Inhalt

VG München, Urteil v. 08.12.2016 – M 17 K 16.483
Titel:

Beihilfe für laserassistierte Katarakt-Operation

Normenkette:
BBhV § 6
Leitsätze:
1. Eine Behandlungsmethode ist dann wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. (redaktioneller Leitsatz)
2. Um „anerkannt“ zu sein, muss eine Behandlungsmethode von dritter Seite - also von anderen als dem oder den Urheber(n) - attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein, um wirksam eingesetzt werden zu können. (redaktioneller Leitsatz)
3. Um „wissenschaftlich“ anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen oder anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind, wobei die Methode „allgemein“ anerkannt ist, wenn die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt wird. (redaktioneller Leitsatz)
4. Die Behandlung mit einem Femtosekundenlaser ist wissenschaftlich allgemein anerkannt und medizinisch notwendig. (redaktioneller Leitsatz)
5. Die Aufwendungen für den Einsatz eines Femtosekundenlasers sind - soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird - auch wirtschaftlich angemessen iSv § 6 Abs. 3 BBhV. (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Beihilfe, wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, laserassistiert, Katarakt-Operation, Femtosekundenlaser

Tenor

I.
Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung der Bescheide vom 14. Oktober 2015 und 30. Dezember 2015 verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € zu gewähren.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II.
Von den Kosten des Verfahrens hat der Kläger 1/10, die Beklagte 9/10 zu tragen.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Der Kläger, der beihilfeberechtigt ist mit einem Bemessungssatz von 70%, begehrt die Gewährung weiterer Beihilfe für laserassistierte Katarakt-Operationen, die am ... und ... September 2015 durchgeführt wurden.
Mit Schreiben vom 30. Juni 2015 übermittelte der Kläger einen Kostenvoranschlag der MVZ Augenärzte für ambulante Femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Operationen in Höhe von 8.858,25 €. Die Beklagte teilte ihm mit Schreiben vom 5. und 20. August 2015 mit, dass die Aufwendungen nicht uneingeschränkt als beihilfefähig anerkannt werden könnten, da die Behandlung über das medizinisch notwendige Maß hinausgehe.
Der Kläger beantragte mit Formblatt vom 1. Oktober 2015 die Gewährung von Beihilfe u. a. für zwei Rechnungen der MVZ Augenärzte vom ... und ... September 2015 in Höhe von 4.406,52 € bzw. 4.388,82 €. Ein Schreiben der behandelnden Augenärzte vom ... August 2015, in dem die medizinische Notwendigkeit erläutert und auf ein Urteil des Amtsgerichts Köln vom 12. Januar 2015 (146 C 186/13) Bezug genommen wurde, war bereits im Vorfeld übermittelt worden.
Mit Bescheid vom 14. Oktober 2015 wurden insoweit lediglich Aufwendungen in Höhe von 2.755,60 € bzw. 2.737,90 € als beihilfefähig anerkannt und dementsprechend Beihilfezahlungen in Höhe von 1.928,92 € bzw. 1.916,53 € gewährt. Zur Begründung wurde auf das Schreiben vom 20. August 2015 Bezug genommen.
Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 30. Dezember 2015 zurückgewiesen. Die Behandlung mittels Femtosekundenlaser sei zusätzlich neben einer vollständigen Operation des Grauen Stars mit Implantation einer intraokularen Linse abgerechnet worden. Die Laseranwendung gehe somit über das Maß der notwendigen Versorgung hinaus.
Mit Schriftsatz vom 4. Februar 2016, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München eingegangen am selben Tag, erhoben die Prozessbevollmächtigten des Klägers hiergegen Klage und beantragten,
unter Abänderung des Bescheids vom 14. Oktober 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. Dezember 2015 die Beklagte zu verpflichten, über bereits gewährte Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.311,29 € zu gewähren.
Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass streitig allein die Frage sei, ob die Laseranwendung über das Maß der notwendigen Versorgung bei der Behandlung eines Katarakts hinausgehe. Nach einhelliger Meinung handle es sich bei den laserassistierten Operationen um wissenschaftlich anerkannte und nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige und „richtige“ ärztliche Versorgung erforderliche Operationsmethode besonders im Hinblick auf den Grundsatz, bei der ärztlichen Methode den sichersten und dabei schonendsten Weg zu wählen. Dabei seien vor allem die individuellen anatomischen Verhältnisse beim Kläger zu berücksichtigen, die dessen Augenarzt im Schreiben vom 11. August 2015 dargestellt habe. Die beim Kläger gewählte Operationsmethode habe sich aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und infolge des rasanten technischen Fortschritts so zugunsten der Patienten entwickelt. Die Methode werde nach einhelliger Meinung daher mittelfristig zum allgemeinen Standard der ärztlichen Kunst werden. Es erschließe sich selbst einem Laien, dass Operationen unter Einsatz eines Lasers einer traditionellen manuell durchgeführten Operationsmethode deutlich überlegen seien, da sie präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden könnten. Der Lasereinsatz habe unstreitig einen medizinischen Mehrwert wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs. Er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien, so dass eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte neuartige Leistung vorliege, die nichts damit zu tun habe, dass das Maß der notwendigen Versorgung überschritten werde. Die Femto-Laser-„Vorbehandlung“ erlaube mittels eines Vorschneidens/Vorbahnens der drei Hornhautschichten (ohne das Auge zu öffnen) eine größere Sicherheit bei den für die eigentliche Katarakt-Operation vorzunehmenden Zugangsschnitten. Sie würden einfacher und präziser. Zudem kompensiere ein Entlastungsschnitt an errechneter Stelle die durch die nachfolgende Operation möglicherweise eintretende Krümmung der Hornhautoberfläche, so dass eine bessere Sehfähigkeit postoperativ erreicht werde. Die Vorderkapsel der „alten“, sprich biologischen Linse, werde mittels Laser perforiert (auch hier ein Vorbahnen), was die Vorausberechenbarkeit der genauen Position sowie der Stärke der notwendigen Linse deutlich verbessere. Berechnungsfehler würden durch Standardisierung weitestgehend ausgeschlossen und durch die lasergestützte Fragmentierung des harten Linsenkerns vor der eigentlichen Operation würden mechanische Komplikationen vermieden. Weiter erlaube die durch Femto-Laser gestützte Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels, wodurch eine mögliche Hornhautquellung/Hornhauttrübung (durch Endothelzellverminderung) vermieden werde. Schließlich gewährleiste das eingesetzte Material, das Femto-Laser-Patienteninterface, eine effektive Fixation des Auges und damit eine wesentlich bessere Abbildungsqualität. Insbesondere aber werde dadurch jegliche Augenbewegung ausgeschlossen und damit irreversible Schnittschäden, wie sie bei manueller Operation auftreten könnten, vermieden. Die konventionelle Katarakt-Chirurgie werde durch den Einsatz des Femto-Lasers daher in notwendigem Umfang ergänzt und sei letztlich Ausfluss der dem Arzt obliegenden Pflicht, bei der ärztlichen Methodenwahl den sichersten und dabei schonendsten Weg für den Patienten zu wählen, um maximalen Heilungserfolg gewährleisten zu können.
Die Beklagte beantragte,
die Klage abzuweisen.
Die Femto-Lasik-Operation sei nur zur Korrektur der Kurzsichtigkeit (Myopie), der Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) sowie der Weitsichtigkeit (Hyperopie) wissenschaftlich anerkannt. Diese Einstufung beruhe auf den Erkenntnissen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), die die Bewertung im Auftrag des Bundesverbandes der Augenärzte Deutschland e.V. (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (…) durchgeführt habe. Danach lasse sich den Erkenntnissen des fachkundigen Gremiums nicht entnehmen, dass die Anwendung des Femto-Lasers auch bei einer Katarakt-Operation als wissenschaftlich anerkannte Methode anzusehen sei. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Lasik-Operation nur eingeschränkt, in dem von der KRC empfohlenem Umfang wissenschaftlich anerkannt sei. Hinzu komme, dass die KRC bei Vorliegen einer symptomatischen Katarakt den Einsatz des Femto-Lasers verbiete oder nur unter strenger Abwägung sich dadurch ergebender Risiken zulasse. Solle also eine Femto-Laser-Operation im Falle einer Katarakt nur ausnahmsweise durchgeführt werden, müsse hier für diesen Fall erst recht die wissenschaftliche Anerkennung abgesprochen werden. Es sei rechtlich unbedenklich, zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmethode zuvörderst auf die Erkenntnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses abzustellen, so dass sich die Beklagte bei der Ausgestaltung der beihilferechtlichen Rahmenbedingungen am Rechtskreis der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren und deren sachverständige Erkenntnisse nutzen könne. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-Lasik gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Jedenfalls indiziell könne daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Nach dem Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer vom 18. Januar 2002 solle die Excimer-Lasik, worunter auch die Femto-Lasik zu fassen sei, analog Nr. 5855 GOÄ abgerechnet werden. Weder in diesem Beschluss noch in der Entscheidung des Verwaltungsgericht Düsseldorf (B. v. 24.6.2015 - 26 K 4701/14 - juris Rn. 4) werde eine Aussage darüber getroffen, ob die Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt und damit beihilfefähig sei. In der Bekanntmachung der Bundesärztekammer werde vielmehr gerade darauf hingewiesen, dass es sich außer in wenigen Ausnahmefällen überwiegend um eine Leistung auf Verlangen des Patienten handle, die nicht in Gänze als kassenarztfähige Behandlung angesehen werden könne.
Soweit der Kläger die Beihilfefähigkeit unter Bezugnahme auf zivilgerichtliche Entscheidungen begründet wissen wolle, stehe dem bereits entgegen, dass die entschiedenen Konstellationen nicht vergleichbar seien. In den dortigen Verfahren hätten sich die Gerichte nicht mit der Beihilfefähigkeit, sondern mit privatrechtlichen Krankenversicherungsverträgen befasst und dort die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Lasik entschieden.
Die Klägerseite entgegnete mit Schriftsatz vom 11. April 2016 im Wesentlichen, dass es Aufgabe der KRC sei, die Methoden der refraktiven Chirurgie zu bewerten, während es hier um die Behebung des Grauen Stars gehe. Im Übrigen werde auf eine beigefügte Stellungnahme eines Mitglieds der … vom … April 2016 Bezug genommen, in der unter anderem ausgeführt wird, dass hier keine Femto-Lasik-Methode durchgeführt worden sei und der Einsatz spezieller Femtosekundenlaser bei Katarakt-Operationen zweifelsfrei als wissenschaftlich anerkannt zu bezeichnen sei. Auch habe das Verwaltungsgericht Düsseldorf die wissenschaftliche Anerkennung des Einsatzes eines Femtosekundenlasers bei der Durchführung einer Katarakt-Operation nicht in Zweifel gezogen.
Mit Schreiben vom 22. April 2016 wiederholte und vertiefte die Beklagte ihr Vorbringen, wonach die Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode sei. Zumindest seien die Aufwendungen wirtschaftlich nicht angemessen. So hätten ein Sprecher der … sowie Prof. ... und Prof. … insbesondere hinterfragt, ob die potenziellen, minimalen Vorteile in einem gerechtfertigten Zusammenhang mit den damit verbundenen erheblichen Kosten stünden.
Mit Beschluss vom 27. April 2016 erhob das Gericht Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Herrn Prof. Dr. …, Augenklinik der … zu den Fragen, ob der Einsatz eines Femto(sekunden)lasers bei Katarakt-Operationen, wie sie beim Kläger durchgeführt wurde, wissenschaftlich allgemein anerkannt ist und ob diese Operation beim Kläger medizinisch notwendig war.
In ihrem Gutachten vom ... August 2016 führten Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... insbesondere aus, dass sich die Katarakt-Operation in fünf Teilschritte gliedere, wobei der Femtosekundenlaser bei den ersten drei Teilschritten (Anlegen der Inzisionen, vordere Kapsulotomie, Kernaufarbeitung und -absaugung) eingesetzt werden könne. Der Laser fungiere als unterstützendes System und ersetze nicht die Ultraschalltechnik, sondern reduziere durch Vorfragmentierung des Linsenkerns die noch zu verwendende Ultraschallenergie. Die Methode sei wissenschaftlich allgemein anerkannt, es gebe jedoch derzeit keinen evidenzbasierten signifikanten Vorteil gegenüber der manuellen rein ultraschallbasierten Linsenchirurgie. Dennoch zeigten fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie, eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. Im Falle von anatomischen Besonderheiten, wie beim Kläger, könne der Laser eingesetzt werden. Die medizinische Indikation für den Laser sei gegeben, nicht jedoch eine medizinische Notwendigkeit.
Hierzu nahmen die Klägerseite mit Schreiben vom 20. Oktober 2016 sowie die Beklagte mit Schreiben vom 23. September 2016 und 3. November 2016 Stellung.
In der mündlichen Verhandlung am 8. Dezember 2016 führte der Sachverständige Dr. ... unter anderem aus, dass es der Entscheidung des Operateurs obliege, welche Operationstechnik er anwende. Beim Kläger hätten anatomische Besonderheiten, nämlich eine Abschilferung von Linsenepithelzellen und eine Schwäche der Hornhaut aufgrund eines Zellmangels, vorgelegen, die den Einsatz des Lasers gerechtfertigt hätten. Der Chirurg müsse darauf achten, den Linsenkapselsack bei der Eröffnung nicht weiter zu verletzten, was mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar sei. Da weniger Ultraschallenergie benötigt werde, würden zudem umliegende Strukturen des Auges geschont. Hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und der präziseren Öffnung der Linsenkapsel gebe es somit beim Einsatz des Femtosekundenlasers signifikante Vorteile, bezogen auf die Gesamtoperation seien die Vorteile jedoch nicht wesentlich.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die vorgelegten Behördenakten sowie auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 8. Dezember 2016 Bezug genommen (§ 117 Abs. 3 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO).

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig und begründet, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € abgelehnt hat, da der Kläger insoweit einen Anspruch auf weitere Beihilfe hat (§ 113 Abs. 5 VwGO). Die Bescheide vom 14. Oktober 2015 und 30. Dezember 2015 sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Klage ist lediglich insoweit unbegründet, als Aufwendungen aus den streitgegenständlichen Rechnungen geltend gemacht werden, die den 1,8fachen Steigerungssatz überschreiten.
1. Da beihilferechtliche Streitigkeiten grundsätzlich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe beantragt wird, zu beurteilen sind (vgl. z. B. BVerwG, U. v. 8.11.2012 - 5 C 4.12 - juris Rn. 12), richtet sich die Beihilfefähigkeit hier nach der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung - BBhV) in der Fassung des Änderungsgesetzes vom 17. Juli 2015 (BGBl I S. 1368), weil die streitgegenständlichen Rechnungen vom 24. und 29. September 2015 datieren.
2. Nach § 6 Abs. 1 bis 3 BBhV in dieser Fassung sind beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Wirtschaftlich angemessen sind grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen.
3. Die streitgegenständliche Behandlung mit einem Femtosekundenlaser ist wissenschaftlich allgemein anerkannt (s.u. 3.1), medizinisch notwendig (s.u. 3.2) und die entsprechenden Aufwendungen für die Rechnungen vom ... und ... September 2015 sind im Wesentlichen auch wirtschaftlich angemessen (s.u. 3.3).
3.1 Nach ständiger Rechtsprechung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (vgl. z. B. B. v. 24.07.2015 - 14 ZB 15.372 - juris) reicht es für eine allgemein wissenschaftlich anerkannte Heilmethode nicht aus, dass einzelne Ärzte - selbst wenn sie in dem entsprechenden Fachbereich tätig sind - die Wirksamkeit der Krankheitsbehandlung bejahen. Eine Behandlungsmethode ist dann wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Um „anerkannt“ zu sein, muss eine Behandlungsmethode von dritter Seite - also von anderen als dem oder den Urheber(n) - attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein, um wirksam eingesetzt werden zu können. Um „wissenschaftlich“ anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen oder anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. „Allgemein“ anerkannt ist die Methode, wenn die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt wird.
Im vorliegenden Fall haben die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 nachvollziehbar dargelegt, dass es sich bei einer Kataraktoperation auf Basis der unterstützenden Femtosekundenlasertechnologie um eine allgemein wissenschaftlich anerkannte Technik handelt (S. 3). Auch in der mündlichen Verhandlung bestätigte Herr Dr. ... dies noch einmal und letztendlich wird dies von der Beklagten laut ihren Schreiben vom 23. September 2016 und 3. November 2016 sowie ihren Ausführungen in der mündlichen Verhandlung auch nicht mehr bestritten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 27 ff; U. v. 10.11.2016 - 1 K 3094/16 - juris Rn. 29 ff.; AG Reutlingen, U. v. 26.6.2016 - 5 C 1396/14 - juris).
3.2 Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist auch im Übrigen medizinisch notwendig im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV.
a) Medizinisch notwendig sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts Aufwendungen dann, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dienen. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren. Allerdings ist nicht jede Therapie, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, medizinisch notwendig und beihilfefähig. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte selbst tragen. Ob eine Maßnahme, für die Beihilfe beansprucht wird, die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV erfüllt, bestimmt sich nach objektiv medizinischen Kriterien. In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass das, was der Arzt durchgeführt oder angeordnet hat und damit auch in Rechnung gestellt wird, notwendig ist. Allerdings belegt eine ärztliche Verordnung nicht automatisch, dass jedwede Behandlung medizinisch indiziert wäre (vgl. BayVGH, B. v. 17.11.2015 - 14 ZB 15.1283 - juris Rn. 8, 9 m. w. N.; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 2 (2), (3)).
b) Die streitgegenständliche Behandlung ist im Sinne dieser Rechtsprechung notwendig. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit die Sachverständigen in dem Gutachten vom ... August 2016 sowie in der mündlichen Verhandlung am 8. Dezember 2016 ausführten, die medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation als solche, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Denn dafür ist allein Voraussetzung, dass die in Rede stehenden Aufwendungen durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, was hier der Fall ist. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist dagegen allenfalls eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit (vgl. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34; U. v. 10.11.2016 - 1 K 3094/16 - juris Rn. 36). Auch der Sachverständige Dr. ... hat im Übrigen in der mündlichen Verhandlung dargelegt, dass es der Entscheidung des Operateurs obliege, welche Operationstechnik er anwende.
c) Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser aufgrund der anatomischen Besonderheiten des Klägers. Laut Schreiben der behandelnden Ärzte vom ... August 2015 lag beim Kläger eine reduzierte Vorderkammertiefe, ein deutlich reduziertes Kammervolumen, ein deutlich fortgeschrittener Katarakt, eine schlecht erweiterbare Pupille, ein erhebliches „floppy iris“ Syndrom und Subluxation lentis, eine epiretinale Netzhautgliose und Zustand nach hornhautrefraktiver Behandlung vor. Der Sachverständige Dr. ... bestätigte in der mündlichen Verhandlung, dass diese Indikationen den Einsatz des Femtosekundenlasers durch einen erfahrenen Chirurgen rechtfertigten. Beim Kläger hätten anatomische Besonderheiten, und zwar eine Abschilferung von Linsenepithelzellen, die zu einer Schwächung des Halteapparats der Linse führen könnte, sowie eine Schwäche der Hornhaut aufgrund eines Zellmangels vorgelegen. Der Chirurg müsse darauf achten, dass der Linsenkapselsack bei der Eröffnung nicht weiter verletzt werde. Dies könne mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen. Zudem würden bei Einsatz des Femtosekundenlasers umliegende Strukturen des Auges geschont, da weniger Ultraschallenergie benötigt werde.
Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung des Auges medizinisch geboten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34 ff.; U. v. 10.11.2016 - 1 K 3094/16 - juris Rn. 36).
3.3 Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind schließlich - soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird - auch wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 6 Abs. 3 BBhV.
a) Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen grundsätzlich angemessen, wenn sie der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen. Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit ist somit der Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen. Da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgte, ist die wirtschaftliche Angemessenheit auch grundsätzlich gegeben (vgl. a. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 10 (1), 11 (1)).
b) Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Beihilfeberechtigte aufgrund der Treuepflicht gehalten ist, extrem hohe Kosten zulasten des Dienstherrn zu vermeiden, wenn andere, weniger kostenaufwändige, aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmethoden möglich sind (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV Anm. 2 (3)), stünde dies im vorliegenden Fall der wirtschaftlichen Angemessenheit nicht entgegen. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Wie die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 ausführten, zeigten fallkontrollierte Studien bei Einsatz des Femtosekundenlasers eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. In der mündlichen Verhandlung ergänzte Herr Dr. ..., dass die Eröffnung des Linsenkapselsacks mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen könne und dass durch die geringere Ultraschallenergie umliegende Strukturen des Auges geschont würden. Auch wenn der Femtosekundenlaser im Hinblick auf die Gesamtoperation keine wesentlichen Vorteile bringe, bestünden jedoch in Teilbereichen, d. h. hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und hinsichtlich der präziseren Öffnung der Linsenkapsel, signifikante Vorteile.
Im Übrigen stellt auch die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom ... November 2015 fest, dass beim Einsatz des Lasers Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Es wird lediglich deshalb kein wesentlicher Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers gesehen, weil Langzeitergebnisse sowie eine Bewertung durch Fachgesellschaften noch ausstünden.
Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation generell zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26. Juni 2015 (5 C 1396/14 - juris Rn. 16 ff.) ausführt, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz der (computergestützten) Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Der dortige Sachverständige konnte überzeugend erläutern, dass der Laser einen medizinischen Mehrwert, fast schon zwangsläufig, wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs, mit sich bringe. Der Laser ersetze nicht bloß das „von der Hand geführte Skalpell“, sondern er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien. Es liege mithin nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen vor, sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung.
Nach alledem ist die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sicherere und schonendere Verfahren, so dass diese Operation auch wirtschaftlich angemessen ist (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 40 ff.; U. v. 10.11.2016 - 1 K 3094/16 - juris Rn. 37 ff.).
c) Allerdings ist hier nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes abrechenbar. Denn die Abrechnung der Kataraktoperation mithilfe des Femtosekundenlasers erfolgte - rechtlich zulässig (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 48 ff.; U. v. 10.11.2016 - 1 K 3094/16 - juris Rn. 47 ff.) - nach GOÄ-Nr. 5855 analog. Gemäß § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf aber für Gebühren der im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen, wie die hier streitgegenständliche, in der Regel nur eine Gebühr zwischen dem Einfachen und dem 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor.
Zwar ist dem Arzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. z. B. OVG Lüneburg, B. v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 i. V. m. Satz 1 GOÄ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 11.4984).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 1,8fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 3 Satz 2 i. V. m. Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOÄ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B. v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VGH BW, U. v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48; VG Stuttgart, U. v. 28.1.2011 - 3 K 2870/10; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 12.59; U. v. 23.5.2013 - M 17 K 11.4984).
Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt:
Der behandelnde Arzt hat das Überschreiten des 1,8-fachen Satzes in den Rechnungen vom 24. und 29. September 2015 lediglich mit „erhöhter Aufwand bei Behandlung multipler Strukturen (Hornhaut, Linsenkapsel und Linsenkern)“ begründet. Diese pauschale, schlagwortartige Behauptung ohne weitere Begründung betrifft aber lediglich den Einsatzbereich des Femtosekundenlasers, ihr ist dagegen nicht zu entnehmen, dass insoweit eine patientenbezogene Besonderheit vorlag, die einen erhöhten Aufwand bzw. eine längere Behandlung erforderte.
Statt der in den beiden Rechnungen für die GOÄ-Nr. A5855 angesetzten 925,02 € (Steigerungsfaktor 2,3) konnten daher jeweils nur 723,93 € (Steigerungsfaktor 1,8) als beihilfefähig anerkannt werden.
Nach alledem war der Klage hinsichtlich der Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € stattzugeben, im Übrigen abzuweisen. Die Kostenfolge ergibt sich aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 ff. ZPO.
Rechtsmittelbelehrung:
Nach §§ 124, 124 a Abs. 4 VwGO können die Beteiligten die Zulassung der Berufung gegen dieses Urteil innerhalb eines Monats nach Zustellung beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
Hausanschrift: Bayerstraße 30, 80335 München, oder
Postanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München
beantragen. In dem Antrag ist das angefochtene Urteil zu bezeichnen. Dem Antrag sollen vier Abschriften beigefügt werden.
Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof,
Hausanschrift in München: Ludwigstraße 23, 80539 München, oder
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einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Über die Zulassung der Berufung entscheidet der Bayerische Verwaltungsgerichtshof.
Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Prozessbevollmächtigte zugelassen sind neben Rechtsanwälten und den in § 67 Abs. 2 Satz 1 VwGO genannten Rechtslehrern mit Befähigung zum Richteramt die in § 67 Abs. 4 Sätze 4 und 7 VwGO sowie in §§ 3, 5 RDGEG bezeichneten Personen und Organisationen.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf Euro 2.311,29 festgesetzt (§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz - GKG).
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes Euro 200,- übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde. Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
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einzulegen.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Der Beschwerdeschrift eines Beteiligten sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.