwar nicht sicher ableiten, am ehesten seien die Befunde aber mit der Diagnose einer partiellen Gonadendysgenesie vereinbar, nicht dagegen mit einem Pseudohermaphroditismus.
Aus den Befunden ergebe sich, dass eine chromosomale Veränderung nicht vorliege, grobe strukturelle Veränderungen der Chromosomen seien durch die Chromosomenanalyse ausgeschlossen worden. Die beiden vor der Operation erhobenen Testosteronwerte lägen, auch wenn keine Referenzwerte angegeben worden seien, beide außerhalb des üblichen Referenzintervalls für Frauen, aber auch deutlich unterhalb des üblichen Referenzintervalls für Männer. Das Ergebnis der LH-Bestimmung in der Blutentnahme vom 11.08.1994 liege mit 23,3 mlU/ml oberhalb des üblichen Referenzintervalls für Männer und für Frauen. Die Konstellation des erhöhten LH mit einem für übliche männliche Geschlechtsentwicklung erniedrigten Testosteron spreche für eine verminderte Hormonsynthese der Keimdrüse. In der Blutentnahme vom 11.08.1994 sei zudem ein erhöhtes FSH mit 72,1 mlU/ml bestimmt worden, so dass von einer globalen Insuffizienz der Keimdrüse auszugehen sei. Die Beschreibung einer Portio sowohl im Untersuchungsbefund der Frauenärztin Dr. als auch im Aufnahmebefund der Beklagten zu 1) weise auf das Vorhandensein der so genannten Müller’schen Derivate hin. Aus diesen embryonalen Strukturen entstünden Uterus und Eileiter. In Zusammenschau mit dem erhöhten FSH sei somit von einer Sertolizellinsuffizenz mit ungenügender Bildung von Anti-Müller-Hormonen auszugehen. Diese Konstellation werde bei einem eindeutigen 46,XY Karyotyp und einem über dem weiblichen Referenzbereich liegenden Testosteronwert sowie klinischen Zeichen der Vermännlichung als partielle Gonadendysgenesie benannt. Eine letztendliche Diagnose bedürfe einer histologischen Untersuchung der Keimdrüsen-Biopsate, die bei Michaela Raab anscheinend bis heute nicht erfolgt sei.
Die partielle Gonadendysgenesie sei eine Beschreibung mit sehr unterschiedlichen genetischen Ursachen, die größtenteils auch heute ungeklärt seien. Gemeinsam sei allen bekannten Formen der partiellen Gonadendysgenesie eine deutliche Einschränkung der Funktion der Keimdrüsen sowohl im Sinne der Hormonsynthese, als auch bezüglich der Fertilität. Es handele sich um eine Anlagestörung der Keimdrüsen. Zum Teil werde anonym der Begriff gemischte Gonadendysgenesie zur Beschreibung dieser Entitiät verwendet, bei gemischter Gonadendysgenesie handele es sich im strengeren Sinn jedoch um eine durch ein chromosomal vorliegendes Mosaik bedingte Anlagestörung der Keimdrüse. Die Funktionseinschränkung bei der partiellen Gonadendysgenesie in der Bildung testikulärer Hormone könne zwischen der intrauterinen Entwicklung des Menschen und der pubertären Entwicklung differieren. Sowohl die anamnestische Beschreibung der Frauenärztin Dr. als auch die Dokumentation der Spekulumuntersuchung sprächen dafür, dass die intrauterine Bildung von Testosteron eher als gering eingeschätzt werden könne, denn sonst wären Urethralöffnung und Vagina miteinander verschmolzen. Der Testosteroneinfluss scheine eher später, am ehesten mit der Pubertätsentwicklung eingetreten zu sein, da eine isolierte Klitorishypertrophie vorgelegen habe. Zusammenfassend liege damit bei am ehesten eine partielle Gonadendysgenesie vor.
Im Gegensatz zu dieser Diagnose stehe die frühere Beschreibung des Pseudohermaphroditismus. Diese habe als Erklärungsmodell für Menschen gedient, bei denen die Keimdrüse normal angelegt sei, jedoch Störungen der Hormonsynthese oder der Hormonwirkung vorlägen. In diesen Fällen komme es durch die uneingeschränkte Funktion der Sertolizellen zu einer vollständigen Regression der Müller’schen Gänge, so dass bei diesen Menschen keine Portio und keine Uterusrudimente vorlägen und das FSH im Referenzintervall oder nur gering darüber liege.
bb) Zur Frage, ob es behandlungsfehlerhaft gewesen sei, bei eine feminisierende Behandlung einzuleiten, hat der Sachverständige ausgeführt, in dem im Jahr 1993 erschienenen deutschen Fachbuch „Pädiatrische Endokrinologie“ (Herausgeber Klaus Kruse) habe in Kapitel 5 zu „Störungen der Keimdrüsen und sexuellen Entwicklung“ der Autor Prof. Gernot Sinnecker die damalige Meinung zur Geschlechtszuordnung und zum Vorgehen wie folgt angegeben: „Die rasche, richtige und sichere Festlegung des Geschlechts, in dem ein Kind mit zwittrigen Genitale aufwachen soll, ist für seine weitere Entwicklung von entscheidender Bedeutung. Die Entscheidung basiert auf der Einschätzung, in welchem Geschlecht am ehesten mit einer normalen Genitalfunktion gerechnet werden kann. Diese Einschätzung ist abhängig von den anatomischen Verhältnisse, insbesondere von der Größe und dem Entwicklungspotenzial des Phallus. Die operativen Korrekturmöglichkeiten und auch die kulturellen Gegebenheiten der betroffenen Familien müssen berücksichtigt werden.“ (…) „Der äußere Aspekt des Genitale sollte weder bei den Eltern, noch bei dem Kind selbst und bei seinen Spielgefährten Zweifel an seiner Geschlechtsidentität aufkommen lassen. Deshalb ist bei allen Kindern, die ein zwittriges Genitale haben und als Mädchen aufwachsen, eine möglichst frühzeitige Korrektur des äußeren Genitale (Vulvaplastik) anzustreben. Eine Reduktionsplastik der Klitoris, bei der unter Erhaltung der Gefäßnervenstränge und der Glans nur der Phallusschaft entfernt wird, kann bei phallusähnlicher Klitorishypertrophie indiziert sein.“ Dieser Betrag, in einem damals anerkannten Textbuch, gebe die damals vorherrschende Meinung wieder. Im Alter von sei damals eine „Entweder oder“-Entscheidung typisch gewesen.
Die Veränderungen des Verständnisses und des Umgangs mit Besonderheiten der Geschlechtswicklung, die letztlich in die Konsensuskonferenz im Jahre 2005 gemündet hätten, seien dagegen erst nach der initialen Behandlung von erfolgt.
cc) Zu der Frage, ob vor Einleitung der feminisierenden Behandlung ein psychologisches Sachverständigengutachten hätte eingeholt werden müssen, hat der Sachverständige Prof. Dr. med. ... ausgeführt, auch 1994 habe das Bewusstsein bestanden, dass Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung einer hoch spezialisierten Betreuung bedurften. In gängigen Lehrbüchern aus dieser Zeit werde bereits die Einbeziehung von Psychologen empfohlen. In dem Buch „Pädiatrische Endokrinologie“, (Hrsg. Klaus Kruse, 1993) werde im Kapitel von Sinnecker „Störungen der Keimdrüsen und der sexuellen Differenzierung“ das Vorgehen bei der Festlegung des Geschlechts bei Kindern wie folgt dokumentiert: „Diese Entscheidung [sollte] gemeinsam mit Fachvertretern der Gynäkologie, Urologie oder Kinderchirurgie, Psychologie und Humangenetik getroffen werden“ (Seite 157). Auch in dem amerikanischen Lehrbuch von Wilkens „The diagnosis and treatment of endocrine disorders in childhood and adolescence“ heiße es auf Seite 664: „The management of a patient with ambigious genitalia should be supervised by a pediatric endocrinologist with the help of a urologist or gynaecologist, and a psychologist with wexperience in the problems of sexual differentiation.“ Somit werde zu diesem Zeitpunkt bereits ein multidiszipliniertes Team zur Betreuung von Patienten mit DSD angedacht und die Notwendigkeit einer psychologischen Mitbetreuung herausgestellt. Im Verlauf der Betreuung der Klagepartei seien mehrfach empathische Briefe aufgefallen, eine professionelle psychologische oder psychiatrische Evaluation zur Geschlechtsidentität und zum Geschlechtsrollenverständnis fehle jedoch. Eine spezialisierte psychologische oder psychiatrische Evaluation zur Geschlechtsidentität hätte daher vor jedem entscheidenden Eingriff auch nach den damaligen Vorgehensweisen dokumentiert werden sollen.
dd) Der Sachverständige Prof. Dr. med. ... hat zu der Frage der Notwendigkeit weitergehender Untersuchungen hinsichtlich Vorhandensein und Ausprägung der inneren Geschlechtsorgane ausgeführt, angesichts der dokumentierten Befunde der Frauenärztin Dr. und der Ärzte der Beklagten zu 1) sei davon auszugehen, dass die klinische und palpatorische Untersuchung tatsächlich zu diesem Zeitpunkt die sensitivste Untersuchung gewesen sei, die vorhandenen Strukturen bei der Klagepartei festzustellen. Es sei anzunehmen, dass die Sonographie zum Zeitpunkt 1994 den Befund nicht richtig erfassen konnte und die laparoskopische Untersuchung bzw. die klinische Untersuchung ein adäquates Mittel zur Beschreibung der anatomischen Besonderheiten der Klagepartei gewesen sei.
ee) Zur Frage eines stark erhöhten Verletzungsrisikos bei der am 15.08.1994 vorgenommenen Laparoskopie hat der gerichtlich bestellte Sachverständige angegeben, er sei weder ein Gynäkologe, noch gehöre er einem operativen Fach an. Es sei aber zu konstatieren, dass anhand des Aufnahmebefundes sowie der Beschreibungen des Genitale die Operateure sich darüber im Klaren gewesen seien, dass eine abweichende Geschlechtsentwicklung bestanden habe und daher mit Abweichungen von der üblichen Anatomie zu rechnen war. Nach der Dokumentation im Operationsbericht sei der Befund insgesamt schlecht einsehbar gewesen, da es Adhäsionen des Sigmas zur Beckenwand gegeben habe, durch die der Bereich der Adnexe abgedeckt gewesen sei. Daher hätten die Operateure auf eine aggressivere Präparation nach der Dokumentation verzichtet. Ein Missachten einer erhöhten Verletzungsgefahr sei daher nicht zu erkennen.
Weiter hat der gerichtlich bestellte Sachverständige ausgeführt, dass nicht von einer Schädigung des hormonproduzierenden Gewebes der Klagepartei durch die Operation vom 15.08.1994 auszugehen sei. Zwar hätte das im Rahmen der Biopsie entnommene Gewebe hormonproduzierendes Gewebe sein können, im entsprechenden pathologischen Befund zu dem Biopsat sei aber festgehalten, dass weder entsprechendes Ovarialstroma noch Hodengewebe nachweisbar gewesen sei. Auch sei diesem Befund nicht zu entnehmen, dass die Keimdrüsen entfernt worden seien. Auch aus den im Rahmen der prä- und postoperativ vorgenommenen Hormonbestimmungen festgestellten Testosteronwerten lasse sich nichts anderes ableiten. Es gebe bereits unterschiedliche Bestimmungsmethoden für die Hormone, so dass die einerseits von der Frauenärztin Frau Dr. und andererseits von den Ärzten der Beklagten zu 1) bestimmten Werte im Wesentlichen im Rahmen der üblichen Inter-Assayvarianz liegen würden. Die in den Laborbefunden dargelegten Testosteronwerte seien mit hoher Wahrscheinlichkeit aus Leidigzellen vorhandenen Hodengewebes sezerniert worden. Somit scheine vor und nach der Operation teilweise funktionsfähiges Hodengewebe bei vorhanden gewesen zu sein.
ff) Der gerichtlich bestellte Sachverständige hat weiter ausgeführt, sei im Verlauf mit mehreren Formen weiblicher Geschlechtshormone behandelt worden. Das Präparat Cycloproginova enthalte Estradiolvalerat sowie das Gestagen Levonorgestrel. Im Verlauf sei eine Therapieumstellung auf Präparate erfolgt, die als Estradiol-Derivat Ethinylestradiol enthielten, wie es häufig bei Kontrazeptiva der Fall sei.
Eine Behandlung mit weiblichen Geschlechtshormonen werde bei Patienten mit Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung gemäß dem gewählten Geschlecht vorgenommen und nicht dem Chromosomensatz entsprechend. In den Lehrbüchern heiße es bei Sinnecker in Kruse (Hrsg.) „Pädiatrische Endokrinologie“ auf Seite 159, dass die Substitutionstherapie mit Sexualhormonen im Zeitpunkt der normalerweise einsetzenden Pubertät begonnen werde. Ziel der Substitutionstherapie solle ein möglichst natürlicher Ablauf der Pubertät sein. Dabei würden Mädchen entweder mit konjugierten Östrogenen oder mit Ethinylestradiol behandelt. Die Behandlung mit weiblichen Geschlechtshormonen sei also ein üblicherweise gewähltes Verfahren für Menschen mit DSD, die dem weiblichen Geschlecht zugeordnet seien und werde auch heute noch in dieser Form weiter praktiziert. In der in Vorbereitung befindlichen, noch nicht verabschiedeten S2K-Leitlinie werde die Hormonbehandlung entsprechend dem Phänotyp empfohlen. Eine Ausnahme bildeten Patienten mit kompletter Androgenresistenz, bei denen bei 46,XY-Chromosomensatz ein weibliches klinisches Bild vorliege, da bei diesen Menschen Testosteron und seine Abkömmlinge nicht wirksam seien. Bei dieser Patientengruppe werde zurzeit in einer wissenschaftlichen Untersuchung die Anwendung von Testosteron tatsächlich untersucht. Für alle anderen Formen von DSD gelte dies nicht. Die Behandlung mit weiblichen Geschlechtshormonen bei Michaela Raab habe also einem üblichen Vorgehen entsprochen.
gg) Im Hinblick auf die geltend gemachten Behandlungsfehler folgt die Kammer den detaillierten und in sich schlüssigen Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen aufgrund eigener kritischer Würdigung. Der Sachverständige hat auf der Grundlage der Behandlungsdokumentation trotz des erheblichen Zeitablaufs seit der streitgegenständlichen Behandlung gut nachvollziehbar die dokumentierten Behandlungsschritte geschildert und in den Gesamtkontext der Behandlung eines Menschen mit abweichender Geschlechtsentwicklung in den Jahren 1994 und 1995 gestellt.
(1) Die Kammer ist davon überzeugt, dass bei nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft im Jahr 1994 kein Pseudohermaphroditismus masculinus hätte diagnostiziert werden müssen. Der Sachverständige hat unter ausführlicher Auseinandersetzung mit den Befunden, die den Ärzten der Beklagten zu 1) vorlagen, überzeugend ausgeführt, dass eine endgültige Diagnose bis heute nicht gestellt werden konnte, am ehesten jedoch die Diagnose einer partiellen Gonadendysgenesie in Frage kam. Ausreichende Befunde, die die Diagnose eines Pseudohermaphroditismus masculinus gestützt hätten, konnte der Sachverständige nicht feststellen.
(2) Die Kammer ist davon überzeugt, dass die Einleitung der feminisierenden Behandlung bei durch die Ärzte der Beklagten zu 1) dem Stand der medizinischen Wissenschaft im Jahr 1994 entsprach.
Der Sachverständige Prof. Dr. med. ... hat den Stand der medizinischen Wissenschaft unter ausführlicher Auseinandersetzung mit den führenden Literaturstimmen der damaligen Zeit dargestellt und deutlich gemacht, dass die rasche Festlegung auf das männliche oder weibliche Geschlecht damals dem etablierten Behandlungsstandard entsprochen habe. Bei Menschen mit zwittrigem Geschlecht, die als Mädchen aufgewachsen seien, sei eine möglichst frühzeitige Korrektur des äußeren Genitale angestrebt worden und ab der Pubertät eine Behandlung mit weiblichen Geschlechtshormonen erfolgt. Gegen die Behandlung an sich bestanden daher nach Überzeugung der Kammer bei vorheriger hinreichender Aufklärung der Patienten keine Bedenken, da als Mädchen aufgewachsen und erzogen worden war.
(3) Es war auch nicht behandlungsfehlerhaft, dass die Ärzte der Beklagten zu 1) vor Einleitung der feminisierenden Behandlung kein psychologisches Gutachten für eingeholt haben.
Der Sachverständige Prof. Dr. med. ... hat zwar ausgeführt, im Jahr 1994 habe es auch in anerkannten Lehrbüchern bereits die Empfehlung zur Hinzuziehung eines Psychologen bei der Festlegung des Geschlechts bei Kindern gegeben. Nach der Rechtsprechung genügt jedoch die bloße Empfehlung eines bestimmten medizinischen Vorgehens noch nicht, um einen Standard zu begründen, von dem die behandelnden Ärzte in der Regel nicht abweichen dürfen. Dies gilt selbst dann, wenn die entsprechenden Empfehlungen von einer medizinischen Fachgesellschaft herausgegeben worden sind, soweit der Arzt sich aus wohlverstandenen Gründen für eine andere Vorgehensweise entscheidet (vgl. OLG Nürnberg, Urteil vom 16.04.2004, Az. 5 U 2286/03 - zit. nach juris). Die Ärzte der Beklagten zu 1) konnten nach diesem Maßstab auf die Hinzuziehung eines Psychologen bei der Behandlung der Patientin verzichten, weil sie den Eindruck hatten, dass diese als Erwachsene - anders als ein kindlicher Patient - in ihrer psychosexuellen Entwicklung hinreichend gefestigt war.
Im Übrigen ist nicht ersichtlich, welche Schäden die Klagepartei dem Unterlassen der Einholung einer psychologischen Begutachtung zuordnen will. Die Klageanträge stellen allein auf die operative Behandlung am 06.07.1995 ab, eine psychologische Betreuung hätte dagegen - wenn überhaupt - schon vor Einleitung der feminisierenden Behandlung im Jahr 1994 begonnen werden müssen.
(4) Aufgrund der ausführlichen Auseinandersetzung des Sachverständigen mit den Befunden aus den Untersuchungen der Ärzte der Beklagten und der Frauenärztin der Klagepartei im Sommer 1994 ist die Kammer auch überzeugt, dass die am 15.08.1994 durchgeführte Laparoskopie indiziert war, dass die Ärzte der Beklagten sie mit der erforderlichen Sorgfalt durchgeführt haben und dass es dabei nicht zu einer Verletzung von Keimdrüsen von gekommen ist. Die Klagepartei stützt ihre Annahme einer Verletzung oder gar Entfernung von männlichem Keimdrüsengewebe, wie auch in der mündlichen Anhörung des Sachverständigen ausführlich diskutiert, vor allem auf die prä- und postoperativ ermittelten Testosteronwerte. Die Kammer ist jedoch überzeugt, dass bei schon vor der Laparoskopie kein Testosteronwert ermittelt wurde, der auf das Vorhandensein größerer Mengen von Hodengewebe schließen ließ und sich die Abweichungen in den Befunden im Übrigen mit der Anwendung unterschiedlicher Messverfahren und natürlichen Schwankungen erklären lassen.
Auch insoweit hat die Klagepartei im Übrigen nicht deutlich gemacht, welche Ansprüche sie aus einer eventuellen Gewebeverletzung bei der Operation vom 15.08.1994 herleiten will, da die Klageansprüche allein auf die Operation vom 06.07.1995 abstellen.
(5) Der Sachverständige hat weiterhin zur Überzeugung der Kammer ausgeführt, dass die von den Ärzten der Beklagten zu 1) verordnete Therapie mit weiblichen Geschlechtshormonen prinzipiell dem Stand der ärztlichen Wissenschaft entsprochen hat und diesem Stand auch heute noch entspricht und dass keine der wissenschaftlich anerkannten Ausnahmen von der Anwendung dieser Therapie vorgelegen hat. Auch insoweit ist im Übrigen nicht ersichtlich, welche von den Klageanträgen erfassten Schäden die Klagepartei aus der Hormontherapie ableitet. Diese wurde im Jahr 1994 eingeleitet, während die Klageanträge allein auf den Eingriff vom 06.07.1995 abstellen.
d) Die Ansprüche der Klagepartei sind nicht verjährt.
(1) Die Verjährung der streitgegenständlichen Ansprüche richtet sich nach §§ 195, 199 BGB. Es handelt sich um Ansprüche, die am 01.01.2002 bereits entstanden, aber noch nicht verjährt war, so dass gemäß Art. 229 § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 EGBGB das neue Verjährungsrecht Anwendung findet. Eine der in Art. 229 Abs. 6 EGBGB geregelten Ausnahmen von diesem Grundsatz liegt nicht vor.
Im Arzthaftungsrecht beginnt die Verjährung von Ansprüchen wegen eines mangels ausreichender Aufklärung rechtswidrigen Eingriffs nach der Rechtsprechung, wenn der Geschädigte die Tatsachen kennt bzw. infolge grober Fahrlässigkeit nicht kennt, aus denen sich der Aufklärungsmangel ergibt. Ist er überhaupt nicht aufgeklärt worden, so ist ihm dieser Umstand von Anfang an bekannt. Ist bei der Aufklärung ein bestimmtes aufklärungspflichtiges Risiko verschwiegen oder verharmlost worden, so läuft die Verjährung vom Zeitpunkt der Kenntniserlangung hiervon Grundsätzlich muss der Geschädigte auch beim Aufklärungsfehler die wesentlichen Umstände des Behandlungsverlaufs kennen und Kenntnis von solchen Tatsachen erlangen, aus denen sich für ihn als medizinischen Laien ergibt, dass hinsichtlich bestimmter Risiken eine Aufklärungspflicht bestand und ihm eine entsprechende Aufklärung nicht zuteil geworden ist (OLG Köln, VersR 1988, 744; OLG Düsseldorf, NJW 1986, 2377). Allerdings nimmt die Rechtsprechung eine Erkundigungspflicht zum Umfang der Aufklärungsbedürftigkeit an (OLG München, VersR 2006, 705; OLG Düsseldorf, NJW 1986, 2377; OLG Hamm, VersR 1987, 106).
Das OLG Nürnberg hat im hiesigen Verfahren mit Beschluss vom 08.10.2012, mit dem der Klagepartei Prozesskostenhilfe bewilligt wurde, ausgeführt, zur Kenntnis der den Anspruch begründenden Tatsachen gehöre es, dass dem Patienten aus seiner Laiensicht der Stellenwert des ärztlichen Vorgehens für die Folgen der Behandlung bewusst sei (BGH MDR 2010, 81). Die besondere Schwierigkeit der medizinischen Materie im vorliegenden Fall stelle auch hohe Anforderungen an diese laienhafte Kenntnis. Die Klagepartei selbst beziehe sich auf ein Urteil des OLG Köln vom 03.09.2008, das einen medizinisch konträren, strukturell jedoch vergleichbaren Fall betroffen habe. Dass der Klagepartei im Zusammenhang mit dem Aufsuchen des Selbsthilfevereins im Jahre 2007 noch im selben Jahr die hinreichenden Kenntnisse über einen möglichen Behandlungsfehler vermittelt worden wären, die ihr eine Klageerhebung in zumutbarer Weise ermöglicht hätten, sei eine bloße Vermutung der Beklagten. Auch hinsichtlich des geltend gemachten Aufklärungsfehlers sei nach Aktenlage nicht ersichtlich, dass bei der Klagepartei bereits vor dem Jahr 2008 die Kenntnis (bzw. die auf grober Fahrlässigkeit beruhende Unkenntnis) von Behandlungsalternativen vorgelegen habe.
(2) Die für die Voraussetzungen der Verjährung beweisbelastete Beklagte zu 1) konnte nicht nachweisen, dass vor dem Jahr 2008 bei der Klagepartei eine Kenntnis (oder auf grober Fahrlässigkeit beruhende Unkenntnis) von einem Aufklärungsfehler vorgelegen hat.
Die Beweisaufnahme hat den Sachvortrag der Beklagten zur Kenntnis der Klagepartei bzw. zur Möglichkeit der Kenntniserlangung von Aufklärungsfehlern nicht bestätigt.
(a) Die Beklagten haben vorgetragen, im September 2004 sei umfassend hinsichtlich des bei ihr bestehenden männlichen Chromosomensatzes sowie auch über die für sie damals daraus folgenden Konsequenzen aufgeklärt worden. Es habe hierzu eine ausführliche humangenetische Begutachtung und Beratung stattgefunden. Das Schreiben von Dr. med. ... vom 14.09.2004 an Dr. med. ... sei auch zugeleitet worden.
Die Zeugin Prof. Dr. med. ... hat angegeben, sie sei im Jahr 2004 als Assistenzärztin in der Abteilung für gynäkologische Endokrinologie der Beklagten zu 1) tätig gewesen. Es habe ab Februar 2004 zunächst mehrere Telefonate mit gegeben, in denen die Patientin Probleme geschildert habe, die die Patientin im Zusammenhang mit der Einnahme des Präparats Marvelon gesehen habe. Das erste persönliche Gespräch habe am 22.07.2004 stattgefunden. Bei dem Gespräch habe die Patientin über fortbestehende Beschwerden wie Wassereinlagerungen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen und Müdigkeit gesprochen, obgleich ca. ein Monat zuvor von Marvelon auf Cyclo Progynova umgestellt worden war. Diese Beschwerden habe sie aber auch bei einem vorangegangenen Auslassversuch mit dem Hormonpräparat geschildert. Bei dem persönlichen Gespräch sei seitens der Klagepartei einerseits gefragt worden, ob sie denn weiter überhaupt Hormone nehmen müsse und zum anderen gefragt, ob trotz der vorliegenden Sterilität und der verkümmerten Eierstöcke ein Kinderwunsch grundsätzlich realisierbar wäre. Aufgrund dieser Fragen habe die Zeugin den Eindruck gehabt, dass die Patientin die genetischen Grundlagen nicht ganz verstanden hatte. Ihr sei aus der Ausbildung an der Uni-Klinik bekannt gewesen, dass damals die Lehrmeinung bestanden habe, Patienten nur zurückhaltend davon zu informieren, wenn bei ihnen genetisch eine Disposition als Mann vorlag. Man habe dies vielmehr umschrieben, indem man von Anlagedefiziten sprach, was der Klagepartei aber ersichtlich nicht in der Bedeutung so präsent gewesen sei. Die Zeugin habe der Patientin daher helfen wollen, indem ihr diese Gegebenheiten genauer erläutert würden. Deshalb habe sie mit Frau Dr. von der Humangenetik gesprochen und schließlich für die Klagepartei ein Gespräch bei ihr vereinbart. Sie selbst habe diesbezüglich neben den beschriebenen Anlagedefiziten keine weiteren Erläuterungen der Klagepartei gegenüber abgegeben. Nach dem Termin in der Humangenetik habe es ein Telefonat zwischen der Klagepartei und der Zeugin gegeben und noch eine persönliche Vorstellung, die dann am 23.9.2004 erfolgt sei. Sowohl bei dem Telefonat als auch bei dem Treffen habe die Klagepartei deutlich sicherer und selbstbewusster gewirkt. Die Zeugin habe ursprünglich noch eine psychologische Mitbetreuung angedacht, falls Probleme mit der Diagnoseeröffnung gehabt hätte, was aber scheinbar nicht der Fall gewesen sei. Auch ihr Lebenspartner habe bei einem Telefonat mitgeteilt, dass beide keine Probleme mit dieser Diagnose hätten.
Wegen der fortbestehenden Beschwerden von hätten die Ärzte der Beklagten zu 1) sodann überlegt, das Hormonpräparat zu wechseln. Da die Patientin ihnen gegenüber ein weibliches Empfinden gezeigt habe, hätten sie weiter in Richtung weiblicher Hormone gedacht. Alternative Vorgehensweisen wie die Verabreichung männlicher Hormone, eine Abwägung hinsichtlich einer Operation in Richtung Frau oder Mann oder die Überlegung, keine weitere Ausrichtung vorzunehmen, seien nicht Gegenstand des Gespräches gewesen. Auf eine Nachfrage der Klagepartei, ob man die Hormone nicht komplett unterdrücken könne, habe man ihr gesagt, dass dies langfristig keine Option sei. Denn das Unterlassen einer Verabreichung jedweder Hormone - sei es Östrogene, sei es Testosteron - wäre langfristig gesehen gesundheitsschädlich.
Die Kammer glaubt den Ausführungen der Zeugin Prof. Dr. med., die sich gut mit der nachvollziehbaren Dokumentation in der Patientenakte in Einklang bringen lassen. Allerdings lässt sich den Äußerungen der Zeugin nicht entnehmen, dass die Ärzte der Beklagten zu 1) im Rahmen der Beratung im Jahr 2004 ausreichend Kenntnisse von Umständen vermittelt haben, aus denen sie darauf hätte schließen können, dass sie in den Jahren 1994 und 1995 nicht hinreichend aufgeklärt wurde. Denn auch im Jahr 2004 hielten die Ärzte der Beklagten zu 1) die im Jahr 1994 begonnene Therapie mit weiblichen Geschlechtshormonen für unumgänglich und teilten dies auch so mit.
Eine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis von der Möglichkeit, auf eine geschlechtsanpassende Behandlung - zumindest zeitweise - zu verzichten, kann aus dieser Aufklärung nicht abgeleitet werden. Denn wenn die Ärzte der Beklagten zu 1) die Fortsetzung der im Jahr 1994 begonnen Hormontherapie als alternativlos dargestellt haben, hatte keinen Anlass anzunehmen, dass sie vor Beginn der feminisierenden Behandlung im Jahr 1994 nicht über bestehende Therapiealternativen aufgeklärt worden sei. Eben so wenig hatte sie unter diesen Umständen Anlass zu der Annahme, die unterlassene Aufklärung über ihre intersexuelle Disposition an sich könne negative medizinische Folgen gehabt haben.
(b) Aus der sozialmedizinischen Begutachtung durch den MDK Bayern im Jahr 2005 lassen sich keine hinreichenden Anhaltspunkte für eine Kenntnis der Klagepartei von einem möglichen Aufklärungsfehler herleiten. Die Beklagten tragen insoweit selbst vor, dass die „sehr ausführliche Aufklärung“ sich offenkundig darauf bezog, dass der Gutachter der Ansicht war, die Klagepartei solle sich auf die vorliegenden Befunde und Abklärungen konzentrieren und nicht eine ständige Krankheits- und Ursachensuche betreiben. Dies deutet eher darauf hin, dass im November 2005 - wie von Klägerseite vorgetragen - die Ursache für ihre Beschwerden gerade nicht in Fehlern der Beklagten suchte, sondern in bisher nicht diagnostizierten Krankheiten.
(c) Auch aus der Teilnahme der Klagepartei an einer klinischen Evaluationsstudie des Netzwerks Intersexualität zu medizinischen und chirurgischen Behandlungsergebnissen, psychosexueller Entwicklung und gesundheitsbezogener Lebensqualität bei Störungen der somatosexuellen Differenzierung lässt sich ganz offensichtlich nicht der Rückschluss darauf ziehen, dass bei der Klagepartei die Kenntnis von einer unvollständigen Aufklärung vor Beginn ihrer eigenen Behandlung vorlag.
(d) Zuletzt ergibt sich auch aus den Kontakten von mit dem Selbsthilfeverein „Intersexuelle Menschen e.V.“ im Jahr 2007 kein hinreichender Rückschluss auf ihre Kenntnis von einem möglichen Aufklärungsfehler. Die entsprechende Schlussfolgerung der Beklagten ist zwar nicht fernliegend, gleichermaßen plausibel ist jedoch die Darstellung der Klagepartei, sie habe nach ersten Kontakten mit dem Verein Ende Oktober 2007 erst nach und nach Informationen über den Umgang mit ihrem Zustand gesucht und dann durch ein Urteil des OLG Köln aus dem September 2008 den Rückschluss gezogen, dass auch in ihrem eigenen Fall das ärztliche Vorgehen fehlerhaft gewesen sei.
e) Die Haftung für den geltend gemachten Schmerzensgeldanspruch konnte durch Grundurteil festgestellt werden. Hinsichtlich der streitigen Grundlagen zur Ermittlung der Höhe eines angemessenen Schmerzensgeldes sowie der Frage, ob eine Schmerzensgeldrente beansprucht werden kann, ist der Rechtsstreit hingegen noch nicht entscheidungsreif.
2. Gegenüber der Beklagten zu 1) war außerdem die Haftung für bereits entstandene und zukünftige materielle Schäden der Klagepartei aufgrund der Operation vom 06.07.1995 festzustellen. Es besteht die Möglichkeit des Eintritts derartiger zukünftiger Schäden, auch wenn eine sichere Entwicklungsprognose derzeit nicht möglich ist.
Hinsichtlich zukünftiger Schmerzensgeldansprüche konnte eine Feststellung von Ansprüchen derzeit dagegen nicht erfolgen, weil deren Umfang auch davon abhängt, ob eine Schmerzensgeldrente zugesprochen werden kann.
II.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, soweit sie nicht der Schlussentscheidung vorbehalten wurde. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in § 709 ZPO.