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LG Nürnberg-Fürth, Endurteil v. 27.04.2017 – 2 O 7905/15
Titel:

Feststellung des Fortbestands eines privaten Krankenversicherungsverhältnisses

Normenketten:
ZPO § 256 Abs. 1
VVG § 193 Abs. 3 S. 1 u. 3, § 205 Abs. 6 S. 1 u. 2, § 195 Abs. 1 S. 1
VAG § 12 Abs. 1, § 57 Abs. 1, 3, § 146 Abs. 1 u. 3 Nr. 3
EGBGB Art. 46c
RL 2009/138 Art. 206 Abs. 2
EUV Art. 50
SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 13
Leitsätze:
1. Ein Folgeversicherungsvertrag erfüllt nur dann die Anforderungen an eine Pflichtversicherung i.S.d. § 193 Abs. 3 VVG, wenn er den Anforderungen des § 146 VAG n.F. (entspr. § 12 VAG a.F.) entspricht, also substitutiven Krankenversicherungsschutz bietet.
2. Dies ist bei einem Krankheitskostenversicherungvertrag nicht der Fall, der bei einem englischen Versicherer abgeschlossen wird und der für diesen ein ordentliches Kündigungsrecht vorsieht sowie ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert ist.
Schlagworte:
Krankenversicherung, Versicherungspflicht
Rechtsmittelinstanzen:
OLG Nürnberg, Hinweisbeschluss vom 02.11.2017 – 8 U 1054/17
OLG Nürnberg, Beschluss vom 11.12.2017 – 8 U 1054/17
Weiterführende Hinweise:
Ähnlich OLG Köln, 12.06.2015 – I-20 U 220/14, r+s 2016, 248
Abgrenzung zu BSG, 20.03.2013 – B 12 KR 14/11 R, BSGE 113, 160
Fundstellen:
r+s 2017, 311
LSK 2017, 111759
BeckRS 2017, 108507

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 14.957,46 € festgesetzt.

Tatbestand

1
Die Parteien streiten um die Feststellung des Fortbestands eines privaten Krankenversicherungsverhältnisses.
2
Der Kläger ist seit dem 01.01.2012 beim Beklagten kranken- und pflegeversichert. Versicherungsschutz bestand ab Versicherungsbeginn in der Krankheitskosten-Vollversicherung (KV) nach den Tarifen Esprit MX und PIT sowie der Pflegepflichtversicherung (PPV). Der Kläger erklärte mit Schreiben vom 03.12.2014 aufgrund einer Beitragserhöhung zum 01.01.2015 fristgerecht die Kündigung des Krankenversicherungsvertrages (ausdrücklich ohne Pflegepflichtversicherung) zum 31.12.2014. Für die Kündigung legte der Kläger als Folgeversicherung den Versicherungsvertrag eines ausländischen Krankenversicherers vor, der A. mit Sitz in England (im Folgenden: Folgeversicherungsvertrag). Der Beklagte lehnte die Kündigung mit Schreiben vom 09.02.2015 mit der Begründung ab, dass die Folgeversicherung des Klägers aufgrund von eingeschränktem Versicherungsschutz nicht die Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 VVG erfülle. Der Kläger erhob am 19.05.2013 Beschwerde bei der BaFin, die die Entscheidung des Beklagten nicht beanstandete. Seit dem 01.06.2015 besteht für den Kläger aufgrund von Beitragsrückstand Versicherungsschutz im Notlagentarif.
3
Der Kläger meint, dass der Folgeversicherungsvertrag die Voraussetzungen einer Pflichtversicherung nach § 193 Abs. 3 VVG erfülle. Dies habe - insoweit unstreitig - der Folgeversicherer selbst bestätigt (Anlage K 3). Insbesondere seien die „Selbstbehaltgrenzen“ des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG eingehalten. Weitere Leistungseinschränkungen im Folgeversicherungsvertrag gingen letztlich nicht über solche in vergleichbaren Versicherungsverträgen deutscher Krankenversicherer hinaus. Dass der Folgeversicherungsvertrag des Klägers nicht entsprechend den Vorgaben des § 12 VAG nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sei, schade nicht, da das VAG nur auf Versicherungen mit Sitz im Inland anzuwenden sei.
4
Der Kläger beantragt daher:
Es wird festgestellt, dass der zwischen den Parteien seit dem 01.01.2012 laufende Krankenversicherungsvertrag mit der Vertragsnummer … seit dem 01.01.2015 aufgrund der Kündigung des Klägers zum 31.12.2014 nicht mehr besteht.
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Der Beklagte hat beantragt,
Die Klage wird abgewiesen.
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Der Beklagte meint, die von dem Kläger abgeschlossene Nachversicherung entspreche nicht den Anforderungen des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG. Aufgrund der vielen Einschränkungen bei den Kostenerstattungen im Krankheitsfall habe der Kläger tatsächlich einen höheren Eigenanteil als den nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG auf 5.000 € jährlich beschränkten Selbstbehalt zu tragen. Insoweit wird auf die Ausführungen der Klageerwiderung S. 4 ff. Bezug genommen. Zudem entspreche die im streitgegenständlichen Folgeversicherungsvertrag vereinbarte Laufdauer nicht den Vorgaben des § 12 VAG (jetzt § 146 VAG).
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Eine Beweisaufnahme hat nicht stattgefunden. Der Kläger wurde informatorisch angehört. Auf das Protokoll der Verhandlung vom 12.04.2016 wird Bezug genommen. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf die gewechselten Schriftsätze der Parteien samt Anlagen verwiesen. Mit Beschluss vom 13.02.2017 hat die Kammer mit Zustimmung der Parteien die Entscheidung im schriftlichen Verfahren beschlossen, wobei die Frist zur Einreichung von Schriftsätzen auf den 13.03.2017 bestimmt war.

Entscheidungsgründe

– A.
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Die zulässige Feststellungsklage ist unbegründet.
I.
9
Die Klage ist als negative Feststellungsklage nach § 256 Abs. 1 ZPO zulässig. Nachdem der Beklagte den (Fort) Bestand des durch den Kläger gekündigten Versicherungsvertrages bestreitet, hat der Kläger ein berechtigtes Interesse an der begehrten Feststellung. Da der Kläger nach Ansicht des Beklagten derzeit „doppelt“ krankenversichert ist, besteht angesichts der möglichen doppelten Prämienbelastung auch ein Interesse des Klägers an einer alsbaldigen Feststellung.
II.
10
Die Klage ist unbegründet: Die Kündigung des Klägers vom 03.12.2014 zum 01.01.2015 hat den Versicherungsvertrag mit dem Beklagten nicht beendet. Die Kündigung des Klägers ist unwirksam, da mit der Kündigung kein wirksamer Folgeversicherungsnachweis vorgelegt wurde.
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1. Gemäß § 205 Abs. 6 S. 1 VVG wird die Kündigung einer Krankenpflichtversicherung nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem anderen Versicherer einen neuen Vertrag abgeschlossen hat, der die Pflicht aus § 193 Abs. 3 VVG erfüllt. Gemäß § 193 Abs. 3 VVG ist jede Person mit Wohnsitz im Inland verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst oder für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Behandlungen umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlungen für jede zu versichernde Person auf eine beitragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000,00 € begrenzt ist, abzuschließen und aufrecht zu erhalten.
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Die vom Kläger abgeschlossene Krankenversicherung entspricht jedoch nicht den Anforderungen des § 193 Abs. 3 VVG. Dabei kann unterstellt werden, dass der Folgeversicherer des Klägers trotz seines Sitzes in London (Anlage K 3) im Dienstleistungsverkehr nach § 57 Abs. 1, 3 VAG ein zum Geschäftsbetrieb in Deutschland zugelassenes Versicherungsunternehmen i.S.d. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG ist (dazu Both VersR 20011, 302, 303). Ob die Voraussetzungen einer Pflichtversicherung erfüllt sind, ist im Weiteren anhand objektiver Kriterien zu ermitteln, so dass einer entsprechenden Bestätigung des Folgeversicherers keine konstitutive Bedeutung beikommt.
13
2. Der streitgegenständliche Folgeversicherungsvertrag des Klägers erfüllt nicht die „Selbstbehaltgrenzen“ des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG.
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a) Unter den Begriff „Selbstbehalt“ fallen nicht nur Regelungen, die den Versicherungsnehmer verpflichten einen (kalenderjährlichen) Grundbetrag der erstattungsfähigen Krankheitskosten selbst zu tragen, sondern auch solche Regelungen, die bewirken, dass der Versicherungsnehmer ab einem bestimmten Aufwandsvolumen die dieses übersteigenden Krankheitskosten selbst zu tragen hat.
15
Dies lässt sich aus der Gesetzesbegründung zur Einführung der Versicherungspflicht gem. § 193 Abs. 3 VVG ableiten. Daraus ergibt sich, dass diese Deckelung des höchst möglichen Selbstbehalts dem Zweck dient, eine Umgehung der Versicherungspflicht zu verhindern, indem „die Möglichkeit der Vereinbarung von (absoluten und prozentualen) tariflichen Selbstbehalten bis zu einer betragsmäßigen Auswirkung von 5000 € jährlich für ambulante und stationäre Heilbehandlung begrenzt wird“ (BT-Drucks. 16/4247 S. 67). Damit soll vermieden werden, dass die Versicherten einerseits eine prämiengünstige Versicherung erhalten, andererseits dann aber durch die Leistungs- und Risikobegrenzungen Gefahr laufen, die dann selbst zu tragenden Kosten nicht aufbringen zu können und damit der Leistungspflicht des Sozialstaates anheimfallen (Grote/Bronkars, VersR 2008, 580, 581 Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 193 VVG Rn. 17). Der Gesetzgeber geht - nur - von der Möglichkeit aus, durch tarifliche Selbstbehalte „und sonstige Selbstbeteiligungen“ (!) bis zu einer betragsmäßigen Auswirkung von 5.000 Euro jährlich die Versicherungsprämie niedrig zu halten (BT-Drucks. 16/4247 S. 67). Der Betrag von 5.000 € jährlich stellt deshalb eine absolute Grenze für jegliche Eigenleistung der Versicherten dar (Muschner in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 193 Rn. 30 m.w.N., auch zur a.A.; ebenso Prölss/Martin/Voit, 29. Aufl. VVG § 193 Rn. 14).
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b) Wie sich den vorgelegten Versicherungsbedingungen - die die Kammer, deren sämtliche Mitglieder der englischen Sprache mächtig sind, verwerten konnte (vgl. BVerwG, 08.02.1996 - 9 B 418/95, NJW 1996, 1553) - entnehmen lässt, ist im streitgegenständlichen Folgeversicherungsvertrag die Kostenerstattung für einzelne ambulante und stationäre Behandlungen aber teilweise derart erheblich eingeschränkt, dass der maximale „Selbstbehalt“ von 5.000,00 € realistischerweise nicht gehalten werden kann.
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So werden z.B. ambulante Arzt- und Beraterhonorare einschließlich Arznei- und Verbandmittel nur bis zur Höchstsumme von jährlich 5.000 € erstattet (Evolution Health Plan - Table Benefits - Comprehensive Item 6 Out Patient Benefits b)). Die Kosten für ambulante Chirotherapie, Homöophatie, u.a. sowie Physiotherapie werden nur bis maximal 1.000,00 € gezahlt (Evolution Health Plan - Table Benefits - Comprehensive Item 6 d), f)).
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Des Weiteren ist die ambulante und stationäre Vorsorgebehandlung und palliative Behandlung bei chronischen Erkrankungen auf 5.000,00 € jährlich beschränkt (Evolution Health Plan - Table Benefits - Comprehensive Item 7 Chronic Treatment Benefits b)), bei den Vorsorgeuntersuchungen auf 200 € (Evolution Health Plan - Table Benefits - Comprehensive Item 9 a)) und bei Schutzimpfungen auf 75 € (Evolution Health Plan - Table Benefits - Comprehensive Item 9 b) und c)). Kosten für eine Hörhilfe werde nicht übernommen (Evolution Health Plan - Table Benefits - Comprehensive Item 9 g)).
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Im Fall einer Notfallaufnahme in ein Krankenhaus (siehe hierzu (Evolution Health Plan Section 3) hat der Versicherte binnen 2 Tagen sicherzustellen, dass die Versicherung von der Aufnahme informiert wird, ansonsten hat der Versicherte 25% der erstattungsfähigen Kosten selbst zu tragen. Dies stellt ein erhebliches Kostenrisiko für einen Versicherten dar, v.a. wenn er selbst möglicherweise nicht in der Lage ist, die Versicherung zu informieren. Um diese Kostenlast zu vermeiden, existiert für die Information der Versicherung eine Hotline, allerdings nur mit einer britischen Auslandsvorwahl. Des Weiteren ist auch jede stationäre Behandlung, u.a. jede Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln, Physiotherapie und Rehabilitationsbehandlung davon abhängig, dass der Versicherer informiert wird und hierzu vorab seine Genehmigung erteilt, da ansonsten eine Selbstbeteiligung von 25% besteht (siehe hierzu Evolution Health Plan Section 6 Item 2 am Ende).
20
Zu erwähnen ist schließlich, dass Kosten eines stationären Krankenhausaufenthalts auf die Dauer von 12 Monaten je Erkrankung beschränkt sind (Evolution Health Plan S. 8, Stichwort „In-Patient“); stationäre Krankenhausaufenthalte wegen psychiatrischer Erkrankungen sind auf 15 Nächte je Versicherungsperiode begrenzt (Evolution Health Plan - Table Benefits - Comprehensive Item 2 h)).
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In der Gesamtschau ist deshalb nicht zur befürchten, sondern zu erwarten, dass bei einer auch nur mittelschweren Erkrankung auf den Versicherungsnehmer selbst zu tragende Kosten zukommen, die den in § 193 Abs. 3 VVG bezifferten Betrag von 5.000 € überschreiten.
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3. Darüber hinaus erfüllt der Folgeversicherungsvertrag auch deshalb die Anforderungen an eine Pflichtversicherung i.S.d. § 193 Abs. 3 VVG nicht, weil er nicht den Anforderungen des § 146 VAG n.F. (entspr. § 12 VAG a.F.) entspricht.
23
a) Das Erfordernis einer nahtlosen Folgeversicherung nach § 205 Abs. 6 S. 2 VVG ist dem gesetzgeberischen Grundanliegen geschuldet, für alle Personen mit Wohnsitz im Inland Krankenversicherungsschutz zu gewährleisten. Dieser kann im Grundsatz entweder durch Mitgliedschaft in der GKV oder den Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrages sichergestellt werden (Langheid/Wandt/Kalis, 2. Aufl., VVG § 193 Rn. 18). Dies bedeutet, dass ein Pflichtversicherungsvertrag i.S.d. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG stets substitutiv i.S.d. § 195 Abs. 1 S. 1 VVG bzw. § 146 VAG sein muss, also ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen können muss (ebenso i.E. OLG Köln, 12.06.2015 - I-20 U 220/14, r+s 2016, 248; Boetius, Private Krankenversicherung § 193 Rn. 102; Marko, Private Krankenversicherung S. 17).
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b) Der streitgegenständliche, als Pflichtversicherung i.S.d. § 193 Abs. 3 VVG geschlossene Folgeversicherungsvertrag muss sich nach Art. 46c EGBGB an deutschem Recht messen lassen (Dörner in Bruck/Möller, VVG, 9. Aufl., Art. 46c EGBGB Rn. 22; MüKoBGB/Martiny, 6. Aufl. EGBGB Art. 46c Rn. 11). Der Einwand des Klägers, dass § 12 VAG a.F. (jetzt § 146 VAG n.F.) nach dessen Wortlaut im Streitfall nicht anzuwenden sei, greift deshalb nicht durch. Auch der streitgegenständliche Folgeversicherungsvertrag muss also den Anforderungen des § 146 Abs. 1 VAG n.F. (entspr. § 12 Abs. 1 VAG a.F.) genügen (vgl. auch Art. 206 Abs. 2 der Richtlinie 2009/138/Erstgericht).
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c) Dass der streitgegenständliche Folgeversicherungsvertrag nicht der Vorgabe des § 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG entspricht, weil er ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert wird, hat der Kläger im Rahmen seiner Anhörung eingeräumt.
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Zusätzlich widerspricht der streitgegenständliche Folgeversicherungsvertrag aber auch § 146 Abs. 3 Nr. 3 VAG, wonach in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsunternehmens ausgeschlossen sein muss: Nach den vorgelegten Versicherungsbedingungen ist dem britischen Versicherer in Section 8 unter „Period of insurance“ das Recht eingeräumt, den Versicherungsvertrag nicht fortzusetzen, d.h. die jährliche Vertragsverlängerung zu „widerrufen“, wenn er sich dazu entschließt, die streitgegenständliche Art von (Kranken) Versicherungsschutz in Deutschland nicht mehr anzubieten. Diese stellt in der Sache ein faktisches (ordentliches) Kündigungsrecht für den Versicherer dar. Dieses bekommt vor dem Hintergrund des zwischenzeitlich durch das Vereinigte Königreich erklärten Austritts aus der Europäischen Union (Art. 50 EUV) auch aktuelle Bedeutung. Keinesfalls beschränkt sich die einseitige Beendigungsmöglichkeit des Folgeversicherungsvertrages durch den Versicherer - wie der Kläger meint - auf Fälle der Unmöglichkeit. Dies auch schon deshalb nicht, weil dem englischen Versicherer nach Evolution Health Plan Section 8 („Cancelling the Policy“ Buchst. d) iii)) auch bei Nicht-Zahlung der Prämie ein sofortiges Kündigungsrecht zusteht. AaO unter „Termination“ Buchst. a) ist gar - zusätzlich oder ergänzend, jedenfalls unklar und unscharf wie so viele Regelungen des Folgeversicherungsvertrages - eine „automatische“ Beendigung des Versicherungsvertrages bei Nicht-Zahlung der fälligen Prämie geregelt.
27
Insgesamt ist der streitgegenständliche Folgeversicherungsvertrag damit jedenfalls von den Anforderungen an eine substitutive Krankenversicherung i.S.d. § 146 Abs. 1 VAG und damit eine Pflichtversicherung i.S.d. § 193 Abs. 3 VVG weit entfernt.
28
4. Auch aus der von ihm zitierten Entscheidung des BSG (20.03.2013 - B 12 KR 14/11 R, BSGE 113, 160) kann der Kläger nicht für sich Günstiges herleiten.
29
Dort war darüber zu befinden, ob die Klägerin durch ihre Einbeziehung in die US-amerikanische Krankenversicherung TRICARE, deren Leistungen sie auch in Deutschland erhält, über einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall verfügte, der die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausschließt. Das BSG hat hierzu entscheiden, dass ein die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausschließender anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall auch aufgrund einer ausländischen Krankenversicherung bestehen kann. Dabei sei nicht erforderlich, dass diese Krankenversicherung im Leistungsumfang mit demjenigen der GKV vergleichbar ist, vielmehr reiche es aus, dass sie den qualitativen Anforderungen des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG genügt.
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Die dort entschiedene Frage nach dem Vorliegen der Versicherungspflicht in der GKV ist aber schon im Ansatz nicht mit der hier streitgegenständlichen Frage zu vergleichen, ob ein privater Krankenversicherungsvertrag die Voraussetzungen einer Pflichtversicherung nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt. So sind wegen der Strukturunterschiede zwischen dem System der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung die jeweiligen Auslegungsargumente grundsätzlich nicht übertragbar (BGH, 24.06.2015 - IV ZR 181/14, r+s 2015, 405). Insbesondere aber knüpfen beide Systeme an unterschiedliche Voraussetzungen an, wenn es um den „Wiedereintritt“ nach Ende des anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. dem Ende des streitgegenständlichen Folgeversicherungsvertrages geht.
31
Jedenfalls steht die Forderung nach durch den Versicherer nicht ordentlich kündbarem Versicherungsschutz der Rechtsprechung des BSG schon deshalb nicht entgegen, da sich die vorgenannte Entscheidung zu diesem Aspekt überhaupt nicht verhält.
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5. Nach alledem erfüllt der streitgegenständliche Versicherungsvertrag nicht die Voraussetzungen einer Pflichtversicherung i.S.d. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG. Dies führt entgegen der Ansicht des Klägers nicht dazu, dass dem entgegenstehende Regelungen seines Versicherungsvertrages bei der A. unwirksam seien. Da der Nachweis ausreichenden Anschlussversicherungsschutzes nach § 205 Abs. 6 S. 2 VVG Wirksamkeitserfordernis der Kündigung ist (Rogler in Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG 3. Aufl. § 205 Rn. 33), ist die Vertragskündigung des Klägers unwirksam. Weil der Folgeversicherungsvertrag auch nicht der Sonderregelung des § 193 Abs. 3 S. 3 VVG unterfällt („Altvertrag“ vor dem 01.04.2007), hat der Beklagte der Kündigung des Klägers zu Recht nach § 205 Abs. 6 S. 1 VVG die Anerkennung verweigert. Der Kläger ist weiterhin ungekündigt im Ursprungsvertrag - bzw. zwischenzeitlich im Notlagentarif - bei dem Beklagten versichert.
33
Die vom Kläger begehrte Feststellung, dass der Krankenversicherungsvertrag mit dem Beklagten mit der Vertragsnummer … seit dem 01.01.2015 aufgrund der Kündigung des Klägers zum 31.12.2014 nicht mehr besteht, kann deshalb nicht getroffen werden. Die Klage ist abzuweisen.
B.
34
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 91 Abs. 1 ZPO, die der vorläufigen Vollstreckbarkeit aus § 709 ZPO.
35
Der Streitwert war nach §§ 3 und 9 ZPO mit dem Wert der 3,5-fachen Jahresprämie festzusetzen (OLG Karlsruhe, 16.06.2011 - 9 W 19/11, VersR 2012, 252; vgl. auch BGH, 09.11.2011 - IV ZR 37/11, VersR 2012, 336), der mangels anderer Angaben dazu anhand der Streitwertangabe der Klageschrift (vgl. § 253 Abs. 3 Nr. 2 ZPO) zu bestimmen war.