Inhalt

SG München, Gerichtsbescheid v. 15.09.2017 – S 38 KA 1276/15
Titel:

Entzug der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit

Normenketten:
SGB V § 95 Abs. 6
StPO § 257c
Ärzte-ZV § 27
GG Art. 12
BMV-Ä § 15 Abs. 2
ZPO § 411a
Leitsätze:
1. Tatsachenfeststellungen aus rechtskräftigen Urteilen von Strafgerichten können von den Zulassungsgremien ihrer Entscheidung nach § 95 Abs. 6 SGB V zugrunde gelegt werden, es sei denn, es werden seitens der Klägerin neue wesentliche Gesichtspunkte vorgetragen oder die Tatsachenermittlungen erweisen sich nachträglich als offenkundig fehlerhaft. (Rn. 27 – 31)
2. Eine Verständigung unter den Verfahrensbeteiligten nach § 257c StPO im Rahmen eines strafgerichtlichen Verfahrens, deren Bestandteil ein Geständnis ist, schließt die Verwertung der dort getroffenen Tatsachenermittlungen in anderen Verfahren nicht aus. (Rn. 31)
3. Bei der Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung handelt es sich um eine Grundpflicht und eine der tragenden Säulen des vertrauensbasierten Vertragsarztsystems. (Rn. 35)
4. Der Entzug der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit ist verschuldensunabhängig. Es kommt lediglich darauf an, ob objektiv eine gröbliche Pflichtverletzung vorliegt. (Rn. 38)
5. Eine bestehende oder drohende Unterversorgung rechtfertigt nicht das Tätigwerden einer Ärztin/eines Arztes, die/der die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllt. (Rn. 40)
Schlagworte:
Entziehung der Zulassung, gröbliche Pflichtverletzung, rechtskräftiges Strafurteil, Geständnis, Strafverfahren, Abrechnung, Vertragsarztsystem, Verschulden, vertragsärztliche Zulassung, Tatsachenfeststellungen
Fundstellen:
LSK 2017, 126633
MedR 2018, 116
BeckRS 2017, 126633

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

I.
1
Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist der Bescheid des beklagten Berufungsausschusses (Sitzung vom 05.11.2015). Der Beklagte bestätigte die Auffassung des Zulassungsausschusses (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 10.06.2015) über die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung. Gleichzeitig ordnete er die sofortige Vollziehung an, wie dies bereits vorher vom Zulassungsausschuss beschlossen war.
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Die Klägerin war vom 01.07.2011 bis 30.06.2014 als Fachärztin für Allgemeinmedizin mit vollem Versorgungsauftrag in P., Landkreis D. niedergelassen. Seit 01.07.2014 war die Klägerin in B., Landkreis B. niedergelassen.
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Gegen die Klägerin wurden nach Strafanzeige durch das Gesundheitsamt Ermittlungen wegen Verstoßes gegen das Betäubungsmittelgesetz (unzulässige Verschreibung von Fentanylpflastern) durchgeführt. Im Rahmen dieses Ermittlungsverfahrens ergaben sich auch Hinweise auf Abrechnungsbetrug. Schließlich wurde die Klägerin mit Urteil des Landgerichts Deggendorf – Erste Große Strafkammer - vom 05.12.2014 (Az. 1 KLs 10 Js 1709/13 verbunden mit 1 KLs 5 Js 6500 /13) auf der Grundlage einer Verständigung gemäß § 257c StPO wegen vorsätzlicher unerlaubter Verschreibung von Betäubungsmitteln in 100 Fällen und Betrugs in zwei Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr und zehn Monaten auf Bewährung verurteilt.
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Der Beklagte führte in dem angefochtenen Bescheid zunächst aus, seine Entscheidung sei umfassend und eigenständig. Die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung nach § 95 Abs. 6 SGB V in Verbindung mit § 27 S. 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) lägen vor. Die Klägerin habe eine gröbliche Pflichtverletzung begangen. In diesem Zusammenhang wurde folgendes vorgetragen:
„Im Zeitraum vom 05.12.2012 bis 09.04.2013 verschrieb die WF in ihrer Arztpraxis in P.-Stadt gegen die Regeln der ärztlichen Kunst insgesamt 44 betäubungsmittelabhängigen Patienten durch insgesamt 100 Verordnungen jeweils 5-10 Fentanylpflaster ohne eine ausreichende Eingangsuntersuchung, Befunderhebung, Anfordern von Fremdbefunden, Dokumentation von Untersuchungsergebnissen, ohne Aufklärung der Patienten und obwohl die Gefahr eines Missbrauchs durch die offensichtlich betäubungsmittelabhängigen Patienten bestand. Dabei verordnete die WF Pflaster, die 0,025mg, 0,05 mg und 0,075 mg Fentanyl pro Stunde freigaben, wenn sie ordnungsgemäß durch Aufkleben auf die Haut verwendet wurden.“
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Die Indikation für die Verordnung der Fentanylpflaster, nämlich Behandlung chronischer Schmerzen habe bei den Patienten nicht vorgelegen. Die Klägerin habe einzig um des finanziellen Vorteils willen die Verordnung getätigt und sich durch diese Verordnungen eine Einnahmequelle von einiger Dauer und einigem Umfang verschafft. Sie habe durch die Verschreibungen die bereits bestehende Sucht der Patienten gefördert und die Gesundheit erheblich gefährdet.
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Außerdem habe sie im 1. und 2. Quartal 2013 in vielen Fällen Leistungen (GOP´s 01732, 01745, 01746 und 35110) abgerechnet, die nicht abrechnungsfähig waren, weil sie die Leistungen nicht ordnungsgemäß erbracht habe. Sie habe hierdurch einen rechtswidrigen Vermögensvorteil in Höhe von mindestens € 10.600,52 erlangt. Die Straftaten stünden aufgrund des rechtskräftigen Urteils des Landgerichts Deggendorf vom 05.12.2014 fest. Daraus ergebe sich eindeutig, dass der Klägerin mehrere gröbliche Pflichtverletzungen, nämlich Falschabrechnungen zu Lasten der KVB sowie unerlaubtes Verschreiben von Betäubungsmitteln anzulasten seien. Hierdurch sei das Vertrauensverhältnis tiefgreifend und nachhaltig gestört, so dass eine weitere Zusammenarbeit mit der Klägerin nicht mehr zumutbar sei. Hinzu komme auch die Äußerung der Klägerin im Termin vor dem Berufungsausschuss am 05.11.2015, aus der sich eine „Achtlosigkeit, rechtliche Anforderungen völlig hintanstellend, in Bezug auf den Missbrauch mit Betäubungsmitteln“ ergebe. Im Termin habe die Klägerin ferner den „grob fehlerhaften Einsatz von Versichertenkarten ohne direkten Bezug zur Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen der Person, die als Karteninhaber ausgewiesen ist“, geschildert. Auch dies sei ein „offenkundiger Rechtsverstoß in einem vertrauensbasierten Abrechnungssystem“.
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Der Sachverhalt reiche für eine Entziehung der Zulassung aus. Eine andere Entscheidung komme im Hinblick auf den Schutz gegen die Gefährdung von Versicherten und zur Sicherstellung der rechtmäßigen Durchführung eines weitestgehend vertrauensbasierten Systems der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nicht in Betracht. Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz sei gewahrt. Denn ein milderes Mittel, beispielsweise eine disziplinarische Ahndung sei nach Auffassung des Beklagten nicht ausreichend.
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Auch die Voraussetzungen für die Anordnung der sofortigen Vollziehung seiner eigenen Entscheidung im öffentlichen Interesse nach § 97 Abs. 4 SGB V seien gegeben. Das besondere Vollzugsinteresse ergebe sich daraus, dass das Verhalten der Klägerin Patienten gefährdet habe und nicht auszuschließen sei, dass künftig erneut eine Gefährdung der Gesundheit von Versicherten eintrete. Der Beklagte sehe einen offenkundigen und massiven Anreiz zu weiterem Fehlverhalten. Insofern sei die Anordnung der sofortigen Vollziehung im Interesse der gesundheitlichen Unversehrtheit der Patienten erforderlich. Eine Grundrechtsverletzung (Art. 12 GG, Art. 14 GG) sei nicht erkennbar.
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Auf ein Wohlverhalten komme es nicht an. Denn ein solches sei allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 17.10.2012, Az. B 6 KA 49/11 R). In dem angefochtenen Bescheid bezog sich der Beklagte auf die im Strafurteil seit 22.12.2014 rechtskräftigen Tatsachenfeststellungen, nämlich unerlaubte Verschreibung von Betäubungsmitteln (100 Verordnungen jeweils 5-10 Fentanylpflaster bei 44 betäubungsmittelabhängigen Patienten) und auf Abrechnungsbetrug im 1. und 2. Quartal 2013.
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Vorausgegangen war der Beschluss des Zulassungsausschusses, der ebenfalls die sofortige Vollziehung anordnete. Dagegen legte die Klägerin Antrag auf Aufhebung der sofortigen Vollziehung zum Sozialgericht München unter dem Aktenzeichen S 39 KA 872/15 ER ein. Dem Antrag der Klägerin wurde mit Beschluss vom 27.01.2016 nicht stattgegeben. Auch der gleichzeitig gestellte Antrag auf Prozesskostenhilfe unter Beiordnung der Bevollmächtigten der Klägerin wurde abgelehnt. Zur Begründung führte das Gericht u.a. aus, die Anordnung der sofortigen Vollziehung der Zulassungsentziehung durch den Antragsgegner sei formell und materiell rechtmäßig. Eine summarische Überprüfung der Erfolgs-aussichten der Klage gegen die Zulassungsentziehung ergebe, dass diese erfolglos sein werde.
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Mit Beschluss des Gerichts vom 2. August 2016 wurde der Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe im streitgegenständlichen Verfahren abgelehnt. Die Entscheidung wurde ebenfalls damit begründet, die Klage habe keine Aussicht auf Erfolg.
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In der Klagebegründung führte die Prozessbevollmächtigte der Klägerin aus, zwar habe diese ihr vom Landgericht Deggendorf vorgeworfenen Straftaten auf Anraten der damaligen Prozessbevollmächtigten zugegeben. Der Klägerin sei jedoch nicht bewusst gewesen, welche Auswirkungen dieses Geständnis habe. Vielmehr sei sie davon ausgegangen, dass sie nach diesem weiterhin als Ärztin arbeiten könne. Es habe sich um einen Deal zwischen dem Gericht und der Staatsanwaltschaft einerseits und der Klägerin andererseits gehandelt. Deshalb seien eine detaillierte Stellungnahme und Beweisangebote durch die Klägerin zum Betrugsvorwurf nicht erfolgt. Was das unerlaubte Verordnen von Betäubungsmitteln (Fentanylpflaster) betreffe, sei die Klägerin erstmals durch Einschalten der Staatsanwaltschaft sensibilisiert worden, dass u.U. ein Missbrauch durch die Patienten stattfinden könne. So seien die Ärzte im Verbandsgebiet erst nach Bekanntwerden der Ermittlungen darauf aufmerksam gemacht worden. Es sei auszuschließen, dass die Klägerin durch Wiederholung desselben Verhaltens die Gesundheit der Versicherten künftig gefährde. Dadurch, dass sie bereits ab April 2013 nicht mehr am Betäubungsmittelverkehr teilgenommen habe, habe die Klägerin gezeigt, dass eine Gefahrenlage nicht bestehe. Sie habe diesbezüglich ein verschärftes Problembewusstsein entwickelt. Dabei gelte es auch zu berücksichtigen, dass Ursache ihres Verhaltens nicht die Suche nach einem persönlichen finanziellen Vorteil gewesen sei, sondern die „unterschiedliche Handhabung und unterschiedliche Ausbildung in der Bundesrepublik Deutschland und dem Herkunftsland der Klägerin, nämlich Ungarn“.
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Zum Vorwurf des Versichertenkartenmissbrauchs wurde vorgetragen, es sei aufgrund langer und unterschiedlicher Arbeitszeiten in der von ihr übernommenen Praxis üblich gewesen, dass Versichertenkarten von Kollegen gebracht wurden. Sie habe aufgrund ihrer ungarischen Nationalität einen Zulauf von vielen ungarischen Gast-/Saisonarbeitern. Zwar sei ein Versichertenkartenmissbrauch strafrechtlich festgestellt worden, jedoch eben nicht im Tatsächlichen und im Ausmaß. Es müsse davon ausgegangen werden, dass einzelne Zeugen bei Gericht durchaus hätten bestätigen müssen, dass im Rahmen obiger Genehmigungen Untersuchungen und Leistungen erfolgt seien, auch wenn sie von den Versicherten gegebenenfalls nicht tatsächlich wahrgenommen wurden.
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Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin trug vor, diese sei aus rein finanziellen Gründen gezwungen, die Praxis zu verkaufen und habe deshalb ein Nachbesetzungsverfahren beantragt (Nach Mitteilung der Beigeladenen zu 1 ist das Nachbesetzungsverfahren erfolglos verlaufen). Die Klägerin sei 56 Jahre alt und habe den Großteil ihres Berufslebens als Fachärztin in Ungarn gearbeitet. Ihre Qualifikation und Einstellung werde vom europäischen Großprior des St. Georgordens bestätigt. Die weitere Berechtigung der Klägerin, vertragsärztlich tätig zu werden, könne die bestehende Unterversorgung der Patienten vor Ort beheben. Die Zulassungsentziehung komme faktisch einem Berufsverbot gleich und greife in die Grundrechte der Klägerin ein. Die Beigeladene zu 1 habe sich auch gegen das Verhältnismäßigkeitsprinzip entschieden, indem die kassenärztliche Zulassung ohne zeitliche Befristung ausgesprochen wurde. Eine disziplinarische Ahndung wäre durchaus möglich gewesen. Außerdem sei der Beigeladenen zu 1 vorzuhalten, dass sie mit der Klägerin als Neumitglied in Kenntnis, dass diese eine aus dem Ausland stammende Ärztin sei, nicht entsprechend fürsorglich umgegangen sei. Es habe die entsprechende Unterstützung gefehlt. Vielmehr habe man die Dinge einfach „laufen“ gelassen und der Klägerin „nach viel zu langem Zuwarten ohne jegliche Abmahnung“ die Lebensgrundlage entzogen.
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Dem entgegnend vertrat der Beklagte die Auffassung, die Klage sei weiterhin abweisungsreif. Denn die Darstellungen seien aus mehreren Gründen unerheblich. So könne nicht nachvollzogen werden, die Klägerin lasse das Strafurteil des Landgerichts Deggendorf von Ungarn aus überprüfen. Es gebe nämlich keinen Wiederaufnahmeantrag gemäß § 359 StPO. Rechtlich nicht zu beanstanden sei, dass die im Strafurteil angeführten Sachverhalte dem Verwaltungsverfahren zugrunde gelegt wurden. Es gebe keine Grundlage dafür, diese als nicht existent anzusehen. Im Übrigen habe die Klägerin Erklärungen zu Protokoll des Beklagten im Rahmen der Widerspruchsverhandlung am 05.11.2015 abgegeben. Die Klägerin dokumentiere ein grundlegendes Fehlverständnis zu den Kardinalpflichten in kassenarztrechtlichen Statusverhältnissen. Auch sei der Hinweis unerheblich, Beteiligte am Verwaltungsverfahren hätten nicht frühzeitig oder nicht sachgerecht gehandelt. Denn die Zulassungsgremien entschieden von Amts wegen über die Entziehung der Zulassung. Letztendlich seien auch pauschale Hinweise auf Eingriffe in Grundrechte der Klägerin unbehelflich.
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Die Beigeladene zu 1 führte aus, der Sachverhalt stehe aufgrund der Feststellungen im Strafurteil fest und könne vollumfänglich vertragsarztrechtlich gewürdigt werden. Im Übrigen werde auch auf den Beschluss des Sozialgerichts vom 27.01.2016 (Az. S 39 KA 872/15 ER) hingewiesen. Das Gericht sei bei summarischer Prüfung von einer gröblichen Pflichtverletzung ausgegangen und habe deshalb die Erfolgsaussichten verneint. Dieser Beschluss sei nicht mit Beschwerde angefochten worden und damit rechtskräftig geworden. Der Sachverhalt sei vom Beklagten ausreichend gewürdigt und rechtlich bewertet worden. Die Klägerin habe in der Verhandlung vor dem Beklagten erneut eingeräumt, dass sie ohne eine fachärztliche Untersuchung den Patienten Fentanylpflaster rezeptiert habe. Hierin liege eine gröbliche Pflichtverletzung, die insgesamt 100 solcher Verordnungen umfasse. Außerdem habe sich in der Verhandlung des Beklagten ergeben, dass Versichertenkarten eingelesen wurden ohne direkten Bezug zur Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen der Person, die als Karteninhaber ausgewiesen ist. Nach Angaben der Klägerin habe es sich bei dem größeren Teil um eine Gesamtheit von Versichertenkarten eines Altenheims gehandelt, die von einem Hausmeister gebracht worden seien. Insofern könne von einem Einzelfall nicht mehr gesprochen werden. Auch dies sei eine gröbliche Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten.
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Jeglicher Grundlage entbehre auch der Vortrag der Klägerin, die Beigeladene zu 1 habe sich nicht ausreichend oder gar nicht um die Klägerin gekümmert. Denn es habe über 100 Kontakte alleine mit der Beratungsstelle der KVB in S.-Stadt gegeben. Die Beratungen hätten sich auf Themen der Praxisführung und Abrechnung bezogen. Die Klägerin könne sich auch nicht darauf berufen, dass sie in Deutschland im Gegensatz zu Ungarn gänzlich andere Verhältnisse vorgefunden hätte. Die Klägerin könne auch nicht darauf hinweisen, ohne die Teilnahme der Klägerin an der vertragsärztlichen Versorgung bestehe eine Unterversorgung und die Versorgung der Patienten sei gefährdet. Denn der Versorgungsgrad in dem Planungsbereich Mittelbereich A-Stadt betrage für die Arztgruppe der Hausärzte 121,3%, so dass der Bereich nach wie vor gesperrt sei. Insgesamt sei daher der Bescheid des Beklagten als rechtmäßig anzusehen.
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Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin teilte mit Schreiben vom 28.06.2016 unter Hinweis auf eine andere Rechtsanwaltskanzlei mit, es habe im April 2016 ein Insolvenzverfahren begonnen. Darin wird folgendes mitgeteilt: „Sie (Anm. des Gerichts: „die Klägerin“) beabsichtigt, mit meiner Hilfe demnächst Insolvenzantrag zu stellen.“ Weitere Informationen zu einem möglichen Insolvenzverfahren erfolgten nicht. Insbesondere ist die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Klägerin nicht bekannt. Auch eine aktuelle Nachfrage bei der Beigeladenen zu 1 vor Erlass des Gerichtsbescheides ergab, dass dort eine Kenntnis über ein laufendes Insolvenzverfahren nicht besteht.
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Das Verfahren wurde zur mündlichen Verhandlung am 29.03.2017 geladen. Mit Schreiben der damaligen Prozessbevollmächtigten vom 07.03.2017 wurde darum gebeten, den Termin zu verlegen, da die Klägerin wegen der Geschehnisse an Depressionen leiden würde. Aus dem nachfolgenden Schreiben vom 23.03.2017 ergab sich, dass die Prozessbevollmächtigte der Klägerin das Mandat niederlegte. Gleichzeitig wurde darum gebeten, der Klägerin Gelegenheit zu geben, einen neuen Anwalt zu beauftragen. Das Verfahren wurde daraufhin von der mündlichen Verhandlung am 29.03.2017 abgesetzt.
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Die Beteiligten wurden von Absicht des Gerichts unterrichtet, das Verfahren im Wege eines Gerichtsbescheides nach § 105 SGG zu entscheiden. Gleichzeitig wurde ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme bis 8.4.2017 eingeräumt (u.a. Schreiben vom 23.03. 2017 an die Klägerin mit Postzustellungsurkunde).
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Zudem wurde der Klägerin die Approbation widerrufen (Bescheid der Regierung von Oberbayern vom 07.07.2015). Über die dagegen eingelegte Klage zum Verwaltungsgericht München unter dem Aktenzeichen M 16 K 15.3275 wurde – soweit bekannt - noch nicht entschieden.
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Der Antrag ergibt sich aus dem Schriftsatz der ehemaligen Prozessbevollmächtigten vom 22.12.2015. Danach wird beantragt, den Bescheid des ersten Berufungsausschusses für Ärzte Bayern vom 1. Dezember 2015 aufzuheben und dem Beklagten die Kosten des Rechtsstreits aufzuerlegen.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 1 beantragten, die Klage abzuweisen (Schriftsätze vom 15.01. 2016 bzw. vom 10.05.2016).
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Beigezogen und Gegenstand des Verfahrens war die Beklagtenakte sowie die Akte, betreffend das Verfahren über die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung (SG München, Beschluss vom 27.01.2016, Az. S 39 KA 872/15 ER). Im Übrigen wird auf die Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe

II.
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Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet. Gegenstand der Klage ist nicht der Ausgangsbescheid des Zulassungsausschusses, sondern der Bescheid des Berufungsausschusses, da dieser seinerseits die Voraussetzungen für den Zulassungsentzug umfassend zu überprüfen hat. Dieser Bescheid des Berufungsausschusses ist sowohl formell, als auch materiell rechtmäßig.
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Das Gericht konnte durch Gerichtsbescheid nach § 105 SGG entscheiden. Die Beteiligten wurden hierzu angehört. Ein Einverständnis der Beteiligten ist nicht erforderlich. Außerdem hatte die Klägerin nach Niederlegung des Mandats durch ihre ehemalige Prozessbevollmächtigte am 23.03.2017 ausreichend Gelegenheit, sich wiederum anwaltlich vertreten zu lassen.
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Rechtsgrundlage für die Entziehung der Zulassung ist § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV. Danach ist die Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt.
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Gröblich ist eine Pflichtverletzung i.S.v. § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V dann, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRSP des BSG; vgl. BSG, Beschluss vom 28.10.2015, Az. B 6 KA 36/15 B).
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Hier liegt eine gröbliche Pflichtverletzung vertragsärztlicher Pflichten vor. Die Klägerin hat 44 betäubungsmittelabhängigen Patienten durch insgesamt 100 Verordnungen jeweils 5-10 Fentanylpflaster verordnet, ohne dass die entsprechende Indikation gegeben war. Des Weiteren wurden in den Quartalen 1/2013 und 2/2013 vielfach Leistungen (GOP´s 01732, 01745, 01746 und 35110) abgerechnet, die nicht abrechnungsfähig waren, weil deren Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht wurde. Ferner hat die Klägerin Versichertenkarten von Patienten eingelesen, obwohl parallel dazu eine Behandlung nicht stattfand.
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Die erstgenannten Pflichtverstöße waren bereits Gegenstand eines Ermittlungsverfahrens und eines Strafverfahrens vor dem Landgericht Deggendorf, das mit rechtskräftigem Urteil (Landgericht Deggendorf – Erste Große Strafkammer - vom 05.12.2014, Az.1 KLs 10 Js 1709/13 verbunden mit 1 KLs 5 Js 6500 /13) abgeschlossen wurde.
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Auf die dort getroffenen Tatsachenfeststellungen hat der Beklagte Bezug genommen und sie verwertet. Dies ist rechtlich unbedenklich. Zwar besteht keine Bindungswirkung. Tatsachenfeststellungen aus rechtskräftigen Urteilen von Strafgerichten können aber von dem Berufungsausschuss zugrunde gelegt werden, es sei denn es werden seitens der Klägerin neue wesentliche Gesichtspunkte vorgetragen, oder, die Tatsachenermittlungen erweisen sich nachträglich als offenkundig fehlerhaft (SG Marburg, Urteil vom 24.05.2017, Az. S 12 KA 137/17; vgl. auch OVG Lüneburg, Beschluss vom 02.12.2016, Az. 12 ME 142/16) . Für eine offenkundige Fehlerhaftigkeit gibt es jedoch keinerlei Anhaltspunkte. Das Landgericht Deggendorf hat seine Entscheidung zum einen auf ein Gutachten des Sachverständigen B., aber auch auf das Eingeständnis der Klägerin gestützt. Nach § 411a ZPO, der nach § 202 SGG auch in sozialgerichtlichen Verfahren gilt, kann die schriftliche Begutachtung durch die Verwertung eines gerichtlich oder staatsanwaltschaftlich eingeholten Sachverständigengutachtens auch aus einem anderen Verfahren ersetzt werden. Die Klägerin kann auch nicht erfolgreich mit ihrem Argument gehört werden, es habe sich um einen Deal zwischen dem Gericht, der Staatsanwaltschaft und ihr nach § 257c StPO gehandelt und sie habe nur deshalb Pflichtverletzungen eingeräumt, um weiterhin als Vertragsärztin tätig werden zu können. Denn die Verständigung nach § 257c StPO unter den Verfahrensbeteiligten, deren Bestandteil ein Geständnis sein soll, bezieht sich nur auf den weiteren Fortgang und das Ergebnis des Verfahrens und betrifft nur die Rechtsfolgen (§ 257c Abs. 2 S. 1 StPO). Dies schließt die Verwertung der dort getroffenen Tatsachenermittlungen in anderen Verfahren nicht aus. Ferner konnte die Klägerin nicht davon ausgehen, dass die im Rahmen ihres Geständnisses eingeräumten Pflichtverletzungen evtl. in anderen Verfahren außerhalb des Strafrechts herangezogen und gewürdigt werden; dies, selbst unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Klägerin offenbar die deutsche Sprache nicht vollständig beherrscht. Denn sie wurde im Strafverfahren vor dem Landgericht Deggendorf auch anwaltschaftlich vertreten.
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Im Übrigen ist es nicht Aufgabe der Sozialgerichte, ein strafrechtliches Urteil zu korrigieren. Neue wesentliche Gesichtspunkte wurden auch von der Klägerseite nicht vorgetragen. Insbesondere genügt es nicht, zu behaupten, es müsse davon ausgegangen werden, dass einzelne Zeugen bei Gericht durchaus hätten bestätigen können, dass im Rahmen obiger Genehmigungen Untersuchungen und Leistungen erfolgt seien, auch wenn sie von den Versicherten gegebenenfalls nicht tatsächlich wahrgenommen wurden.
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Auch trifft es nicht zu, es seien keine tatsächlichen Feststellungen getroffen worden, außerdem stehe das Ausmaß nicht fest. In dem Strafurteil wurden über mehrere Seiten Fälle mit Namen genannt, in denen das Landgericht Deggendorf von einem strafrechtlichen Verhalten der Klägerin ausgegangen ist.
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Die Pflichtverletzungen sind auch als gröblich anzusehen, so dass das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen, auch zu den Krankenkassen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann.
35
Die Klägerin hat gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen. Hierbei handelt es sich um eine Grundpflicht und eine der tragenden Säulen des vertrauensbasierten Vertragsarztsystems. Diese Pflicht ist aus der Überlegung heraus entwickelt worden, dass nur ein geringer Teil der Abrechnungen überprüft werden kann. Voraussetzung für die Verschreibung von Fentanylpflastern ist eine entsprechende Indikation, wie sie auch in der Fachinformation zu diesem Medikament genannt ist. Für die Verschreibung ist Voraussetzung, dass eine ausreichende Ausgangsuntersuchung erfolgte, gegebenenfalls Fremdbefunde angefordert und die Untersuchungsergebnisse dokumentiert wurden. Nach § 15 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) dürfen Verordnungen vom Vertragsarzt nur ausgestellt werden, wenn er sich persönlich vom Gesundheitszustand des Patienten überzeugt hat oder wenn ihm der Zustand aus der laufenden Handlung bekannt ist. Nur in begründeten Ausnahmefällen kann davon abgewichen werden. Die Klägerin hat hier eindeutig gegen § 15 Abs. 2 BMV-verstoßen. Als zugelassene Vertragsärztin ist sie zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich (§ 95 Abs. 3 S. 1 und 3 SGB V). Ist generell eine Verordnung nur dann möglich, wenn sich der Arzt persönlich vom Gesundheitszustand überzeugt hat, gilt dies erst recht und in besonderem Maße für Medikamente wie Fentanylpflaster aus der Gruppe der Betäubungsmittel. Bei Fentanyl handelt es sich um ein BTM-Medikament und ein wirksames Opioid der ersten Wahl, das bis zu 80-mal stärker wirkt als Morphin. Kontraindikationen gibt es insbesondere bei akuten Schmerzen. Außerdem soll Fentanylpflaster nur bei opioidtoleranten Patienten verordnet werden. Berichtet wird auch über erhebliche Gesundheitsgefährdungen bei Verwendung von Fentanylpflastern, unerwünschte Reaktionen bei Überdosierung wie Bewusstseinsstörung, Somnolenz, Atemdepression, Atemstillstand, Herz-und Kreislaufversagen. Bekannt ist darüber hinaus auch eine missbräuchliche Anwendung von Fentanylpflastern in der Drogenszene. Dabei wird der Wirkstoff aus dem Pflaster herausgelöst und intravenös injiziert bzw. es wird das Pflaster zerkaut (vgl. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 109, Heft 14, 06.04.2012; Pharmazeutische Zeitung online, Ausgabe 16/2013). Der Verordnung zwingend vorauszugehen hat daher eine eingehende Untersuchung und enge Indikationsstellung. Die Verschreibung von Fentanyl ist daher äußerst restriktiv zu handhaben. Verstößt der Behandler dagegen, ist von einer gröblichen Pflichtverletzung auszugehen. Auf eine Unkenntnis der Klägerin im Behandlungs-/Verordnungszeitraum kommt es nicht an. Abgesehen davon war das Problem zu diesem Zeitpunkt bereits in Ärztekreisen bekannt, wie sich aus der o.g. Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt ergibt.
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Die Entziehung der Zulassung nach § 95 Abs. 6 SGB V stellt eine schwerwiegende Sanktion und einen Eingriff in die Berufsausübung nach Art. 12 GG dar, der einem Eingriff in die Berufswahl nahekommt. Denn im Hinblick auf den generell hohen Anteil der Patienten, die gesetzlich versichert sind, sind die Auswirkungen einer Einziehung der vertragsärztlichen Zulassung erheblich, auch wenn grundsätzlich die Möglichkeit privatärztlicher Behandlung besteht, was voraussetzt, dass die Approbation nicht widerrufen wurde (BVerfG, Beschluss vom 26.09.2016, Az. 1 BvR 1326/15; BVerfGE 11,30). Ein Eingriff in das Grundrecht ist nur zulässig, wenn dies auf gesetzlicher Grundlage unter Wahrung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes geschieht. Eine solche Grundlage ist in § 95 Abs. 6 SGB V vorhanden. Nur geeignete Ärzte sollen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können. Bei nach Zulassung eingetretener Nichteignung sieht der Gesetzgeber vor, dass demjenigen Arzt, der die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt, die Zulassung entzogen wird. Sinn und Zweck ist es, eine Gefährdung des vertrauensbasierten Vertragsarztsystems zu verhindern. Es handelt sich hierbei um Gemeinwohlbelange, die grundsätzlich einen Eingriff in das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG rechtfertigen.
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Allerdings müssen auch die Grundsätze der Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit eingehalten sein. Dies bedeutet, der Entzug der Zulassung muss bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen sein (BSG, Urteil vom 21.03.2012, B 6 KA 22/11 R; BSG, Beschluss vom 11.02.2015, Az. B 6 KA 37/15 B). Angesichts von Art und Umfang der Pflichtverletzungen erscheint es nicht ausreichend, lediglich disziplinarrechtliche Maßnahmen nach § 81 Abs. 5 SGB V in Verbindung mit § 18 der Satzung der KVB zu ergreifen. Dies hat das Gericht bereits im Antragsverfahren unter dem Aktenzeichen S 39 KA 872/15 ER (Beschluss vom 25.01.2016) zum Ausdruck gebracht. Anlass für eine andere Beurteilung besteht nicht, zumal die oben genannte Entscheidung rechtskräftig ist und von der Klägerseite auch keine neuen entscheidungserheblichen Gesichtspunkte in das Hauptsacheverfahren eingeführt wurden.
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Außerdem ist darauf hinzuweisen, dass der Entzug der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit verschuldensunabhängig ist (BSG, Urteil vom 20.10.2004, Az. B 6 KA 67/03 R). Es kommt lediglich darauf an, ob objektiv eine gröbliche Pflichtverletzung vorliegt. Die Klägerin kann sich deshalb nicht darauf berufen, bei Kollegen bzw. ihrem Praxisvorgänger seien bestimmte Verhaltensweisen, die ihr jetzt zum Vorwurf gemacht würden, üblich bzw. üblich gewesen. Ebenso wenig ist der Hinweis der Klägerin zu berücksichtigen, Ausbildung und Handhabung in Deutschland seien unterschiedlich zu denen in ihrem Herkunftsland Ungarn. Wer, wie die Klägerin als Vertragsärztin zugelassen ist, muss sich an die im Geltungsbereich verbindlichen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen halten. Selbst wenn zugelassene Kolleginnen und Kollegen ähnlich abrechnen sollten, gilt hier der Grundsatz keine Gleichheit im Unrecht (BVerfGE 50, 142/166). Was den Vorwurf der Klägerin betrifft, die Beigeladene zu 1 habe ihre Fürsorgepflicht verletzt und hätte frühzeitig einschreiten müssen, entbehrt dieser jeglicher Grundlage. Wie die Beigeladene zu 1 unbestritten vorträgt, fanden immerhin mehr als 100 Kontakte zwischen der Klägerin und der KVB statt. Daraus ist zweifelsfrei zu entnehmen, dass die Beigeladene zu 1 die Klägerin durchaus oft und umfassend beraten hat und sich auch des hohen Beratungsbedarfs bewusst war. Zum anderen übersieht die Klägerin, dass sie es ist, die nach Auffassung des Landgerichts Deggendorf gegen das Betäubungsmittelgesetz verstoßen und in betrügerischer Weise abgerechnet hat.
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Ferner kann sich die Klägerin nicht auf Wohlverhalten berufen. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass das Bundessozialgericht die frühere sog. Wohlverhaltensrechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 aufgegeben hat (BSG, Urteil vom 17.10.2012, Az. B 6 KA 49/11 R; BSG, Beschluss vom 22.03.2016, Az. B 6 KA 69/15 B). Es geht um die Berücksichtigung des Verhaltens nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens. Die bisherige Rechtsprechung, die dies bejahte, hat weiterhin nur in den Fällen Bestand, in denen die Entscheidung des Berufungsausschusses vor Veröffentlichung der BSG-Entscheidung erging. Dies ist hier nicht der Fall. Ein etwaiges pflichtgemäßes Verhalten des Vertragsarztes nach der Entscheidung des Berufungsausschusses kann nur in einem neuen Verfahren auf Wiederzulassung gewürdigt werden.
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Kein entscheidungserheblicher Aspekt ist schließlich auch der Gesichtspunkt der Unterversorgung, der von der Klägerseite in dem Sinne vorgetragen wurde, durch die weitere Tätigkeit der Klägerin lasse sich eine Unterversorgung im Planungsbereich vermeiden. Eine bestehende oder drohende Unterversorgung rechtfertigt nicht das Tätigwerden einer Ärztin/eines Arztes, der nicht die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt. Hinzu kommt, dass im Planungsbereich keine Unterversorgung, sondern vielmehr eine Überversorgung mit einem Versorgungsgrad von 121,3% für die Arztgruppe der Hausärzte besteht und deshalb vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Sperre nach § 103 Abs. 1 SGB V angeordnet wurde.
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Soweit angedeutet wurde, es sei an die Wiederaufnahme des Strafverfahrens gedacht, ergeben sich hierfür jedoch keinerlei Anhaltspunkte. Denn das Strafverfahren müsste nach §§ 359 ff. StPO wieder aufgenommen werden und außerdem zu Gunsten der Klägerin erfolgreich abgeschlossen sein. Hierzu ist nichts bekannt und auch nichts vorgetragen worden. Nur die Stellung eines Antrags auf Wiederaufnahme des Strafverfahrens hat keine Auswirkungen auf das Verfahren über die Entziehung der Zulassung (BSG, Beschluss vom 05.05.2010, Az. B 6 KA 32/09 R). Erst, wenn das Wiederaufnahmeverfahren erfolgreich zugunsten der Klägerin abgeschlossen wäre, könnten daraus gewonnene neue Erkenntnisse und Tatsachen zu einer anderen Beurteilung der Sach- und Rechtslage führen.
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Was die Anordnung der sofortigen Vollziehung durch den Beklagten betrifft, ist auch diese als rechtmäßig anzusehen. Das Gericht hat hierzu seinen Beschluss zum Antragsverfahren (SG München, Beschluss vom 27.01.2016, Az. S 39 KA 872/15 ER) bereits umfassend begründet. Im Einzelnen hat es u.a wie folgt ausgeführt:
„Der Antragsgegner hat zu Recht darauf hingewiesen, dass das Verhalten der Antragstellerin Patienten gefährdet hat und nicht auszuschließen ist, dass künftig eine erneute Gefährdung der Gesundheit von Versicherten eintritt. Die sorglose nicht indizierte Verordnung von Fentanylpflastern mit der Förderung einer bereits bestehenden Sucht trotz der möglichen Gefährdung der Gesundheit der Patienten einzig um des finanziellen Vorteils willen, zeigt eindrucksvoll, dass das Wohl der Patienten nicht im Vordergrund steht, sondern hinter die finanziellen Bedürfnisse der Antragstellerin zurücktritt… Schutzmaßnahmen, die gewährleisten könnten, dass eine Gefährdung von Patienten ausgeschlossen wird, sind nicht möglich.“
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Dem ist nichts hinzuzufügen.
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Im Übrigen macht das Gericht von der Regelung in § 136 Abs. 3 SGG Gebrauch. Danach kann das Gericht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Verwaltungsaktes oder des Widerspruchsbescheides folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.
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Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.