Inhalt

SG Würzburg, Urteil v. 16.05.2017 – S 6 KR 352/16
Titel:

Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation

Normenkette:
SGB V § 11 Abs. 2 S. 1, § 40 Abs. 1, Abs. 2
Leitsatz:
Ist eine ambulante Krankenbehandlung ausreichend, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und ihre Folgen zu mindern, besteht kein Anspruch auf eine stationäre Reha-Maßnahme.  (Rn. 10) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
ambulante Behandlung, stationäre Reha
Rechtsmittelinstanz:
LSG München, Urteil vom 29.01.2018 – L 20 KR 419/17
Fundstelle:
BeckRS 2017, 148356

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt vorzeitige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
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1. Der am 28. Juli 1953 geborenen Klägerin wurde im Dezember 2014 eine Hüft-TEP rechts implantiert. Vom 18. Dezember 2014 bis 14. Januar 2015 unterzog sie sich sodann einer Anschlussrehabilitation. Ausweislich des Entlassungsberichts, auf den wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen wird, sei die Selbstversorgungsfähigkeit gegeben gewesen und Pflegebedürftigkeit habe nicht bestanden.
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2. Am 23. Oktober 2015 wurde der Klägerin unter Verweis auf chronische Schwellungszustände an beiden Beinen und am Bauch medizinische Rehabilitation verordnet. Unter dem 23. Dezember 2015 erklärte der MDK, dass die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitationsmaßnahme derzeit nicht bestehe. Vorerst erscheine die Durchführung der von der behandelnden Phlebologin im Bericht vom September 2015 empfohlenen ambulanten Maßnahmen mit Entstauung der Unterschenkel beidseits mit begleitender Kompressionstherapie zweckmäßig. Mit Bescheid vom 22. Januar 2016 wurde der Antrag abgelehnt. Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Ihr sei es nicht möglich, die Therapie weiterhin ambulant durchzuführen. Unter dem 8. März 2016 äußerte sich der MDK erneut. Eine ambulante Behandlung mit Kompressionstherapie, manuellen Lymphdrainagen und Physiotherapie sei ausreichend. Mit Widerspruchsbescheid vom 9. Juni 2016 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.
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3. Dagegen ließ die Klägerin am 7. Juli 2016 Klage erheben. Der Bevollmächtigte der Klägerin beantragt zuletzt,
den Bescheid der Beklagten vom 22. Januar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juni 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu gewähren.
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4. Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
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5. Das Gericht hat im Rahmen der Ermittlungen einen Befundbericht von Dr. D. eingeholt, die Schwerbehindertenakte, aus der hervorgeht, dass der Grad der Behinderung 80 beträgt sowie das Merkzeichen G zuerkannt wurde, und die Akte des Rentenversicherungsträgers beigezogen. Am 13. April 2017 ist die Beweisanordnung ergangen und die Internistin und Ärztin für Sozialmedizin Dr. C. ist zur Sachverständigen ernannt worden, die die Klägerin am 16. Mai 2017 untersucht hat und ihr Gutachten, auf das wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen wird, zum Termin erstattet hat.
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6. Im Übrigen wird wegen der weiteren Einzelheiten auf die vorgelegte Beklagtenakte, die beigezogenen weiteren Akten und die Gerichtsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage, gegen deren Zulässigkeit keine Bedenken bestehen, ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Der Bescheid der Beklagten vom 22. Januar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juli 2016 ist rechtmäßig und kann die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzen.
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1. Versicherte haben Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden ambulant (§ 40 Abs. 1 SGB V) oder stationär (§ 40 Abs. 2 SGB V) erbracht. Stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung erbringt die Krankenkasse, wenn ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen nicht ausreichen (§ 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V), beispielsweise weil eine zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld notwendig ist, weil der Versicherte eine Reha benötigt, die von Reha-Einrichtungen nur stationär angeboten wird, weil er nur gering belastbar ist oder weil er pflegerischer Betreuung und/oder ständiger ärztlicher Überwachung bedarf. Ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen werden erbracht, wenn ambulante Krankenbehandlung (z.B. ärztliche und psychotherapeutische Behandlung oder Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln) nicht ausreicht, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 40 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Nach § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. Dies gilt nicht, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind. Das ist der Fall, wenn bei Durchführung der Maßnahme erst nach Ablauf der Wartezeit erhebliche gesundheitliche Schäden oder Nachteile zu befürchten wären, wenn also eine spätere Leistungserbringung nicht mehr rechtzeitig wäre, weil z.B. die Behinderung (bzw. deren Verschlimmerung) dann wahrscheinlich nicht mehr abgewendet werden kann.
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2. Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben hat die Klägerin keinen Anspruch auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Denn zur Überzeugung des Gerichts steht fest, dass ambulante Krankenbehandlung vorliegend ausreichend ist, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und ihre Folgen zu mindern. Zu dieser Überzeugung gelangt das Gericht aufgrund der Auswertung des Gutachtens der Internistin und Sozialmedizinerin Dr. C., das diese unter Berücksichtigung der vorgetragenen Beschwerden, der beigezogenen ärztlichen Unterlagen und der persönlichen Untersuchung der Klägerin erstattet hat. Für das Gericht nachvollziehbar und frei von Widersprüchen sowie unter Beachtung der beigezogenen ärztlichen Befunde und Gutachten einschließlich der in den beigezogenen Akten befindlichen ärztlichen Unterlagen und Gutachten hat Dr. C. dargelegt, dass sich unter der derzeit zweimal wöchentlich durchgeführten Lymphdrainage bei der aktuellen Untersuchung nur ein geringes Ödem im Bereich der Unterschenkel und der Fußrücken sowie im Bereich der Arme und des Bauches zeige. Im Bereich des linken Beines werde die Schwellneigung etwas verstärkt durch die Stammvarikose der Vena saphena magna Stadium III links. Trophische Störungen lägen nicht vor. Eine erhebliche Behinderung des Gehvermögens durch die peripheren Ödeme könne nicht festgestellt werden. Die verordneten Kompressionsstrümpfe würden am Untersuchungstag nicht getragen, eine konsequente Kompressionstherapie werde aber von der behandelnden Fachärztin im Gefäßkompetenzzentrum dringend empfohlen, zumal die Lymphdrainage nur sinnvoll sei in Verbindung mit einer begleitenden Kompressionstherapie. Zusammenfassend kommt die erfahrene Sachverständige nachvollziehbar und frei von Widersprüchen zu dem Ergebnis, eine vorzeitige medizinische Rehabilitationsmaßnahme nicht erforderlich sei. Eine ambulante Behandlung mit Kompressionstherapie, manueller Lymphdrainage und Physiotherapie sei ausreichend. Das Gericht hat keine Bedenken, der von der gerichtserfahrenen Sachverständigen getroffenen sozialmedizinischen Einschätzung zu folgen. Denn Anhaltspunkte dafür, dass Gesundheitsstörungen nicht bzw. nicht angemessen berücksichtigt wurden, sind nicht ersichtlich. Auch Widersprüche zwischen Befunderhebung und Beurteilung sind nicht erkennbar. Daher steht zur Überzeugung des Gerichts feststeht, dass vorzeitige stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht erforderlich sind.
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3. Demnach hat die Klägerin keinen Anspruch auf Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Der Bescheid der Beklagten vom 22. Januar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juni 2016 ist rechtmäßig und kann die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzten.
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Die Klage ist somit abzuweisen.
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4. Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz und ist getragen von der Erwägung, dass die Klage keinen Erfolg hat.